蛛网膜下腔出血指南ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,蛛网膜下腔出血指南,蛛网膜下腔出血指南,1,引言,动脉瘤性,SAH,是一种常见的严重疾病。,美国每年发病达,3,万人。,死亡率高达,45%,。,AHA/ASA,：,根据文献，更新了,2009,版指南。,引言动脉瘤性SAH是一种常见的严重疾病。,2,流行病学,发病率各国报告不同：中国,2/10,万人,芬兰,22.5/10,万人。,美国年发病率,3,万人。,发病率随年龄而增高，多为,40-60,岁。,女性多于男性，,1.2,：,1,危险因素：高血压、吸烟、女性、过量饮酒。,家族性颅内动脉瘤综合征：,13,代,2,例。,流行病学发病率各国报告不同：中国2/10万人芬兰22.5/,3,CT,平扫：基底池出血呈“星状征”,CT平扫：基底池出血呈“星状征”,4,CT,：,65y,女性，,Hunt & Hess 4,级,CT：65y女性，Hunt & Hess 4级,5,aSAH,预防,无,RCT,说明是否处理危险因素减少,aSAH,发生。,高血压是常见的出血性卒中危险因素。,直接证据：戒烟降低,aSAH,风险。,不推荐普通人群作无症状颅内动脉瘤筛查。,aSAH预防无RCT说明是否处理危险因素减少aSAH发生。,6,推荐：预防,aSAH,推荐降压药治疗高血压预防缺血性卒中、脑出血和心、肾等靶器官损伤（,I A,）。,治疗高血压可降低,aSAH,风险（,I B,）。,避免吸烟、酗酒降低,aASH,风险（,I B,）。,讨论动脉瘤破裂风险时，考虑动脉瘤形态和血压动力学特征（,IIb B,）。,New,素食可能降低,aSAH,风险（,IIb B,）。,New,家族性,aSAH,可无创性筛查评估新发,/,治疗后复发动脉瘤，但筛查的风险和收益需进一步研究（,IIb B,）。,推荐复查脑血管影像以确定动脉瘤残留,/,复发是否需治疗（,I B,）。,New,推荐：预防aSAH推荐降压药治疗高血压预防缺血性卒中、脑出血,7,病程和预后,aSAH30d,死亡率,33-50%,。,出血初始严重程度、年龄、性别、开始治疗时间、并发症影响,aSAH,预后。,动脉瘤大小、位置在后循环、形态影响预后。,有无血管内治疗设施、既往治疗,aSAH,例数、首诊医院条件影响预后。,病程和预后aSAH30d死亡率33-50%。,8,推荐：,aASH,病程和预后,采用简便有效的量表迅速确定初始临床严重程度，有助于判断预后（,I B,）。,早期动脉瘤再出血风险高，并与预后极差相关。因此推荐尽快评估与处理疑似,aSAH,患者（,I B,）。,出院后应对,aSAH,患者行包括认知、行为和心理评定在内的综合评估（,IIa B,）。,New,推荐：aASH病程和预后采用简便有效的量表迅速确定初始临床严,9,急救评估,-,诊断,不宜过分强调先兆或前驱症状识别的重要性。,急诊科需高度警惕。,CT,的诊断敏感性并非,100%,，,CT,（,）需做诊断性腰穿。,80%,患者主诉“一生中最严重的头痛”。,“前驱”头痛,20%,。,可有恶心,/,呕吐、颈强、意识丧失或局灶性症征。,1985,年以前,aSAH,误诊,64%,，近期,12%,。,急救评估-诊断不宜过分强调先兆或前驱症状识别的重要性。,10,推荐：临床表现,/,诊断,aSAH,是易误诊的急症。急性发作的严重头痛应高度警惕,aASH,（,I B,）。,急诊诊断流程为头部,CT,平扫，如（,）行腰穿（,I B,）。