房颤抗凝治疗指引课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2012,心房颤动抗凝治疗中国专家共识,2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识,心房颤动（房颤）是最常见的,心律失常之一。我国,30,岁至,85,岁居民中房颤患病率为,0.77,，其中,80,岁以上人群中患病率,达,30,以上。血栓栓塞性并发,症是房颤致死致残的主要原因,，而脑卒中则是最为常见的表,现类型。,心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。我国30岁至85岁居,1,房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层,与抗凝治疗原则,?,合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓,塞事件的有效措施，但与此同时亦将增,加出血性并发症的风险。因此，在确定,患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其,获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的,获益明显超过出血性并发症的风险时方,可启动抗凝治疗,1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则 ?合理的,1,房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层,与抗凝治疗原则,1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则,1,房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层,与抗凝治疗原则,?,随着,CHADS2,评分的增高，房颤患者未来发生,缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所,有,CHADS2,评分,2,分的房颤患者均应进行长期,口服抗凝药治疗。若房颤患者,CHADS2,评分为,1,分，可应用阿司匹林（,100mg,300mg, qd,）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治,疗。,CHADS2,评分为,0,分时一般无需抗凝治疗,。,1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则 ?随着C,房颤患者的抗凝治疗,?,2.1,华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用,?,华法林通过减少凝血因子,II,、,VII,、,IX,与,X,的合,成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生,素,K,的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的,抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服,药,4-5,天后达到，停药,5-7,天后其抗凝作用才完,全消失。,房颤患者的抗凝治疗 ?2.1 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应,?,2.1.1,研究证据,?,迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在,房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用，,结果显示在密切监测,INR,的情况下，为中高危,房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患,者发生缺血性卒中的风险，房颤患者应用华,法林治疗过程中中断用药或抗凝强度不足可显,著增高发生卒中的风险。,?2.1.1 研究证据 ?迄今已有多项随机化临床研究论证了华,2.1.2,用药方法,?,美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为,5mg/d-10mg/,，但由于种族和体重差异，我,国人群达到,INR,目标值所需的华法林剂量可能,低于欧美国家患者，因此在应用华法林治疗时,应从较低剂量（如,1.5mg/d-3.0mg/d,）开始。,初始剂量治疗,INR,不达标时，可按照,1.0mg/d-,1.5mg/d,的幅度逐渐递增并连续检测,INR,，直,至其达到目标值。,2.1.2 用药方法 ?美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为,2.1.2,用药方法,?,应用华法林治疗过程中，应定期监测,INR,并据,此调整华法林剂量，将,INR,控制在,2.0-3.0,之间,?,一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采,用较低的,INR,目标值（,1.8-2.5,）,?,研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，,INR,在,1.5-2.0,范围时卒中风险增加,2,倍。,2.1.2 用药方法 ?应用华法林治疗过程中，应定期监测IN,INR,增高或发生出血性并发症的处理,INR增高或发生出血性并发症的处理,禁忌证,?,下列情况下暂不宜应用华法林治疗：,1,）围手,术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；,2,）明,显肝肾功能损害；,3,）中重度高血压（血压,160/100 mmHg,）；,4,）凝血功能障碍伴有出,血倾向；,5,）活动性消化性溃疡；,6,）妊娠；,7,）其他出血性疾病。,禁忌证 ?下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼,应用口服抗凝药物时出血风险的评估,应用口服抗凝药物时出血风险的评估,阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞,事件中的作用,?,关于阿司匹林用于房颤患者血栓栓塞事件的价,值一直存在争议。虽然一些学者认为对于血栓,风险较低（,CHADS2,评分,0-1,分）者可考虑选,择阿司匹林治疗。,?,非瓣膜性房颤患者的大型队列研究提示，无论,阿司匹林单独应用或与华法林联合应用，均不,具有显著的抗栓疗效，却增加出血风险,阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用 ?关于阿司匹林用,2.4,新型口服抗凝剂,?,新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关,键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低,出血风险。，其代表药物包括直接凝血酶抑制,剂达比加群酯以及直接,Xa,因子抑制剂利伐沙班,与阿哌沙班。,2.4 新型口服抗凝剂 ?新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中,2.4.1,达比加群酯,?,直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶（,即,IIa,因子）发挥抗凝疗效,16, 17,。达比加群,酯为前体药物，其活性形式是达比加群。,?,达比加群酯治疗过程中无需常规监测凝血功能,，但对于高龄（,75,岁）、肾功能减退、体质,虚弱以及存在其他出血高危因素者需减小剂量,并加强监测，以免引起严重出血事件,2.4.1 达比加群酯 ?直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝,2.4.2,利伐沙班,?,利伐沙班对游离型和结合型,Xa,因子以及凝血酶,原酶复合物均有强效的抑制作用，因而具有显,著的抗凝疗效,?,。现有证据表明利伐沙班在预防非瓣膜性房颤,患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优,于华法林，且具有更好的安全性。,2.4.2 利伐沙班 ?利伐沙班对游离型和结合型Xa因子以及,2.4.3,阿哌沙班,?,阿哌沙班是另一种直接,Xa,因子抑制剂。