胸外科大课胸外伤脓胸课件

,单击此处编辑母版标题样式,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,胸部外科学,1,编辑版ppt,胸部外科学1编辑版ppt,第一章 胸部创伤,（Thoracic trauma）,第一节 概论,General consideration,一、,2,编辑版ppt,第一章 胸部创伤2编辑版,根据损伤暴力性质不同,钝性伤,减速性、挤压性、撞击性、冲击性暴力所致，损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨损伤，常合并其他部位损伤。伤后早期易误诊或漏诊，多数不需要开胸手术治疗。,3,编辑版ppt,穿透伤,多有火器或锐器暴力所致，损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易；器官组织裂伤所致的进行性出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因，相当部分穿透性胸部损伤病人需要开胸手术治疗。,4,编辑版ppt,根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通,开放性胸部损伤常导致开放性血气胸，伤情较重。,闭合性胸部损伤轻者为胸壁软组织损伤、肋骨骨折重者为血气胸、心脏损伤、心包出血。,5,编辑版ppt,根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通5编辑版ppt,紧急处理,1.入院前急救处理,原则：维持呼吸通畅、给氧、控制出血、补,充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保,护脊柱（尤其是颈椎），迅速转 运。,6,编辑版ppt,紧急处理6编辑版ppt,2.入院后即急诊处理,急诊开胸探查手术指征：,胸膜腔内进行性出血,心脏大血管损伤,严重肺裂伤或气管、支气管损伤,食管破裂,胸腹联合伤,胸壁大块缺损,胸内存留较大的异物,7,编辑版ppt,2.入院后即急诊处理7编辑版ppt,第二节 肋骨骨折 (Rib fracture),一、,概述,胸部创伤中肋骨骨折最常见。,第,1,3,肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。但一旦发生说明暴力巨大。,第,4,7,肋骨长而薄，最易折断。,8,编辑版ppt,第二节 肋骨骨折 (R,第,8,10,肋骨前端因与肋弓相连，第,11,12,肋骨的前端游离，弹性较大而不易骨折；如果发生骨折，引进体腹内脏器和膈肌损伤。,多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为,连枷胸,（,flail chest,）。,9,编辑版ppt,第810肋骨前端因与肋弓相连，第1112,多根多处肋骨骨折连枷胸形成,10,编辑版ppt,多根多处肋骨骨折连枷胸形成10编辑版ppt,连枷胸的病理生理学改变,11,编辑版ppt,连枷胸的病理生理学改变11编辑版ppt,临床表现,局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部 感染。,胸壁可有畸形，局部压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨擦音；此可与软组织损伤鉴别。刺破胸膜可见血胸、气胸、皮下气肿。,伤后晚期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血气胸。,12,编辑版ppt,12编辑版ppt,单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折,13,编辑版ppt,单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折13编辑版ppt,胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿,14,编辑版ppt,胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿14编辑版ppt,2.,治疗,处理原则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。,闭合性单处肋骨骨折,多不需特殊处理。疼痛重，可止痛。