病毒性肝炎ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,乙型肝炎,HBV,经皮肤黏膜血流肝脏（及其他器官）复制血流免疫系统（,T/B,淋巴细胞）细胞,/,体液免疫病毒清除,HBV,感染的自然病程复杂、多变,临床类型：病原携带状态、隐性感染、显性感染（急性、慢性、淤胆型、重型、肝硬化）, 乙型肝炎HBV经皮肤黏膜血流肝脏（及其他器官）复制,1,病毒性肝炎ppt课件,2,病毒性肝炎ppt课件,3,乙型肝炎,HBV,在体内的复制过程,有一个逆转录过程：,HBVDNA,进入细胞核形成共价闭合环状,DNA,（,cccDNA,），以,cccDNA,为模板合成前基因组,mRNA,，前基因组,mRNA,进入胞浆作为模板合成负链,DNA,，再以负链,DNA,为模板合成正链,DNA,，两者形成完整的,HBV DNA,。, 乙型肝炎HBV在体内的复制过程,4,病毒性肝炎ppt课件,5,乙型肝炎,HBV,损伤肝细胞的机理：,以细胞免疫介导的肝损伤为主，,HBV,本身无细胞致病性。,由于机体免疫反应不同，导致临床表现不同,围生期感染：易发生免疫耐受，无症状携带者,免疫功能正常：常表现为急性肝炎,免疫功能低下：常表现为慢性肝炎,免疫功能亢进：常表现为重型肝炎, 乙型肝炎HBV损伤肝细胞的机理：,6,病毒性肝炎ppt课件,7,肝细胞肿胀、水样变性及气球样变,图 无肝硬化时的纤维间隔,尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。,乙型部分有血清病样症状，大部分完全恢复,PC-：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。,肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，-GT或ALP等升高。,动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况,_,HDAg、抗-HDV IgM阳性有助于早期诊断。,体征：黄疸迅速进行性加深（每天上升 17.,急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用,HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。,抗-HEV IgM和抗-HEV IgG均可作为近期感染HEV的标志。,定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。,原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。,急性肝炎超过6个月，仍未痊愈；,肝内以CD8+浸润为主（细胞免疫损伤）,出现度以下肝性脑病和/或明显腹水；,用RT-PCR法检测粪便中的HEV RNA已获得成功，但尚未作为常规。,心血管和血流动力学异常,乙型肝炎,乙肝的肝外表现主要是免疫复合物引起,乙肝慢性化：免疫耐受；免疫抑制；,遗传因素,慢性,HBsAg,携带：如婴幼儿时期感染，由于免疫耐受；成年时期感染与遗传有关,乙肝后肝癌：,HBV,与人体染色体的整合；,HBxAg,有关；原癌基因被激活，抑癌基因被抑制,肝细胞肿胀、水样变性及气球样变 乙型肝炎乙肝的肝外表现主要,8,丙型肝炎,自然史,： 与,HBV,感染类似，自然病程复杂、多变,临床类型：病原携带状态、隐性感染、显性感染（急性、慢性、淤胆型、重型、肝硬化）,急性病人病情轻，预后好,慢性化高，且与年龄、性别有关, 丙型肝炎自然史： 与HBV感染类似，自然病程复杂、多变,9,丙型肝炎,急性,HCV,感染：可能是,HCV,直接致病作用,慢性,HCV,感染：,病毒的细胞毒作用,免疫介导,肝内以,CD8,+,浸润为主（细胞免疫损伤）,HCV,感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平,细胞凋亡, 丙型肝炎急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用,10,丙型肝炎,极高的慢性率是,HCV,感染的一个明显特征,HCV,的高度变异性,HCV,对肝外细胞的泛嗜性,HCV,在血中滴度低，免疫应答水平低，,易产生免疫耐受,丙肝后肝癌：慢性化引起, 丙型肝炎极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征,11,丁型肝炎,CD8,+,T,细胞攻击,宿主免疫在肝细胞损伤过程中起重要作用,HDV,复制过程及其表达产物对肝细胞有直接损伤作用，有待于进一步证实。, 丁型肝炎CD8+ T细胞攻击,12,戊型肝炎,HEV,在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清,HEV,经口胃肠道血流,(,病毒血症,),肝脏复制排入血液和胆汁经粪便排出,细胞免疫反应,细胞毒性,T,淋巴细胞（,CTL,）,NK,细胞, 戊型肝炎HEV在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清,13,病理解剖,病理解剖,14,急性肝炎,全小叶性病变,肝细胞肿胀、水样变性及气球样变,嗜酸性变、凋亡小体形成,散在的点、灶状坏死,窦库普弗细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多,汇管区呈轻至中度炎症反应, 急性肝炎全小叶性病变,15,图,1,汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。,图,2,肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。,图,3,腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。,图4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。,急 性 肝 炎,图1 汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。