神经系统症状体征的护理课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,神经系统症状体征的护理,神经系统症状体征的护理,1,（优选）神经系统症状体征的护理,（优选）神经系统症状体征的护理,2,警惕急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍,关心、尊重病人,是非问题选择门是开着的吗？,自己的言语尽管流利，但用词错误或零乱，缺乏逻辑，让人难以理解。,交叉性瘫痪,损伤部位优势侧半球颞中回后部,诱发原因、时间、程度变化,是否有糖尿病史、高血压等,偏瘫,找出检查者朗读的单词,（三）意识障碍的判断格拉斯哥昏迷评分,截瘫,体检气道是否通畅、呼吸是否平稳、心搏和血压是否正常，是否有发热、呼气异味、皮疹或皮肤发绀、头皮撕裂、头皮下血肿、鼻腔及外耳道出血或脑脊液溢出，腹部是否膨隆或存在肌紧张,自己的言语尽管流利，但用词错误或零乱，缺乏逻辑，让人难以理解。,临床表现口语表达障碍明显，多表现为刻板性语言；,教 学 内 容,神经系统疾病常见症状体征的定义和临床分类,神经系统疾病常见症状体征的临床判断,神经系统疾病常见症状体征的护理问题及护理措施,神经系统疾病常见症状体征的护理观察评价,警惕急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）引起,3,教 学 目 标,掌握神经系统疾病常见症状体征定义和观察方法,能描述神经系统疾病常见症状体征可能出现的护理问题，并找出诊断依据,掌握与护理相关的神经系统查体的项目与方法,教 学 目 标掌握神经系统疾病常见症状体征定义和观察方法,4,头 痛,头痛,疼痛,护理评估,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,重点复习,疼痛的评估,减轻疼痛的方法,头 痛头痛疼痛重点复习,5,意 识 障 碍,意识障碍的定义,1,意识障碍的临床分类,2,意识障碍的判断,3,意识障碍的护理问题,4,意识障碍的护理措施,5,意 识 障 碍意识障碍的定义1意识障碍的临床分类 2意识障碍,6,（一）意识障碍的定义,意识,人对外界环境和自身状态的识别及观察能力,意识障碍,人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态,任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。,（一）意识障碍的定义意识人对外界环境和自身状态的识别及观,7,（二）意识障碍的临床分类,意识障碍,觉醒度,改变,意识内容,改变,特殊类型,意识障碍,嗜睡,昏睡,昏迷,意识模糊,谵妄状态,最低,意识状态,去大脑,皮质,状态,浅昏迷,中度昏迷,深昏迷,意识范围,改变,朦胧状态,漫游性,自动症,植物状态,（二）意识障碍的临床分类意识障碍觉醒度意识内容特殊类型嗜睡昏,8,（三）意识障碍的判断,临床判断方法,呼唤，观察患者应答情况；,按压甲床、按压眶上神经出口处，观察患者反应；,患者面部表情、肢体活动或翻身动作；,瞳孔对光反应、角膜反射、吞咽和咳嗽反射,（三）意识障碍的判断临床判断方法,9,（三）意识障碍的判断,对刺激的反应,应答,瞳孔,角膜和,吞咽反射,生命体征,嗜睡,容易唤醒、停后入睡,基本正确、配合检查,灵敏,存在,平稳,昏睡,唤醒困难、停后即刻入睡,简单模糊、答不完全,灵敏,存在,平稳,浅昏迷,痛苦表情、躲避反应,无应答,灵敏,存在,无明显改变,中度昏迷,防御反射,无应答,迟钝,变弱,可有改变、不稳定,深昏迷,全无反应,无应答,消失,消失,可有改变、不稳定,（三）意识障碍的判断对刺激的反应应答瞳孔角膜和生命体征嗜睡容,10,（三）意识障碍的判断,昏迷患者的检查,询问昏迷发生的急缓、是否存在其它症状、有无外伤史、中毒史、其它病史,体检气道是否通畅、呼吸是否平稳、心搏和血压是否正常，是否有发热、呼气异味、皮疹或皮肤发绀、头皮撕裂、头皮下血肿、鼻腔及外耳道出血或脑脊液溢出，腹部是否膨隆或存在肌紧张,神经系统检查,昏迷程度、眼部体征、运动功能、呼吸形式,（三）意识障碍的判断昏迷患者的检查,11,（三）意识障碍的判断,格拉斯哥昏迷量表,分类,睁眼反应,运动反应,语言反应,项,目,自发性反应,自动睁眼,对声音的反应,呼之睁眼,对疼痛反应,疼痛睁眼,无反应,不 睁 眼,能按命令动作,对刺痛能确立部位,对刺痛能躲避反应,刺痛肢体过屈反应,刺痛肢体过伸反应,无反应,言语正常,言语对话混淆不请,言语错乱,发出无法理解的声音,无 反 应,分数,4,3,2,1,6,5,4,3,2,1,5,4,3,2,1,（三）意识障碍的判断格拉斯哥昏迷量表分类睁眼反应运动反应,12,（三）意识障碍的判断,格拉斯哥昏迷评分,格拉斯哥昏迷评分（,Glasgow Coma Scale,GCS,）,应用于各种原因引起的昏迷患者，客观地表达患者的意识状态,量表由睁眼反应、运动反应、语言反应三部分组成,总分,15,分，最低,3,分。