封闭疗法（,Nerve block,）,闭合性多根多处肋骨骨折,胸壁软化范围小而反常呼吸运动不明显者，可采用胸壁宽胶布固定或胸带固定。,15,编辑版ppt,2.治疗15编辑版ppt,叠瓦式胸壁胶布固定术,16,编辑版ppt,叠瓦式胸壁胶布固定术16编辑版ppt,肋间神经封闭止疼术,17,编辑版ppt,肋间神经封闭止疼术17编辑版ppt,开放性肋骨骨折,彻底清创，用不锈钢丝固定肋骨断端。如胸膜破裂尚需作胸膜腔闭式引流（,Closed chest drainage,），术后应用抗生素预防感染。,18,编辑版ppt,开放性肋骨骨折18编辑版ppt,第三节 气胸（,pneumothorax,）,分类：,闭合性气胸（,closed pneumothorax,）,胸内压低于大气压。,胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。,呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积减少，通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能。轻者无症状，重者有明显呼吸困难。,体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音降低。,19,编辑版ppt,第三节 气胸（pneumotho,气胸的病理生理学改变,20,编辑版ppt,气胸的病理生理学改变20编辑版ppt,左侧少量气胸,21,编辑版ppt,左侧少量气胸21编辑版ppt,22,编辑版ppt,22编辑版ppt,开放性气胸（,open pneumothorax,）,空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径时伤侧肺完全萎陷。如伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，健侧肺扩张受限。,23,编辑版ppt,23编辑版ppt,1.,临床表现：,呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、颈静脉怒张。,胸部吸吮样伤口：,伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸,吮样声音的伤口。,2.,体检：,伤侧胸廓饱满，气管向健侧移位，伤 侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，严重可伴有休克。,24,编辑版ppt,1.临床表现： 呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、颈静脉怒张。,开放性气胸的纵隔扑动,25,编辑版ppt,开放性气胸的纵隔扑动25编辑版ppt,胸部,X,线,开放性气胸急救处理要点：,立即将开放性气胸变为闭合性气胸，并迅速转送至医院。,转送至医院进一步处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创,( epluchage ),、缝合胸壁伤口，并胸腔闭式引流；抗生素，鼓励病人咳嗽排痰；如怀疑胸内脏器损伤或活动性出血，则开胸探查。,26,编辑版ppt,胸部X线26编辑版ppt,开放性气胸紧急处理法,27,编辑版ppt,开放性气胸紧急处理法27编辑版ppt,胸腔闭式引流术的适应症：,1.,中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸,2.,胸腔穿刺术治疗下气胸时增加者,3.,需使用机械通气或人工通气的气胸或血胸复发者。,28,编辑版ppt,胸腔闭式引流术的适应症：28编辑版ppt,左侧大量气胸,29,编辑版ppt,左侧大量气胸29编辑版ppt,30,编辑版ppt,30编辑版ppt,左侧气胸，行胸腔闭式引流术,31,编辑版ppt,左侧气胸，行胸腔闭式引流术31编辑版ppt,张力性气胸（,tension pneumothorax,）,气管、支气管或肺损伤处形成活瓣。,呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积严重减少或消失，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压，通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能；腔静脉回流受阻。