甲状腺疾病诊疗常规课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,一、甲状腺的组织组织解剖学,1,、形态大小：,25-30g,2,、血供来源：,颈外动脉 甲状腺上动脉,锁骨下动脉 甲状腺下动脉,一、甲状腺的组织组织解剖学1、形态大小：25-30g,1,一、甲状腺的组织组织解剖学,3.,甲状腺组织具有两种内分泌细胞：,甲状腺滤泡细胞,甲状腺激素,甲状腺滤泡旁细胞,降钙素,一、甲状腺的组织组织解剖学 3.甲状腺组织具有两种内分,2,二、甲状腺激素,1,、原料,碘,人体含碘总量,50mg,，甲状腺内约,10mg,人体每日需碘,100-200ug,碘经肾脏和消化道排泄,尿碘的低限为,100ug,二、甲状腺激素 1、原料碘,3,二、甲状腺激素,2,、碘供异常对甲状腺的影响,碘缺乏,甲状腺肿大、甲状腺功能减退,碘过量,甲状腺肿大、碘甲亢、甲减,二、甲状腺激素 2、碘供异常对甲状腺的影响,4,二、甲状腺激素,3,、甲状腺激素（,TH,）的合成,无机碘的主动转运,聚碘,无机碘活化为有机碘,碘的活化,甲状腺球蛋白（,TG,）分子中酪氨酸残基的碘化，即,MIT,（一碘甲状原氨酸）和,DIT,（二碘甲状原氨酸）,MIT,和,DIT,偶联形成,TH,二、甲状腺激素 3、甲状腺激素（TH）的合成,5,二、甲状腺激素,4,、,TH,的储存、释放和代谢,TH,在甲状腺滤泡细胞的滤泡腔内以胶质形式储存,TG,经蛋白酶裂解释放,T3,和,T4,入血,T4,占,TH,的,90%,以上，,T3,活性是,T4,的,5,倍,T4,的半衰期是,7,天，,T3,是,1.5,天,80%,的,T4,转变为,T3,（,45%,）和,rT3,（,55%,）,二、甲状腺激素 4、TH的储存、释放和代谢,6,三、甲状腺激素的生理作用,1,、对代谢的影响,1,）产热效应：增加物质代谢率、氧耗量、产热量。,1mgT4,使基础代谢率增加,28%,，,T3,比,T4,强,3-5,倍。,2,）对蛋白质代谢的作用：生理剂量使肌肉、肝脏、肾脏蛋白质合成增加，过多时则加速分解，也可以使骨的蛋白质分解，血钙升高，骨质疏松。肌肉蛋白质分解，肌无力，,Cr,降低。,三、甲状腺激素的生理作用1、对代谢的影响,7,甲状腺肿大有压迫症状或癌变者可手术,09%,女性多于男性.,血清总三碘甲状腺原氨酸（）,无机碘的主动转运聚碘,抑制TH的释放,温结节-恶变率5%,3、其他：血糖降低，血CH、TG升高，贫血、基础代谢率降低。,三、甲状腺激素的生理作用,毒性弥漫性甲状腺肿,五、治疗-终生治疗,甲状腺肿大有压迫症状或癌变者可手术,七、甲亢主要合并症及治疗,(二)、Graves 眼病表现,五、甲亢的实验室检查,1）产热效应：增加物质代谢率、氧耗量、产热量。,甲状腺结节的鉴别诊断和治疗,甲状腺功能减退，暂时或永久；,五、治疗-终生治疗,三、甲状腺激素的生理作用,3,）对糖代谢的作用,TH,促进小肠黏膜对糖的吸收，加强糖原分解，抑制糖原合成，使血糖升高 。,TH,促进胰岛素降解，加强儿茶酚胺对胰岛素分泌的抑制作用，使血糖 。,TH,加强外周组织对糖的利用（消耗增加），使血糖 。,4,）对脂肪代谢的作用： 降解作用大于合成作用,甲状腺肿大有压迫症状或癌变者可手术三、甲状腺激素的生理作用,8,三、甲状腺激素的生理作用,2,、对生长发育的影响,对骨骼和大脑的发育尤为重要，年龄越小影响越大。,胎儿期骨的生长不必需,TH,，出生后必需。,胎儿期大脑的生长发育必需,TH,，缺乏,TH,，神经细胞变小、变少、轴突和髓鞘减少。,三、甲状腺激素的生理作用2、对生长发育的影响,9,三、甲状腺激素的生理作用,3,、对其它各系统的影响,1,）兴奋中枢神经系统和交感神经系统,2,）心血管：不依赖儿茶酚胺直接作用于心血管系统，增加心肌细胞中收缩蛋白的数量，增加,Na,+,-K,+,ATP,酶，为心肌收缩提供能量。