重症感染的肿瘤科科会ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,重症感染的肿瘤科科会文档ppt,重症感染的肿瘤科科会文档ppt,1,SEPSIS,的病理生理进程,SIRS,INFECTION,sepsis,Severe,sepsis,MODS,Septic shock,SEPSIS的病理生理进程SIRSINFECTIONseps,2,感染的认识,有无感染？,感染的部位？,致病微生物？,敏感抗生素以及非药物治疗措施,抗感染治疗疗程和支持治疗,什么时间停止药物治疗,感染的认识 有无感染？,3,重症感染,威胁生命的感染,由致病生物在机体内生长繁殖,引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭或衰竭的感染。,重症感染威胁生命的感染,4,国际上重症感染的治疗的意见,加强对患者的观察和监测,综合使用实验室检查和临床经验,及早发现,/,疑似患者。,力争在发病后,6h,内明确诊断,并立即开展,EGDT,。,措施：强力有效的抗感染、监测循环障碍和预防组织缺氧等,目标是消除致病菌、纠正循环障碍及组织缺氧状态、阻断疾病发展的炎症级联反应恶性循环的目的。,国际上重症感染的治疗的意见加强对患者的观察和监测,5,重症感染的早期诊断,重症感染的早期诊断,6,重症感染的早期诊断,临床表现,乳酸,微循环监测,一般的实验室检查,生物标志物（,PCT,、,CRP,、,TREM-1,）,重症感染的早期诊断 临床表现,7,重症感染的临床表现早期诊断的价值,在,3102,例可能存在感染的患者中，,SIRS,的,表现并不是感染的预测指标，并且患者刚进,入急诊治疗时，仅仅只有,34%,重症感染和,24%,感染性休克的患者符合,SIRS,的诊断标准,依据,SIRS,的表现并不能早期诊断重症感染,重症感染的临床表现早期诊断的价值 在3102 例可能存在,8,重症感染的临床表现早期诊断的价值,依据,SIRS,的表现并不能早期诊断重症感染。,器官功能损伤的数量可以用于重症感染患者病情的评价,82%,。,重症患者评价系统都有助于评价患者的严重程度和预后,SOFA,评分,临床表现,+,辅助检查是,不错的选择,。,重症感染的临床表现早期诊断的价值依据SIRS 的表现并不能早,9,乳酸有助于重症感染的早期识别,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5,血乳酸的升高有助于早期识别重症感染的,发生，并且提示重症感染患者的不良预后,乳酸有助于重症感染的早期识别Crit Care Med 20,10,乳酸有助于重症感染的早期识别,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5,敏感性分析,-28,天死亡率和血乳酸明显相关,乳酸有助于重症感染的早期识别Crit Care Med 20,11,乳酸有助于重症感染的早期识别,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5,乳酸有助于重症感染的早期识别Crit Care Med 20,12,微循环监测能够早期诊断重症感染,严重感染在器官功能损伤前即出现微循环的改变。,以微循环血流分布的异质性和微循环灌注减少为特征。,重症感染患者,24,小时内毛细血管灌注未恢复与预后差相关。,监测重症感染患者微循环的变化有助于重症感染的早期识别和预后的判断。,AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 166 2002,微循环监测能够早期诊断重症感染严重感染在器官功能损伤前即出现,13,生物标记物的价值,全身性感染的诊断指标,仅作为协助诊断的指标，不能作为明确诊断的指标,178,种全身性感染生物标记物,在不同患者群体、疾病、感染病原体的情况，其意义不同。,生物标记物的价值全身性感染的诊断指标,14,严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症+下列情况,15时，不要使用碳酸氢钠,Cytokines ( IL-6, IL-10, TNF-),2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac4mmol/L者，达到CVP 8mmHg和ScvO2 70%,疗不超过3-5天，获得病原微生物,PAWP增加而血流动力学无改善时,随着感染严重程度的发展进程，PCT呈现连续性的升高,易化液体平衡的管理（2D）,1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状,静脉氢化可的松仅用于血压对于液,比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。