,32,编辑版ppt,张力性气胸（tension pneumothorax）32编,张力性气胸和纵隔、皮下气肿,33,编辑版ppt,张力性气胸和纵隔、皮下气肿33编辑版ppt,纵隔、皮下气肿,严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、紫绀。,气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，严重可伴有休克。,34,编辑版ppt,纵隔、皮下气肿34编辑版ppt,胸部,X,线,张力性气胸是可迅速致死的危急重症。必须尽快胸腔穿刺术（,thoracentesis,）穿刺排气，外接单向活瓣样装置。进一步处理同。持续漏气而难以膨胀时需考虑开胸探查术。,35,编辑版ppt,胸部X线35编辑版ppt,张力性气胸的紧急处理,36,编辑版ppt,张力性气胸的紧急处理36编辑版ppt,第四节血胸（hemothorax）,胸膜腔内积血称为血胸，可与气,胸同时存在。,胸腔内积血主要来源：心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管出血。,37,编辑版ppt,第四节血胸,病理生理：,失血致低血容量；内出血症状；胸内出血压迫伤侧及健侧肺组织，呼吸面积减少；纵隔移位影响腔静脉回流。,感染性血胸（ infective hemothorax ）。,凝固性血胸（ coagulating hemothorax ）：出血量超过肺、心包、和膈肌运动所引起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固。,38,编辑版ppt,病理生理：38编辑版ppt,血胸的病理生理学改变,39,编辑版ppt,血胸的病理生理学改变39编辑版ppt,临床表现,血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关。血胸量0.5L为少量血胸，0.5L1.0L为中量，1.0L为大量血胸。,低血容量表现：面色苍白、脉搏细速、血压下降、末梢血管充盈不良。,胸腔积液表现：呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低及胸部X,线表现。,40,编辑版ppt,临床表现40编辑版ppt,胸穿抽出血液可明确诊断,进行性血胸征象：,1) 持续性脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定,2)闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时,3)血红蛋白量、血红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近。,41,编辑版ppt,胸穿抽出血液可明确诊断41编辑版ppt,l,感染性血胸征象：,1)有畏寒、高热等感染的全身表现,2) 抽出胸腔积血1 ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状， 出现混浊或絮状物提示感染,3)胸腔积血无感染时红细胞：白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达到100：1可确诊为感染性血胸。,4)积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素。,42,编辑版ppt,l 感染性血胸征象：42编辑版ppt,左侧血气胸,43,编辑版ppt,左侧血气胸43编辑版ppt,右侧中等量血胸,44,编辑版ppt,右侧中等量血胸44编辑版ppt,血胸治疗：,1.非进行性少量血胸,胸穿或闭式胸腔引流术，及时排出积血，促使肺复张，改善呼吸功能；并使用抗生素预防感染。,闭式胸腔引流术指征应放宽。进行性血胸应及早开胸探查手术。,45,编辑版ppt,血胸治疗：45编辑版ppt,2.,进行性血胸：,及时开胸手术。,3.,凝固性血胸：,应待伤员情况稳定后尽早手术(凝固性血胸清除术及胸膜纤维板剥除术 。清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的薄膜；开胸手术可提早到伤后23天。,46,编辑版ppt,2. 进行性血胸：46编辑版ppt,第五节 肺挫伤,1.多见于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严重损伤，如连枷胸：,2.