骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南课件

#,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,#,深静脉血栓形成,肺栓塞,静脉血栓栓塞症,(Venous thromboembolism,，,VTE),深静脉血栓形成,(Deep venous thrombosis,，,DVT),肺血栓栓塞症,(Pulmonary thromboembolism,，,PTE),VTE = DVT + PTE,DVT,与,PTE,同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,一个需要整体理解的概念,深静脉血栓形成 肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venous th,骨科大手术后,VTE,发生率较高,术式,DVT (%),PE (%),总发生率,近端发生率,总发生率,致命性,%,THR,42-57,18-36,0.9-28,0.1-2.0,TKR,41-85,5-22,1.5-10,0.1-1.7,髋骨骨折,46-60,23-30,3-11,0.3-7.5,参考文献,:,静脉血栓栓塞,（,VTE,，,venous thromboembolism,）,的预防，第,8,版,ACCP,指南,. Chest 2008; 133:381-453,该人群处于,VTE,极高危状态,国外常规血栓预防,20,余年,骨科大手术后VTE发生率较高术式DVT (%)PE (%),亚洲骨科大手术后,DVT,发病率,02-0703-03,亚洲,19,个中心,407,例患者,THR175,例（,43.0%,）,TKR136,例（,33.4%,）,髋部骨折手术,96,例（,23.6%,）,其中,278,例（,77.6%,）静脉造影,入选中心,中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾,韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国,结果,120,例患者,（,43.2%,）,发生,DVT,AIDA,研究,亚洲骨科大手术后DVT发病率 02-0703-03亚洲1,国内,邱贵兴等报道,THA,及,TKA,术后,DVT,发生率,LMWH,预防,组,11.8%,(8/68),未预防,组,30.8%,(16/52),两组发生率的差异有,统计学意义,(,P,0.05,),余楠生等报道,髋关节置换术后,DVT,发生率,20.6%,(83/402),膝关节置换术后,DVT,发生率,58.2%,(109/187),国内 邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率,骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为,VTE,极高危,人群,流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有,很高,的,DVT,发生率,骨科大手术患者必需,常规预防,DVT,骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高,骨科大手术患者,VTE,的危险分度,危险度,判断指标,低度,危险,手术时间,45,40,岁,无危险因素,中度,危险,手术时间,45,4060,岁,无危险因素,手术时间,45,40,岁,无危险因素,高度,危险,手术时间,45,60,岁,有,危险因素,手术时间,45,4060,岁,有,危险因素,极 高 危,骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤,手术时间,45,40,岁,有,多项危险因素,骨科大手术患者VTE的危险分度危险度,预防骨科大手术,DVT,形成的措施,基本,预防,物理,预防,药物,预防,预防骨科大手术DVT形成的措施 基本预防,风险下降后建议与药物联用,中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后VTE的疗效优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群一致,骨科大手术患者VTE的危险分度,较依诺肝素效好 安全性相似,结果 120例患者（43.,药物预防,术后624hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始,L M W H 末次给药18hr后拔管,区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项,骨科大手术患者必需常规预防DVT,高出血风险者 慎用药物预防,髋关节置换术后DVT发生率 20.,下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形,较依诺肝素效好 安全性相似,注意药物使用说明、注意事项和副作用,术中和术后补液 多饮水 避免脱水,髋部骨折手术96例（23.,THR及TKR后的药物预防,或术后46hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量,利伐沙班RECORD研究小结,基本预防措施,手术操作,轻巧 