眩晕的鉴别 课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,眩晕,的鉴别,眩晕 的鉴别,问诊对头昏、头晕、眩晕先作出初步鉴别诊断,头昏,具体表现为头脑昏昏沉沉和不清醒，多由全身性疾病或神经症等疾病所引起；,头晕(,Dizziniss),则具体表现为头重脚轻和不稳，多由迷路耳石系统病变、视觉和深感觉障碍所引起，前者常在头部作直线加（减）速运动时加重，后二者可表现出相应的感觉障碍；,眩晕,(,Vertigo),则具体表现为自身或,/,和外物按一定方向旋转、翻转、左右移动或上下浮沉，头动和睁眼时加重；重症者多伴有倾倒，以及恶心呕吐等自主神经症状，多由迷路半规管系统病变所致引起。查体主要是通过旋转和变温等前庭功能检查，以进一步明确眩晕病变的具体位置。,问诊对头昏、头晕、眩晕先作出初步鉴别诊断头昏具体表现为头脑昏,眩晕的,“,十问,”,1、 头部运动是否可加重头晕（眩晕）,良性位置于性眩晕特征性表现为头部活动时加重；,直立性低血压在从坐位或卧位站起时出现头晕；,颈部骨关节炎或肌肉痉挛的病人活动颈部时可加重头晕；,颈,A,窦性晕厥的病人穿硬领衣物，活动颈部可加重头晕，甚至出现意识障碍；,眩晕的“十问” 1、 头部运动是否可加重头晕（眩晕）,眩晕的,“,十问,”,2、 如有眩晕，是否为旋转性的？病人是否有转向性的步态和姿态不稳，并有恶心呕吐、多汗、心动过速？眩晕的方向？,3、 耳蜗和前庭症状是否同时出现？（提示周围性病变同时侵犯内耳和,N）,眩晕的“十问” 2、 如有眩晕，是否为旋转性的？病人是否有,眩晕的,“,十问,”,4、,近期是否有颅脑外伤？,5、 是否有其他的神经系统症状，如视觉改变，麻痹、感觉改变、意识改变和头痛？（这些症状提示更加广泛的神经功能异常，头昏、眩晕、听力改变只是部份的症状）,6、 是否有手脚麻木，视觉损害，,DM,或贫血病史？（感觉缺失在老年和慢性衰弱病人可导致环境定向障碍，可被描述成头晕）,眩晕的“十问” 4、 近期是否有颅脑外伤？,眩晕的,“,十问,”,7、是否有心脏症状？（如心动过速、心悸、心绞痛，提示心脏疾患）,8、是否有精神症状？（如思维障碍、妄想、幻觉、奇异行为可抑郁，提示有精神性头晕）是否有焦虑症状，提示过度换气是可能的病因；,9、短暂性脑缺血发作可致头晕。询问应包括其他,VBI,的伴发症状及危险因素；,10、是否有家族性的头晕和听觉丧失病史？,眩晕的“十问” 7、是否有心脏症状？（如心动过速、心悸、心绞,维持正常空间定向及躯体平衡的结构（系统）,前庭系统： 前庭周围：前庭器：外、中、上半规管,前庭,前庭中枢： 前庭脊髓通路,（前庭神经核-大脑皮质） 前庭眼通路,前庭小脑通路,前庭副,N,核通路,前庭自主神经通路,两侧前庭间联系,前庭大脑通路,非前庭系统：视觉,深感觉：（单独病变很少有眩晕）,前庭外反射：主要为颈反射与视动反射,维持正常空间定向及躯体平衡的结构（系统）,当迷路半规管系统受到病理或人为的刺激，或两侧功能不平衡时且超越了人们的自身耐受性时，常可出现下列临床症状,1、,眩晕,2、,眼球震颤,3、,错定物位（过示）和倾倒,4、,自主神经系统症状,当迷路半规管系统受到病理或人为的刺激，或两侧功能不平衡时且超,前庭器感受刺激时,感觉性反应：眩晕,运动性反应：眼球震颤、倾倒或姿态不稳、偏过定位,自主,N,性反应：脸色苍白、出汗、恶心、呕吐、心悸等,前庭器感受刺激时,系统眩晕,前庭周围性眩晕,有耳蜗症状,迷路内：美尼尔病、感染（病毒）、,迷路卒中、内耳损伤、肿瘤,、药物中毒,迷路外：桥小脑角肿瘤或蛛网膜炎,无耳蜗症状,迷路内：良性位置性眩晕、运动病,迷路外：前庭,N,炎,系统眩晕 前庭周围性眩晕,前庭中枢眩晕,血管性：,脑血管性：,VBI,或血栓形成、,Wallenberg syn 