也可由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤,肺挫伤可致肺细胞和血管损伤，出血进入肺实质，更重要的是挫伤后炎症反应使炎性细胞沉积和炎性介质释放，,47,编辑版ppt,第五节 肺挫伤4,临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫,痰及肺部啰音。,胸部X线：创伤初期X线表现不明显，而,伤后2448小时变得明显：胸部损伤部位,深面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散,在分布。,48,编辑版ppt,临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫48编辑版ppt,治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。,肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤（ Acute lung injury ALI），甚至,急性呼吸窘迫综合征,（Acute respiratory distresss syndrome ARDS ）。ARDS死亡率高达4050。近年来提倡采用保护性机械通气的策略（protective mechanic ventilation strategy）来治疗ARDS，可使死亡率下降至25。,49,编辑版ppt,治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。 49编辑版,50,编辑版ppt,50编辑版ppt,创伤性窒息,（traumatic asphyxia ）,钝性暴力作用与胸部所致的上半身皮肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。,临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明显。口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。视网膜或视神经出血可导致失明。,51,编辑版ppt,51编辑版ppt,52,编辑版ppt,52编辑版ppt,鼓膜破裂可导致外耳道出血、耳鸣、甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵忘甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小，,上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。若颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。,53,编辑版ppt,鼓膜破裂可导致外耳道出血、耳鸣、甚至听力障,瘀血及出血性损害，一般于23周后自行吸收消退。,病人预后取决于压力大小、持续时间长短和有无合并伤。,少数伤员在压力解除后可发生心跳骤停，应做好充分抢救准备。一般病人在严密观察下对症处理，由合并伤者应针对具体伤情给与积极治疗。,54,编辑版ppt,瘀血及出血性损害，一般于23周后自行吸收消,肺爆震伤,爆炸产生的高压气浪或水波浪撞击胸部致肺挫伤，肺毛细血管出血， 肺泡或小支气管破裂，肺水肿。 严重者可有肺裂伤， 血胸或气胸。气体尚可进入肺血管引起气栓，而进入脑动脉、 冠状动脉可立即死亡。,55,编辑版ppt,肺爆震伤 爆炸产生的高压气浪或水波浪撞击胸部,主要症状为咳血、吐白泡沫痰、气促。严重者可出现呼吸衰竭。脑气栓者可出现抽搐、昏睡或昏迷。肺部可听到湿性罗音。胸片上可见斑点或斑片状影并可有气胸、血胸征象。 治疗： 吸氧、 保持呼吸道通畅，必要时辅助呼吸。全身抗感染。合并血胸或气胸者应予以引流。,56,编辑版ppt,主要症状为咳血、吐白泡沫痰、气促。严重者可,胸腹联合伤,下胸部的损伤同时合并腹腔内脏器损伤和/或膈肌的破裂，称为胸腹联合伤。受伤的腹部脏器主要为肝、脾、胃、结肠、小肠等。患者常出现腹痛、呕吐、脉搏加快、血压下降。体检可有腹部阳性体征，腹穿可抽出血液或浑浊液。胸片上可见膈下积气，而胸腔内有腹腔脏器影则提示膈肌破裂。,57,编辑版ppt,胸腹联合伤 下胸部的损伤同时合并腹腔内脏,处理要点：,处理上首先应封闭胸部伤口，放置引流。在抗休克的同时迅速施行剖腹探查。切除或修补破损的腹腔脏器及膈肌裂口。