心输出量增加使收缩压升高，产热增加使血管扩张，脉压差增大；窦房结自律性增加产生窦速；,三、甲状腺激素的生理作用 3、对其它各系统的影响,10,三、甲状腺激素的生理作用,3,）肾上腺：给动物注射,TH,，肾上腺肥大，重量增加，可能是因为,TH,对肾上腺皮质激素的需要增加。尸检发现甲亢患者肾上腺皮质退化萎缩，可能是长期代偿所致。,4,）血液系统：,5,）消化系统：增加胃肠蠕动，出现；易饥、大便次数增加,6,）生殖系统,三、甲状腺激素的生理作用 3）肾上腺：给动物注射TH，,11,四、,TSH,的生理作用,1,、,促进,TH,的合成和分泌,2,、,增强甲状腺的吸,131,I,的能力,3,、增强,TPO,（甲状腺过氧化物酶）的活性,4,、促进甲状腺上皮细胞的生长、增殖,5,、促进外周,T4,转变为,T3,，因此轻度甲减时，,T3,可正常，,T3,对诊断甲减不是一个好的指标,6,、,新生儿受寒冷和周围环境的刺激，,TSH,升高、,TT4,和,FT4,升高，,24-48h,恢复，因此在,72h,以后取血。,四、TSH的生理作用 1、促进TH的合成和分泌,12,五、,TRH,1,、促进,TSH,合成和释放,2,、促进,PRL,（泌乳素）释放,五、TRH 1、促进TSH合成和释放,13,六、甲状腺相关的实验室检查,1,、,T3,、,T4,的测定：,TT3,和,TT4,会受到多种因素的影响,T3,、,T4,升高,T3,、,T4,降低,急性疾病（肝炎、爱滋病）,雌激素增加,妊娠恶心呕吐,药物（,TH,、乙胺碘呋酮、海洛因、奋乃静、肝素等）,危重疾病（心衰、肾衰、大手术）,肾综,肝硬化,药物（雄激素、保泰松、卡马西平等）,六、甲状腺相关的实验室检查 1、T3、T4的测定：T3、T4,14,六、甲状腺相关的实验室检查,2,、,TRH,兴奋试验,方法：,1,）抽血,2,）静脉注射,TRH200-500ug,3,）,30,分、,45,分、,60,分取血,4,）测定,TSH,5,）计算,TSH=TSH,峰值,-TSH,基础值,六、甲状腺相关的实验室检查2、TRH兴奋试验,15,判断：正常值,2-30mU/L,对鉴别继发性甲减的病因是下丘脑（延迟反应）还是垂体（减低或缺如）有价值,六、甲状腺相关的实验室检查,判断：正常值2-30mU/L六、甲状腺相关的实验室检查,16,3,、,TSH,兴奋试验,方法：,1,）测定吸,131,I,率,2,）肌注,TSH10,u,，,Tid*3,3,）测定吸,131,I,率,4,）计算,吸,131,I,率值,=,（注射后最高值,-,注射前最高值）,/,注射前最高值,六、甲状腺相关的实验室检查,3、TSH兴奋试验六、甲状腺相关的实验室检查,17,判断：正常值,11-35%,原发性甲减,TSH,兴奋试验无反应,继发性甲减,TSH,兴奋试验有反应,因,TSH,可直接判断，已很少使用此试验,六、甲状腺相关的实验室检查,判断：正常值11-35%六、甲状腺相关的实验室检查,18,4,、,T3,抑制试验（帮助诊断甲亢）,方法：,1,）测定吸,131,I,率,2,）口服,TH20mg,，,Tid*3d,，,40mg,，,Tid*14d,3,）测定吸,131,I,率,4,）计算,抑制率,=,（口服前最高值,-,口服后最高值）,/,口服前最高值,六、甲状腺相关的实验室检查,4、T3抑制试验（帮助诊断甲亢）六、甲状腺相关的实验室检查,19,判断：正常值,50%,25-50%,部分被抑制,-,可疑甲亢,50%六、甲状腺相关的实验室检查,20,5,、降钙素（,CT,）：,帮助诊断甲状腺髓样癌，也是术后随访的指标,6,、甲状腺球蛋白,是甲状腺癌术后复发的指标，对其诊断无益,六、甲状腺相关的实验室检查,5、降钙素（CT）：六、甲状腺相关的实验室检查,21,）生长抑制素：奥曲肽,六、甲状腺相关的实验室检查,凉结节-恶变率10%,非毒性甲状腺肿功能正常,弥漫性肿大及压迫症状；,甲状腺弥漫性肿大：对称或,1、诱因,浸润性：湿性、恶性,凉结节-恶变率10%,老年患者可食欲减退,厌食;,（2）甲状腺超声检查：超声检查是评价甲状腺结节的大小和数目较敏感的方法，也可以显示甲状腺结节是实性、囊性还是囊实混合性病变。