产后失血与失血休克课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产后失血与失血休克,产后失血与失血休克,1,产后失血的原因-,原发性,A无张力(tone)：,子宫过胀：多胎、羊水过多、巨大儿,子宫松弛药物（心痛定、硫酸镁、,激动剂、消炎痛、产生CO的药物）,产程过快或过长;催产素引产的分娩;绒毛膜羊膜炎;麻醉;肌瘤,产后失血的原因-原发性 A无张力(tone)：,2,产后失血与失血休克课件,3,产后失血与失血休克课件,4,产后失血与失血休克课件,5,产后失血与失血休克课件,6,产后失血与失血休克课件,7,产后失血与失血休克课件,8,估计失血量与预后,产科出血时,尿量,是最重要的体征之一，缺乏利尿，尿生成率反应肾的适当的血流灌注，也反应了其它重要器官的灌注,对于血容量变化时肾血流特别的敏感。尿量应维持,至少30ml/h,最好60ml/h,估计失血量与预后产科出血时尿量是最重要的体征之一，缺乏利尿，,9,估计失血量与预后,严重出血需放置尿管测尿量,在低血容量休克时,利尿剂应避免,。速脲的另一作用是静脉扩张，进一步减少心脏的静脉回流，进一步减少心排出量,估计失血量与预后严重出血需放置尿管测尿量,10,估计失血量与预后,尚无肉眼定量方法,A 失血量：湿沙垫数，方法,称重法,B,Hct的变化,，或需输血RBC,C,失血的快慢,：严重150ml/分，（20分钟,50%的血容量）或突然出血1500-2000ml （子宫无张力，失去25-35%d的血容量）,估计失血量与预后尚无肉眼定量方法,11,估计失血量与预后,D,血容量缺失,：Benedett,描述分类4类,（1）60kg血容量在孕30w为6000ml，40%, 深休克，血压、脉搏测不到，紧急补充血容量，继发于循环虚脱及心脏骤停可引起死亡,估计失血量与预后（3）18002100ml足以引起明显的低,13,休克指数,休克指数,:,脉搏/收缩压,正常,:0.5-1,:出血20%,1 -1.5,出血30-50%,1500-2500 ml,=2,出血 50-70%,休克指数 休克指数:脉搏/收缩压,14,失血性休克,休克定义:病人代谢处于不适当的组织灌注所引起的一种状况,灌注不足表现,为： 心动过速、苍白、少尿、 乳酸酸中毒及精神状态改变,休克可分为： 低血容量、心源性、过敏性及细胞毒性,低血容量休克常于产科出血丢失循环血容量所致， 低血压为晚期征象。,失血性休克 休克定义:病人代谢处于不适当的组织灌注所引起的一,15,失血性休克-,生理,未孕健康妇女正常循环血容量是70ml/kg，(即体重的7.5%),心排出量是4-6升/分钟,未孕成人系统血管阻力为10-15mmHg/l/min,失血性休克-生理 未孕健康妇女正常循环血容量是70ml/kg,16,生理,孕30w母血容量基线的40%， 而RBC的仅20-30%,(60kg未孕4200ml，孕后增加40%为1680ml，4200+1680=5880ml）,心排出量在24周为孕前的50%,在健康无并发症的妊娠，孕早中期轻度下降，但孕晚期回到孕前水平,生理孕30w母血容量基线的40%， 而RBC的仅20-3,17,生理,静止时的心率在孕早中期进行性，较孕前水平 15-20次/分,血容量及循环的自体调节也影响机体对失血的反应。例如： 对血管紧张素II（ATII)的反应 ， 部分是由于CO的 ，对体位变化耐受的及心脏去甲肾上腺素的有关。,生理静止时的心率在孕早中期进行性，较孕前水平 15-20,18,生理,低血容量的临床体征、身体对失血的代偿能力也受妊娠有关疾病及治疗的影响.,例如：先兆子痫血容量，血管的反应性，药物如硫酸镁、肼苯达嗪等在出血时，加重了身体产生代偿性血管收缩的能力，血容量不能 ，全身血管的阻力不能，因此在补液时易发生肺水肿,生理低血容量的临床体征、身体对失血的代偿能力也受妊娠有关疾病,19,生理,正常分娩阴道失血300-500ml， CS750-1000ml,另外增加的出血改变全身循环，导致心脏的排出增加到80%,对无并发症的产妇，这种改变产后 2-3周渐回到正常,生理正常分娩阴道失血300-500ml， CS750-100,20,生理-,休克的临床过程,大量出血早期，MAP、每搏出量、心排血量、中心静脉压及肺毛细血管楔压降低,总耗氧量减少，A、V脉氧含量差的增加，反应了在组织中氧的提取相应增加。,生理-休克的临床过程 大量出血早期，MAP、每搏出量、心排血,21,生理-,休克的临床过程,血流到各器官的毛细血管床受到小A的控制，小A为阻力血管，受CNS的控制,至少70%的血容量存于小静脉中。