如胸腔引流较多，应剖胸探查，再打开膈肌探查腹腔，必要时可行胸腹联合切口。,58,编辑版ppt,处理要点： 处理上首先应封,心脏损伤,心脏损伤可有：心脏挫伤、心脏裂伤、室间隔破裂、瓣膜撕破、腱索断裂。,59,编辑版ppt,心脏损伤心脏损伤可有：心脏挫伤、心脏裂伤、室间隔破裂、瓣膜撕,心脏挫伤,前胸受到重压或撞击，或从高处坠落，心脏遭受猛烈震荡所致。其受损的范围可是小片心内膜或心外膜出血直至心肌出血坏死。,轻者无明显症状，重者可出现心前区疼痛，并伴有心悸、呼吸困难等。心电图上可有ST段抬高，T波低平或倒置，常示心动过速、房早或室早。CPK-MB 、LDH,1、,LDH,2,明显升高。,60,编辑版ppt,心脏挫伤前胸受到重压或撞击，或从高处坠落，心脏遭受猛烈震荡所,卧床休息，吸氧，心电监护，扩容以维持动脉压力，抗心率失常，必要时使用血管活性药物及强心药。,61,编辑版ppt,卧床休息，吸氧，心电监护，扩容以维持动,心脏破裂,锐器、子弹、弹片穿透胸壁使心脏受损。暴力撞击前胸也可引起心脏破裂。破裂的部位以右室最为多见，其次为右房、左室。血液可流入胸腔或从胸部破口流出。,患者表现出低血容量征象：面色苍白、呼吸浅弱、脉搏细速、血压下降。血液在心包内积聚，压迫心房和腔静脉，限制心室舒张，房 - 室压力阶差下降， 形成心脏压塞征（cardiac tamponade）。,62,编辑版ppt,心脏破裂锐器、子弹、弹片穿透胸壁使心脏受损。暴力撞击前胸也可,Beck 三联征 静脉压升高； 心搏微弱，心音遥远；动脉压降低。 心包穿刺或两维超声心动可明确诊断。 确诊后应立即手术。病情危重者可先行心包穿刺及输血补液。,63,编辑版ppt,Beck 三联征 静脉压升高； 心搏微,胸 壁 疾 病,64,编辑版ppt,胸 壁 疾 病 64编辑版ppt,第一节,漏斗胸,Funnel chest,65,编辑版ppt,第一节漏斗胸65编辑版ppt,定义,胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。,66,编辑版ppt,定义胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体剑突交,什么是漏斗胸？,67,编辑版ppt,什么是漏斗胸？67编辑版ppt,病理生理学,胸骨与脊柱间距离缩短,胸内脏器受压,心肺功能受损,肺容积减少 肺活量及最大通气量减少,心血管受压 肺动脉外压性狭窄 右室负荷,68,编辑版ppt,病理生理学胸骨与脊柱间距离缩短68编辑版ppt,临床表现,症状：压迫症状，活动能力受限,体征：胸廓畸形、轻度驼背、腹部突出,辅检: 胸片可见下段胸骨向后凹陷、CT凹陷明显。,69,编辑版ppt,临床表现症状：压迫症状，活动能力受限69编辑版ppt,典型体征,胸部侧位片,胸部CT,心脏异常,诊断,如何评估？,70,编辑版ppt,典型体征诊断如何评估？70编辑版ppt,漏斗胸指数,a.漏斗胸凹陷部的纵径；b.凹陷部的横径；c.凹陷部的深度,A.胸骨的长度；B.胸廓的横径；C.胸骨角至椎体的最短距离,漏斗胸指数（FI）=abc/ABC,重度：FI0.3 中度：0.3FI0.2 轻度：FI0.2,71,编辑版ppt,漏斗胸指数a.漏斗胸凹陷部的纵径；b.凹陷部的横径；c.凹陷,治疗,手术矫正：早期效果较好。34岁后即可。,手术方法：,胸骨抬举术,胸骨翻转术,微创漏斗胸矫治术（Nuss手术），经两胸侧壁置入矫形钢板，无需切断胸骨和肋骨。,72,编辑版ppt,治疗手术矫正：早期效果较好。34岁后即可。72编辑版ppt,73,编辑版ppt,73编辑版ppt,74,编辑版ppt,74编辑版ppt,75,编辑版ppt,75编辑版ppt,76,编辑版ppt,76编辑版ppt,77,编辑版ppt,77编辑版ppt,78,编辑版ppt,78编辑版ppt,79,编辑版ppt,79编辑版ppt,80,编辑版ppt,80编辑版ppt,81,编辑版ppt,81编辑版ppt,第二节,非特异性肋软骨炎,Tietze Disease,82,编辑版ppt,第二节 非特异性肋软骨炎,一病 因,病毒感染,胸肋关节韧带损伤,内分泌异常,风湿,83,编辑版ppt,一病 因 83编辑版ppt,二 病理解剖,肋软骨细胞体积增大,肋软骨本身组织结构无明显病理改变。,84,编辑版ppt,二 病理解剖 肋软骨细胞体积增大84编辑版pp,三. 临床表现,好发部位：,胸骨旁第24肋软骨，以第2 肋软,较常见。多侵犯单根肋软骨，偶见,多根或左右两侧同时累及者。肋弓,部位也可受累及。女性多见。,85,编辑版ppt,三. 