急 性,16,慢性肝炎,炎症坏死,点、灶状坏死，融合坏死,碎屑坏死（,PN,）：分为轻、中、重度,桥接坏死（,BN,）：分,3,类,汇管区,-,汇管区（,P-P,）,BN,汇管区,-,小叶中央区（,P-C,）,BN,中央,-,中央（,C-C,）,BN,纤维化,分为,1,4,期（,S1,4,）, 慢性肝炎炎症坏死,17,表 慢性肝炎病变的分级、分期,炎症活动度,纤维化程度（,S,）,G,汇管区及周围,小叶内,S,纤维化程度,0,无炎症,无炎症,0,无,1,汇管区炎症,变性及少数点，灶状坏死灶,1,汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化,2,轻度,PN,变性，点、灶状坏死或嗜酸小体,2,汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留,3,中度,PN,变性、融合坏死或见,BN,3,纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化,4,重度,PN,BN,范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）,4,早期肝硬化,根据炎症活动度及纤维化程度分别分为,1,4,级（,Grade,，,G,）和,1,4,期（,Stage,，,S,）,表 慢性肝炎病变的分级、分期炎症活动度纤维化程度（S）G汇,18,慢性肝炎的程度划分,轻度慢性肝炎：,G1,2,，,S0,2,中度慢性肝炎：,G3,，,S1,3,重度慢性肝炎：,G4,，,S2,4,慢性肝炎的程度划分 轻度慢性肝炎：G12，S02,19,汇管区静脉分支,图 慢性肝炎,（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）,胆管,汇管区静脉分支 图 慢性肝炎胆管,20,重型肝炎,(,肝衰竭,),急性重型肝炎,一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死,存活肝细胞的重度变性,亚急性重型肝炎,肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于,1/2,。,肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕。,小胆管增生和淤胆,慢性重型肝炎,在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，部分病例可见桥接及碎屑状坏死,。, 重型肝炎(肝衰竭) 急性重型肝炎,21,无腹水、肝性脑病或上消化道出血,有梗阻性黄疸表现：皮肤瘙痒，大便颜色变浅,尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。,静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。,图 肝硬化（大体照片 小视野）,以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性。,早期肝硬化，属Child-Pugh A级,乙型肝炎,HBsAg与抗-HBs,图2 肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。,急性病人病情轻，预后好,小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。,急性病人病情轻，预后好,病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。,平均（d） 30 90 40 未定 42,肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征。,动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况,HCV在血中滴度低，免疫应答水平低，,图4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。,LN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。,图 急性重型肝炎,1.,坏死带扩大，形成,V,P,间的桥联坏死。,2.,终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织,1,2,无腹水、肝性脑病或上消化道出血图 急性重型肝炎12,22,图 亚急性重症肝炎,（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）,图 亚急性重症肝炎,23,图 慢性重型肝炎,（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）,图 慢性重型肝炎,24,肝硬化,活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症,纤维间隔内炎症,假小叶周围碎屑坏死,再生结节内炎症病变,静止性肝硬化,假小叶周围边界清楚,间隔内炎症细胞少,结节内炎症轻, 肝硬化 活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症,25,肝纤维化,图 无肝硬化时的纤维间隔,图 汇管区纤维化,（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）,肝纤维化图 无肝硬化时的纤维间隔图 汇管区纤维化,26,图 肝硬化（大体照片）,图 肝硬化（大体照片 小视野）,图 肝硬化（染色后低倍镜照片）,图 肝硬化（大体照片）图 肝硬化（大体照片 小视野）图 肝,27,病理生理,病理生理,28,未出现肝性脑病或明显腹水。,心血管和血流动力学异常,中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级,可有黄疸、肝脾肿大 ；,心血管和血流动力学异常,汇管区-小叶中央区（P-C）BN,LN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。,HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。,动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况,黄疸前期（平均57d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高,抗-HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。,尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。