扩大的系统性右后肝叶切除术 ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,扩大的系统性右后肝叶切除术,一种安全有效的右半肝切除术的替代途径,北京协和医院 赵玉沛,Torzilli G, Donadon M, Marconi M, et al. Systematic Extended Right Posterior Sectionectomy,A Safe and Effective Alternative to Right Hepatectomy.JAnn of Surg 2008,247(4):603-611,扩大的系统性右后肝叶切除术 一种安全有效的右半肝切除术的替,1,SERPS：,经超声引导下扩大的系统性右后肝叶切除术,1）肝右后叶多发肿瘤，浸润至肝右静脉，,2）肿瘤位于门脉右后分支（P6-7），侵及门脉右前分支（P5-8）,右半肝切除术（right hepatectomy, RH）,减少并发症发病率和死亡率？,RH替代手术方式,SERPS,背 景,SERPS：经超声引导下扩大的系统性右后肝叶切除术 1）肝,2,病例选择,术中超声,（Intraoperative ultrasonography, IOUS）,肿瘤与血管的关系,手术方式,其中21例（10%）进行了SERPS,连续207例拟行肝部分切除术的患者,方 法,病例选择 术中超声其中21例（10%）进行了SERPS连续,3,选择标准（1）, 夹闭肝右静脉（RHV），在P5-8内可探及向肝血流。,（1a）肝静脉汇入IVC处4 cm内有肿瘤浸润RHV，且肿瘤累及6段。,（1b）肝静脉汇入IVC处4 cm内有肿瘤浸润RHV，肿瘤未累及6段，,夹闭RHV后，可探及P6内离肝血流 ，且无副静脉存在。,选择标准（1） 夹闭肝右静脉（RHV），在P5-8内,4,选择标准（2）,（2a）肝细胞肝癌（HCC）浸润P6-7，并侵及P5-8，,但无右肝前叶胆道扩张的证据。,（2b）结直肠癌肝转移灶（MTX）浸润P6-7，并距P5-8在5mm以内,（3） 肿瘤同时具备上述特点。,选择标准（2）（2a）肝细胞肝癌（HCC）浸润P6-7，并侵,5,CLM：多科会诊,技术可行性：,残余肝体积（CT估算）,血流流入和流出,胆道引流,腹部B超，CT/MRI,HCC：腹水、TBil、技术,术前准备,CLM：多科会诊技术可行性： 残余肝体积（CT估算）腹部B超,6,手 术,J型开腹切口/胸腹联合切口,IOUS：,P5-8,内有向肝血流,帮助确定解剖层面,手 术J型开腹切口/胸腹联合切口,7,术中发现不能满足SERPS术入选标准而行RH术:,2例:全身复发死亡 （1例HCC， 1例CLM）,SERPS术的失败率,3例：肝内合并全身复发（均为CLM）,HCC瘤栓堵塞门脉右支,总胆红素水平mg/dl,夹闭RHV后，可探及P6内离肝血流 ，且无副静脉存在。,（1a）肝静脉汇入IVC处4 cm内有肿瘤浸润RHV，且肿瘤累及6段。,5（HCC:2,CLM:3）,合并腹水,P5-8不一定要暴露于肝脏切面。,SERPS组和RH组手术细节和术后结局比较,总胆红素水平mg/dl,留置腹腔引流管，POD3、5、7 测引流液Bil，,肿瘤与血管的关系,SERPS组（N=21）和RH组（N=16)患者特点比较,12例:带病存活,直径2 mm以上的血管均用2/3-0号线结扎,平均术中失血量：510 ml （3501000 ml），,HCC：腹水、TBil、技术,3类,2a/2b,1a/1b,切除线位于待切除的RHV左侧,右肝前叶的切除范围应满足肿瘤被完全切除，,P5-8不一定要暴露于肝脏切面。,尽可能保留更多8段和5段左侧部分，保留RHV，,P5-8需暴露于切面，但无需分离,切除RHV，并在切面暴露P5-8,手术方式,术中发现不能满足SERPS术入选标准而行RH术:3类2a/2,8,A6-7：结扎并分离，,P6-7：仅结扎。