格林巴利综合征护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,格林巴利综合症,的护理查房,格林巴利综合症,病历简介,病程记录,护理诊断及护理实施,健康教育与指导,格林巴利综合症查房内容,相关知识知识回顾,参考文献,病历简介病程记录护理诊断及护理实施健康教育与指导格林巴利综合,病,例简介,患者：元幼琴,性别：女,年龄：,71,岁,职业：其他,入院时间：,2017,年,04,月,14,日,病例简介 患者：元,入院诊断,1. 格林巴利综合症可能,2.腔隙性脑梗死,3.脑萎缩,4.动脉硬化性脑白质变性,入院诊断1. 格林巴利综合症可能,病例分析,患者以肢体麻木无力,4,天，加重伴声音嘶哑,2,天为主诉，于,2017,年,4,月,14,日,16,：,45,入院神经内科,，,2017,年,04,月,14,日,17:20,转入我科。,患者呼吸费力，气管插管置入状态。查体：,T,：,36.5,，,P,：,109,次,/,分，,BP,：,146/89mmHg,，,SaO2 94%,（气管插管状态，球囊辅助呼吸）。神志浅昏迷（镇静后），双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿啰音，未闻及干啰音。心率,109,次,/,分，律齐。四肢肌张力降低；四肢未见活动，肌力查体不合作；共济运动查体不合作。,病例分析患者以肢体麻木无力4天，加重伴声音嘶哑2天为主诉，于,病程记录,4,月,15,日,急性起病，以肢体麻木无力伴声音嘶哑为表现,，,伴有多汗、血压波动大等植物神经紊乱，病变累及双侧,面神经、双侧皮质脑干束、四肢下运动神经元、周围,神经,，,血液灌流，清除免疫复合物,。,4,月,16,日,四肢肌张力降低；双上肢体肌力2级，双下肢肌力0,级,医生,行床边血液灌流，清除免疫复合物。,4,月,17,日,医生完善腰穿脑脊液检查，待病情稳定后行肌电图协诊,4,月,18,日,脑脊液提示细胞蛋白分离，确诊格林巴利综合征，医生予血浆置换治疗，密切注意四肢肌力情况。,病程记录4月15日 急性起病，以肢体麻木无力伴声音嘶哑为,病程记录,4,月,20,日、,22,日、,24,日,共行血浆置换治疗,3,次。,4,月,25,日 患者上肢肌力较前改善,，,下肢肌力较前相仿，考虑病情稍好转医生拔除右股静脉置管。,4,月,27,日 原右股静脉穿刺处周围肿胀、淤青，考虑股动脉血渗血，加压包扎,12h,。足背动脉搏动存在，,双上肢,肌,力2级，双下肢肌力0级,。,4,月,28,日 气管插管两周，呼吸机功能差，短时间内无法拔除，镇静局麻下行经皮气管切开术，血红蛋白最低,73g/g,，,考虑与右下肢动脉渗血有关。,病程记录4月20日、22日、24日 共行血浆置换治疗3次。,病程记录,4,月,29,日,血象较前升高，考虑细菌合并真菌感染,，,右侧股动脉,渗血,，血红蛋白,62g/l,，纠正贫血，输入红细胞,2u,过程顺利。,5,月,1,日,右侧股动脉肿胀,、,淤青,加重；,四肢肌张力降低；双上肢体肌力,2+,级，双下肢肌力,0,级。白细,胞,24.4,109/L,，红细胞,1.89,1012/L,，血红蛋白,54g/L,，,人免疫球蛋白,提高免疫力,。,5,月,2,日,-8,日 抗感染，纠正贫血,5,月,9,日 脱机，,气切罩给氧，,右侧股动脉淤青,开始消退。,5,月,10,日至今,optiflow,给氧,病程记录,主要护理诊断,1.低效型呼吸形态 与呼吸肌无力、神经肌肉受累、缺氧、,清理呼吸道无效 有关,2.肢体活动障碍 与四肢进行性瘫痪有关,3,.自理能力缺陷：与四肢进行性瘫痪有关,4,.恐惧 与呼吸困难、四肢肌肉弛缓性瘫痪、惧怕治疗的疼痛有关,5.,肿胀: 与皮下出血、低蛋白有关。,6.便秘 : 与长期卧床，胃肠蠕动减慢有关。,7.,潜在并发症 误吸 深静脉血栓形成,主要护理诊断1.低效型呼吸形态 与呼吸肌无力、神经肌肉受累、,护理诊断一：低效型呼吸型态,措施：,1,、,定时翻身进行扣背、体位引流以促进排痰,2,、定时吸痰,3,、按医嘱抗感染治疗,4,、按医嘱呼吸机辅助呼吸,5,、密切观察患者呼吸情况，定时调整呼吸机参数,6,、备好抢救物品,效果评价：,患者呼吸机辅助呼吸，痰较前少,护理诊断一：低效型呼吸型态措施：,护理诊断二：躯体活动障碍,措施：,1,、,翻身，避免压疮，保持局部干燥,2,、给予翻身枕、气垫床,3,、功能体位,4,、协助患者四肢关节被动肢体功能锻炼，防止肌萎缩，维持运动功能及正常功能位置,效果评价：,住院期间皮肤完整，双上肢肢活动恢复良好,护理诊断二：躯体活动障碍措施：,护理诊断三：自理能力缺陷,措施：,1,、因肢体瘫痪需喂食，喂食中注意速度及温度适中。,2,、吞咽困难者需鼻饲，保证足够营养和水份，又可防止吸入性肺炎的发生。,3,、患者因不能行走或困难，故需主动加强大小便的护理。,4,，在恢复期开始后，一般出汗较多，应定期给予擦汗，每天,护理诊断三：自理能力缺陷措施：,护理诊断四：恐惧,措施：,与患者加强沟通，简明解释病情，细心观察和护理，多安慰鼓励，帮助翻身咳痰，增加战胜疾病的信心，取得患者的信任，达到护患配合进行有效治疗的目的,护理诊断四：恐惧措施：,其他护理措施,A,患者四肢瘫，卧床时间长，机体抵抗力相对低下，易发生肺部感染，鼓励患者多咳嗽，勤观察患者有无痰液，及性状、量的变化。床头抬高30-45度，预防食物返流等。,B,还可导致深静脉血栓形成、应指导和帮助病人活动肢体，气压治疗等。,C,保持床单位平整、清洁，干燥。至少2h翻身一次、预防压疮的发生。患者失禁性皮炎，及时清洁肛周皮肤并保持干燥。增加患者翻身次数，注意观察肛周皮肤的变化,。,教会病人遵医嘱正确服药，告知药物的作用、不良反应、使用时间方法及注意事项。,生活护理、安全护理、康复护理,患者心理压力大，睡眠差，及时了解病人的心理状况，主动关心病人，耐心倾听病人的感受，认真观察其病情的细微变化，使其情绪稳定、安心和放心休息。