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,LOGO,#,Click to edit Master title style,评估,概念,评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大 概推断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。同时也是,护理程序,中最为关键的步骤。,评估,诊断,计划,实施,执行,评估概念评估诊断计划实施执行,1,健康史的评估,受伤史,现病史,家族史,健康史的评估受伤史现病史家族史,2,疼痛评估,内容, 疼痛的部位；疼痛的时间；疼痛的性质；疼痛的程度；疼痛的表达方式；影响疼痛的因素；疼痛对患者的影响，有无伴随症状等。,工具,数字式评分法,文字描述式评分法,面部表情测量图,疼痛评估内容,3,骨科理学检查法,视诊,触诊,叩诊,听诊,动诊,量诊,神经系统检查,骨科理学检查法 视诊,4,视诊,观,察姿势、步态与活动有无异常；脊柱有无侧弯、前后凸；肢体有无畸形。局部皮肤有无发红、创面、窦道、,瘢痕、色素沉着或静脉怒张；有无软组织肿胀或肌萎缩，,与健侧相应部位是否对称。,脊柱,三个生理弯曲,：颈椎前凸,胸椎后凸,腰椎前凸,视诊 观察姿势、步态与活动有无异常；脊柱有无侧弯、前后凸；,5,触诊,触,摸检查病变局部有无压痛，压痛程度及性质；骨性标志有无异常，有无异常活动及骨擦感；局部有无包块，包块的大小、硬度、活动度、有无波动感；皮肤感觉及温度有无异常等。,触诊 触摸检查病变局部有无压痛，压痛程度及性质；骨性标志有,6,叩诊,叩,诊检查有无叩击痛，包括： 轴向叩痛,棘突叩痛,脊柱间接叩痛,叩诊 叩诊检查有无叩击痛，包括： 轴向叩痛,7,骨科理学检查法 ,胸椎后凸,肩关节脱位时，病人肘部内收受限，若手搭在对侧肩上，则肘关节不能与胸壁贴紧，若肘部贴紧胸壁，则手不能搭到对侧肩，称为杜加征阳性。,病人仰卧，检查者双手从其双侧髂前上棘用力向中心相对挤压或向外后方分离，诱发疼痛者为阳性，常提示骨盆骨折。,脊柱有无侧弯、前后凸；,局部有无包块，包块的大小、硬度、活动度、有无波动感；,局部皮肤有无发红、创面、窦道、,5级：肌力正常,观察姿势、步态与活动有无异常；,动诊来检查关节的活动及肌的收缩力，包活观察病人的主动运动、检查时被动运动和异常活动情况。,瘢痕、色素沉着或静脉怒张；,疼痛对患者的影响，有无伴随症状等。,三个生理弯曲：颈椎前凸,5级：肌力正常,有无软组织肿胀或肌萎缩，,肩关节脱位时，病人肘部内收受限，若手搭在对侧肩上，则肘关节不能与胸壁贴紧，若肘部贴紧胸壁，则手不能搭到对侧肩，称为杜加征阳性。,病人取仰卧位，检查者一手保持病人膝关节伸直，一手托其足跟，缓慢抬高患肢，至60以内即出现放射痛则为直腿抬高试验阳性，系神经根受压或粘连使移动范围减小或消失、牵拉坐骨神经所致；, 关节活动范围：可用量角器测量，以中立位为0，测量关节测量关节各方向活动的角度。,有无软组织肿胀或肌萎缩，,肘关节屈曲135-150、后伸10；,听诊,听,检查有无骨擦音、弹响，是否伴有相应临床症状；借助听诊器可检查骨传导音和肢体有无血流杂音。,骨科理学检查法 听诊 听检查有无骨擦音、弹响，是否伴,8,动诊,动,诊来检查关节的活动及肌的收缩力，包活观察病人的主动运动、检查时被动运动和异常活动情况。注意有无活动范围减小、超常及假关节活动。,动诊 动诊来检查关节的活动及肌的收缩力，包活观察病人的主动,9,量诊,量,诊测量肢体的长度、周径、轴线，关节的活动范围，肌力和深浅感觉障碍的程度。,关节活动范围,：可用量角器测量，以中立位为,0,，测量关节测量关节各方向活动的角度。,人体各主要关节活动范围：,1.,肩关节前曲,70,-90,、后伸,40,、外展,80,-90,、内收,20,-40,；,2.,肘关节屈曲,135,-150,、,后伸,10,；,3.,髋关节屈曲,130,-140,、后伸,10,、外展,30-45,、内收,20,-30,；,4.,膝关节屈曲,130,-140,、伸展,5,-10,；脊柱颈椎前屈、后伸均,35,-45,、左、右侧屈,45,。,量诊 量诊测量肢体的长度、周径、轴线，关节的活动范围，肌力,10,神经系统检查,肌力分级：,0,级：完全瘫痪，肌力完全丧失。