临床表现 好发部位：85编辑版ppt,症 状：,病变肋软骨肿大增粗，伴有疼痛,常突然发病，疼痛常在患侧上肢活动，,咳嗽或侧身运动时加重。,疼痛性质多为钝痛。,86,编辑版ppt,症 状：86编辑版ppt,临床症状常在23周内自行缓解 （自限性），但常可反复发作。,病程可持续数月或数年。,87,编辑版ppt,临床症状常在23周内自行缓解,体 征,疼痛部位肋软骨肿大增粗，表面光滑，,有明显压痛，表面皮肤无炎症表现（红、,肿、热），与肋软骨无粘连。,88,编辑版ppt,体 征88编辑版ppt,实验室检查：,a.,X,线检查：一般无异常发现，,但需排除胸内病变。,b.,血常规检查： 无异常,c.,病理检查： 无特异,89,编辑版ppt,实验室检查：89编辑版ppt,四诊 断,肋软骨肿大伴疼痛，无全身症状，,X线检查无异常，,能排除胸壁结核，肋骨骨髓炎，,肋软骨肿瘤。,90,编辑版ppt,四诊 断 肋软骨肿大伴疼痛，无全身症状，90编辑版,五. 治 疗,休息 上肢制动。,对症治疗,a) 药物止痛,（消炎痛，布洛芬等）,b) 局部封闭,（普鲁卡因，强的松龙）,c)穿刺减压,d) 理疗-红外线、热敷,e) 中医中医（活血化淤）,91,编辑版ppt,五. 治 疗 休息 上肢制动。91编辑版ppt,手术治疗,手术指征：,a.,长期治疗后疗效不佳，,影响工作及 情绪者。,b.,不能排除肋软骨恶性肿瘤,手术方法：,肋软骨切除术,92,编辑版ppt,手术治疗 92编辑版ppt,第二章 脓胸（Empyema）,一、,概述 General consideration,1.定义：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。脓胸可发生于任何年龄，但以幼儿及年老体弱者多见。,93,编辑版ppt,第二章 脓胸（Empyema）93编辑版ppt,2. 分类：,根据致病菌不同,化脓性脓胸,结核性脓胸,特异病原性脓胸,根据病变范围,全脓胸,局限性脓胸（包裹性脓胸）,根据病理发展过程,急性脓胸,慢性脓胸,94,编辑版ppt,2. 分类：94编辑版ppt,脓胸分类示意图,95,编辑版ppt,脓胸分类示意图95编辑版ppt,3. 致病菌进入胸膜腔途径,肺部化脓感染，特别是靠近胸膜的病变，直接扩散。,胸部开放伤、肺损伤、气管及食管伤。,邻近感染灶扩散。,致病菌,抗生素问世前常见的致病菌为肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌等；现今多为耐药金黄色葡萄球菌和G杆菌。,96,编辑版ppt,3. 致病菌进入胸膜腔途径96编辑版ppt,渗出期,胸膜明显肿胀，有大量渗出，脓液稀薄，胸膜表面有较薄的纤维蛋白沉积，早期血管母细胞和纤维母细胞开始增生，并从胸膜向外扩展。此期若能排尽脓液，肺可完全膨胀。,97,编辑版ppt,97编辑版ppt,纤维化脓期,随着病程发展，脓细胞及纤维蛋白增多，积液由浆液性专为脓性，且易分割形成多个脓腔。此期虽有大量纤维蛋白沉积于肺、胸膜表面，壁层胸膜明显但清除浓汁及纤维蛋白后。肺仍可再膨胀。,以上两期基本上属于临床的急性期,98,编辑版ppt,纤维化脓期 98编辑版ppt,机化期,胸膜壁层及脏层表面大量纤维母细胞生长及胶原纤维形成，随之毛细血管长入纤维板中，增厚的纤维板束缚肺的活动，如不进行纤维板剥脱术，肺无法膨胀。此期已进入慢性脓胸期。,99,编辑版ppt,机化期 99编辑版ppt,一、,急性脓胸 （ acute emphysema ）,1.临床表现及诊断,高热、脉速、食欲不振、全身不适、胸痛、咳嗽、咳痰及白细胞增多，胸腔积脓较多时，出现胸闷、呼吸急促等，严重者伴有紫绀和休克。,100,编辑版ppt,100编辑版ppt,查体,：患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊呈浊音，纵隔向健侧移位，呼吸音减弱或消失。局限性脓胸，在病变部位即出现相应体征。,胸部X线,：可见患侧胸腔呈均匀一致的密度增高影。大量积液患侧呈大片致密阴影；如伴有支气管、食管瘘可出现气液平面，局限性脓胸与相应部位呈包裹阴影。,101,编辑版ppt,查体：患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊呈浊音,CT,：有助于判断脓腔大小、部位及对少量脓胸的显示。,B超,：可帮助确定胸腔积液部位及范围，帮助脓胸穿刺定位。,胸腔穿刺,：抽出脓液即可确诊，将脓液送检，并作细菌培养和药敏试验。