,预防并发症,用药护理,心理护理,其他护理,其他护理措施A 患者四肢瘫，卧床时间长，机体抵抗力相对低下，,4.,病情观察,健康指导,指导病人及家属掌握本病相关知识及自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病恢复的个人和家庭应对因素，鼓励病人保持心情愉快和情绪稳定，树立战胜疾病的信心。,加强营养，增强体质和机体抵抗力，避免淋雨、受凉、疲劳和创伤，防止复发。,加强肢体功能锻炼和日常生活活动训练，减少并发症，促进康复。,告知营养失调、压疮及深静脉血栓形成的表现。,1.,疾病知识指导,2,.,避免诱因,3.,运动指导,4. 病情观察健康指导指导病人及家属掌握本病相关知识及自我护,相关知识链接,格林巴利综合征,?,相关知识链接,基本概念,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（,acute inflammatory demyelinating polyradicu-lo-neuropathies,，,AIDP,）又称为,格林,-,巴利综合症,（,guillain-barre syndrome,，,GBS,）,是指一种急性起病，一组神经系统自身免疫性疾病。以,神经根、外周神经损伤,为主，伴有,脑脊液中蛋白,-,细胞分离,为特征的综合症。,任何年龄和男女均可得病，但以男性青壮年为多见。,基本概念 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inf,病因,尚不明确，可能与以下因素有关：,1、,非特异性病毒感染,巨细胞病毒、EB病毒、肺炎,支原体、乙型肝炎病毒和HIV,2、多数人在发病前14周，有非特异性的呼吸道、消,化道感染史，,空肠弯曲杆菌（CJ）,最常见或疲劳受惊,3、疫苗接种史,4、使用免疫抑制剂,病因尚不明确，可能与以下因素有关：,发病机制,分子模拟学说,病原体入侵,机体免疫识别错误,产生自身免疫性T细胞和自身抗体,发生免疫反应,周围神经髓鞘脱落，神经根炎症,发病机制分子模拟学说病原体入侵机体免疫识别错误产生自身免疫,临床表现,迟缓性瘫痪,脑神经损害,自主神经症状,感觉障碍,其他,临床表现 迟缓性瘫痪脑神经损害自主神经症状感觉障碍其他,临床表现,发病情况 多数病人发病前,14,周有上呼吸道或消化,道感染症状，少数有疫苗接种史,起病形式 多为急性或亚急性起病，症状长与数日至,两周达高峰,迟缓性瘫痪,首发症状常为四肢对称性无力，,严重病,例可累及肋间肌及膈肌而致呼吸机麻痹,感觉障碍,四肢末端感觉异常,如烧灼感，麻木，刺痛,和不适感,体征：,四肢末梢呈对称性手套袜套样痛觉,减退或缺失，可以有肌肉痛和神经根痛,临床表现,临床表现,脑神经症状：,面神经麻痹,最常见，其次,延髓麻痹,自主神经症状：,皮肤潮红，多汗，心动过速，体位性低血压或高血压，尿潴留,其他：可有脑膜刺激征，视乳头水肿，高颅压，发热等,临床表现,辅助检查,脑脊液（,CSF,）,：,蛋白,-,细胞分离现象，即蛋白含量增高而细胞数正常,；,辅助检查脑脊液（CSF）： 蛋白-细胞分离现象，即蛋白含量增,腰椎穿刺,1.,卧位：,嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形,脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针,2.,确定穿刺点：,以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第,3,4,腰椎,棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行,腰椎穿刺1.卧位：嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向,腰穿,术前护理,1,、告知病人腰椎穿刺的目的、方法与注意事项，征得病人及家属同意。,2,、备好穿刺包及压力表等用物,3,、指导病人排空大小便，放松情绪，配合检查,腰穿术前护理1、告知病人腰椎穿刺的目的、方法与注意事项，征得,术中护理,1,指导和协助病人保持腰椎穿刺的正确部位、躁动不安者使用镇静剂,2,穿刺时患者如出现,呼吸、,脉搏,、面色,异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。,3,鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液,术中护理1指导和协助病人保持腰椎穿刺的正确部位、躁动不安者,术后护理,1,、,嘱患者,去枕平卧,46,小时,2,、密切观察病人神志、瞳孔、生命体征变化,.,观察病人有无头痛、恶心、腰背痛，有无脑疝及感染等穿刺后并发症。有异常及时通知医生,3,、注意观察,伤口有无渗液,与渗出液的性质、颜色及量，保持局部敷料干燥，,24,小时内不宜淋浴，以免局部或椎管、颅内感染,4,、清醒病人提供便器，做好各项生活护理,术后护理1、嘱患者去枕平卧46小时,治疗,1,、辅助呼吸,呼吸机麻痹是,GBS,的主要危险，重症患者应在重症监护病房治疗，密切观察呼吸情况，当患者出现气短、肺活量降至,1L,以下,或动脉氧分压低于,70mmHg,时行辅助呼吸。通常先行气管内插管，一天以上不好转应气管切开并插管，接呼吸机。呼吸机的管理至关重要，可根据病人症状及血气分析调节通气量，应加强护理，如定时,翻身拍背、雾化吸入和吸痰等,，保持,呼吸道通畅，预防感染,等并发症。,治疗1、辅助呼吸,治疗,2,、病因治疗,（,1,）血浆置换,（,2,）免疫球蛋白,（,3,）糖皮质激素,3,、抗生素,治疗2、病因治疗,什么是血浆置换？,血浆置换，也称为,治疗性血浆置换,（,therapeutic plasma exchange,TPE),，属于血液净化领域中非常重要的组成部分。,是指将患者的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液，或将分离出来的血浆再通过二级滤器或者吸附器除去血浆中有害物质，以达到治疗疾病的目的。,什么是血浆置换？血浆置换，也称为治疗性血浆置换（therap,血浆置换的原理,TPE,目的是清除大分子量（,15000Da,）的物质，能够逆转这些物质所致疾病的病程。