,物后血流动力学就可以稳定的患者,15时，不要使用碳酸氢钠,Septic shock bundle(6h),Guide Line：Severe sepsis and Septic shock,CPR,和,PCT,Meta-Analysis: PCT and CRP CID 2004:39,严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症+下列情况C,15,Meta-Analysis: PCT and CRP CID 2004:39,Meta-Analysis: PCT and CRP CI,16,Severe sepsis VS SIRS,Mller B, Crit Care Med (2000) 28:977-983,1-,特异性,1-,特异性,灵敏度,0,1,1,0,PCT,乳酸盐,CRP,IL-6,0,1,灵敏度,1,0,PCT +,临床诊断,AUC:0.94,单独的临床诊断,AUC:0.77,Harbarth S, Am J Respir Crit Care Med (2001) 164:396-402,PCT,优于,CRP,、,IL,、,乳酸盐,Severe sepsis VS SIRSMller,17,Cytokines ( IL-6, IL-10, TNF-),白细胞介素,快速上升,下降,CRP,C,反应蛋白延迟释放,下降,Procalcitonin(PCT),快速上升,: 3-4 hours,快速下降,半衰期接近,24,小时,快速回馈反应治疗成效,(,每,24,小时降低,50%,浓度,),不被类固醇等药物治疗影响,脓毒血症中，不同标志物的动力学变化,Cytokines ( IL-6, IL-10, TNF-,18,Kim KE, . Korean J Lab Med.,2010,Apr;30(2):153-9,非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克,PCT,CRP,各组,PCT,水平有显著差别（,P0.05,），且与疾病严重程度成正相关,PCT,是可靠的诊断指标,Kim KE, . Korean J Lab Med. 20,19,PCT,帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养污染,Infection 2007; 35: 352355,PCT帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养污染Infection,20,随着感染严重程度的发展进程，,PCT,呈现连续性的升高,随着感染严重程度的发展进程，PCT呈现连续性的升高,21,逐步降低的,PCT,浓度水平，可以反映出成功的,抗生素治疗策略,Typical course of PCT serum level according to,patients response to antibiotic,treatment. (n=109,),F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,第二次抗生素策略,(50% reduction of PCT per day after treatment Indication for success of therapeutic intervention),每,24,小时降低,50%,PCT,浓度,逐步降低的PCT浓度水平，可以反映出成功的抗生素治疗策略,22,重症感染的肿瘤科科会ppt课件,23,PCT,清除率用于评估,ICU,脓毒症患者预后的临床研究,PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究,24,200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O,白细胞介素,快速上升,下降,关于输注浓缩红细胞有较多新的研究提出不同观点：,200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O,严重脓毒症预防DVT可使用低剂量,力争在发病后6h内明确诊断, 并立即开展EGDT。,被动抬腿试验（PLR),Infection 2007; 35: 352355,SVV),静态（CVP、MAP、心率）,每24小时降低50%PCT浓度,道出血，但也要考虑到胃内PH升,PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究,第二部分 严重脓毒症的支持治疗,比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。