,4)儿童或青少年时期有颈部放射暴露史,8、吸131I率的测定,五、甲亢的实验室检查,10%左右的结节为“热结节”，“热结节”几乎均为良性，没有恶性病变。,2）肌注TSH10u，Tid*3,从小剂量开始，每12周增加一次，直至临床症状改善，血清T4、TSH正常，按维持量服用，根据情况随时调整剂量。,L-T4片剂30ug/4-6h,淋巴细胞及单核细胞增多;,孕妇,7,、,TGAb,和,TPOAb,正常人两者阳性率为,1-10%,随年龄增加阳性率增加，中老年女性阳性率最高,有人认为两者升高是甲状腺损伤的标志,对桥本的诊断有意义,Graves,病可升高，病情控制后可下降,六、甲状腺相关的实验室检查,）生长抑制素：奥曲肽 7、TGAb和TPOAb六、甲状腺,22,8,、吸,131,I,率的测定,TSH,和,TSAb,使吸,131,I,率增加,暂时性甲亢，吸,131,I,率正常或偏低，甲功可升高,地甲肿、单纯性甲肿吸,131,I,率升高，甲功正常,甲减、桥本甲减期吸,131,I,率降低,六、甲状腺相关的实验室检查,8、吸131I率的测定六、甲状腺相关的实验室检查,23,9,、甲状腺,ECT,热结节,-,高功能腺瘤,温结节,-,恶变率,5%,凉结节,-,恶变率,10%,冷结节,-,甲状腺癌占,15-25%,，平均,20%,10,、甲状腺,B,超：,对诊断囊性病变有意义。,CT,检查仅在胸骨,后甲状腺肿的患者中意义大于,B,超。,11,、甲状腺穿刺,六、甲状腺相关的实验室检查,9、甲状腺ECT六、甲状腺相关的实验室检查,24,非毒性甲状腺肿,非毒性甲状腺肿,25,地方性甲状腺肿,除冰岛之外,世界上所有国家及地区均有不同程度的流行,;,我国是重灾区,;,除上海外的其他各省市均有地甲病的存在,;,我国病区人口超过,4,亿,占世界碘缺乏地区人口的,40%,以上,占亚洲病区人口的,60%,以上,;,我国现有地甲病人,3500,万以上。,地方性甲状腺肿除冰岛之外,世界上所有国家及地区均有不同程度的,26,甲状腺肿：非炎症性非肿瘤性甲状腺肿大,根据功能分为：,非毒性甲状腺肿功能正常,非毒性弥漫性甲状腺肿,非毒性结节性甲状腺肿,毒性甲状腺肿功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,毒性结节性甲状腺肿,一、定义,甲状腺肿：非炎症性非肿瘤性甲状腺肿大一、定义,27,非毒性弥漫性甲状腺肿,1.,地方性散发,2.,代偿性,非毒性结节性甲状腺肿,1.,病程较长的非毒性弥漫性甲状腺肿,2.,单结节甲状腺肿,3.,多结节甲状腺肿,二、非毒性甲状腺肿的分类,非毒性弥漫性甲状腺肿二、非毒性甲状腺肿的分类,28,心律紊乱:房性、交界性、室性早搏；,胎儿期大脑的生长发育必需TH，缺乏TH，神经细胞变小、变少、轴突和髓鞘减少。,2、碘供异常对甲状腺的影响,对甲状腺激素的需要增加？,(四) 、高代谢的临床表现,2）肌注TSH10u，Tid*3,对症治疗与支持治疗,甲状腺弥漫性肿大：对称或,凉结节-恶变率10%,、促甲状腺激素或甲状腺激素不敏感综合征,胞内酪氨酸碘化及碘化酪胺酸的偶联，抑制T3、T4的合成;,2）肌注TSH10u，Tid*3,七、甲亢主要合并症及治疗,一、甲状腺的组织组织解剖学,8、吸131I率的测定,长期增生导致不规则增生，形成结节，单结节或多结节，结节可出血、钙化、囊肿，功能自主。,2）肌注TSH10u，Tid*3,胎儿期大脑的生长发育必需TH，缺乏TH，神经细胞变小、变少、轴突和髓鞘减少。,胸骨后甲状腺肿伴甲亢者。