,8,分或以上恢复机会较大，,7,分以下预后较差，,35,分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡危险,（三）意识障碍的判断格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分（G,13,（四）意识障碍的护理问题,营养缺乏,病情观察,并发症,意外伤害,交流障碍,意识障碍,（四）意识障碍的护理问题营养缺乏病情观察并发症意外伤害交流障,14,（二）言语障碍的临床分类失语症,警惕急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍,诱发原因、时间、程度变化,交叉性瘫痪,（3）其它意外伤害,警惕急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍,（3）其它意外伤害,描述性言语看图说话,局限性瘫痪,昏迷程度、眼部体征、运动功能、呼吸形式,时感觉到,损伤部位优势侧半球颞中回后部,临床表现病人口语清晰能自发讲出语义完整、语法结构正常的句子，且听理解正常；,警惕急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍,观察瞳孔、血压、呼吸、脉搏变化,（五）意识障碍的护理措施,1,、病情观察,护理观察要点,及时发现,意识障碍加重，瞳孔进行性散大、对光反射减弱，呼吸、脉搏不规则，血压不稳定,2,、保持呼吸道通畅,警惕急性肺损伤（,ALI,）和急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍,（二）言语障碍的临床分类失语症（五）意识障碍的护理措施1,15,护 理 观 察 要 点,注意询问相关病史资料,是否有外伤史、使用酒精和其他药物,是否有糖尿病史、高血压等,诱发原因、时间、程度变化,注意观察患者的自发动作、姿势,观察瞳孔、血压、呼吸、脉搏变化,是否头痛、呕吐、肢体瘫痪、语言障碍,特殊状态,护 理 观 察 要 点注意询问相关病史资料,16,（五）意识障碍的护理措施,3,、饮食护理,高维生素、高热量饮食，补充足够的水分,必要时积极使用胃肠营养,4,、日常生活护理,（,1,）皮肤护理,（,2,）大小便护理,（,3,）口腔、眼、鼻的护理,（五）意识障碍的护理措施3、饮食护理,17,询问昏迷发生的急缓、是否存在其它症状、有无外伤史、中毒史、其它病史,1、运动性失语（表达性失语、 Broca失语）,关心、尊重病人,损伤部位优势侧半球颞中回后部,意识障碍人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态,1级 肌肉可轻微收缩，但不能活动关节，仅在触摸肌肉,（五）意识障碍的护理措施,（优选）神经系统症状体征的护理,3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力,在神志清楚，意识正常，发音和构音无病变的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍,（2）实物图片法听力障碍病人,意识人对外界环境和自身状态的识别及观察能力,（五）意识障碍的护理措施,5,、安全护理,（,1,）坠床,（,2,）管路维护,（,3,）其它意外伤害,6,、防止水、电解质、酸碱平衡紊乱,询问昏迷发生的急缓、是否存在其它症状、有无外伤史、中毒史、其,18,言 语 障 碍,言语障碍的定义,1,言语障碍的临床分类,2,言语障碍的判断,3,言语障碍的护理问题,4,言语障碍的护理措施,5,言 语 障 碍言语障碍的定义1言语障碍的临床分类 2言语障碍,19,（二）言语障碍的临床分类失语症,临床表现患者听力正常，但不能理解他人或自己的言语。,（五）意识障碍的护理措施,神经系统疾病常见症状体征的护理问题及护理措施,患者能够理解书面文字，但不能读出或读错。