,102,编辑版ppt,CT：有助于判断脓腔大小、部位及对少量脓胸的显,治疗原则,：,1. 控制感染。选用有效、足量抗生素控制感染。,2.彻底排出胸腔积脓 ，使肺早日复张。,3.控制原发感染，全身支持治疗。,103,编辑版ppt,治疗原则：103编辑版ppt,脓腔穿刺,：,适用于渗出期，其脓汁稀薄，易于抽出，抽脓后胸腔内注入一定量的抗生素。,胸腔闭式引流,：,经多次穿刺抽脓无明显好转、积脓又增加或脓液稠厚不易抽出者，腐败性脓胸或脓气胸，穿刺抽脓有困难的包裹性脓胸病例，宜行胸腔闭式引流。低位、通畅。,104,编辑版ppt,脓腔穿刺 ： 104编辑版ppt,105,编辑版ppt,105编辑版ppt,106,编辑版ppt,106编辑版ppt,早期脓胸廓清术,经胸腔闭式引流后不见好转或脓腔分割形成多房性脓胸，可行早期脓胸廓清术。除常规开胸外，目前多采用VATS。,107,编辑版ppt,早期脓胸廓清术107编辑版ppt,三、,慢性脓胸,（chronic emphysema ）,1： 形成慢性脓胸的主要原因：,l,急性脓胸引流不及时，引流部位不当，引流管过细，插入深度不恰当，或过早拔除引流管。,108,编辑版ppt,三、慢性脓胸 （chronic emphysema ）108,异物存留于胸膜腔内,伴有支气管胸膜瘘或食管瘘,特发性感染，如结核、真菌及寄生虫,邻近组织有慢性感染，如肋骨骨髓炎、膈下脓,肿、肝脓肿,109,编辑版ppt,异物存留于胸膜腔内109编辑版ppt,临床表现及诊断,慢性病容，胸廓塌陷，脊柱畸形等,胸片：胸膜增厚，包裹性积液或胸腔积液。,脓腔造影：可以明确脓腔的范围和部位。,110,编辑版ppt,临床表现及诊断110编辑版ppt,慢性脓胸X片,111,编辑版ppt,慢性脓胸X片111编辑版ppt,慢性脓胸CT扫描,112,编辑版ppt,慢性脓胸CT扫描 112编辑版ppt,治疗原则,：,1.改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。,2.消灭致病原因和脓腔。,3.尽量使受压的肺复张，恢复肺功能。,113,编辑版ppt,113编辑版ppt,慢性脓胸的常用手术方法,：,1.改进脓腔引流手术,针对引流不畅的原因，重新确立引流的部位。,若胸腔粘连、纵隔固定，可改为胸腔开放式引流,待脓腔容积测定少于10ml，可拔除引流管，瘘道自然愈合。,114,编辑版ppt,慢性脓胸的常用手术方法：114编辑版ppt,胸膜纤维板剥脱术,( Decortication ),剥离壁层及脏层增厚的纤维板，消除脓腔，恢复胸壁呼吸运动，并使肺重新膨胀。,仅适用于肺内无病变，剥离后肺能够膨胀的病例。,115,编辑版ppt,胸膜纤维板剥脱术 ( Decortication )115编,脓胸纤维板剥脱术,116,编辑版ppt,脓胸纤维板剥脱术116编辑版ppt,胸廓成形术,对于病程长，肺组织有纤维化，肺内有活动性结核病灶或存在有支气管胸膜瘘者，手术切除与脓腔相应的肋骨，切除壁层纤维板进入脓腔，清除脏层胸膜上的肉芽组织和脓苔。如有支气管胸膜瘘，游离瘘口，切除不健康的残端，丝线缝合，并使胸壁塌陷；如脓腔较大，应游离胸壁带蒂肌瓣或和带蒂大网膜填塞，消灭脓腔。,117,编辑版ppt,胸廓成形术 117编辑版ppt,118,编辑版ppt,118编辑版ppt,119,编辑版ppt,119编辑版ppt,120,编辑版ppt,120编辑版ppt,121,编辑版ppt,121编辑版ppt,胸膜肺切除术,（pleuropneumonectomy）,慢性脓胸伴有肺内广泛病变，如肺脓肿、支气管扩张或支气管胸膜瘘，应根据病变范围，将脓胸纤维板与病肺一并切除。,此手术较复杂，出血多，危险性较大，应严格掌握适应症并做好充分的准备。,122,编辑版ppt,122编辑版ppt,胸 壁 结 核,Chest Wall Tuberculosis,123,编辑版ppt,胸 壁 结 核 Chest,一. 概 念,胸壁组织，包括胸壁软组织，肋骨，肋软骨或胸骨遭受结核菌感染，形成脓肿或慢性胸壁窦道，称为胸壁结核。,124,编辑版ppt,一. 概 念 胸壁组织，包括胸壁软组织,二. 病 因,胸壁结核常继发于肺和胸膜结核,原发者少见,125,编辑版ppt,二. 病 因 125编辑版ppt,病理形态,：,哑铃状脓肿（,寒性脓肿,）：,灰白色无臭结核性脓液，,干酪样物质。,胸壁窦道：,边缘潜行凹陷，纤维组织收缩，,肉芽组织水肿,皮肤溃疡：,126,编辑版ppt,病理形态：126编辑版ppt,127,编辑版ppt,127编辑版ppt,三.临床表现,一般结核感染表现：虚弱，疲乏，盗汗，低热。