,）球后放射治疗：1-2周可见改善，可持续个月,甲状腺激素合成原料碘缺乏：摄入碘,39、大汗、皮肤潮红-汗闭、皮肤,新生儿易误诊，应筛查，年长儿与下列疾病鉴别,颈外动脉 甲状腺上动脉,3、其他：血糖降低，血CH、TG升高，贫血、基础代谢率降低。,单纯性（干性、良性、非浸润性）,无机碘的主动转运聚碘,对于良性甲状腺结节患者采用甲状腺激素抑制治疗的结果目前仍存有争议。,Plummers病（-）、毒性腺瘤（-）、,六、甲状腺相关的实验室检查,Graves病可升高，病情控制后可下降,甲减、桥本甲减期吸131I率降低,对鉴别继发性甲减的病因是下丘脑（延迟反应）还是垂体（减低或缺如）有价值,甲状腺滤泡细胞甲状腺激素,甲状腺弥漫性肿大：对称或,TSAb与TSH受体相结合产生与TSH一样的效应,导致T3T4分泌增加;,药物有磺脲类、锂盐、钴盐和过氯酸盐；,09%,女性多于男性.,无机碘活化为有机碘碘的活化,甲状腺功能减退症,2、毒性结节性甲状腺肿甲状腺功能减退症,35,甲状腺功能减退症是由于各种不同疾病累及下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴功能，以致甲状腺素缺乏；或是由于甲状腺受体缺陷所造成的临床综合征。,概念,概念,36,各种年龄均可发生，以女性居多，,510,：,1,；新生儿筛查约,40005000,分之一；老年人患病约,114%,，各国报道不一。,患病情况,患病情况,37,1,、原发性（甲状腺性）甲状腺功能减退症（）,2,、继发性（垂体性）甲状腺功能减退症,3,、第三性（下丘脑）甲状腺功能减退症,、促甲状腺激素或甲状腺激素不敏感综合征,分类,1、原发性（甲状腺性）甲状腺功能减退症（）,38,1,、甲状腺： 萎缩性病变,甲状腺肿伴或不伴结节,2,、垂体：病因不同病理改变不同，可有增大、萎缩、,肿瘤、肉芽肿等,3,、其他：皮肤角化、真皮层及内脏细胞间有粘多糖沉,积、肉间质水肿、肾小球和肾小管基底膜增,厚等。,病理,1、甲状腺： 萎缩性病变病理,39,1,、典型症状,（,1,）儿童特殊面容和体态：头大、颈短、面部黏液水肿；眼睑浮肿、；舌大而厚，常伸出口外。皮肤苍黄干燥，毛发稀少。腹部膨隆，常有脐疝。,二、临床表现,1、典型症状二、临床表现,40,（,2,）精神神经系统：动作迟缓，智能低下，表情淡漠，神经反射迟钝、嗜睡、萎靡等，严重者有精神分裂症、痴呆、幻想等；,（,3,）心血管系统：心动过缓、心音低钝，心电图呈低电压、,P-R,间期延长、,T,波平坦等改变。有时可出现心包积液、易并发冠心病。,二、临床表现,（2）精神神经系统：动作迟缓，智能低下,41,（,4,）、肌肉与关节：软弱乏力、疼痛、肌萎缩等；,（,5,）、消化系统：厌食、腹胀、便秘、严重者出现,肠梗 阻、贫血等；,（,6,）、内分泌系统,:,男性性功能减退、女性月经过,多、不育、溢乳等；,二、临床表现,（ 4）、肌肉与关节：软弱乏力、疼痛、肌萎缩等；二,42,2,、呆小症,起病越早病情越重，出生时体重重，不主动吸奶、体格和智力发育迟缓，躯干长而四肢短小，上部量,/,下部量,1.5,，出牙迟，骨龄延迟、囟门关闭迟。,二、临床表现,2、呆小症二、临床表现,43,粘液性水肿,粘液性水肿,44,L-T4片剂30ug/4-6h,单纯性甲状腺肿及缺碘性甲状腺肿吸碘率升高高峰不前移，可被抑制。,(一) 一般治疗：适当休息，注意补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等。,早期确诊至为重要,2辅助药物：受体阻滞剂,（6）、内分泌系统:男性性功能减退、女性月经过,8、吸131I率的测定,五、非毒性甲状腺肿的临床表现,老年患者可食欲减退,厌食;,1、促进TSH合成和释放,剂量个体化,或是由于甲状腺受体缺陷所造成的临床综合征。,冷结节-甲状腺癌占15-25%，平均20%,2) 甲状腺癌的发生率男性是女性的2倍。