、,锁骨下,A,盗血综合征、桥小脑的梗塞（出血）、,SAH,颈血管性：颈性眩晕,脑肿瘤性眩晕,：脑干、小脑、四脑室、颞枕叶的肿瘤,颅内感染,：,颅后窝蛛网膜炎、脑干脑炎、小脑脓肿、脑寄生虫,头颈部外伤性眩晕：,脱髓鞘性眩晕,：,MS,变性疾病性眩晕,：遗传性共济失调、延髓空洞症,癫痫性眩晕,颅内高压症,前庭中枢眩晕 血管性：脑血管性：VBI或血栓形成、Walle,非系统性眩晕,全身性疾病,：心血管病,血液病,内分泌及代谢疾病,感染及中毒疾病,其它,眼源性眩晕,：眼肌麻痹、,Cogan,综合征,癔病、精神性等眩晕,非系统性眩晕 全身性疾病：心血管病,位置性眩晕,周围性：良性位置性眩晕,中枢性：,Burn,位置性眩晕 周围性：良性位置性眩晕,眩晕的辅助检查,迷路刺激试验：耳变温试验和旋转试验,前庭脊髓试验：轨道试验、垂直书写试验、踏步试验,听力测验：音叉试验、听力检查和声阻抗测验,眼震图,特殊眼功能检查,影像学检查,神经电生理检查,TCD,位置试验,眩晕的辅助检查 迷路刺激试验：耳变温试验和旋转试验,供参考的眩晕的诊断方法,问诊,性质（旋转性或非旋转性）,发病状态（发作性、反复性或持续性）,诱因（头位或体位的影响）,伴随症状（恶心、呕吐、难听、吞咽困难、复视、凝肩、头痛、全身倦怠感）,既往史、家族史,一般内科检查,P（,频脉、缓脉、不整脉）,BP（,测卧位、坐位、立位）,其它（过度换气、贫血、下肢浮肿、静脉瘤）,供参考的眩晕的诊断方法问诊,供参考的眩晕的诊断方法,神经学检查,眼震,系统的神经专科检查,详细的平衡功能和听力检查,用,Frenzel,眼镜检查眼震,电气眼震检查(视运动眼震、视标追迹运动检查),温度眼震检查,听力检查,其它,供参考的眩晕的诊断方法神经学检查,供参考的眩晕的诊断方法,辅助检查,一般临床辅助检查：血、尿、粪常规，血生化，免疫血清反应等；,神经学辅助检查：头颅及颈椎,X,线检查，,EEG，CCT，DSA，CSF,检查。,供参考的眩晕的诊断方法辅助检查,药物中毒性迷路炎,病因,链霉素、新生霉素、新霉素、卡那霉素和奎宁最常见，较少见有多粘菌素、庆大霉素等,临床症状,：前庭症状,耳蜗症状,注意某些药物中毒迟发性,（如链霉素）,药物中毒性迷路炎 病因,药物中毒性迷路炎,诊断,根据药物应用史，耳鸣耳聋和眩晕等临床特点，以及两者的密切关系，需排除其它疾病所致的眩晕。,药物中毒性迷路炎诊断,药物中毒性迷路炎,处理,一、病因治疗：停用、减用、改用,二、对症看理：眩晕较重者可选用非那根、西比灵、,敏使朗等,呕吐较重者可选用胃复安、吗丁灵、,普瑞博思,三、神经保护剂：尼可林、,ATP、,辅酶,A、,辅酶,Q10、,弥可保、培磊能、,GM1(2040mg,im)、bFGF(1600ug,im),等,四、血管活性药：,五、防重以治,药物中毒性迷路炎处理一、病因治疗：停用、减用、改用,缺血性迷路卒中,病因,老年人以高血压、动脉硬化、高脂血症、糖尿病、动脉痉挛、高纤维蛋白血症多,青年人多由低血压和贫血多见,迷路动脉微栓塞。,亦可由迷路,A,出血,缺血性迷路卒中病因老年人以高血压、动脉硬化、高脂血症、糖,缺血性迷路卒中,临床表现,急骤发作的严重的旋转性眩晕，伴有剧烈自主神经症状；伴或不伴耳蜗症状，如有，较轻。,可分短暂缺血发作型、进行性率中型、完全率中型,缺血性迷路卒中临床表现急骤发作的严重的旋转性眩晕，伴有剧烈,缺血性迷路卒中,诊断,根椐临床表现、既往病史和无其它耳病的并存等特点，常可作出诊断。,需注意除外美尼尔病、,VBI、,听神经瘤等病。,缺血性迷路卒中诊断根椐临床表现、既往病史和无其它耳病的并,缺血性迷路卒中,处理,对症处理：,溶栓治疗：对在发病6小时以内的完全率中型，且无任何禁忌症，可试行溶栓，可选用尿激酶、东棱等，注意监测出凝血时间及凝血酶原时间,病因治疗：,神经保护剂：西比灵、尼可林、都可喜、维生素。