避免静脉内膜损伤,规范下肢,止血带,的应用,术后,抬高,患肢,鼓励患者,主动活动,尽早下床,术中和术后补液 多饮水,避免脱水,改善,生活方式,戒烟戒酒 控制血糖血脂,风险下降后建议与药物联用基本预防措施 手术操作轻巧 避免静,物理预防方法,梯度压力弹力袜,（,GCS,）,间歇充气加压装置,（,IPC,）,足底静脉泵,（,VFP,）,物理预防方法梯度压力弹力袜间歇充气加压装置足底静脉泵,物理预防方法,充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿,下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞,下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形,禁,忌,证,物理预防方法充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿禁,物理预防方法,与药物预防,联合,应用,应用前宜,筛查禁忌,单独预防仅适用于高危出血风险患者,风险下降后建议与药物联用,注,意,事,项,物理预防方法与药物预防联合应用注,药物预防方法,普通肝素,低分子肝素（,LMWH,）,维生素,K,拮抗剂,华法林,Xa,因子抑制剂 间接,磺达肝癸钠,直接,利伐沙班,药物预防方法 普通肝素,普通肝素,治疗窗窄,需监测,APTT,并调整剂量,需监测血小板计数 可能会造成,(HIT),长期应用可能会导致骨质疏松,普通肝素治疗窗窄,低分子肝素（,LMWH,）,根据体重调整剂量 皮下注射使用方便,严重出血并发症少 较安全,一般无需常规监测,低分子肝素（LMWH） 根据体重调整剂量 皮下注射使用方,Xa,因子抑制剂,治疗窗宽 固定剂量 无需常规监测 可用于,HIT,间接,抑制剂,磺达肝癸钠,皮下注射,较依诺肝素效好 安全性相似,直接,抑制剂,利伐沙班,应用方便 口服,较,LMWH,效好 不增加出血风险,Xa因子抑制剂治疗窗宽 固定剂量 无需常规监测 可用于,新型口服抗凝药物利伐沙班,磺达肝癸钠,（,间接,Xa,因子抑制剂）,利伐沙班,口服,注射,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,AT,III,Adapted from Weitz & Bates,J Thromb Haemost,2005,通过,直接,抑制,Xa,因子，抑制,凝血酶的产生和血栓形成,口服，一天一次,无需监测,固定剂量,血栓形成,（凝血酶原）,（凝血酶）,新型口服抗凝药物利伐沙班磺达肝癸钠利伐沙班口服注射XaII,依诺肝素,利伐沙班,10 mg od,RECORD III,期临床研究,:,研究设计,必须行双侧静脉造影,R,S,U,R,G,E,R,Y,F,O,L,L,O,W,U,P,术后,6,8,小时,第一天,双盲,静脉造影前一天最后一次给药,30 bid; 2,40 od; 2,40 od; 2,40 od; 5,依诺肝素治疗,(,mg,);,疗程,(,周,),3148,2531,(,中国,:161,）,2509,(,中国,:325,）,4541,随机化的患者,利伐沙班治疗,疗程,(,周,),THR,5,THR,5,TKR,2,TKR,2,*RECORD1, 2 and 3,#,RECORD4,术后,12-24,h,;,随后口服安慰剂,3,周,手术前晚,RECORD1, 2, and 3,术后,12,24,小时,RECORD4,依诺肝素利伐沙班 10 mg odRECORD III期临床,RECORD2 & 3,中国亚组结论,总,VTE,重大,VTE,大出血事件,*,RECORD2,(N=325),94,(,p,3.0,增加出血风险,易受药物及食物影响,维生素K拮抗剂华法林 价廉 用于DVT的长期预防,药物预防注意事项,注意药物使用说明、注意事项和副作用,肝肾功能损害者,LMWH,和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者,椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物,区域阻滞麻醉,/,镇痛（腰丛）,注意用药 停药及拔管时间,药物预防注意事项 注意药物使用说明、注意事项和副作用,人工全髋关节置换术（THR）,充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿,间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射,血小板低于100109/L,RECORD1, 2, and 3,若术前已用药物抗凝 尽量避免硬膜外麻醉,基本预防 + 物理预防 + 药物预防,Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠, 禁用肝素和LMWH,新型口服抗凝药物利伐沙班,中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后VTE的疗效优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群一致,人工全膝关节置换术（TKR）,严重出血并发症少 较安全,亚洲骨科大手术后DVT发病率,单独预防仅适用于高危出血风险患者,THR175例（43.,5mg 术后624hr 皮下注射,低分子肝素（LMWH）,RECORD1, 