,厚等。,甲状腺弥漫性肿大：对称或,甲状腺素 : 常用L-甲状腺素钠口服，婴儿每日1015ug/kg; 儿童每日2ug/kg；,无机碘活化为有机碘碘的活化,七、甲亢主要合并症及治疗,对鉴别继发性甲减的病因是下丘脑（延迟反应）还是垂体（减低或缺如）有价值,L-T4片剂30ug/4-6h,45,甲状腺疾病诊疗常规课件,46,甲状腺疾病诊疗常规课件,47,早期确诊至为重要,1,、新生儿筛查,:,新生儿出生后,23,天测,TSH,；若,TSH20mu/L,再测,T4,、,TSH,。,2,、血清,T3,、,T4,、,TSH,测定,: TSH,明显增高、,T4,降低,3,、其他：血糖降低，血,CH,、,TG,升高，贫血、基础代谢率降低。心电图、,B,超等,4,、骨龄测定,:,左腕部部,X,光片,5,、病因检查,三、实验室检查,48,要区分原发性和继发性甲减,TSH,三、实验室检查,49,新生儿易误诊，应筛查，年长儿与下列疾病鉴别,1,、佝偻病,2,、,21-,三体综合症,3,、先天性巨结肠,4,、骨骼发育障碍的疾病,5,、泌乳伴垂体增大者,6,、贫血、肾病综合征,四、诊断和鉴别诊断,新生儿易误诊，应筛查，年长儿与下列疾病鉴别四、诊断和鉴别诊断,50,甲状腺功能减低症与先天愚型的面容,甲状腺功能减低症与先天愚型的面容,51,甲状腺素,:,常用,L-,甲状腺素钠口服，婴儿每日,1015ug/kg;,儿童每日,2ug/kg,；成人,1.61.8ug/kg,。另外也可服用甲状腺干粉片，约为每日,48mg/kg,。 从小剂量开始，每,12,周增加一次，直至临床症状改善，血清,T4,、,TSH,正常，按维持量服用，根据情况随时调整剂量。,五、治疗,-,终生治疗,甲状腺素 : 常用L-甲状腺素钠口服，婴儿每日101,52,原发性甲减治疗的评价指标：,TSH,剂量个体化,五、治疗,-,终生治疗,原发性甲减治疗的评价指标：TSH五、治疗-,53,1,、给予,TH:,严重者静脉补充,TH,，,L-T,4,首次,100-200ug,，以,后每日,50ug,，至清醒口服；如无静脉制剂可鼻饲给予,L-T,4,片剂,30ug/4-6h,2,、保温、供养、保持呼吸道通畅,3,、氢化可的松,200-300mg,静脉滴注,4,、适量补液,5,、去除诱因,五、粘液水肿性昏迷治疗,1、给予TH: 严重者静脉补充TH，L-T4首,54,（一）新生儿筛查,（二）产前诊断,（三）有相关病史者定期体检,六 预防,（一）新生儿筛查六 预防,55,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症,56,一、发病率,我国一组流行病学调查显示总发病率，女性,.,，男性,.,。多见于青中年女性。,一、发病率 我国一组流行病学调查显示总发病率,57,二、病因分类,甲状腺性甲亢,最多见,Graves,病（,-,）、甲状腺炎（,-,）,Plummers,病（,-,）、毒性腺瘤（,-,）、,垂体性甲亢,妇产科情况及疾病,小儿（新生儿和儿童）甲亢,医源性甲亢,二、病因分类甲状腺性甲亢最多见,58,三、发病机制,（一）,raves,病,遗传因素：,环境因素：,精神应激可使患者血中肾上腺皮质激素急剧升高，进而改变抑制或辅助性,T,淋巴细胞的功能，增强免疫反应。,自身免疫：,三、发病机制 （一）raves病,59,三、发病机制,RAb,有两大类,: TSAb,、,TBAb,。,TSAb,与,TSH,受体相结合产生与,TSH,一样的效应,导致,T3T4,分泌增加,;,TBAb,与,TSH,受体相结合阻滞,TSH,与,TSH,受体结合,并抑制,TSH,受体后的信息传递,三、发病机制RAb 有两大类: TSAb、TBAb。,60,四、临床表现,甲状腺弥漫性肿大：对称或,不对称，质软或韧,(,肿大占,95%,不肿大,5%),2/3,的患者可闻及杂音；震颤。