,（三）意识障碍的判断格拉斯哥昏迷评分,掌握与护理相关的神经系统查体的项目与方法,警惕急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍,掌握与护理相关的神经系统查体的项目与方法,构音障碍,执行复杂指令按顺序摸鼻子、眼睛和耳朵,诱发原因、时间、程度变化,（一）言语障碍的定义,言语障碍 失语症,构音障碍,失语症意识清楚情况下，由于优势侧大脑半球语言中枢的病变导致的语言表达或理解障碍。,构音障碍和发音相关的中枢神经、周围神经或肌肉疾病导致的一类言语障碍的总称。,（二）言语障碍的临床分类失语症（一）言语障碍的定义言语障,20,（一）言语障碍的定义,失语症,在神志清楚，意识正常，发音和构音无病变的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍,（一）言语障碍的定义 失语症,21,（二）言语障碍的临床分类,失语症,1、运动性失语（表达性失语、 Broca失语）,损伤部位优势侧半球额下回后部的运动性语言中枢（Broca区）,临床表现患者能够理解他人言语，能够发音，但言语产生困难，或不能言语，或用词错误，或不能说出连贯的句子而呈电报式语言。患者能够理解书面文字，但不能读出或读错。,（二）言语障碍的临床分类失语症1、运动性失语（表达性失语,22,（二）言语障碍的临床分类,失语症,2、感觉性失语（听感受性失语、 Wernicke失语）,损伤部位优势侧半球颞上回后部听性语言中枢（Wernicke区）,临床表现患者听力正常，但不能理解他人或自己的言语。不能对他人提问或指令做出正确反应。自己的言语尽管流利，但用词错误或零乱，缺乏逻辑，让人难以理解。,（二）言语障碍的临床分类失语症2、感觉性失语（听感受性失,23,（二）言语障碍的临床分类,失语症,3、命名性失语,损伤部位优势侧半球颞中回后部,临床表现患者对语言的理解正常，自发言语和言语的复述较流利，但对物体的命名发生障碍。表现能够叙述某物的性状和用途，也能对他人称呼该物名称的对错做出正确判断，但自己不能正确说出该物名称。,（二）言语障碍的临床分类失语症3、命名性失语,24,（二）言语障碍的临床分类,失语症,4、失写症（书写不能）,损伤部位优势侧半球颞中回后部,临床表现患者手部运动功能正常，但丧失书写的能力，或写出的内容存在词汇、语义和语法方面的错误。抄写能力保留。多合并运动性和感觉性失语。,（二）言语障碍的临床分类失语症4、失写症（书写不能）,25,（二）言语障碍的临床分类,失语症,5、失读症,损伤部位优势侧半球顶叶角回,临床表现患者并无失明，但不能辨识书面文字，不能理解文字意义。轻者能够朗读文字材料，但常出现语义错误。重者将口头念的文字与书写的文字匹配的能力也丧失。,（二）言语障碍的临床分类失语症5、失读症,26,（二）言语障碍的临床分类,失语症,6、传导性失语,损伤部位优势半球缘上回皮质深部白质内的弓状纤维,临床表现病人口语清晰能自发讲出语义完整、语法结构正常的句子，且听理解正常；但不能复述出在自发谈话时较易说出的词、句子或以错语复述。,（二）言语障碍的临床分类失语症6、传导性失语,27,（二）言语障碍的临床分类,失语症,7、完全性失语（混合性失语）,损伤部位优势大脑半球较大范围病变,临床表现口语表达障碍明显，多表现为刻板性语言；听理解、复述、命名、阅读和书写均严重障碍,（二）言语障碍的临床分类失语症7、完全性失语（混合性失语,28,警惕急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍,根据瘫痪部位 单瘫,临床表现患者听力正常，但不能理解他人或自己的言语。,轻者能够朗读文字材料，但常出现语义错误。,自己的言语尽管流利，但用词错误或零乱，缺乏逻辑，让人难以理解。,掌握与护理相关的神经系统查体的项目与方法,7、完全性失语（混合性失语）,鼓励患者交流,临床表现口语表达障碍明显，多表现为刻板性语言；,应用于各种原因引起的昏迷患者，客观地表达患者的意识状态,感觉障碍机体对各种形式（痛、温度、触、压、位置、震动等）刺激的无感知、感知减退或异常的综合征。,临床表现病人口语清晰能自发讲出语义完整、语法结构正常的句子，且听理解正常；,（三）言语障碍的判断,1、语言表达能力检查,说交谈性言语对话,描述性言语看图说话,言语复述跟读,自发言语计数、叙述经历,命名物体、唱歌、解释单词或成语的意义等,写听写单词,听写句子,自动书写（造句、作文）,抄写（词、句、图）,警惕急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）引起,29,（三）言语障碍的判断,2、语言理解能力检查,听执行简单指令睁眼、闭眼、握拳,是非问题选择门是开着的吗？