小静脉为被动阻力血管，受体液因子的控制,出血时儿茶酚胺释放，造成广泛的小静脉张力增加,生理-休克的临床过程血流到各器官的毛细血管床受到小A的控制，,22,生理-,休克的临床过程,上述变化通过代偿性地心率、全身及肺A的阻力及心肌的收缩力来完成,通过选择性地、中心调控的小A收缩，心排出量及血容量再分布,到肾、脾床、皮肤、子宫的灌注， 相应地维持血流到心、脑及肾上腺,生理-休克的临床过程上述变化通过代偿性地心率、全身及肺A的,23,生理-,休克的临床过程,血容量丢失,25%，代偿机制常不能维持心排出量和血压，再有少量出血，都会引起临床情况的急剧恶化,尽管在出血的初期，可从母组织提取氧，血流的异常分布可导致局部组织缺氧及代谢性酸中毒，产生恶性的血管收缩、器官缺血、细胞死亡,生理-休克的临床过程血容量丢失25%，代偿机制常不能维持心,24,生理-,休克的临床过程,出血也激活淋巴细胞及单核细胞，它们与内皮细胞相互作用，引起毛细血管失去膜的完整性，血管内血容量的进一步丢失,低血容量休克使血小板的集聚，引起某些血管活性介质的释放，造成小血管闭锁，进一步损害微循环灌注,生理-休克的临床过程出血也激活淋巴细胞及单核细胞，它们与内皮,25,生理-,休克的临床过程,血管外液及电介质移动在病生理及成功地治疗失血性休克中重要,钠水进入骨骼肌，细胞内钾丢失到细胞外液，细胞外液的补充是治疗低血容量休克的重要部分,在急性失血性休克补血与血林格氏液，前者存活率减少,生理-休克的临床过程血管外液及电介质移动在病生理及成功地治疗,26,复苏及紧急处理,产后大失血时，需及时证实宫缩乏力，胎盘碎片的残留或产道的损伤,至少1或2个粗针头静脉开放，以容许快速予以晶体及血,在手术室或产房，手术班子，麻醉师总要随时备好,复苏及紧急处理 产后大失血时，需及时证实宫缩乏力，胎盘碎片的,27,液体补充-,液体,严重的出血需迅速、适当的血管内充盈，开始用晶体液复苏，液体很快平衡进入细胞外间隙，一小时后，仅20%的晶体液维持在严重失血患者的循环中,因为平衡的需要，最初液体的输入晶体液应是估计,失血的3倍,液体补充-液体 严重的出血需迅速、适当的血管内充盈，开始用晶,28,液体补充-,液体,使用胶体液复苏有争论,在未孕妇女用胶体复苏比用晶体液复苏死亡率高4%,1998 Cochrane 报道：在未孕妇女用白蛋白治疗的休克妇女死亡率高6%,液体复苏应晶体加血,液体补充-液体 使用胶体液复苏有争论,29,液体补充-,补血,血色素降至7克 心排出量开始下降，一般中度贫血情况稳定的产妇不需输红细胞。而急性失血的孕妇若Hct低于25%推荐输血,Morrison,推荐：Hct24%或Hb5000,在纤维蛋白元100mg/dl,PT+A有延长者，应输FFP10-15mg/kg,若纤维蛋白元明显减少伴出血，可用cryoprecipitate50ml可增加纤维蛋白元100mg,稀释性凝集病（diluted coagulapathy）在出,48,产后出血性休克的治疗,监测：神智、瞳孔、BP、脉压、R、CVP、血氧饱和度、EKG 、血气、血常规、凝血机制、肝肾功能、尿量、尿常规。,产后出血性休克的治疗监测：神智、瞳孔、BP、脉压、R、CVP,49,产后出血性休克的治疗,血容量是否补足的临床表现,表现 不足 已足,口渴 ,颈静脉充盈 不良 良好,S/D BP, 近正常,脉压 40mmHg,产后出血性休克的治疗血容量是否补足的临床表现,50,产后出血性休克的治疗,血容量是否补足的临床表现,表现 不足 已足,毛细血管充盈时, 正常,尿量,30ml /h 30ml/h,皮肤 湿冷紫 暖干红,CVP 6cmH,2,O,P 快弱 不快强,产后出血性休克的治疗血容量是否补足的临床表现,51,产后出血性休克的治疗,血容量是否补足的临床表现,表现 不足 已足,眼底 A：V 1：3-4 2：3,电解质 异常 正常,意识 淡漠、昏迷 清楚,产后出血性休克的治疗 血容量是否补足的临床表现,52,产后出血性休克的治疗,纠酸：5%NaHCO,3,5ml/kg，一次可提高碳酸氢盐4- 5mmol/L；,公式：,5%碳酸氢钠ml（正常碳酸氢盐27mmol-所测得的数值）,体重kg 0.4,首次输入1/2-1/3量，再测后决定,产后出血性休克的治疗纠酸：5%NaHCO35ml/kg，一次,53,产后出血性休克的治疗,血管活性药物：在充分扩容的基础上,收缩剂,：,多巴胺,20mg+5%葡萄糖200-300ml（相当75-100,g）,，静点，开始20滴/分, （增强心肌收缩力、心排出量收缩周缘血管，升高BP，改善微循环，增加尿量）,产后出血性休克的治疗血管活性药物：在充分扩容的基础上,54,产后出血性休克的治疗,扩张剂,：,东莨菪碱：0.02-0.04mg/kg,20-30分钟间隔,阿托品,：,0.2-0.5mg,异丙基肾上腺素,：,受体兴奋增加心脏收缩力，使心输出量及耗氧增加，1-2mg5%葡萄糖250-500ml，15-30滴/分。,产后出血性休克的治疗扩张剂：东莨菪碱：0.02-0.04m,55,产后出血性休克的治疗,吸氧,改善心功能，肾（利尿）、肺功能,激素：保护细胞膜、抗炎、增加心排出量,抗生素,产后出血性休克的治疗吸氧,56,结束语,谢谢大家聆听！,57,结束语谢谢大家聆听！57,