,(,一,),、甲状腺肿大,四、临床表现甲状腺弥漫性肿大：对称或(一)、甲状腺肿大,61,四、临床表现,单纯性（干性、良性、非浸润性）,突眼，,18mm,上眼睑挛缩,睑裂增宽,向前平视时,角膜上缘外露,瞬目减少,(Stellwag,征,),，,向上看时前额皮肤不能皱起,(Joffroy,征,);,眼球辐辏不良,(Mobius,征,),。,下视时上眼睑落后眼球,(von Graefe,征,),(,二,),、,Graves,眼病表现,四、临床表现 单纯性（干性、良性、非浸润性,62,凉结节-恶变率10%,老年患者可食欲减退,厌食;,4、T3抑制试验（帮助诊断甲亢）,2) 甲状腺癌的发生率男性是女性的2倍。,方法：1）抽血,年老有心肝肾的严重合并症,(三)甲亢的放射性碘治疗,5，出牙迟，骨龄延迟、囟门关闭迟。,从小剂量开始，每12周增加一次，直至临床症状改善，血清T4、TSH正常，按维持量服用，根据情况随时调整剂量。,锁骨下动脉 甲状腺下动脉,死胎,MMI在甲状腺中的浓度高于PTU,甲状腺弥漫性肿大：对称或,2）肌注TSH10u，Tid*3,甲状腺滤泡细胞甲状腺激素,如无静脉制剂可鼻饲给予,单纯性（干性、良性、非浸润性）,25,岁,;,年老有心肝肾的严重合并症,六、治疗2.放射性碘治疗适应症,94,六、治疗,3.,放射性碘治疗的禁忌症,绝对禁忌症：妊娠、哺乳期；,相对禁忌症：,重症浸润性突眼；,合并有其他严重的器官功能衰竭；,外周血白细胞,/,甲亢未控制者；,年龄岁,。,六、治疗3.放射性碘治疗的禁忌症,95,六、治疗,4.,放射性碘治疗并发症,甲状腺功能减退，暂时或永久；,放射性甲状腺炎、甲亢危象,突眼有恶化者。,六、治疗4.放射性碘治疗并发症,96,六、治疗,（四）手术治疗,1,适应症,甲状腺巨大有压迫症状者；,结节性甲状腺肿伴甲亢；,胸骨后甲状腺肿伴甲亢者。,六、治疗（四）手术治疗,97,六、治疗,2.,手术禁忌症,妊娠早期或晚期；,较重或发展较快的浸润性突眼；,未成年儿童,无法耐受手术的,六、治疗2.手术禁忌症,98,六、治疗,3.,手术并发症,大出血,喉返神经喉上神经损伤,甲旁腺切除,甲亢危象,偶有突眼恶化,感染,甲减,六、治疗3.手术并发症,99,七、甲亢主要合并症及治疗,（一）甲亢危象,1,、诱因,感染,应激,不适当停用抗甲状腺药物,131,I,治疗,手术（术后,4-16h,）,七、甲亢主要合并症及治疗 （一）甲亢危象,100,七、甲亢主要合并症及治疗,2.,临床特点,（,1,）体温升高：,39,、大汗、皮肤潮红,-,汗闭、皮肤,苍白、脱水,（,2,）,CNS,：极度烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷,（,3,）循环系统：,HR160,次,/,分，心率失常、心衰、休克,（,4,）消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻,（,5,）电解质：低钠、低钾,七、甲亢主要合并症及治疗2.临床特点,101,七、甲亢主要合并症及治疗,3.,实验室：,TH,不一定明显增高，对诊断帮助不大,4,、诊断：无统一标准，,危象前期：,T39,、,HR39,、,HR160,次,/,分、大汗、谵妄,七、甲亢主要合并症及治疗3.实验室：TH不一定明显增高，对诊,102,七、甲亢主要合并症及治疗,5.,治疗,对症治疗与支持治疗,降低,TH,抑制,TH,的合成：,PTU 300-400mg Q4h,抑制,TH,的分泌：复方碘溶液 首剂,30-60,滴,以后,6-8,滴,/Q6h,抑制,T,4,向,T,3,转换：,PTU,、糖皮质激素、,受体阻滞剂、,糖皮质激素：氢考,200-300mg/d,清除,TH,：血液透析、血液滤过,降低周围组织对的反应,:,心得安,-,mg,h,七、甲亢主要合并症及治疗5.