,肝短静脉：分离并结扎，,RHV：系带（2a/2b类）或分离（1/3类）,间断半阻断血供，双极电凝止血，,直径2 mm以上的血管均用2/3-0号线结扎,血管,游离右半肝，行肝实质切除,“鱼钩” 手法保护P5-8，尽量保留相应肝段,手术技巧,A6-7：结扎并分离， 间断半阻,9,2/3-0号线结扎肝脏切面，电凝，止血材料,留置腹腔引流管，POD3、5、7 测引流液Bil，,按预计下降POD7拔管,止血,预防胆漏,胸腹联合切口：留置胸腔引流管,手术技巧,2/3-0号线结扎肝脏切面，电凝，止血材料留置腹腔引流管，P,10,结果评估,安全性,可行性,SERPS术的失败率,术后并发症发生率、病死率、,术中失血量、输血率,术后肝功能情况,疗效评估,局部真性复发率,SERPS VS. RH,可靠性,结果评估SERPS术的失败率 术后并发症发生率、病死率、疗效,11,患者-SERPS,行,SERPS术患者肿瘤特点,病理,肝细胞肝癌（HCC）,10（48）,结直肠癌肝转（CLM）,11（52）,基础肝病,肝硬化,7（34）,慢性肝炎,3（14）,肝脂肪浸润,8（38）,正常肝脏,3（14）,临床表现类型,1a,4,1b,4,2a,6,2b,4,3,3,21例/207例（10%）,（,男性13例，女性8例,）,中位年龄：65岁（48-79岁）,括号内数值表示百分比,患者-SERPS行SERPS术患者肿瘤特点病理 结直肠,12,患者-RH,术中所见,病例数（病理）,HCC瘤栓堵塞门脉右支,右肝多发转移病灶已侵犯门脉右支,肿瘤侵犯至右半肝所有肝段,肿瘤同时侵犯肝右静脉和肝中静脉,肿瘤跨越门脉和胆道,7,2（CLM）,5（HCC:2,CLM:3）,2（CLM）,2,16例/207例（9%）,术中发现不能满足SERPS术入选标准而行RH术:,患者-RH术中所见病例数（病理）HCC瘤栓堵塞门脉右支716,13,10例/21例（48%） J型胸腹联合切口,平均手术时间：573分钟（360,820分钟）,平均血管夹闭时间：98分钟（45178分钟）,未采用,预处理,平均术中失血量：510 ml （3501000 ml），,2例（9.5%）需要输血,引流管：14根，POD7拔除,手术结果-SERPS,10例/21例（48%） J型胸腹联合切口手术结果-SER,14,3例（14%）均为肝硬化患者，,2例：胸腔积液，,1例：一过性轻度肝衰竭,合并腹水,0,总体并发症发生率,重大并发症,2次手术病例,平均住院时间,(术后住院期间和90天内),24%（5/21例）,2例,1例：一过性发热,1例：伤口浅层裂开,无,10.8天（824天）,轻微并发症,术后死亡率,术后结局,3例（14%）均为肝硬化患者，0总体并发症发生率重大并发症,15,ALT和AST(U/L),AST,0,1000,800,700,600,500,400,300,200,100,900,0,1,3,5,7,术后天数,ALT,0.25,2.75,2.25,2.00,1.75,1.50,1.25,1.00,0.75,0. 50,2.50,0,1,2,3,4,5,6,7,术后天数,总胆红素水平mg/dl,平均总胆红素水平趋势,（肝切除术前1天，术后1、3、5、7天）,AST和ALT水平趋势,（肝切除术前1天，术后第1、3、5、7天）,术后结局,ALT和AST(U/L)AST 01000 800,16,病理-SERPS,中位数,平均值（范围）,总体,1a,1b,2a,2b,3,3,5,3,0,2,3,4（0,18）,8（318）,3（34）,1（03）,2（24）,6（014）,SERPS组各类型病例无瘤切缘（单位：mm）,病理-SERPS中位数平均值（范围）总体34（018）SE,17,6例无瘤切缘0mm,4例2a类具有包膜，,1例2a类瘤栓堵塞P6-7至其门脉右支开口，,1例3类存在堵塞至P6-7开口处的瘤栓,4例无瘤切缘分别为3、3、4、5mm,HCC,1a类3例，1b类2例， 2b类4例， 3类2例,无瘤切缘：中位数3mm，平均5mm（2,18mm）,CLM,病理-SERPS,HCC1a类3例，1b类2例， 2b类4例， 3类2例CL,18,Torzilli G, Donadon M, Marconi M, et al.,SERPS的非解剖性？,平均血管夹闭时间：98分钟（45178分钟）,未采用,总胆红素水平mg/dl,行SERPS术患者肿瘤特点,平均术中失血量：510 ml （3501000 ml），,夹闭RHV后，可探及P6内离肝血流 ，且无副静脉存在。,1）肝右后叶多发肿瘤，浸润至肝右静脉，,结直肠癌肝转（CLM）,（3） 肿瘤同时具备上述特点。,（男性13例，女性8例）,3例（14%）均为肝硬化患者，,10例/21例（48%） J型胸腹联合切口,（肝切除术前1天，术后1、3、5、7天）,533（540;380723）,胸腹联合切口：留置胸腔引流管,（1a）肝静脉汇入IVC处4 cm内有肿瘤浸润RHV，且肿瘤累及6段。