,其他益处包括：恢复补体、凝血因子和调理因子的功能；恢复网状内皮系统的功能；刺激淋巴细胞增殖以提高对化疗药物的敏感性。,血浆置换的原理TPE目的是清除大分子量（15000Da）的,血浆置换适应症,可以作为一线治疗的疾病,冷球蛋白血症,抗肾小球基底膜疾病,吉兰,-,巴雷综合征,高黏滞综合征,血栓性血小板减少性紫癜,/,溶血性尿毒症综合征（,TTP/HUS,）,纯合子型家族高胆固醇血症,重症肌无力危象,一些药物过量（有毒蕈药，菌类）,凝血因子抑制药,新生儿溶血性疾病,可以作为辅助治疗的疾病,急进性肾小球肾炎,ANCA,阳性的系统性小血管炎（,抗中性粒细胞胞浆抗体）,伴有肾侵犯的多发性骨髓瘤,系统性红斑狼疮,血浆置换适应症可以作为一线治疗的疾病冷球蛋白血症,血浆置换的技术,:,血浆置换,TPE,离心式血浆分离,选择性血浆分离,血浆二重滤过,DFPP,膜式血浆分离,单纯血浆分离,MPS/PE,分 类,血浆置换的技术:血浆置换离心式血浆分离膜式血浆分离分 类,血浆置换的技术,单纯血浆分离： 血浆容量的估算,(L),MPS/PE,EPV=0.065,（,1-,血细胞比容）,体重（,Kg),血浆置换的技术单纯血浆分离： 血浆容量的,血,浆分离速度,血流速度与血浆分离速度呈正相关,血流越快，血浆分离越多。,理想血流为100-150ml/min,血浆分离速度可达30-50ml/min,一般情况下设定：,FP/BP=25%，RP/FP=100%,血浆分离速度血流,血浆置换的技术 置换液,新鲜冰冻血浆,新鲜冰冻血浆,+,白蛋白,新鲜冰冻血浆,+,羟乙基淀粉,血浆置换的技术 置换液新鲜冰冻血浆,血,浆分离速度相关因素,1.,滤过膜的面积,分离速度随着膜面积的增大而增加。,空心纤维膜面积：,0.12-0.6m,2,通常,0.45m,2,的滤器。,分离速度为,1.0-1.5L/h,血浆分离速度相关因素1.滤过膜的面积,血,浆分离速度相关因素,2.,滤过膜特性 膜孔径大小、稠密度和形状、孔径均等度等。,3.TMP,在一定范围内，随,TMP,升高，血浆分离速度呈直线增快。超过限度，由于细胞成分阻塞膜孔，分离速度不再增加，有时反下降。,TMP,保持在,50mmHg,以下。,4.,血细胞比容：,HCT,增大，分离速度减慢。,5.,血液黏度：血液黏度升高，可使血浆滤出速度减慢,。,血浆分离速度相关因素,抗,凝剂的应用,大多使用肝素抗凝，其用量大概为常规血液透析的2倍，因为其中很大一部分随分离的血浆被弃去。,对于无出血的患者，推荐首次剂量为40-60u/kg ,维持剂量为1000u/h,抗凝剂的应用大多使用肝素抗凝，其用量大概为常规血液透析的2倍,血浆置换治疗的护理,治疗前的护理要点：,1.,建议卧床休息为主，给患者提供良好的休息环境。根据病情适当限制动物蛋白，盐，水的摄入，给予高热量，高维生素饮食。准确记录出入量。,2.,心理护理 消除患者对此治疗的恐惧心理，向患者讲述操作过程，注意事项，使患者消除疑虑。,血浆置换治疗的护理治疗前的护理要点：,血浆置换治疗的护理,治疗前的护理要点：,3.,环境的准备,清洁，整齐，室内温度,25,，相对湿度在,50%,，做到一人一次用品。准备好抢救器械，药品以及治疗相关记录单。,4.,动、静脉穿刺部位的选择,血浆置换治疗的护理治疗前的护理要点：,血浆置换治疗的护理,治疗过程中的护理要点：,1.,治疗过程中密切监护各项参数以及生命,体征的变化：,常规给予心电监护，每,15-30,分钟测量,血压，脉搏各,1,次，注意观察患者体温，意,识，面色及穿刺部位，并做好记录。,2.,及时准确完成相关记录,3.,对治疗过程中常见不良反应的预防和处理,血浆置换治疗的护理治疗过程中的护理要点：,血浆置换治疗的护理,变态反应 ：,预防及处理,（,1,）正确保存和融化血浆，备好的血浆应在,6h,内输完，天气炎热应在,4h,输完。,（,2,）严格执行“三查七对”制度。,（,3,）及时处理过敏反应：若有皮疹及瘙痒应及时告知医生进行处理，如对症处理无效，应停止血浆置换治疗。,（,4,）处理低血钙反应：可在回输管路中缓慢注射葡萄酸钙以缓解症状。,血浆置换治疗的护理 变态反应 ：预防及处理,并发症及处理,出血,给予补充新鲜冰冻血浆及,Ca,离子，减少肝素抗凝的剂量。,低血容量,/,低血压,引血时流速要慢，如果患者的循环不稳定，可先给予液体输注维持相对稳定后在引血。,并发症及处理出血,代谢性碱中毒,补充盐酸精胺酸，监测血气，目标宁酸勿碱。,过敏,/,发热反应,给予抗过敏药物及解热对症处理，可给予适当多补充,Ca,，有利于减少过敏反应的发生。,并发症及处理,代谢性碱中毒并发症及处理,并发症及处理,心律失常,维持合适的容量状态，维持电解质的稳定,低血钙,补充钙离子，推荐,CaCl2,，,800,1000ml,血浆补充,5,CaCl2 20ml,并发症及处理心律失常,免疫球蛋白静脉滴注,应为无色或黄色澄清液体，不应有异物、浑浊或摇,不散的沉淀。,28,避光保存，严禁冰冻。,成人,0.4g/,（,kgd),免疫球蛋白静脉滴注应为无色或黄色澄清液体，不应有异物、浑浊或,免疫球蛋白静脉滴注,1.,人免疫球蛋白出现混浊，,有摇不散的沉淀、异物或玻,瓶有裂纹、过期失效、均不,可使用。,2.,开瓶后应一次注射完毕，,不得分次使用。,3.,运输及贮存过程中严禁冻,结。,4,静脉滴注时不得与其他药液,混合使用。若出现发热或寒颤,都是过敏的表现，立即停止输,液进行抢救。,注意事项：,免疫球蛋白静脉滴注1.