,寒性脓肿：压痛不明显，可有波动感，无红、肿、热、痛,。,急性炎症反应：如继发化脓性感染，局部可出现,表现（红，肿，热，痛）及全身反应。,窦道：脓肿破溃后胸壁局部出现皮肤溃疡，经久不愈（黄白色脓液，干酪样物质），,128,编辑版ppt,三.临床表现一般结核感染表现：虚弱，疲乏，盗汗，低热。,四.诊 断,临床表现：,胸壁慢性，无急性炎症改变，无痛性肿块或,先有肿块而后穿破胸壁皮肤，形成慢性窦道者。,患者有肺结核或结核性胸膜炎病史。,病理检查：,诊断性肿块,穿刺,（涂片/培养）,窦道组织病理检查,129,编辑版ppt,四.诊 断 临床表现：129编辑版ppt,影像学检查：,胸膜增厚，胸壁软组织阴影，胸骨,肋骨骨质破坏征，同时了解有无,肺内活动性结核病变。,实验室检查：,如其它部位结核活动，,血沉（ASO）加快。,如合并感染，,可出现白细胞计数增加。,130,编辑版ppt,影像学检查：130编辑版ppt,五. 鉴别诊断,化脓性胸壁脓肿,肋骨 胸骨骨髓炎,胸壁肿瘤 （良，恶性）,131,编辑版ppt,五. 鉴别诊断 化脓性胸壁脓肿 131编辑版ppt,六治 疗,全身支持： 休息 营养,抗结核治疗： 抗结核特异性药物治疗,如合并化脓性感染，应用抗生素。,局部治疗：,a.,肿块穿刺, 可反复进行，,局部应用抗结核药物，加压包扎,b.,合并急性化脓性感染者切开引流,132,编辑版ppt,六治 疗 全身支持： 休息,手术治疗：,手术适应征：,a.,寒性脓肿较大，病变范围广,（ 有窦道，溃疡及组织破坏 ),b.,伴有肋骨破坏,c.,药物（穿刺）治疗无效,及反复继发感染者,d.,原发结核稳定，,全身一般情况良好,133,编辑版ppt,手术治疗：133编辑版ppt,手术方法,结核病灶切除术,彻底切除胸壁结核病变组织，,消除残腔，术后加压包扎。,术后继续抗结核治疗6月以上,134,编辑版ppt,手术方法 134编辑版ppt,第三节 胸壁肿瘤,135,编辑版ppt,第三节 胸壁肿瘤135编辑版ppt,胸壁肿瘤,（,tumor of chest wall）,概念：,胸壁软组织、骨骼的肿瘤,组织学分类：,良性、恶性（各约占50%）,原发于肋骨者：良性恶性,原发于胸骨者：恶性良性,原发灶部位：,原发性、继发性,原发性胸壁肿瘤以肉瘤多见,136,编辑版ppt,胸壁肿瘤（tumor of chest wall）概念：胸,常见胸壁肿瘤,良性肿瘤,骨软骨瘤,软骨瘤,肋骨巨细胞瘤,肋骨纤维结构不良,纤维瘤,骨囊肿,脂肪瘤,血管瘤 等,恶性肿瘤,成骨肉瘤,骨肉瘤,软骨肉瘤,多发性骨髓瘤,骨内皮细胞肉瘤,纤维肉瘤,脂肪肉瘤,横纹肌肉瘤 等,137,编辑版ppt,常见胸壁肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤137编辑版ppt,胸壁肿瘤早期多无症状。,早期症状：局部疼痛、压痛和包块。,生长迅速、边缘不清、疼痛多为恶性肿瘤。,临床表现,138,编辑版ppt,胸壁肿瘤早期多无症状。临床表现138编辑版ppt,病史、症状,体征,胸部X线片,胸部CT,活检,诊断,139,编辑版ppt,病史、症状诊断139编辑版ppt,良、恶性胸壁肿瘤鉴别要点,良性肿瘤,生长期长,近期增大不明显,表面光滑,表面皮肤无异常,边界清楚,活动度好,疼痛症状不明显,恶性肿瘤,生长期短,增大迅速,表面结节感,侵犯皮肤者可有皮肤溃烂,边界不清,固定、活动度差,疼痛明显,140,编辑版ppt,良、恶性胸壁肿瘤鉴别要点良性肿瘤恶性肿瘤140编辑版ppt,手术切除：恶性肿瘤应做胸壁整块切除，包括肌层、骨骼、肋间组织、壁胸膜和局部淋巴结。,放疗、化疗,治疗,141,编辑版ppt,手术切除：恶性肿瘤应做胸壁整块切除，包括肌层、骨骼、肋间组织,胸壁重建目的和要求,修复肿瘤切除后胸壁缺损,尽量保持胸壁原形和美观,保护胸内重要脏器,避免出现胸壁软化,保持胸腔内负压,142,编辑版ppt,胸壁重建目的和要求修复肿瘤切除后胸壁缺损142编辑版ppt,胸壁重建方法,自体组织重建法：,适用于：前、侧胸壁切除范围少于2根肋骨者,后胸壁有肩胛骨保护，可耐受切除范围大,人工代用品重建法：,金属制品,有机玻璃制品,高分子聚酯织物,143,编辑版ppt,胸壁重建方法自体组织重建法：143编辑版ppt,胸壁脂肪肉瘤,144,编辑版ppt,胸壁脂肪肉瘤144编辑版ppt,自体组织+柯氏针修复胸壁缺损,145,编辑版ppt,自体组织+柯氏针修复胸壁缺损145编辑版ppt,Thank You !,146,编辑版ppt,Thank You !146编辑版ppt,