2, and 3,参考文献: 静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.,中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后VTE的疗效优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群一致,区域阻滞麻醉,/,镇痛的注意事项,阿司匹林 术前,5,天停用,华 法 林 避免硬膜外麻醉,或末次给药,48hr,后拔管,L M W H,末次给药,18hr,后拔管,肝 素 末次给药,812hr,后拔管,磺达肝癸钠 硬膜外麻醉,/,镇痛前,不建议用,人工全髋关节置换术（THR）区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项阿司,药物预防禁忌证,近期活动性出血及凝血障碍,骨筋膜室综合征,严重头颅外伤或急性脊髓损伤,血小板低于,2010,9,/L,肝素诱发血小板减少症,（,HIT,）,禁用肝素和,LMWH,孕妇禁用华法林,绝,对,禁,忌,证,药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍绝,药物预防禁忌证,既往颅内出血,既往胃肠道出血,急性颅内损害,/,肿物,血小板低于,10010,9,/L,类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,相,对,禁,忌,证,药物预防禁忌证 既往颅内出血相,骨科大手术,DVT,具体预防方案,人工全髋关节置换术,（,THR,）,人工全膝关节置换术,（,TKR,）,髋部周围骨折手术,基本,预防,+,物理,预防,+,药物,预防,骨科大手术DVT具体预防方案 人工全髋关节置换术（THR）,THR,及,TKR,后的药物预防,LMWH,术前,12hr,内不再使用,术后,1224hr,（硬膜外管拔除后,24hr,）常规剂量,或术后,46hr,给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量,华法林,术前或术后当晚开始应用 监测,INR(,2.02.5,) 45 40岁 无危险因素,近期活动性出血及凝血障碍,5mg 术后624hr 皮下注射,依诺肝素 RRR(%) 总结,骨科大手术后VTE发生率较高,10mg 口服 1次/日,可持续 3个月,2531 (中国:161）,0%） TKR136例（33.,中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后VTE的疗效优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群一致,高发期 术后24hr内,髋部周围骨折术后的药物预防,伤后,12,小时内手术者,术后,1224hr,（硬膜外腔导管拔除后,24hr,）皮下,常规剂量,LMWH,或术后,46hr,给予常规剂量一半,次日常规剂量,磺达肝癸钠,2.5mg,术后,624hr,皮下注射,术前或术后当晚用,华法林,者 需监测,INR(,2.02.5,),调整药物剂量,深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis,髋部周围骨折术后的药物预防,延迟手术者,入院即开始,综合,预防,术前,12,小时停用,LMWH,术前,不建议,用,磺达肝癸钠,（半衰期长）,若术前已用药物抗凝 尽量避免硬膜外麻醉,术后用法同,12,小时内手术者,利伐沙班暂无适应证,髋部周围骨折术后的药物预防延迟手术者,髋部周围骨折术后的药物预防,高出血风险患者 推荐单独采取物理预防,风险下降后 建议药物联合预防,注意事项,髋部周围骨折术后的药物预防高出血风险患者 推荐单独采取物理,预防,VTE,的开始时间和时限,骨科大手术围手术期,VTE,高发期 术后,24hr,内,可持续,3,个月,权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间,THR,比,TKR,所需的抗凝时限更长,推荐药物预防最少,10,天,可延长至,1135,天,预防VTE的开始时间和时限 骨科大手术围手术期VTE,关于指南的几点说明,各种,预防前,参阅药物及医疗器械生产商提供的,产品说明书,VTE,高危,患者,综合,预防,高出血风险者,慎用,药物预防,关于指南的几点说明 各种预防前,关于指南的几点说明,不建议,单独采用阿司匹林预防,VTE,严密观察药物副作用，,如出现严重出血倾向及时检查、会诊及处理,药物联用会增加出血的可能性 故,不推荐,联合用药,关于指南的几点说明 不建议单独采用阿司匹林预防VTE,中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后VTE的疗效优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群一致,低分子肝素（LMWH）,骨科大手术后VTE发生率较高,单独预防仅适用于高危出血风险患者,Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠,LMWH预防组 11.,较依诺肝素效好 