,1,级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。,2,级：可移动位置但不能抬起。,3,级：肢体能抬离但不能对抗阻力。,4,级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。,5,级：肌力正常,神经系统检查肌力分级：,11,辅助检查,X,线,X,线造影,CT,MRI,核素骨扫描,辅助检查X线,12,特殊检查,压头试验,上肢牵拉试验,杜加征,直腿抬高加强试验,骨盆挤压分离试验,浮髌试验,特殊检查压头试验上肢牵拉试验杜加征直腿抬高加强试验骨盆,13,压头试验,病人取坐位，头后仰并偏向患侧，检查者手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患侧手臂放射可判定为阳性，常见于神经根型颈椎病。,压头试验 病人取坐位，头后仰并偏向患侧，检查者手掌在其头顶,14,上肢牵拉试验,检查者一手扶患侧颈部、一手握患侧腕部，外展上肢，双手反向牵引，病人出现放射痛与麻木感为阳性，常见于颈椎病。,上肢牵拉试验 检查者一手扶患侧颈部、一手握患侧腕部，外展上,15,杜加征,肩关节脱位时，病人肘部内收受限，若手搭在对侧肩上，则肘关节不能与胸壁贴紧，若肘部贴紧胸壁，则手不能搭到对侧肩，称为,杜加征阳性。,杜加征 肩关节脱位时，病人肘部内收受限，若手搭在对侧肩上，,16,直腿抬高、加强试验,病人取仰卧位，检查者一手保持病人膝关节伸直，一手托其足跟，缓慢抬高患肢，至,60,以内即出现放射痛则为直腿抬高试验阳性，系神经根受压或粘连使移动范围减小或消失、牵拉坐骨神经所致；缓慢放低患肢，至放射痛消失，再被动背屈踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现疼痛，则为加强试验阳性。,直腿抬高、加强试验 病人取仰卧位，检查者一手保持病人膝关节,17,骨盆挤压分离试验,病人仰卧，检查者双手从其双侧髂前上棘用力向中心相对挤压或向外后方分离，诱发疼痛者为阳性，常提示骨盆骨折。,骨盆挤压分离试验 病人仰卧，检查者双手从其双侧髂前上棘用力,18,浮髌试验,病人仰卧、伸膝、放松股四头肌，检查者一手置于髌骨近侧，将膝内液体挤入髌骨下关节腔，另一手急速下压髌骨后快速松开，若察觉到髌骨浮起时，为浮髌试验阳性。一般积液达到,50ml,时，浮髌试验才呈阳性。,浮髌试验 病人仰卧、伸膝、放松股四头肌，检查者一手置于髌骨,19,谢谢聆听！,谢谢聆听！,20,疼痛评估,内容, 疼痛的部位；疼痛的时间；疼痛的性质；疼痛的程度；疼痛的表达方式；影响疼痛的因素；疼痛对患者的影响，有无伴随症状等。,工具,数字式评分法,文字描述式评分法,面部表情测量图,疼痛评估内容,21,肩关节脱位时，病人肘部内收受限，若手搭在对侧肩上，则肘关节不能与胸壁贴紧，若肘部贴紧胸壁，则手不能搭到对侧肩，称为杜加征阳性。,腰椎前凸,肩关节脱位时，病人肘部内收受限，若手搭在对侧肩上，则肘关节不能与胸壁贴紧，若肘部贴紧胸壁，则手不能搭到对侧肩，称为杜加征阳性。,三个生理弯曲：颈椎前凸,三个生理弯曲：颈椎前凸,局部皮肤有无发红、创面、窦道、,根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大 概推断，从而为护理活动提供基本依据。,叩诊检查有无叩击痛，包括： 轴向叩痛,病人仰卧、伸膝、放松股四头肌，检查者一手置于髌骨近侧，将膝内液体挤入髌骨下关节腔，另一手急速下压髌骨后快速松开，若察觉到髌骨浮起时，为浮髌试验阳性。,病人仰卧、伸膝、放松股四头肌，检查者一手置于髌骨近侧，将膝内液体挤入髌骨下关节腔，另一手急速下压髌骨后快速松开，若察觉到髌骨浮起时，为浮髌试验阳性。,有无软组织肿胀或肌萎缩，,有无软组织肿胀或肌萎缩，,缓慢放低患肢，至放射痛消失，再被动背屈踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现疼痛，则为加强试验阳性。,病人取坐位，头后仰并偏向患侧，检查者手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患侧手臂放射可判定为阳性，常见于神经根型颈椎病。,动诊来检查关节的活动及肌的收缩力，包活观察病人的主动运动、检查时被动运动和异常活动情况。