,缺血性迷路卒中处理对症处理：,鼓室负压性眩晕,病因,常因咽部炎症或壁淋巴滤泡增生等多种原因所致，导致耳咽管的咽口阻塞所致。,发病机理,由于耳咽管的咽口阻塞和或梗阻，鼓室内空气逐渐吸收而得不到及时补充，引发鼓膜内陷、内耳迷路水肿肿胀，缺血缺氧、中耳积液和相应的耳蜗、前庭症状。,鼓室负压性眩晕病因常因咽部炎症或壁淋巴滤泡增生等多种原因,鼓室负压性眩晕,临床表现,患者常先有患者不同程度的耳闷、耳堵塞感，以及持续性的耳鸣和听力下降，随后出现间断性的眩晕发作。男女老少均可发病，儿童,似多见,，于冬春季多发。,眩晕发作常于疲劳、咽炎复发、上感，以及车船癫簸等情况时加重和变频。,查体可见有不同程度的急慢性咽炎表现和咽壁淋巴滤泡增大增多。病侧咽鼓劲管有不同程度的不畅或梗阻。病侧鼓膜内陷，混合性耳聋和前庭功能减退。,鼓室负压性眩晕临床表现患者常先有患者不同程度的耳闷、耳堵,鼓室负压性眩晕,诊断,根据典型的临床珍现和耳部检查，常可获确诊。需除外由其它原因所致的各类眩晕。,处理,一、对症治疗：可选用西比灵、晕海晕、非那根等,二、病因治疗：加咽部炎症药疗及理疗,三、耳咽管通气疗法。,四、鼓膜内陷且药疗及理疗疗效差者，可试行鼓膜穿刺治疗。,鼓室负压性眩晕诊断,急性小脑炎,病因,常为病毒感染；,急性小脑炎 病因,急性小脑炎,临床表现,急性起病，儿童多见,突发头晕或眩晕、行走不稳、不能站立、易于跌倒，不能做精细动作。重症患者可伴随有恶心呕吐；,四肢头部和躯干可见震颤，在意识活动时震颤加重。,说话含糊不清，一般无颅内压增高症状，脑膜刺激征很少。,急性小脑炎临床表现 急性起病，儿童多见,急性小脑炎,临床表现,查体以水平性眼震颤多见。四肢共济运动障碍明显，四肢肌张力降低、腱反射减弱，病理征阴性。无明显深、浅感觉障碍，,Romberg,试验阳性。,脑脊液检查，多数正常，部份病人可有淋巴细胞轻度增多，蛋白定量病初可正常，后期可增高。,急性小脑炎 临床表现查体以水平性眼震颤多见。四肢共济运动,急性小脑炎诊断和鉴别诊断,根据急性起病的小脑性共济失调的临床表现特点诊断裂一般不能，需与以下疾病鉴别：,一、遗传性共济失调：有家族史，起病常隐袭，常有锥体束征。,二、后颅窝肿瘤：起病缓慢，进行性加重，常有颅高压存在，眼底视乳头水肿，,CT、MRI,可见占位性病变征。,三、小脑出血：颅,CT、MRI,可明确。,急性小脑炎诊断和鉴别诊断 根据急性起病的小脑性共济失调的临,急性小脑炎,处理,一、抗病毒治疗：阿昔洛韦(1.02.0,g,p.o/d; 1.01.5gVD/d,710d),二、激素治疗,三、对症治疗,四、神经营养剂,急性小脑炎处理一、抗病毒治疗：阿昔洛韦(1.02.0g,癫痫性眩晕,以下,几点有助,EP,的诊断,起病年龄小，多在少年期前发病,有发作性、刻板性、间歇性的特点，每次发作数秒或稍长,眩晕为其唯一主要症状，表现为视物旋转，平衡障碍或视物跳跃，常反复发作，不留后遗症,伴或不伴有全身性和部份性发作,发作无诱因，且与体位改变无关,EEG,有棘波或阵发性慢波。,抗癫药物治疗有效,癫痫性眩晕以下几点有助EP的诊断 起病年龄小，多在少年期前,椎基底动脉供血不足（,VBI）,VBI,的定义和定位均较模糊，目前对是否为单一存在抑或为某一综合征尚有不同意见。