治疗,103,七、甲亢主要合并症及治疗,（二）、甲状腺眼病,、分类,非浸润性：干性、良性,浸润性：湿性、恶性,2,、治疗,）一般性治疗：限盐、高枕、保护角膜,）糖皮质激素：免疫调节作用，抑制淋巴细胞对组织,的浸润，减少细胞因子等免疫介导物的释放，减少球后成,纤维细胞合成。,60-120mg,d,。,七、甲亢主要合并症及治疗（二）、甲状腺眼病,104,七、甲亢主要合并症及治疗,）球后放射治疗：,1-2,周可见改善，可持续个月,）免疫抑制剂：环磷酰胺、环孢霉素,）生长抑制素：奥曲肽,）手术：,七、甲亢主要合并症及治疗）球后放射治疗：1-2周可见改善，,105,七、甲亢主要合并症及治疗,（四）妊娠合并甲亢,、危害：妊高症增加一倍以上,流产率,.,死胎,早产,胎儿畸形发生率增加,、治疗：首选,最小剂量维持甲功正常，维持在正常高限,必须防止甲减,手术在,m,七、甲亢主要合并症及治疗（四）妊娠合并甲亢,106,甲状腺结节的鉴别诊断和治疗,甲状腺结节的鉴别诊断和治疗,107,一、流行病学,成人患病率为,4%-5.1%,儿童为,0.2%-1.4%.,平均,3%-5%,随年龄增加, 20,岁为,2%,70,岁达,5%.,年发生率,0.09%,女性多于男性,.,一、流行病学 成人患病率为4%-5.1%,儿童,108,二、甲状腺结节分类,1,、增生性甲状腺肿,2,、毒性结节性甲状腺肿,3,、肿瘤性结节,4,、囊性结节,5,、炎症性结节,二、甲状腺结节分类1、增生性甲状腺肿,109,三、甲状腺结节的评估,1.,临床评估,病史采集中应重点注意：患者的年龄、性别、有无头颈部放射线暴露史、结节大小及变化和增长的速度、有无局部压迫症状、有无甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退症状。,三、甲状腺结节的评估1.临床评估,110,三、甲状腺结节的评估,1.,临床评估,体格检查中应重点注意：甲状腺以及结节的数目、大小、质地、活动度、有无压痛、局部淋巴结有肿大等。,三、甲状腺结节的评估1.临床评估,111,病史和查体提示恶性病变可能性大的有,1),年龄,70,岁有一个可触到的甲状腺,结节。,2),甲状腺癌的发生率男性是女性的,2,倍。,3),结节伴有声音嘶哑或吞咽困难,三、甲状腺结节的评估,病史和查体提示恶性病变可能性大的有1) 年龄70,112,病史和查体提示恶性病变可能性大的有,4),儿童或青少年时期有颈部放射暴露史,5),结节硬、形状不规则、固定,6),有颈部淋巴结肿大,7),有甲状腺癌史,三、甲状腺结节的评估,病史和查体提示恶性病变可能性大的有4)儿童或青少年时期有颈部,113,2.,实验室评估,（,1,）甲状腺功能检查：所有甲状腺结节患者,都应进行甲状腺功能检查，了解有无甲状腺功,能亢进或甲状腺功能减退。甲状腺恶性肿瘤患,者的甲状腺功能绝大多数正常，仅有很少部分,恶性结节伴有甲状腺功能的异常。,三、甲状腺结节的评估,2.实验室评估三、甲状腺结节的评估,114,2.,实验室评估,（,2,）甲状腺抗体检查：血清抗甲状腺过氧化,物酶抗体（,TOP-Ab,）和抗甲状腺球蛋白抗体,（,TGAb,）水平检测对,HT,的诊断有很大帮助，尤,其是当血清,TSH,水平增高时。,三、甲状腺结节的评估,2.实验室评估三、甲状腺结节的评估,115,2.,实验室评估,（,3,）,Tg,水平测定：基甲状腺球蛋白水平的升高对鉴别甲状腺结节的性质意义不大。甲状腺癌全切或近乎全切除后，血清甲状腺球蛋白水平测定对判断甲状腺癌复发十分有意义。,三、甲状腺结节的评估,2.实验室评估三、甲状腺结节的评估,116,2.,实验室评估,（,4,）血清降钙素（,CT,）水平的测定：甲状腺结节伴有血清,CT,水平明显升高，可诊断甲状腺髓样癌。,三、甲状腺结节的评估,2.