,叩诊检查有无叩击痛，包括： 轴向叩痛,4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。, 关节活动范围：可用量角器测量，以中立位为0，测量关节测量关节各方向活动的角度。,动诊来检查关节的活动及肌的收缩力，包活观察病人的主动运动、检查时被动运动和异常活动情况。,评估是整个护理程序的基础。,与健侧相应部位是否对称。,骨科理学检查法,视诊,触诊,叩诊,听诊,动诊,量诊,神经系统检查,肩关节脱位时，病人肘部内收受限，若手搭在对侧肩上，则肘关节不,22,视诊,观,察姿势、步态与活动有无异常；脊柱有无侧弯、前后凸；肢体有无畸形。局部皮肤有无发红、创面、窦道、,瘢痕、色素沉着或静脉怒张；有无软组织肿胀或肌萎缩，,与健侧相应部位是否对称。,脊柱,三个生理弯曲,：颈椎前凸,胸椎后凸,腰椎前凸,视诊 观察姿势、步态与活动有无异常；脊柱有无侧弯、前后凸；,23,动诊,动,诊来检查关节的活动及肌的收缩力，包活观察病人的主动运动、检查时被动运动和异常活动情况。注意有无活动范围减小、超常及假关节活动。,动诊 动诊来检查关节的活动及肌的收缩力，包活观察病人的主动,24,压头试验,病人取坐位，头后仰并偏向患侧，检查者手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患侧手臂放射可判定为阳性，常见于神经根型颈椎病。,压头试验 病人取坐位，头后仰并偏向患侧，检查者手掌在其头顶,25,有无软组织肿胀或肌萎缩，,局部皮肤有无发红、创面、窦道、,三个生理弯曲：颈椎前凸,一般积液达到50ml时，浮髌试验才呈阳性。,3级：肢体能抬离但不能对抗阻力。,局部皮肤有无发红、创面、窦道、,观察姿势、步态与活动有无异常；,文字描述式评分法,骨科理学检查法 ,病人仰卧、伸膝、放松股四头肌，检查者一手置于髌骨近侧，将膝内液体挤入髌骨下关节腔，另一手急速下压髌骨后快速松开，若察觉到髌骨浮起时，为浮髌试验阳性。,有无软组织肿胀或肌萎缩，,病人仰卧、伸膝、放松股四头肌，检查者一手置于髌骨近侧，将膝内液体挤入髌骨下关节腔，另一手急速下压髌骨后快速松开，若察觉到髌骨浮起时，为浮髌试验阳性。,骨性标志有无异常，有无异常活动及骨擦感；,借助听诊器可检查骨传导音和肢体有无血流杂音。,神经系统检查 ,病人仰卧、伸膝、放松股四头肌，检查者一手置于髌骨近侧，将膝内液体挤入髌骨下关节腔，另一手急速下压髌骨后快速松开，若察觉到髌骨浮起时，为浮髌试验阳性。,注意有无活动范围减小、超常及假关节活动。,1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。,局部皮肤有无发红、创面、窦道、,动诊来检查关节的活动及肌的收缩力，包活观察病人的主动运动、检查时被动运动和异常活动情况。,瘢痕、色素沉着或静脉怒张；,注意有无活动范围减小、超常及假关节活动。,1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。,病人仰卧，检查者双手从其双侧髂前上棘用力向中心相对挤压或向外后方分离，诱发疼痛者为阳性，常提示骨盆骨折。,膝关节屈曲130-140、伸展5-10；,注意有无活动范围减小、超常及假关节活动。,病人取坐位，头后仰并偏向患侧，检查者手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患侧手臂放射可判定为阳性，常见于神经根型颈椎病。,动诊来检查关节的活动及肌的收缩力，包活观察病人的主动运动、检查时被动运动和异常活动情况。,病人取坐位，头后仰并偏向患侧，检查者手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患侧手臂放射可判定为阳性，常见于神经根型颈椎病。,一般积液达到50ml时，浮髌试验才呈阳性。,1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。,骨性标志有无异常，有无异常活动及骨擦感；,神经系统检查 ,有无软组织肿胀或肌萎缩，,脊柱有无侧弯、前后凸；,肩关节脱位时，病人肘部内收受限，若手搭在对侧肩上，则肘关节不能与胸壁贴紧，若肘部贴紧胸壁，则手不能搭到对侧肩，称为杜加征阳性。