人免疫球蛋白出现混浊，注意事项：,Thanks,Thanks,护理教学查房,护理教学查房,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,51,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,52,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,54,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,55,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,56,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,57,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,58,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,59,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,60,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,61,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,62,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,63,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,64,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,65,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,66,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,68,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,69,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,70,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,71,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,72,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,73,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,74,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,75,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,76,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,77,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,78,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,79,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,80,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,81,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,82,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,83,谢,谢,！,谢,84,常用疾病名称,1. 风湿性疾病,英：,rheumatic diseases,日：性疾患,2. 弥漫性结缔组织病,英：,diffuse connective tissue diseases, DCTD,日：广泛性结合组织病,3.胶原病,英：,collagen diseases,日：胶原病,4.,系统性红斑狼疮,英：,systemic lupus erythematosus, SLE,日：全身性,常用疾病名称,85,5. 类风湿关节炎,英：,rheumatoid arthritis, RA,日：慢性关节,6.强直性脊柱炎,英：,ankylosing spondylitis, AS,日：强直性脊髓炎,7.骨关节炎,英：,osteoarthritis, OA,日：肥大性骨关节症,8.,原发性干燥综合征,英：,primary sjgren syndrome, pSS,9.皮肌炎,英：,dermatomyositis, DM,日：皮肤筋炎, 5. 类风湿关节炎,86,10.多发性肌炎,英：,polymyositis pM,日：多发性筋炎,11.系统性硬化症,英：,systemic sclerosis, SSc,日：强皮症,12.血管炎 英：,vasculitis,日：血管炎,13.结节性多动脉炎,英：,polyarteritis nodosa, PN,日：结节性多发动脉炎,14.风湿热,英：,rheumatic fever, RF,日：,热, 10.多发性肌炎,87,第九篇 结缔组织病和风湿病,第九篇 结缔组织病和风湿病,88,第一章 总 论,概念 风湿性疾病（,rheumatic diseases，,简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（,diffuse connective tissue disease）,及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（,rheumatism）,一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。