,慢性多见，黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。,以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性。,病情较重，尤其以妊娠后期为严重,平均（d） 30 90 40 未定 42,（HBcAg 免疫组化染色400 ）,肝功能持续或反复明显异常。,亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）:,纳差、腹胀、肝区隐痛等消化系症状；,黄疸,以肝细胞性黄疸为主,肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。,肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。,未出现肝性脑病或明显腹水。 黄疸以肝细胞性黄疸为主,29,肝性脑病,发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。,血氨及其它毒性物质的潴积,氨基酸比例失调,假性神经递质假说,-,氨基丁酸（,GABA,）,常见诱因,上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。, 肝性脑病发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用,30,出血,肝脏合成凝血因子减少,骨髓造血系统受到抑制,DIC,及继发性纤溶,胃黏膜广泛的糜烂和溃疡,门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂, 出血 肝脏合成凝血因子减少,31,肝肾综合征,功能性肾衰,肾血管痉挛,肾内血液分流,诱因,有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、,DIC,、休克及应用损害肾脏的药物等, 肝肾综合征 功能性肾衰,32,肝肺综合征,慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称为肝肺综合征。,原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。, 肝肺综合征 慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼吸困,33,腹水,醛固酮分泌过多导致钠潴留,利钠激素的减少导致钠潴留,门脉高压,低蛋白血症,肝硬化结节压迫血窦，,使肝淋巴液生成增多, 腹水 醛固酮分泌过多导致钠潴留,34,极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征,抗-HEV IgM和抗-HEV IgG均可作为近期感染HEV的标志。,亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）:,HBcAg与抗-HBc,（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。,原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg 携带史而因同一病原再次发病者；,HEV在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清,急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。,HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平,既往感染，疫苗接种（保护性抗体）,范围（d） 1545 30180 15180 28140 1563,各型肝炎潜伏期,图4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。,出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；,变性、融合坏死或见BN,范围（d） 1545 30180 15180 28140 1563,急性丙肝则常有自身免疫性损害。,白细胞升高，Hb下降，低胆固醇，低胆碱酯酶。,胆囊炎：多由B超发现，常无临床表现。,-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。,继发感染,机体免疫力减退,中性粒细胞功能异常,血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下,侵入性诊疗操作的增加,肠道微生态失调,极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征 继发感染 机体免疫,35,临床表现,临床表现,36,潜伏期,各型肝炎潜伏期,甲型 乙型 丙型 丁型 戊 型,范围（,d,）,15,45 30180 15180 28140 1563,_,平均（,d,）,30 90 40,未定,42,_,潜伏期 各型肝炎潜,37,急性肝炎,急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程,1,4,个月,黄疸前期（平均,5,7d,）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、,尿色加深,，转氨酶水平升高,黄疸期（,2,6,周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高,恢复期（,1,2,月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常, 急性肝炎急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程14个月,38,急性无黄疸型肝炎,起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似、但较轻。,可发生于,5,型病毒性肝炎中的任何一种。,由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。