,椎基底动脉供血不足（VBI） VBI的定义和定位均较模糊，目,椎基底动脉供血不足（,VBI）,临床表现,眩晕,眼部症状：视野障碍、双眼震颤、突然失明、复视、视物变形,头痛,共济失调,偏瘫或轻偏瘫，一般无面瘫,椎基底动脉供血不足（VBI）临床表现 眩晕,椎基底动脉供血不足（,VBI）,临床表现,面部、一侧上肢或偏身感觉障碍，以唇周针刺感、异物感或冷感,构音及吞咽困难,一侧性耳鸣、耳聋,有轻微的脑干损害体征,有明确的病因：颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病、低颅压,查眼震电图、脑干诱发电位,椎基底动脉供血不足（VBI）临床表现面部、一侧上肢或偏身感觉,临床上仅以眩晕为主症表现的,VBI,应在以下基础上才考虑,年龄50,眼底、身体周围血管有动脉硬化的表现,有颈椎病、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病等危险因素,发病期间,ENG,异常,起病急，症状达到高峰期间不足5分钟或在半小时之内,如有轻微的脑干、小脑症状，体征在24小时之内恢复更有力支持,VBI,临床上仅以眩晕为主症表现的VBI应在以下基础上才考虑 年龄,椎基底动脉供血不足（,VBI）,治疗,参考缺血性脑血管病的治疗。,椎基底动脉供血不足（VBI）治疗参考缺血性脑血管病的治疗。,美尼尔病主要特点,多发于青壮年或40岁以后,发作通常无明显的诱因，也可由于疲劳或焦虑而诱发。,突发性眩晕 其典型临床表现是突发性旋转眩晕、波动性耳聋、耳鸣三联征。,耳鸣 耳鸣及耳聋与眩晕同时出现者于一半的病例。,美尼尔病主要特点 多发于青壮年或40岁以后,美尼尔病主要特点,耳聋 听力障碍多为单侧、偶有双侧。,头脑胀满感,自发性眼震,变温试验显示前庭功能减退或消失,中枢神经系统检查正常,美尼尔病主要特点 耳聋 听力障碍多为单侧、偶有双侧。,美尼尔病治疗,发作时应卧床休息；,药物治疗：1、镇静剂和安定剂； 2、抗组胺药； 3、抗胆碱能药； 4、血管扩张药； 5、钙离子拮抗药 ；6、 5%-7%碳酸氢30-50,ml，VD,缓慢； 7、低分子右旋糖酐500,ml，VD。,10%,CO,2,加90%吸入，每次10-15分钟，有助于改善内耳的供氧。,经内科治疗效果不佳者可考虑手术冶疗，手术类型有：交感神经切除术、内淋巴囊手术、前庭神经切除术和迷路破坏术等。,美尼尔病治疗发作时应卧床休息；,美尼尔病,又称内耳眩晕病，系由内耳膜迷路积水、水肿，可能由于内淋巴液分泌过多或吸收功能障碍所致。,美尼尔病,良性再发性（偏头性）眩晕,既往有偏头痛病史,易诱发的因素有疲劳、应激反应、饮酒等,急性、突发性、持续性（数分钟至24小时）的眩晕，头位（变换）性短暂的眩晕，可持续数日至数周,不伴有听觉症状,温度眼震正常,女性多，儿童也可见到,不伴有恶心等的症状,良性再发性（偏头性）眩晕既往有偏头痛病史,良性位置性眩晕,内耳耳石器病变，可能与机体其它部位局性感染或迷路损伤有关。,病人于某种头位时出现短暂的眩晕，持续数十秒，重复该头位时，症状重复出现。,无耳蜗症状及其它神经系障碍,头位位置试验阳性。,变温试验提示前庭功能正常。,其它辅助检查一般均正常。,良性位置性眩晕内耳耳石器病变，可能与机体其它部位局性感染或迷,前庭神经（元）炎,青年、成年人多见,首次发作常在上呼吸道病毒感染后数日；,可能为脑干内前庭纤维因受某些毒素损害所致,为突发性眩晕。常伴有恶心、呕吐，但无耳蜗症状。,变温试验显示病侧前庭功能受损，有时为双侧。,可自行缓解，很少复发。,前庭神经（元）炎青年、成年人多见,脑血管性的眩晕,VBI,或血栓形成、,Wallenberg syn 、,锁骨下,A,盗血综合征、桥小脑的梗塞（出血）、,SAH,略,脑血管性的眩晕VBI或血栓形成、Wallenberg sy,脑肿瘤性眩晕,脑干、小脑、四脑室、颞枕叶的肿瘤,（略）,脑肿瘤性眩晕脑干、小脑、四脑室、颞枕叶的肿瘤,颅脑外伤性眩晕,颅脑外伤后除有外伤的症状和体征外，常伴有眩晕，特别是当累及内耳、前庭、脑桥小脑角等部位，眩晕的症状更加明显。根据部位和性质可分,：,前庭震荡：,前庭出血性眩晕,耳石损伤的位置性眩晕,内耳压力性眩晕,脑桥小脑角和脑干病变性眩晕,颅脑外伤性眩晕颅脑外伤后除有外伤的症状和体征外，常伴有眩晕,请多指教,谢 谢！,请多指教谢 谢！,