,第一章 总 论,89,弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（,connec-,tive tissue disease, CTD）,是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：,弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne,90,1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（,autoimmunity）,是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。,T,淋巴细胞的活化依赖其受体（,TCR）,能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（,MHC）,分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化,1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结,91,后的,T,细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活,B,淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。,2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。,3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。,4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。,5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。,后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，,92,表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类,主要疾病名称,弥漫性结缔组织病,SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、,血管炎,脊柱关节病,AS、Reiter,综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎,退行性变,OA,晶体性,痛风、假性痛风,感染因子相关性,反应性关节炎、风湿热,其它,纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等,注：,SLE：,系统性红斑狼疮；,RA：,类风湿关节炎；,pSS：,原发性干燥综合征；,SSc：,系统性硬化病；,PM/DM：,多肌炎/皮肤炎；,AS：,强直性脊柱炎；,OA：,骨性关节炎,表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性,93,风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。,风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调,94,病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。,病理 风湿病的病理改变为炎症性反应,95,表9-1-2 风湿病的病理特点,病名,靶器官病变,炎症性,非炎症性,OA,关节软骨变性,SSc,皮下纤维组织增生,RA,滑膜炎,AS,附着点炎,pSS,唾液腺炎、泪腺炎,PM/DM,肌炎,SLE,小血管炎,痛风,关节腔炎症,血管炎,大、中、小动脉和静脉炎,表9-1-2 风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA,96,病史采集和体格检查,表9-1-3 常见关节炎的关节特点,关节,RA,AS,OA,痛风,SLE,周围关节炎,起病,缓,缓,缓,急骤,不定,首发,PIP*、MCP,腕,膝、髋、踝,膝、腰、,DIP*,大拇趾,手关节或其它部位,痛性质,持续性,休息后加重,休息后,加重,活动后,加重,痛剧烈,夜间重,不定,肿性质,软组织,软组织,骨性肥大,红、肿、热,少数,畸形,常见，明显影响功能,多见于髋,小部分,少见,偶见,演变,对称性多关节炎,不对称,下肢大关节炎,负重关节,症状明显,反复发作,脊柱炎和（或）,偶有,必有,腰椎增生,无,无,骶髂关节病变,功能受限,唇样变,注：*,PIP：,近端指间关节；*,DIP：,远端指间关节；,MCP：,掌指关节,病史采集和体格检查关节RAASOA痛风SLE周围关节炎,97,实验室检查,一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助,二、特异性检查,（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。,（二）自身抗体的检测,1.抗核抗体（,ANA）,及,ANA,谱,实验室检查,98,表9-1-4 不同,CTD,的自身抗体谱,ANA,谱,抗磷脂抗体,抗中性粒细胞抗体（,ANCA）,SLE,ANA,抗心脂抗体,偶见,抗,dsDNA,狼疮抗凝物,抗组蛋白,假阳性梅毒反应,抗,Sm,抗,SSA,pSS,抗,SSA,抗心脂抗体,抗,SSB,DM/PM,抗合成酶（,Jo-1，PL-7，PL-12）,抗,SRP,抗,Mi-2,SSc,ACA（,抗着丝点）,抗,Scl-70,抗核仁抗体,系统性坏死性血管炎,常见,Wegener,肉芽肿,c-ANCA（PR,3,）,显微镜下多动脉炎（,MPAN）,p-ANCA（MPO）,表9-1-4 不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中,99,2.类风湿因子（,RF）,见于,RA、pSS、SLE、SSc,等多种,CTD，,但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此,RF,特异性较差，对,RA,诊断有局限性。