,易转为慢性,急性无黄疸型肝炎,39,各型特点,甲、戊型,常有发热，戊型黄疸前期长，病情较重，病程长，如妊娠期或,HBV,感染者患戊肝，易发展为重肝，预后差，孕妇病死率高,乙型,部分有血清病样症状，大部分完全恢复,丙型,病情轻，多表现为无黄疸型肝炎，但易转为慢性,各型特点 甲、戊型常有发热，戊型黄疸前期长，病情较重，病,40,各型特点,急性丁型肝炎表现取决于,HBV,感染状态,如,HDV,与,HBV,同时感染，表现与急性乙肝相似，预后良好，可见,ALT,双峰升高,如,HDV,与,HBV,重叠感染，病情较重，病程长，预后差,各型特点,41,慢性肝炎,急性肝炎超过,6,个月，仍未痊愈；,原有乙型、丙型、丁型肝炎或,HBsAg,携带史而因同一病原再次发病者；,虽无肝炎病史或发病日期不明确，但有慢性肝病体征、或实验室证据、或病理学证据；,慢性肝炎仅见于乙、丙、丁型肝炎, 慢性肝炎急性肝炎超过6个月，仍未痊愈；,42,慢性肝炎,慢性病毒性肝炎的临床表现,活动期主要表现为：乏力、倦怠、下肢酸软；纳差、腹胀、肝区隐痛等消化系症状；可有黄疸、肝脾肿大 ； 可有面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣（慢性肝炎体征）；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎等；化验：,ALT,反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少,为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为：轻、中、重度。, 慢性肝炎慢性病毒性肝炎的临床表现,43,慢性肝炎,轻度慢性肝炎,病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。,肝功能指标仅,1,或,2,项轻度异常。,中度慢性肝炎：,居于轻度和重度之间,重度慢性肝炎,有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，,肝功能持续或反复明显异常。, 慢性肝炎,44,持续高滴度的抗-HDV IgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。,PC-：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。,中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级,自然史： 与HBV感染类似，自然病程复杂、多变,重度慢性肝炎：G4，S24,观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄,PC-：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。,表 肝炎病毒标记物,急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用,中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级,HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平,发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。,仅抗-HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。,既往感染，疫苗接种（保护性抗体）,同时可进行原位杂交和原位PCR确定病原及病毒复制状态。,范围（d） 1545 30180 15180 28140 1563,PC-：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。,（HBcAg 免疫组化染色400 ）,发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。,血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。,重型肝炎,（肝衰竭）,各种肝炎病毒均可引起，发生率低，占,0.2%0.5%,，病死率高。,病因及诱因复杂,:,重叠感染、妊娠、,HBV,前,C,区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。,持续高滴度的抗-HDV IgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学,45,重型肝炎,（肝衰竭）,重型肝炎的临床特征性表现,症状：极度乏力；消化道症状进行 性加重，尤其出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆； 中毒性鼓肠,体征：黄疸迅速进行性加深（每天上升,17.1,mol/L,或大于正常值,10,倍）；肺肝浊音界进行性缩小, 重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的临床特征性表现,46,重型肝炎,（肝衰竭）,重型肝炎的临床特征性表现,并发症：出血倾向进行性加重，后期消,化道大出血；感染；后期可出现肝肾,综合征；可出现肝性脑病表现,实验室检查：酶,胆分离；凝血酶原,时间明显延长，凝血酶原活动度,40%,。, 重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的临床特征性表现,47,急性肝衰竭,（,acute liver failure, ALF,）：,又称暴发型肝炎,（,fulminant hepatitis,）,特征,:,发病多有诱因。起病急，发病,2,周内出现,度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。,根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：,急性肝衰竭（acute liver failure, ALF,48,亚急性肝衰竭,（,subacute liver failure, SALF,）,:,又称亚急性肝坏死。,起病较急，发病,15d,26,周内出现肝衰竭症候群。,脑病型,:,首先出现,度以上肝性脑病者。,腹水型,:,首先出现腹水及相关症候者。,晚期可有难治性并发症,:,脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调,，,肝肾综合征。,白细胞升高，,Hb,下降，低胆固醇，低胆碱酯酶。,本型病程较长，常超过,3,周至数月。,容易转化为慢性肝炎或肝硬化。