,敏感性分析-28天死亡率和血乳酸明显相关,PCT,清除率用于评估,ICU,脓毒症患者预后的临床研究,PCTc-5 =0.58,PCTc-7= 0.69,PCTc-9=0.79,200 mmHg 4mmol/L者，达到CVP 8mmHg和ScvO2 70%,抗生素前至少2份血培养：1份外,逐步降低的PCT浓度水平，可以反映出成功的抗生素治疗策略,微循环监测能够早期诊断重症感染,PaO2/FiO2300mmHg,35,第一部分 严重脓毒症的管理,A,初始复苏,F,血管加压类药物,B,诊断,C,抗生素治疗,D,感染源控制,E,液体疗法,I,rhAPC,J,血制品管理,H,皮质类固醇,G,正性肌力药物治疗,3、1h内广谱抗生素使用35第一部分 严重脓毒症的管理A初,35,36,第二部分 严重脓毒症的支持治疗,a,机械通气,（,ARDS/ALI),f,DVT,的预防,b,镇静、镇痛和,神经肌肉阻滞,c,血糖控制,d,肾脏替代治疗,e,碳酸氢盐治疗,i,支持限度的考虑,h,SDD/SOD,g,应激性溃疡的防治,36第二部分 严重脓毒症的支持治疗a机械通气（ARDS/AL,36,37,2008,2012,CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg),Septic shock bundle(6h),Sepsis resucitation bundle(3h),A,初始复苏,6h EGDT,(hypotension or Lac4mmol/L),MAP65mmHg,尿量,0.5,ml/kg.h,S,cvO2,70%,或,SvO2,65%,目标同,2008,主要为,Bundle,更新,CVP,达标而,ScvO2,未达标，则,输注,RBC,使,Hct30,和,/,或多巴酚丁胺（最大可达,20g/kg/min,）,1,、测定血乳酸,2,、应用抗生素前获得培养标本,3,、,1h,内广谱抗生素使用,4,、低血压和,/,或,Lac4mmol/L,时，,1h,内启动液体复苏，补液量为,30ml/kg,晶体液,1,、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持,MAP65mmHg,2,、仍持续动脉低血压者，和,/,或,Lac4mmol/L,者，达到,CVP,8,mmHg,和,ScvO2,70%,3720082012CVP 8-12mmHg(MV12-15,37,38,强调乳酸的测定和达标,（,48h,）,1,3,beta-D-,葡聚糖（,G,试验）,半乳甘露聚糖（,GM,试验）,甘露聚糖抗体检测,不能因为血培养而延误抗生素的,使用（,45min,内完成送检）,B,诊 断,PCT是可靠的诊断指标3920082012Sepsis/se,39,40,解读：定义无变化,脓毒症,Sepsis,：,感染,+SIRS,严重脓毒症,(Severe Sepsis),：脓毒症,+,下列情况,急性器官功能不全,低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿,急性意识状态改变,脓毒性休克,脓毒症诱导的低血压,适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常,需要血管活性药维持血压,40解读：定义无变化,40,41,2008,2012,疗程一般为,7-10,天（经验性联合治,疗不超过,3-5,天，获得病原微生物,证据后降阶梯，转为单一治疗）,1,种或更多药物进行经验性治疗,诊断后,1h,之内应用抗生素,1,3,beta-D-,葡聚糖（,G,试验）,/GM,试验,/,甘露聚糖抗体检测,C,抗生素治疗,不建议将,PCT,作为诊断重症感染的,指标。降钙素原降低可以作为经验,性抗生素治疗过程中的停药依据。,抗病毒治疗越早越好，通过,PCR,或,病毒培养获得证据,新 增,4120082012疗程一般为7-10天（经验性联合治1种或,41,42,点 评：,侵袭性真菌感染的诊断与治疗存在浓浓的商业气息与痕迹，因此随着检验技术的进步，,1,3 -D,葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为深部真菌感染的診断手段被強调，而不是一味地“预防、抢先”等等，可能会让临床抗真菌药物的使用更加慎重。,42点 评：,42,43,2008,201,2,并持续补液直到血流动力学得到改,善（,MAP,、心率、尿量）或,CVP/,PAWP,增加而血流动力学无改善时,液体冲击疗法：,30min,内,1000ml,晶,体液或,300-500ml,胶体,天然,/,人工胶体或晶体液均可用于,液体复苏。,无证据哪种液体更优越,(1B),血流动力学改善依据：动态（,PPV,、,SVV),静态（,CVP,、,MAP,、心率）,以晶体液,1000ml,开始（最初,4-6h,至少,30ml/kg,）,首选晶体液进行初始液体复苏（,1A),，,Septic shock,联用白蛋白（,2B,）,建议不用,MW200,和,/,或取代基,0.4,的,HES,E,液体疗法,4320082012并持续补液直到血流动力学得到改液体冲击疗,43,44,被动抬腿试验（,PLR),44被动抬腿试验（PLR),44,45,2008,2012,可增加每日口服氟可的松,(50 g),(2C),当患者不再需要血管升压药时,建议,停用糖皮质激素治疗,(2D),静脉氢化可的松仅用于血压对于液,体复苏和血管加压药治疗不敏感的,患者,(2C),。,建议单用氢化可的松代替氢化可的,松和氟可的松联用。