但在诊断明确的,RA,中，,RF,滴度可判断其活性。,2.类风湿因子（RF） 见于RA、pSS、,100,3.抗中性粒细胞浆抗体（,ANCA）,对血管炎尤其是,Wegener,肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。,4.抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。,3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤,101,（三）补体 测定血清总补体（,CH,50,）、C,3,和,C,4,有助于对,SLE,和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在,SLE,时,CH,50,的降低往往伴有,C,3,和,C,4,的低下。除,SLE,外其他,CTD,出现补体水平降低者少见。,（三）补体 测定血清总补体（CH50）,102,X,线平片及影像学,一、,X,线平片,二、电子计算机体层显像（,CT）,多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑,CT,亦用,SLE,的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部,CT,则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。,三、磁共振显像（,MRI）,四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围,五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等,X线平片及影像学,103,治疗,1.非甾体抗炎药（,nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID）,原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。,治疗,104,2.糖皮质激素（简称激素） 激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的,T、B,淋巴细胞和,NK,细胞数量，对产生抗体的成熟,B,细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如,TNF-、IL-1、IFN,和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。,激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。,2.糖皮质激素（简称激素） 激素对免疫素统,105,3.慢作用抗风湿药（,slow acting antirheumatic drugs, SAARD）,曾被称为改变病情的药(,DMARD )。,SAARD,包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。,3.慢作用抗风湿药（slow acting,106,表9-1-5,SAARD,的抗风湿机制,药 名,作 用 机 制,柳氮磺吡啶,清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素,服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，,IgM、RF,滴度下降,金制剂,抑制单核细胞分泌,IL-1，,抑制胶原的合成和生长,抗疟药,（氯喹）,抑制吞噬细胞释放的氧离子,抑制,APC,的递呈功能及释入,IL-1,青霉胺,通过硫基改变,T、NK、,单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性,阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合,硫唑嘌呤,通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸,环磷酰胺,交联,DNA,和蛋白阻止细胞增长,甲氨蝶呤,抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减,少多形核白细胞的趋化作用，抑制,IL-1、IL-6、IL-2,环孢素,抑制,IL-2,合成的释放改变,T,细胞和各种反应,雷公藤总甙,抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成,表9-1-5 SAARD的抗风湿机制药 名作 用 机,107,风湿性疾病自学提纲一,风湿性疾病（总论）,风湿性疾病自学提纲一,108,一,、,何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？,二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？,三、弥漫性结缔组织病分几种？,四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？,五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？,六、风湿性疾病的诊断：,一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？,(一)关节表现的特点是什么？,1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？,2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？,3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形,成机制有何不同？