,亚急性肝衰竭（subacute liver failure,49,慢加急性（亚急性）肝衰竭,（,acute-on-chronic liver failure, ACLF,）：,是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。,慢性肝衰竭,（,chronic liver failure, CLF,）：,是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。,慢加急性（亚急性）肝衰竭,50,分期：根据临床表现的严重程度，,亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭,分为早期、中期和晚期。,早期：,极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状；,黄疸进行性加深（,TB171mol/L,或每日上升,17.1mol/L,）；,有出血倾向，,30,PTA40,；,未出现肝性脑病或明显腹水。,分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性,51,中期：,肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：,出现,度以下肝性脑病和,/,或明显腹水；,出血倾向明显（出血点或瘀斑），,且,20,PTA30,。,中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一,52,晚期：,在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：, 有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大,出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；, 出现,度以上肝性脑病；, 有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），,PTA20,。,晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之,53,图 瘀斑（手）,图 瘀点（腹部）,图 瘀斑（手）图 瘀点（腹部）,54,淤胆型肝炎,亦称,毛细胆管炎型肝炎,。,有梗阻性黄疸表现：皮肤瘙痒，大便颜色变浅,巩膜、皮肤黄染重,消化道症状较轻,肝脾肿大多见,肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，,-GT,或,ALP,等升高。,ALT,AST,升高不明显，,PT,无明显延长，,PTA,60,。, 淤胆型肝炎 亦称毛细胆管炎型肝炎。,55,淤胆型肝炎,急性淤胆型肝炎,起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。,慢性淤胆型肝炎,是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。,应与肝外梗阻性黄疸鉴别。,淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。,56,肝炎肝硬化,根据肝脏炎症情况分为两型,活动性肝硬化：,有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。,静止性肝硬化：,无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。, 肝炎肝硬化 根据肝脏炎症情况分为两型,57,根据肝组织病理及临床表现分为两型,代偿性肝硬化,早期肝硬化，属,Child-Pugh A,级,无明显肝功能衰竭表现,无腹水、肝性脑病或上消化道出血,失代偿性肝硬化,中晚期肝硬化，属,Child-Pugh B,、,C,级,有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白,35g/L,，,A/G,1.0,，胆红素,35,mol/L,，凝血酶原活动度,60%,。,有腹水、肝性脑病及上消化道出血,根据肝组织病理及临床表现分为两型代偿性肝硬化,58,特殊人群的肝炎,小儿病毒性肝炎,多为隐性感染,急性肝炎多为急性甲型黄疸型，预后好,感染,HBV,后易成为,HBsAg,携带者,小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。, 特殊人群的肝炎小儿病毒性肝炎,59,老年病毒性肝炎,老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。,慢性多见，黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。,淤胆型较多见，合并症较多。,重型肝炎比例高，病死率较高。,老年病毒性肝炎,60,妊娠合并肝炎,病情较重，尤其以妊娠后期为严重,消化道症状较明显，产后大出血多见,较易发展为肝衰竭，病死率较高,对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）,妊娠合并肝炎,61,实验室检查,实验室检查,62,无腹水、肝性脑病或上消化道出血,病毒复制和传染性的直接指标。,范围（d） 1545 30180 15180 28140 1563,甲、戊型常有发热，戊型黄疸前期长，病情较重，病程长，如妊娠期或HBV感染者患戊肝，易发展为重肝，预后差，孕妇病死率高,活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）, 有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），,极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征,图 慢性肝炎,白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置,急性丁型肝炎表现取决于HBV感染状态,持续高滴度的抗-HDV IgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。,终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。