,AVERROES,研究）表明，对于不适于华法林,治疗的患者，应用阿哌沙班能够较阿司匹林更,为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不,增加严重出血的风险。,?,在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜,性房颤患者。,2.4.3 阿哌沙班 ?阿哌沙班是另一种直接Xa因子抑制剂。,3,特殊人群的抗凝治疗,?,3.1,围手术期抗凝治疗,?,正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入,性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗,。若非急诊手术，一般需要在术前,5,天左右（,约,5,个半衰期）停用华法林，使,INR,降低至,1.5,以下。若,INR1.5,但患者需要及早手术，可予,患者口服小剂量（,1-2mg,）维生素,K,，使,INR,尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在,其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治,疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低,分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。,3 特殊人群的抗凝治疗 ?3.1 围手术期抗凝治疗 ?正在接,3.2,稳定型心绞痛与外周动脉疾病,?,房颤患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化,性疾病或外周动脉疾病时，其最佳抗凝治疗策,略尚有待探讨。现有研究提示在华法林治疗基,础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心,肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。稳,定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防,至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应,用华法林治疗。,3.2 稳定型心绞痛与外周动脉疾病 ?房颤患者合并稳定型心绞,3.3,急性冠状动脉综合征和,/,或经皮,冠状动脉介入术,?,现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治,疗者相比，短期（如,4,周）加用华法林并不会,显著增加出血事件风险，具有可接受的获益,/,风,险比，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有,待论证,3.3 急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术 ?现有证,?,置入金属裸支架的房颤患者可短期（,4,周）进,行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血,小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。,12,个,月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患,者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药,物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治,疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架,应治疗,3,个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少,6,个月），之后给予华法林加氯吡格雷（,75mg/,日）或阿司匹林（,75-100mg/,日）治疗，,12,个,月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗,。,?置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随,?,非,ST,抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高,度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。,急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、,普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和,/,或,糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂，随后应用三联抗栓治,疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少,3-6,个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞,风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（,75mg/,日）或阿司匹林（,75-100mg/,日加胃,粘膜保护剂）治疗,12,个月。此后单独应用,华法林长期治疗。,?非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同,?,急性,ST,段抬高心肌梗死需应用阿司匹林,、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具,有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定,或糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂。由于这种联合,抗栓疗法可显著增加出血风险，在,INR2,时不应常规使用糖蛋白,IIb/IIIa,抑制,剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗栓,治疗原则与非,ST,抬高心肌梗死相同。,?急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治,3.4,急性缺血性卒中,?,迄今关于缺血性卒中急性期抗栓治疗的研究尚,少。急性脑卒中常作为房颤患者的首发表现，,且心源性卒中后的最初,2,周内卒中复发的风险,最高，然而在卒中急性期进行抗凝治疗将会增,加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐,为发病,2,周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治,疗。发病,2,周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗,，其治疗原则与一般房颤患者相同。,3.4 急性缺血性卒中 ?迄今关于缺血性卒中急性期抗栓治疗的,3.5,心房扑动,?,回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞,并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房,颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。,3.5 心房扑动 ?回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞,3.6,房颤复律,?,在房颤持续时间,48,小时或持续时间不明的患,者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声,检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条,件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华,法林（,INR2.0-3.0,）进行至少,3,周的抗栓治疗,。由于复律后常存在左心房功能障碍（心房顿,抑），患者发生心房内血栓的风险显著增加，,故复律后应继续进行约,4,周的抗凝治疗。房颤,发作,48小时或持续时间不明的,