（,1B,）,只有在上述治疗难以稳定血流动力,学的患者每日使用氢化可的松,200,mg,（,2C,）,如果液体复苏或者使用血管活性药,物后血流动力学就可以稳定的患者,不建议静滴糖皮质激素,H,皮质类固醇,推荐每日糖皮质激素用量不大于氢,化可的松,300mg,当量,(1A),4520082012可增加每日口服氟可的松(50 g) (,45,措施：强力有效的抗感染、监测循环障碍和预防组织缺氧等,抗感染治疗疗程和支持治疗,SVV),静态（CVP、MAP、心率）,建议不用MW200和/或取代基0.,b、库存红细胞阻碍微循环,24%感染性休克的患者符合SIRS 的诊断标准,比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。,今年的措辞和2008年有不同，2008年是积极液体复苏后需要使用血管活性药来稳定血流力学者，使用激素，並且是不超过,建议不用MW200和/或取代基0.,05），且与疾病严重程度成正相关,并持续补液直到血流动力学得到改,推荐每日糖皮质激素用量不大于氢,衰竭的成年患者，不接受rhAPC,2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac4mmol/L者，达到CVP 8mmHg和ScvO2 70%,1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP65mmHg,46,解读：,激素的地位再次下降,今年的措辞和,2008,年有不同，,2008,年是积极液体复苏后需要使用血管活性药来稳定血流力学者，使用激素，並且是不超过,300mg/,日。,措施：强力有效的抗感染、监测循环障碍和预防组织缺氧等46解读,46,47,2008,2012,建议,APACHE-II20,或仅一个器官,衰竭的成年患者，不接受,rhAPC,建议,APACHE-II,25,分或,MODS,的,成年患者，如无禁忌症，要接受,rhAPC,无建议,I,rhAPC,4720082012建议APACHE-II20或仅一个器官,47,48,AECC,诊断标准的局限,AECC,标准,AECC,局限性,病程：,急性起病,无具体时间,ALI,PaO2/FiO2300mmHg,误解,201-300mmHg,为,ALI,氧合指数,PaO2/FiO2200mmHg,，未考虑,PEEP,水平,不同的,PEEP,及,FiO2,，,PaO2/FiO2,也不同,胸片,双肺弥漫性浸润,缺乏客观评价指标,PAWP,PAWP18mmHg,无左心房高压,ARDS,及高水平,PAWP,可同时存在，,PAWP,有不确定性,危险因素,无,未考虑,48AECC诊断标准的局限AECC标准AECC局限性病程：急,48,49,柏林诊断标准,急性呼吸窘迫综合征,发病时间,1,周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状,胸部影像学,双肺模糊影,不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释,肺水肿起因,不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭,.,没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿,严重程度,轻度,200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O,中度,100 mmHg 200和/或取代基0.,1种或更多药物进行经验性治疗,血乳酸的升高有助于早期识别重症感染的,严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症+下列情况,Mller B, Crit Care Med (2000) 28:977-983,性抗生素治疗过程中的停药依据。,监测重症感染患者微循环的变化有助于重症感染的早期识别和预后的判断。,3、1h内广谱抗生素使用,1种或更多药物进行经验性治疗,Korean J Lab Med.,52,2008,2012,有禁忌症者推荐使用器械预防措施,如逐渐加压袜或间歇压迫器,禁忌症为血小板减少、严重的凝血,功能障碍、活动性出血、近期脑出,血等,严重脓毒症预防,DVT,可使用低剂量,普通肝素（,UFH)23,次,/,日或每日,使用低分子肝素（,LMWH),建议有肝素禁忌症者，如,，,使用充气性机械装置治疗,建议药物治疗同时联合使用充气性,机械装置进行预防,推荐首选皮下注射,LMWH,预防下肢,DVT,，没有,LMWH,时，建议每日,3,次使用低剂量,UFH,预防，当肌酐清,除率,30ml/min,时，推荐,LMWH,f,DVT,的预防,血流动力学改善依据：动态（PPV、5220082012有禁忌,52,53,2008,2012,重症脓毒症患者可以使用,H2,受体,阻滞剂（,1A,）或质子泵抑制剂,PPI,（,1B,）来预防,SUP,导致的上消化,道出血，但也要考虑到胃内,PH,升,高可能增加,VAP,的风险。,对于没有出血风险的患者可以不使,用药物预防应激性溃疡出血。,若行应激性溃疡预防，提议使用,PPI,而非,H2RA,（,2C,）,建议对严重,sepsis/,感染性休克具有,出血风险者，应用,H2RA,或,PPI,进行,应激性溃疡预防（,1B,）,g,应激性溃疡的防治,5320082012重症脓毒症患者可以使用H2受体对于没有出,53,谢谢观看！,谢谢观看！,54,