,CTA,列入,aSAH,诊断流程，,CTA,发现动脉瘤有助于确定动脉瘤处理方式；如,CTA,（,）仍推荐,DSA,（中脑周围,SAH,除外）（,IIb C,）。,New,发病,5d,、,CT,和,CSF,（,）患者，,MRI,（,FLAIR,、质子密度、,DWI,、,GRE,）有助于,aSAH,诊断（,IIb C,）。,New,DSA,和,3DRA,适于检出,aSAH,动脉瘤（以往无创血管造影诊断动脉瘤者除外）、规划治疗（确定是否适合弹簧圈或显微手术）（,I B,）。,New,推荐：临床表现/诊断aSAH是易误诊的急症。急性发作的严重头,11,急救评估-急诊评估,2/3 aSAH,首诊为急救医疗服务（,EMS,）。,EMS,人员应接受连续培训掌握可能,aSAH,症状与体征以及快速神经功能评定。,避免现场延误，迅速转运，预先通知急诊科。,评估并处理,ABC,。,急诊科评估并记录合适的神经功能评估量表（,Hunt & Hess,，,Fisher,量表、,GCS,）。,必要时转至相应的中心。,急救评估-急诊评估2/3 aSAH首诊为急救医疗服务（EMS,12,急救评估-预防再出血,近,14%aSAH,患者初次出血后,2h,再出血。,sBP160mmHg,再出血更常见。,抗纤溶治疗能减少再出血，但似乎不能改善预后。,急救评估-预防再出血近14%aSAH患者初次出血后2h再出血,13,预防aSAH后再出血医疗措施,从,aSAH,症状发生到动脉瘤闭塞期间，采用易于调节剂量的药物控制血压，兼顾卒中、高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压间的平衡。（,I B,）,New,降低再出血风险,BP,控制幅度尚未明确，但,sBP160mmHg,是合理的。（,IIa C,）,New,对暂时不能行动脉瘤闭塞并有明显再出血风险患者，短程（,72h,）氨甲环酸,/,氨基己酸可降低早期动脉瘤再出血风险。（,IIa B,）,Revised,预防aSAH后再出血医疗措施从aSAH症状发生到动脉瘤闭塞期,14,常规终板开窗无益于减少分流手术率，因此不宜常规施行。,所有病人口服尼莫地平（I A）。,多数破裂动脉瘤应尽早行手术夹闭或血管内弹簧圈，以降低aSAH后再出血率。,可有恶心/呕吐、颈强、意识丧失或局灶性症征。,它能改善神经预后但不能改善血管痉挛。,回顾性报告：早期癫痫发生率6%-18%。,如诊断有延迟性脑缺血，首先改善血液动力学以改善脑灌注。,治疗高血压可降低aSAH风险（I B）。,尚未明确是否所有发作都是真正的癫痫。,（IIa B）Revised,低钠血症和低血容量在aSAH急性期常见。,该影响在未破裂动脉瘤更为突出。,采用简便有效的量表迅速确定初始临床严重程度，有助于判断预后（I B）。,需确保有资质的医院能对治疗脑动脉瘤的医师进行规范化培训。,非对照研究：采用晶体或胶体积极扩容能改善aSAH后盐消耗增加脑缺血的风险。,aSAH的手术和血管内治疗,ISAT,：治疗后再出血率,/,年：手术夹闭,0.9% vs,血管内治疗,2.9%,。,不完全闭塞率和复发率：手术夹闭,50ml,及,MCA,动脉瘤优先考虑显微手术夹闭，,70y,、分级差（,IV/V,）、基底动脉尖动脉瘤优先考虑血管内弹簧圈。（,IIb C,）,New,破裂动脉瘤支架植入增加死亡率（,III C,）,New,推荐：手术/血管内治疗多数破裂动脉瘤应尽早行手术夹闭或血管内,17,动脉夹夹闭,动脉夹夹闭,18,延迟性脑缺血，特别是与动脉痉挛相关者，仍是aSAH死亡和残障的主要原因。