,4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？,(一)关节表现的特点是什么？,（,二）症状特点有哪些？,1.蝶形红斑见于哪种疾病？,2.大量龋齿提示哪种疾病？,3.皮肌炎时向阳性皮疹、,Gottron,斑的临床意义？,4.类风湿结节与类风湿性关节炎、,Heberden,结,节与骨性关节炎的临床意义？,5.白塞病时针刺反应的临床意义？,（二）症状特点有哪些？,(三)风湿性疾病的辅助检查？,1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？,2.何为抗核抗体（,ANA）？,其临床意义如何？,3.抗核抗体谱（,ANA,谱）的临床意义是什么？,4.,ANA,谱中常用项目及意义,ANA、,抗双链,DAN,抗体（抗,ds-DNA）、,抗,S,m,抗体、抗,U,1,核糖核蛋白抗体（抗,U,1,RNP,抗体）、抗,SS-A,抗体、抗,SS-B,抗体、抗,ScL-70,抗体、抗,J,o,-1,抗体,(三)风湿性疾病的辅助检查？,5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？,6.抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA）,分型及其临,床意义？,7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？,8.关节腔穿刺液检查及临床应用？,9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？,10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？,七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有,几种？,5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？,ICD-10,疾病编码,疾 病 分 类,ICD-10疾病编码疾 病 分 类,疾 病 分 类,疾病分类的概述,国际疾病分类的基础知识,编码的查找方法,基本编码的规则,病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。,疾 病 分 类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是,疾病分类是卫生信息域中重要的学科,集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。,分类,分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学,“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。,广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。,分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。,疾病分类是卫生信息域中重要的学科,116,统一的疾病命名是分类的基础,疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。,理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。,统一的疾病命名是分类的基础,117,国际疾病命名法,国际医学科学组织理事会、,从,1970,年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止,1992,年已出版,传染病,等,8,个,IND,分卷。,IND,的意思是与国际疾病分类互补，在,IND,中尽可能优先采用,IND,术语。,共盼医学名称标准化,医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：,一种疾病有几种不同的名称 是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。,以人名或地名命名的疾病 不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。,随意命名的疾病 最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。,与国际上命名有冲突的特定含义命名 这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。,国际疾病命名法,118,疾病分类,疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。,有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。,组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。,组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。,疾病分类,119,疾病和手术标准命名法,疾病和手术标准命名（,SNDO,），是美国医学会于,1928,年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到,1974,年才逐步结束使用。,医学系统命名法,是美国病历学会,1977,年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。,最新操作命名,它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。,疾病和手术标准