安全性相似,肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE),0%） TKR136例（33.,髋部骨折手术96例（23.,长期应用可能会导致骨质疏松,类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,髋关节置换术后DVT发生率 20.,术后624hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始,手术时间45 40岁 无危险因素,THR及TKR后的药物预防,风险下降后建议与药物联用,低分子肝素（LMWH）,较依诺肝素效好 安全性相似,VTE高危患者 综合预防,谢谢,中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后VTE的疗,深静脉血栓形成,肺栓塞,静脉血栓栓塞症,(Venous thromboembolism,，,VTE),深静脉血栓形成,(Deep venous thrombosis,，,DVT),肺血栓栓塞症,(Pulmonary thromboembolism,，,PTE),VTE = DVT + PTE,DVT,与,PTE,同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,一个需要整体理解的概念,深静脉血栓形成 肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venous th,药物预防方法,普通肝素,低分子肝素（,LMWH,）,维生素,K,拮抗剂,华法林,Xa,因子抑制剂 间接,磺达肝癸钠,直接,利伐沙班,药物预防方法 普通肝素,低分子肝素（,LMWH,）,根据体重调整剂量 皮下注射使用方便,严重出血并发症少 较安全,一般无需常规监测,低分子肝素（LMWH） 根据体重调整剂量 皮下注射使用方,新型口服抗凝药物利伐沙班,磺达肝癸钠,（,间接,Xa,因子抑制剂）,利伐沙班,口服,注射,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,AT,III,Adapted from Weitz & Bates,J Thromb Haemost,2005,通过,直接,抑制,Xa,因子，抑制,凝血酶的产生和血栓形成,口服，一天一次,无需监测,固定剂量,血栓形成,（凝血酶原）,（凝血酶）,新型口服抗凝药物利伐沙班磺达肝癸钠利伐沙班口服注射XaII,THR,及,TKR,后的药物预防,LMWH,术前,12hr,内不再使用,术后,1224hr,（硬膜外管拔除后,24hr,）常规剂量,或术后,46hr,给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量,华法林,术前或术后当晚开始应用 监测,INR(,2.02.5,) 3.0,THR及TKR后的药物预防 LMWH,术后用法同12小时内手术者,不建议单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐,骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤,2531 (中国:161）,通过直接抑制Xa因子，抑制,5mg 术后624hr 皮下注射,一个需要整体理解的概念,依诺肝素 RRR(%) 总结,术后624hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始,不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE,RRR：相对危险度下降,亚洲骨科大手术后DVT发病率,治疗窗宽 固定剂量 无需常规监测 可用于HIT,较依诺肝素效好 安全性相似,深静脉血栓形成 肺栓塞,RECORD1, 2, and 3,Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠,膝关节置换术后DVT发生率 58.,人工全髋关节置换术（THR）,DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,10mg 口服 1次/日,需常规监测INR(2.,骨科大手术患者必需常规预防DVT,低分子肝素（LMWH）,直接抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服,若术前已用药物抗凝 尽量避免硬膜外麻醉,近期活动性出血及凝血障碍,风险下降后建议与药物联用,骨科大手术DVT具体预防方案,严重出血并发症少 较安全,髋部周围骨折术后的药物预防,高出血风险者 慎用药物预防,通过直接抑制Xa因子，抑制,10mg 口服 1次/日,较依诺肝素效好 安全性相似,间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射,严重出血并发症少 较安全,术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.,肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE),人工全髋关节置换术（THR）,维生素 K 拮抗剂 华法林,磺达肝癸钠,2.5mg,皮下注射,术后,624hr,（硬膜外管拔除后,2-4h,）开始,利伐沙班,10mg,口服,1,次,/,日,术后,610h,开始（硬膜外管拔除后,610,开始）,Xa,因子抑制剂,术后用法同12小时内手术者需常规监测INR(2.磺达肝癸钠X,