,低钠血症和低血容量治疗,非对照研究：采用晶体或胶体积极扩容能改善aSAH后盐消耗增加脑缺血的风险。,低钠血症和低血容量在aSAH急性期常见。,Angio showing large ICA aneurysm,CT：65y女性，Hunt & Hess 4级,11个非随机研究1973例meta分析（975例终板开窗，998例无开窗）：是否需要分流两组无差异。,（I B）Revised,腰穿引流也有用于aSAH并脑积水者。,非对照研究：采用晶体或胶体积极扩容能改善aSAH后盐消耗增加脑缺血的风险。,症状性脑血管痉挛可行脑血管成形术和/或选择性动脉扩管，特别是对升压治疗无迅速反应者。,aSAH后不推荐加入大量低渗液体及血管内脱水。,脑出血50ml及MCA动脉瘤优先考虑显微手术夹闭，70y、分级差（IV/V）、基底动脉尖动脉瘤优先考虑血管内弹簧圈。,血管内治疗适于血液动力学得不到改善、突发局灶神经功能缺损及与症状相关的血管造影病灶。,新发aSAH需联合采用中心静脉测压、肺动脉楔压和出入量监测血容量，采用补充晶体和胶体纠正低血容量。,Guglielmi,铂金弹簧圈,血管内栓塞动脉瘤,Angio showing large ICA aneurysm,Same aneurysm - Post GDC Coiling,延迟性脑缺血，特别是与动脉痉挛相关者，仍是aSAH死亡和残障,19,医院/医疗系统,治疗例数是决定颅内动脉瘤预后的重要因素,高病例数低死亡率。,该影响在未破裂动脉瘤更为突出。,但未评价该优势是否超出高费用和转运风险,推荐,低病例医院（,35/,年）。（,I B,）,Revised,需每年监测手术和介入治疗并发症率。（,IIa C,）,New,需确保有资质的医院能对治疗脑动脉瘤的医师进行规范化培训。（,IIa C,）,New,医院/医疗系统治疗例数是决定颅内动脉瘤预后的重要因素高病例,20,aSAH常见并发症治疗,麻醉管理,脑血管痉挛,脑积水,癫痫,低钠血症,aSAH常见并发症治疗麻醉管理,21,手术和血管内治疗的麻醉管理,目标：降低术中动脉瘤破裂风险，保护脑缺血损伤。,推荐：,减轻术中低血压程度、缩短低血压时间。（,IIa B,）,暂时血管夹闭期间使用药物升高血压证据不够，但有案例说明其合理性。（,IIb C,）,术中低温适合部分病例，但不作常规推荐。（,III B,）,术中预防高血糖可能有益。（,IIa B,）,部分破裂动脉瘤血管内治疗病例采用全麻有益。（,IIa C,）,手术和血管内治疗的麻醉管理目标：降低术中动脉瘤破裂风险，保护,22,aSAH后脑血管痉挛治疗,aSAH,后常见血管造影显示脑动脉痉挛，多发于动脉瘤破裂后,7-10d,，,21d,后吸收。,血管造影显示的大动脉痉挛仅,50%,病例导致脑缺血症状。,严重大动脉痉挛可无症状，轻度痉挛不仅有症状而且进展为梗死。,CCB,特别是尼莫地平能改善神经功能预后，但不能改善脑血管痉挛。死亡率下降和预后改善原因更多是脑保护而不是脑血管作用。,延迟性脑缺血，特别是与动脉痉挛相关者，仍是,aSAH,死亡和残障的主要原因。,aSAH后脑血管痉挛治疗aSAH后常见血管造影显示脑动脉痉挛,23,有些诊断工具常用于确定：动脉痉挛、灌注异常或脑供氧减少。,如诊断有延迟性脑缺血，首先改善血液动力学以改善脑灌注。,血管内治疗适于血液动力学得不到改善、突发局灶神经功能缺损及与症状相关的血管造影病灶。,球囊血管成形术似乎对大的近端脑血管痉挛有效，但不能改善最终预后。,各种扩管剂也在使用。