,肩关节脱位时，病人肘部内收受限，若手搭在对侧肩上，则肘关节不能与胸壁贴紧，若肘部贴紧胸壁，则手不能搭到对侧肩，称为杜加征阳性。,局部有无包块，包块的大小、硬度、活动度、有无波动感；,三个生理弯曲：颈椎前凸,与健侧相应部位是否对称。,病人仰卧、伸膝、放松股四头肌，检查者一手置于髌骨近侧，将膝内液体挤入髌骨下关节腔，另一手急速下压髌骨后快速松开，若察觉到髌骨浮起时，为浮髌试验阳性。,病人仰卧、伸膝、放松股四头肌，检查者一手置于髌骨近侧，将膝内液体挤入髌骨下关节腔，另一手急速下压髌骨后快速松开，若察觉到髌骨浮起时，为浮髌试验阳性。,一般积液达到50ml时，浮髌试验才呈阳性。,瘢痕、色素沉着或静脉怒张；,一般积液达到50ml时，浮髌试验才呈阳性。,触摸检查病变局部有无压痛，压痛程度及性质；,注意有无活动范围减小、超常及假关节活动。,局部皮肤有无发红、创面、窦道、, 关节活动范围：可用量角器测量，以中立位为0，测量关节测量关节各方向活动的角度。,肩关节脱位时，病人肘部内收受限，若手搭在对侧肩上，则肘关节不能与胸壁贴紧，若肘部贴紧胸壁，则手不能搭到对侧肩，称为杜加征阳性。,病人仰卧、伸膝、放松股四头肌，检查者一手置于髌骨近侧，将膝内液体挤入髌骨下关节腔，另一手急速下压髌骨后快速松开，若察觉到髌骨浮起时，为浮髌试验阳性。,局部有无包块，包块的大小、硬度、活动度、有无波动感；,三个生理弯曲：颈椎前凸,局部皮肤有无发红、创面、窦道、, 关节活动范围：可用量角器测量，以中立位为0，测量关节测量关节各方向活动的角度。,局部皮肤有无发红、创面、窦道、,注意有无活动范围减小、超常及假关节活动。,与健侧相应部位是否对称。,病人取坐位，头后仰并偏向患侧，检查者手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患侧手臂放射可判定为阳性，常见于神经根型颈椎病。, 关节活动范围：可用量角器测量，以中立位为0，测量关节测量关节各方向活动的角度。,动诊来检查关节的活动及肌的收缩力，包活观察病人的主动运动、检查时被动运动和异常活动情况。,注意有无活动范围减小、超常及假关节活动。,局部皮肤有无发红、创面、窦道、,病人仰卧、伸膝、放松股四头肌，检查者一手置于髌骨近侧，将膝内液体挤入髌骨下关节腔，另一手急速下压髌骨后快速松开，若察觉到髌骨浮起时，为浮髌试验阳性。,瘢痕、色素沉着或静脉怒张；,局部皮肤有无发红、创面、窦道、,评估是整个护理程序的基础。,人体各主要关节活动范围：1., 关节活动范围：可用量角器测量，以中立位为0，测量关节测量关节各方向活动的角度。,脊柱有无侧弯、前后凸；,缓慢放低患肢，至放射痛消失，再被动背屈踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现疼痛，则为加强试验阳性。,观察姿势、步态与活动有无异常；,量诊测量肢体的长度、周径、轴线，关节的活动范围，肌力和深浅感觉障碍的程度。,肩关节脱位时，病人肘部内收受限，若手搭在对侧肩上，则肘关节不能与胸壁贴紧，若肘部贴紧胸壁，则手不能搭到对侧肩，称为杜加征阳性。,动诊来检查关节的活动及肌的收缩力，包活观察病人的主动运动、检查时被动运动和异常活动情况。,肩关节脱位时，病人肘部内收受限，若手搭在对侧肩上，则肘关节不能与胸壁贴紧，若肘部贴紧胸壁，则手不能搭到对侧肩，称为杜加征阳性。,病人仰卧、伸膝、放松股四头肌，检查者一手置于髌骨近侧，将膝内液体挤入髌骨下关节腔，另一手急速下压髌骨后快速松开，若察觉到髌骨浮起时，为浮髌试验阳性。,数字式评分法,三个生理弯曲：颈椎前凸,病人仰卧、伸膝、放松股四头肌，检查者一手置于髌骨近侧，将膝内液体挤入髌骨下关节腔，另一手急速下压髌骨后快速松开，若察觉到髌骨浮起时，为浮髌试验阳性。,评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。,浮髌试验,病人仰卧、伸膝、放松股四头肌，检查者一手置于髌骨近侧，将膝内液体挤入髌骨下关节腔，另一手急速下压髌骨后快速松开，若察觉到髌骨浮起时，为浮髌试验阳性。一般积液达到,50ml,时，浮髌试验才呈阳性。,有无软组织肿胀或肌萎缩，注意有无活动范围减小、超常及假关节活,26,
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