,SERPS组（N=21）和RH组（N=16)患者特点比较,引流管：14根，POD7拔除, 夹闭肝右静脉（RHV），在P5-8内可探及向肝血流。,血管夹闭时间（min）,患者结局-SERPS,2例:全身复发死亡 （1例HCC， 1例CLM）,12例:带病存活,并发肝内、肝外复发 4例（均为CLM）,单纯肝外复发 4例（3例HCC， 1例CLM）,单纯肝内复发 4例（3例HCC， 1例CLM）,新发病灶均位于与原发病灶不同的肝段，无切缘局部复发,2例复发患者接受再次手术后尚无复发。,6例无瘤切缘0 mm（HCC）平均19个月的随访期内均无复发,平均随访期,24个月,Torzilli G, Donadon M, Marconi,19,平均随访期,20个月,1例：HCC，术后即刻死亡,2例：死于全身复发（1例HCC，1例CLM）,2例：死于肝内复发（均为HCC）,3例：肝内合并全身复发（均为CLM）,2例：带病存活（均为HCC）,6例：无病存活（3例HCC，3例CLM）,无切缘局部复发病例。 肝内复发者未再行手术治疗,患者结局-RH,平均随访期 1例：HCC，术后即刻死亡 患者结局-RH,20,因素,SERPS,RH,P,值,年龄（岁）,62（62.5；36-79）,66（67；52-76）,0.50,肿瘤大小（cm）,5.9（4.5；2.5-2.0）,7.9（9；3-15）,0.42,肿瘤数目,2.7（2；1-15）,3（1.5；1-10）,0.46,基础肝病,0.08,肝硬化,7（33）,10（63）,非肝硬化,14（67）,6（37）,“年龄”、“肿瘤大小”和“肿瘤数目”后的数值分别对应“平均值（中位数，范围）”，,“基础肝病”后的数值表示“患者数（百分比）,SERPS组（N=21）和RH组（N=16)患者特点比较,SERPS vs. RH （1）,因素 SERPSRHP值年龄（岁）62（62.5；36-79,21,SERPS vs. RH （2）,因素,SERPS,RH,P,值,术中失血量（ml）,510（500;3501000）,767（800;3001500）,0.009,输血率,2（9.5）,5（31）,0.09,血管夹闭时间（min）,98（81;45178）,79（75;30111）,0.06,手术时间（min）,573（563;360820）,533（540;380723）,0.22,开胸率,10（48）,6（38）,0.17,术后住院时间（d）,10.8（10;824）,11（10;820）,0.64,并发症发生率,5（24）,5（31）,0.87,重大并发症,3（14）,1(6),0.21,术后死亡率,0（0）,1(6),0.23,“术中失血量”、“血管夹闭时间”、“手术时间”及“术后住院时间”后数值分别对应“平均值（中位数，范围）”，,“输血率”、“开胸率”、“并发症发生率”及“术后死亡率”后数值表示“患者数（百分比）”,SERPS组和RH组手术细节和术后结局比较,SERPS vs. RH （2）因素SERPSRHP值术中失,22,SERPS vs. RH （3）,因素,SERPS,RH,P,值,总体随访时间,24（21;658）,20（18;755）,0.83,无病生存期,16（10;451）,15（12;342）,0.91,存活患者数,19（90）,8（50）,0.02,无病生存患者数,7（33）,6（37）,0.96,“总体随访时间”和“无病生存期”后数值分别对应“平均值（中位数，范围）”，,“存活患者数”和“无病生存患者数”后数值表示”患者数（百分比）,SERPS vs. RH （3）因素SERPS RHP值总,23,RH的替代手术方式？,存在基础肝病患者接受RH术,并发症发生率和病死率明显升高,术中超声辅助尽可能保留肝脏组织避免切除整个右半肝,对肿瘤同周围血管的关系复杂,或是肿瘤位于肝静脉汇入下腔静脉入口处的患者相当有利。,讨 论,RH的替代手术方式？存在基础肝病患者接受RH术术中超声辅助,24,SERPS术：可以取代9%,10%的RH术,主要优势：,保留右肝前叶（58段）大部分肝组织,降低了术后肝衰的发生率。,一次手术可广泛切除多发病灶。,对晚期HCC仍可进行手术。,保守的肝切除方式，对术后的新,发病灶可行再次切除。