与扩容治疗一样，无,RCT,证据，但有大量病例报告血管造影和临床改善。,有些诊断工具常用于确定：动脉痉挛、灌注异常或脑供氧减少。,24,延迟性脑缺血推荐升高血压，除非BP高出基础BP或心脏情况禁忌。,CT平扫：基底池出血呈“星状征”,19%昏睡或昏迷aSAH患者发生非痉挛性癫痫。,术中低温适合部分病例，但不作常规推荐。,（I B）Revised,治疗高血压可降低aSAH风险（I B）。,不完全闭塞率和复发率：手术夹闭3万人。,aSAH后脑血管痉挛治疗,CCB特别是尼莫地平能改善神经功能预后，但不能改善脑血管痉挛。,术中低温适合部分病例，但不作常规推荐。,手术和血管内治疗的麻醉管理,aSAH急性脑积水发生率15%-87%。,动脉瘤性SAH是一种常见的严重疾病。,与扩容治疗一样，无RCT证据，但有大量病例报告血管造影和临床改善。,不宜过分强调先兆或前驱症状识别的重要性。,其它并发症,控制发热能改善预后。,有效控制血糖能明显降低预后不良风险。,较高的血红蛋白值与预后改善相关。,尚未明确是否所有发作都是真正的癫痫。其它并发症控制发热能改善,32,推荐：治疗并发症,aSAH,后不推荐加入大量低渗液体及血管内脱水。（,III B,）,新发,aSAH,需联合采用中心静脉测压、肺动脉楔压和出入量监测血容量，采用补充晶体和胶体纠正低血容量。（,IIa B,）,aSAH,急性期须积极控制发热。（,IIa B,）,New,谨慎控制血糖谨防低血糖是,aSAH,一般治疗的重要部分。（,IIb B,）,推荐：治疗并发症aSAH后不推荐加入大量低渗液体及血管内脱水,33,美国年发病率3万人。,Guglielmi铂金弹簧圈血管内栓塞动脉瘤,避免现场延误，迅速转运，预先通知急诊科。,ISAT：治疗后再出血率/年：手术夹闭0.,CT：65y女性，Hunt & Hess 4级,动脉瘤大小、位置在后循环、形态影响预后。,严重大动脉痉挛可无症状，轻度痉挛不仅有症状而且进展为梗死。,多次痫性发作与动脉瘤破裂相关。,低钠血症和低血容量在aSAH急性期常见。,曾行弹簧圈或动脉夹患者需随访血管影像，如有明显临床残留存在积极考虑再治疗。,低钠血症时间与超声和临床血管痉挛发生相关。,避免现场延误，迅速转运，预先通知急诊科。,曾行弹簧圈或动脉夹患者需随访血管影像，如有明显临床残留存在积极考虑再治疗。,（IIa B） New,不推荐常规长期使用抗癫痫药（III B），但需考虑可能存在延迟性癫痫的危险因素，如既往癫痫史、脑出血、顽固性高血压、梗死、或MCA动脉瘤（IIb B）。,采用简便有效的量表迅速确定初始临床严重程度，有助于判断预后（I B）。,11个非随机研究1973例meta分析（975例终板开窗，998例无开窗）：是否需要分流两组无差异。,较高的血红蛋白值与预后改善相关。,多数破裂动脉瘤应尽早行手术夹闭或血管内弹簧圈，以降低aSAH后再出血率。,发病率各国报告不同：中国2/10万人芬兰22.,避免现场延误，迅速转运，预先通知急诊科。,低钠血症时间与超声和临床血管痉挛发生相关。,但未评价该优势是否超出高费用和转运风险,（IIa B） New,暂时血管夹闭期间使用药物升高血压证据不够，但有案例说明其合理性。,直接证据：戒烟降低aSAH风险。,素食可能降低aSAH风险（IIb B）。,回顾性报告：早期癫痫发生率6%-18%。,如CTA（）仍推荐DSA（中脑周围SAH除外）（IIb C）。,80%患者主诉“一生中最严重的头痛”。,谢谢观看！,美国年发病率3万人。采用简便有效的量表迅速确定初始临床严重,34,