,HCV在血中滴度低，免疫应答水平低，,动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况,以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性。,平均（d） 30 90 40 未定 42,本型病死率高，病程不超过三周。,慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降,肝功能持续或反复明显异常。, 重型肝炎(肝衰竭),范围（d） 1545 30180 15180 28140 1563,肝功能检查,血清酶测定,ALT,：反映肝细胞功能的最常用指标。,AST,：存在于线粒体中，意义与,ALT,相同。,ALP,：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。,-GT,：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。,CHE,：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。,无腹水、肝性脑病或上消化道出血 肝功能检查 血清酶测定,63,胆红素测定,黄疸型肝炎患者血清胆红素升高,重型肝炎患者血清总胆红素常超过,171,mol/L,血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关,血清蛋白测定,慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降,血清球蛋白浓度上升,白蛋白,/,球蛋白（,A/G,）比例下降甚至倒置,胆红素测定,64,PT,测定,：,PTA,40%,或,PT,延长一倍以上时提示肝损害严重。,血氨浓度测定,：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。,肝纤维化指标,HA,：,敏感性较高。,PC-,：,持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。,-C,：,与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。,LN,：,反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。,PT测定：PTA40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。,65,肝炎病毒标志物检查,甲型肝炎,抗,-HAV IgM,：,早期诊断,HAV,感染的血清学指标，阳性提示存在,HAV,现症感染。,抗,-HAV IgG,：,保护性抗体，阳性提示既往感染。, 肝炎病毒标志物检查甲型肝炎,66,乙型肝炎,HBsAg,与抗,-HBs,HBsAg,阳性表明存在现症,HBV,感染。,HBsAg,阴性表明排除,HBV,感染或有,S,基因突变株存在。,抗,-HBs,阳性表示对,HBV,有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。,抗,-HBs,阴性说明对,HBV,易感。,HBV,感染后可出现,HBsAg,和抗,-HBs,同时阴性，即“,窗口期,”，此时,HBsAg,已消失，抗,-HBs,仍未产生。,乙型肝炎HBsAg与抗-HBs,67,HBeAg,与抗,-HBe,HBeAg,持续阳性表明存在,HBV,活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。,抗,-HBe,持续阳性,HBV,复制处于低水平，,HBV DNA,和宿主,DNA,整合。,前,C,区基因变异，不能形成,HBeAg,。,乙型肝炎,HBeAg与抗-HBe 乙型,68,HBcAg,与抗,-HBc,HBcAg,常规方法不能检出，阳性表示血清中存在,Dane,颗粒，,HBV,处于复制状态，有传染性。,抗,-HBc IgM,高滴度提示,HBV,有活动性复制，低滴度应注意假阳性。,仅抗,-HBc IgG,阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。,乙型肝炎,HBcAg与抗-HBc,69,HBV DNA,病毒复制和传染性的直接指标。,定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。,乙型肝炎,HBV DNA 乙型肝炎,70,图 肝细胞细胞质内大量,HBsAg,（,HBsAg,免疫组化染色,400,）,图 肝细胞核内大量,HBcAg,（,HBcAg,免疫组化染色,400,）,组织中,HBV,标志物,检测肝组织中,HBsAg,、,HBcAg,及,HBV DNA,，可辅助诊断及评价抗病毒药物的疗效。,图 肝细胞细胞质内大量HBsAg 图 肝细胞核内大量HBcA,71,丙型肝炎,抗,-HCV,是存在,HCV,感染的标志。,抗,-HCV IgM,持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。,抗,-HCV IgG,可长期存在。,HCV,感染后,12,周即可从血中检出,HCV RNA,，治愈后则很快消失。,丙型肝炎,72,丁型肝炎,HDAg,和抗,-HDV,HDAg,、抗,-HDV IgM,阳性有助于早期诊断。,持续高滴度的抗,-HDV IgG,是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。,HBV,和,HDV,同时感染时，抗,-HBc IgM,和抗,-HDV,同时阳性。,重叠感染,HBV,和,HDV,时，抗,-HBc IgM,阴性，抗,-HDV,阳性。,HDV RNA,：阳性是,HDV,复制的直接证据。,丁型肝炎HDAg和抗-HDV,73,戊型肝炎,抗,-HEV IgM,和,抗,-HEV IgG,均可作为近期感染,HEV,的标志。,用,RT-PCR,法检测粪便中的,HEV RNA,已获得成功，但尚未作为常规。,戊型肝炎,74,表 肝炎病毒标记物,肝炎型别,血清标记物,临床意义,甲肝,抗,-HAV IgM,现症感染,抗,-HAV IgG,既往感染，疫苗接种（保护性抗体）,乙肝,HbsAg,现症感染（急性,/,慢性）,抗,-HBs,既往感染，疫苗接种（保护性抗体）,抗,-HBc IgM,活动性复制（有传染性）,抗,HBc IgG,低滴度既往感染，高滴度提示复制,HBeAg,活动性复制（传染性大）,抗,-HBe,复制（持续阳性提示 “整合”）,HBV DNA,活动性复制（有,Dane,颗粒，传染性大）,丙肝,抗,-HCV,现症感染,/,既往感染,HCV RNA,活动性复制（传染性标记）,丁肝,抗,-HDV IgM/IgG,似抗,-HBc IgM/IgG,戊肝,抗,-HEV IgM,现症感染,抗,-HEV IgG,现症感染,/,近期感染,表 肝炎病毒标记物 肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HA,75,肝活体组织检查,急性肝炎以炎症、变性、坏死为主。,慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的纤维化，甚至发展为肝硬化。,肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后。同时可进行原位杂交和原位,PCR,确定病原及病毒复制状态。, 肝活体组织检查急性肝炎以炎症、变性、坏死为主。,76,其他实验室检查,血常规检查,急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。,肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。,尿常规检查,尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。,深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。, 其他实验室检查血常规检查,77,超声检查,动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况,观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄,探测有无腹水、有无肝硬化,显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大,超声检查,78,并 发 症,并 发 症,79,急性肝炎,胆囊炎：,多由,B,超发现，常无临床表现。,心电图异常：,主要是节律、,T,波改变，均为一过性，随肝炎的恢复而恢复。,HBV,或,HCV,相关性肾炎,。,急性丙肝则常有,自身免疫性损害,。, 急性肝炎胆囊炎：多由B超发现，常无临床表现。,80,慢性肝炎,消化系统,：胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。,内分泌系统,：糖尿病等。,血液系统：,再生障碍性贫血、溶血性贫血等。,循环系统,：心肌炎、结节性多动脉炎等。,泌尿系统,：肾小球肾炎、肾小管酸中毒等。,皮肤,：过敏性紫癜等。,肝硬化及肝细胞癌,：在我国，乙型肝炎是肝硬化和肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎。, 慢性肝炎消化系统：胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。,81,重型肝炎,肝性脑病,：,不同程度的精神神经症状及体征。,出血：,皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消化道出血为常见。,肝肾综合征：,少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调等。,继发感染,菌血症、肺炎、腹膜炎等。,感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。,自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛，腹水培养细菌阳性率较低。, 重型肝炎 肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征。,82,其他,电解质紊乱和酸碱平衡失调,急性呼吸窘迫综合征,低血糖,心血管和血流动力学异常,脑水肿,多器官功能衰竭,其他,83,淤胆型肝炎,脂溶性维生素缺乏症,胆汁性肝硬化, 淤胆型肝炎,84,病毒性肝炎ppt课件,85,病理解剖,病理解剖,86,图 急性重型肝炎,1.,坏死带扩大，形成,V,P,间的桥联坏死。,2.,终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织,1,2,图 急性重型肝炎12,87,潜伏期,各型肝炎潜伏期,甲型 乙型 丙型 丁型 戊 型,范围（,d,）,15,45 30180 15180 28140 1563,_,平均（,d,）,30 90 40,未定,42,_,潜伏期 各型肝炎潜,88,重型肝炎,（肝衰竭）,重型肝炎的临床特征性表现,并发症：出血倾向进行性加重，后期消,化道大出血；感染；后期可出现肝肾,综合征；可出现肝性脑病表现,实验室检查：酶,胆分离；凝血酶原,时间明显延长，凝血酶原活动度,40%,。, 重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的临床特征性表现,89,中期：,肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：,出现,度以下肝性脑病和,/,或明显腹水；,出血倾向明显（出血点或瘀斑），,且,20,PTA30,。,中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一,90,PT,测定,：,PTA,40%,或,PT,延长一倍以上时提示肝损害严重。,血氨浓度测定,：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。,肝纤维化指标,HA,：,敏感性较高。,PC-,：,持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。,-C,：,与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。,LN,：,反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。,PT测定：PTA40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。,91,肝炎病毒标志物检查,甲型肝炎,抗,-HAV IgM,：,早期诊断,HAV,感染的血清学指标，阳性提示存在,HAV,现症感染。,抗,-HAV IgG,：,保护性抗体，阳性提示既往感染。, 肝炎病毒标志物检查甲型肝炎,92,