,讨 论,SERPS术：可以取代9%10%的RH术主要优势： 一次,25,SERPS的非解剖性？,术后的灌注不足和,胆道引流不畅？,讨 论,灌注：,术中夹闭MHV，彩超探明P5-8血流方向，必须存在向肝血流才能行SERPS。,胆瘘：,切除病灶后仔细检查断面，监测引流液Bil变化。,SERPS的非解剖性？讨 论灌注：,26,讨 论,手术时间？安全性术后存活率,手术策略更为关键！,讨 论手术时间？安全性术后存活率手术策略更为关键！,27,减少并发症发病率和死亡率？,“存活患者数”和“无病生存患者数”后数值表示”患者数（百分比）,切除线位于待切除的RHV左侧,16例/207例（9%）,连续207例拟行肝部分切除术的患者,A6-7：结扎并分离，,残余肝体积（CT估算）,总胆红素水平mg/dl,5（HCC:2,CLM:3）,直径2 mm以上的血管均用2/3-0号线结扎,右肝多发转移病灶已侵犯门脉右支,保守的肝切除方式，对术后的新,保留右肝前叶（58段）大部分肝组织降低了术后肝衰的发生率。,血管夹闭时间（min）,肿瘤与血管的关系,SERPS组（N=21）和RH组（N=16)患者特点比较,“鱼钩” 手法保护P5-8，尽量保留相应肝段,发病灶可行再次切除。,引流管：14根，POD7拔除,结直肠癌肝转（CLM）,间断半阻断血供，双极电凝止血，,16例/207例（9%）,AST和ALT水平趋势,HCC瘤栓堵塞门脉右支,手术方式,3例：肝内合并全身复发（均为CLM）,总胆红素水平mg/dl,保留右肝前叶（58段）大部分肝组织降低了术后肝衰的发生率。,(术后住院期间和90天内),北京协和医院 赵玉沛,连续207例拟行肝部分切除术的患者,单纯肝外复发 4例（3例HCC， 1例CLM）,10例/21例（48%） J型胸腹联合切口,1例3类存在堵塞至P6-7开口处的瘤栓,Systematic Extended Right Posterior Sectionectomy,结直肠癌肝转（CLM）,Torzilli G, Donadon M, Marconi M, et al.,3例：肝内合并全身复发（均为CLM）,2例:全身复发死亡 （1例HCC， 1例CLM）,3例：肝内合并全身复发（均为CLM）,SERPS的非解剖性？,2例:全身复发死亡 （1例HCC， 1例CLM）,游离右半肝，行肝实质切除,15（12;342）,胸腹联合切口：留置胸腔引流管,（肝切除术前1天，术后1、3、5、7天）,对晚期HCC仍可进行手术。,切除线位于待切除的RHV左侧,其中21例（10%）进行了SERPS,J型开腹切口/胸腹联合切口,（Intraoperative ultrasonography, IOUS）,Systematic Extended Right Posterior Sectionectomy,P5-8内有向肝血流,平均术中失血量：510 ml （3501000 ml），,“年龄”、“肿瘤大小”和“肿瘤数目”后的数值分别对应“平均值（中位数，范围）”，,减少并发症发病率和死亡率？,12例:带病存活,Torzilli G, Donadon M, Marconi M, et al.,4例无瘤切缘分别为3、3、4、5mm,533（540;380723）,A6-7：结扎并分离，,减少并发症发病率和死亡率？,10例/21例（48%） J型胸腹联合切口,但无右肝前叶胆道扩张的证据。,血管夹闭时间（min）,平均手术时间：573分钟（360820分钟）,3例（14%）均为肝硬化患者，,3例：肝内合并全身复发（均为CLM）,（2a）肝细胞肝癌（HCC）浸润P6-7，并侵及P5-8，,残余肝体积（CT估算）,结直肠癌肝转（CLM）,引流管：14根，POD7拔除,533（540;380723）,夹闭RHV后，可探及P6内离肝血流 ，且无副静脉存在。,（3） 肿瘤同时具备上述特点。,(术后住院期间和90天内),1例：HCC，术后即刻死亡,1例：一过性轻度肝衰竭,SERPS组（N=21）和RH组（N=16)患者特点比较,2例：死于全身复发（1例HCC，1例CLM）,按预计下降POD7拔管,（肝切除术前1天，术后1、3、5、7天）,单纯肝内复发 4例（3例HCC， 1例CLM）,4例2a类具有包膜，,切除病灶后仔细检查断面，监测引流液Bil变化。,Thanks!,减少并发症发病率和死亡率？16例/207例（9%）15（12,28,