实验室评估三、甲状腺结节的评估,117,3.,辅助检查评估,(1),甲状腺核素显像：放射性核素（,131I,，,99mTC,和,123I,）用于甲状腺的动态或静态显像，可反映甲状腺及其结节的位置、大小、形态和功能。,10%,左右的结节为“热结节”，“热结节”几乎均为良性，没有恶性病变。“温结节”和“冷结节”中,5%-8%,为恶性。如有冷结节需进一步行,MIBI,显像。,三、甲状腺结节的评估,3.辅助检查评估三、甲状腺结节的评估,118,3.,辅助检查评估,（,2,）甲状腺超声检查：超声检查是评价甲状腺结节的大小和数目较敏感的方法，也可以显示甲状腺结节是实性、囊性还是囊实混合性病变。一般单个实性结节，恶性的机会较多；囊实混合性结节和实性结节一样，同样有恶性的可能；单纯性囊性结节恶性的极为少见。,三、甲状腺结节的评估,3.辅助检查评估三、甲状腺结节的评估,119,3.,辅助检查评估,（,3,）甲状腺磁共振和,CT,检查：磁共振显像（,MRI,）或计算机断层扫描（,CT,）对甲状腺结节的诊断帮助很小，且价格昂贵。不推荐为首选检查方法。在胸骨后甲状腺肿有价值。,三、甲状腺结节的评估,3.辅助检查评估三、甲状腺结节的评估,120,3.,辅助检查评估,（,4,）甲状腺细针吸取细胞学检查：目前认为,FNA,是鉴别结节良、恶性最有价值的方法。国际上提倡对怀,疑结节恶性者、甲状腺癌准备行甲状腺手术或采用非手,术方式治疗者，均有必要进行,FNA,活检。,三、甲状腺结节的评估,3.辅助检查评估三、甲状腺结节的评估,121,1,、甲状腺恶性结节的处理,甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。,四、治疗,四、治疗,122,1,、甲状腺恶性结节的处理,放射性,131I,治疗甲状腺癌已有,40,多年的历史，此法主要使用于手术未能完全切除的残余的甲状腺组织；复发或转移的具有摄取,131I,功能的甲状腺癌患者；,四、治疗,四、治疗,123,2,、良性结节的处理,甲状腺,FNA,活检结果的假阴性率很低，因此对于,FNA,活检结果为良性的甲状腺结节大多数患者来说，,不需要外科手术，只需要定期随诊。,四、治疗,2、良性结节的处理四、治疗,124,2,、良性结节的处理,对于少数患者，虽然甲状腺,FNA,活检结果为良性，但当患者存在有焦虑或为恐惧症的情况，采用外科手术更为合适，另外当结节很大或有增长的情况存在时，也应采用手术治疗。,四、治疗,四、治疗,125,3.,甲状腺可疑恶性结节和诊断不明的结节的处理,甲状腺囊性或实性结节，经,FNA,检查不能明确诊断者，如随即重复,FNA,检查，可使其中的,30%-50%,的患者明确诊断。,四、治疗,四、治疗,126,5.,甲状腺意外小结节,结节直径多数,50%,25-50%,部分被抑制,-,可疑甲亢,50%六、甲状腺相关的实验室检查,132,甲状腺功能减退症,甲状腺功能减退症,133,早期确诊至为重要,1,、新生儿筛查,:,新生儿出生后,23,天测,TSH,；若,TSH20mu/L,再测,T4,、,TSH,。,2,、血清,T3,、,T4,、,TSH,测定,: TSH,明显增高、,T4,降低,3,、其他：血糖降低，血,CH,、,TG,升高，贫血、基础代谢率降低。心电图、,B,超等,4,、骨龄测定,:,左腕部部,X,光片,5,、病因检查,三、实验室检查,134,甲状腺功能减低症与先天愚型的面容,甲状腺功能减低症与先天愚型的面容,135,二、甲状腺结节分类,1,、增生性甲状腺肿,2,、毒性结节性甲状腺肿,3,、肿瘤性结节,4,、囊性结节,5,、炎症性结节,二、甲状腺结节分类1、增生性甲状腺肿,136,2.,实验室评估,（,3,）,Tg,水平测定：基甲状腺球蛋白水平的升高对鉴别甲状腺结节的性质意义不大。甲状腺癌全切或近乎全切除后，血清甲状腺球蛋白水平测定对判断甲状腺癌复发十分有意义。,三、甲状腺结节的评估,2.实验室评估三、甲状腺结节的评估,137,