,左右定向伸出左手,执行复杂指令按顺序摸鼻子、眼睛和耳朵,阅读朗读单字、单词和单句,找出检查者朗读的单词,执行书面命令,（三）言语障碍的判断2、语言理解能力检查,30,（四）言语障碍的护理问题,说,读,认,写,听,语言沟通障碍,（四）言语障碍的护理问题说读认写听语言沟通障碍,31,（五）言语障碍的护理措施,1,、护理评估,护理观察要点,语言障碍的程度和残存能力,语言障碍的类型和可以接受的方法,患者视、听能力,右利手或者左利手,患者面部表情、肢体语言、情绪反应等,2,、加强心理护理,关心、尊重病人,鼓励患者交流,（五）言语障碍的护理措施1、护理评估护理观察要点,32,（五）言语障碍的护理措施,3,、注意沟通技巧,（,1,）,规范化手势语,肢体瘫痪或听理解障碍病人除外,（,2,）实物图片法,听力障碍病人,（,3,）文字书写法,文化素质高、无书写障碍和视觉障碍病人,4,、加强语言功能训练,5,、协助生活护理,（五）言语障碍的护理措施3、注意沟通技巧,33,（五）言语障碍的护理措施,规范化手势语,手势,代表意义,伸大拇指,大便,伸小指,小便,伸示指,有痰,握空心拳,口渴,握实心拳,疼痛,用手拍床,想交流,握笔写字式,想写字,（五）言语障碍的护理措施规范化手势语手势代表意义伸大拇指大便,34,感 觉 障 碍,感觉障碍的定义,1,感觉障碍的临床分类,2,感觉障碍的判断,3,感觉障碍的护理问题,4,感觉障碍的护理措施,5,感 觉 障 碍感觉障碍的定义1感觉障碍的临床分类 2感觉障碍,35,（一）感觉障碍的定义,感觉障碍,机体对各种形式（痛、温度、触、压、位置、震动等）刺激的无感知、感知减退或异常的综合征。,（一）感觉障碍的定义感觉障碍机体对各种形式（痛、温度、触,36,（二）感觉障碍的临床分类,刺激性症状,感觉过敏,感觉倒错,感觉过度,感觉异常,疼痛,抑制性症状,完全性感觉缺失,分离性感觉障碍,（二）感觉障碍的临床分类刺激性症状抑制性症状,37,（三）感觉障碍的判断,末梢型,周围神经型,节段型,传导束型,交叉型,单肢型,偏身型,（三）感觉障碍的判断末梢型,38,（四）感觉障碍的护理问题,感知改变,（四）感觉障碍的护理问题感知改变,39,抄写（词、句、图）,掌握与护理相关的神经系统查体的项目与方法,临床表现患者对语言的理解正常，自发言语和言语的复述较流利，但对物体的命名发生障碍。,昏迷程度、眼部体征、运动功能、呼吸形式,（二）言语障碍的临床分类失语症,神经系统疾病常见症状体征的定义和临床分类,患者能够理解书面文字，但不能读出或读错。,有利于发现程度较轻的一侧肢体或局部肌群的肌力减退,1、运动性失语（表达性失语、 Broca失语）,神经系统疾病常见症状体征的定义和临床分类,临床表现患者手部运动功能正常，但丧失书写的能力，或写出的内容存在词汇、语义和语法方面的错误。,（二）言语障碍的临床分类失语症,（五）感觉障碍的护理措施,护理观察,生活护理,安全护理,知觉训练,心理护理,抄写（词、句、图）（五）感觉障碍的护理措施护理观察,40,警惕急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍,损伤部位优势侧半球顶叶角回,8分或以上恢复机会较大，7分以下预后较差，35分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡危险,临床表现口语表达障碍明显，多表现为刻板性语言；,患者能够理解书面文字，但不能读出或读错。,（五）意识障碍的护理措施,（五）言语障碍的护理措施,损伤部位优势侧半球颞中回后部,临床表现患者听力正常，但不能理解他人或自己的言语。,1、运动性失语（表达性失语、 Broca失语）,高维生素、高热量饮食，补充足够的水分,意识人对外界环境和自身状态的识别及观察能力,瘫 痪,瘫痪的定义,1,瘫痪的临床分类,2,瘫痪的判断,3,瘫痪的护理问题,4,瘫痪的护理措施,5,警惕急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）引起,41,（一）瘫痪的定义,瘫痪是指肢体肌力下降而出现的运动障碍，是随意运动功能的减低或丧失（上下运动神经元的神经传导通路受损）。,（一）瘫痪的定义瘫痪是指肢体肌力下降而出现的运动障碍，是随意,42,（二）瘫痪的临床分类,根据瘫痪性质 上运动神经元性瘫痪,下运动神经元性瘫痪,根据瘫痪部位 单瘫,偏瘫,交叉性瘫痪,截瘫,四肢瘫,局限性瘫痪,（二）瘫痪的临床分类根据瘫痪性质 上运动神经元性瘫痪,43,（二）瘫痪的临床分类,（二）瘫痪的临床分类,44,护 理 观 察 要 点,（二）意识障碍的临床分类,（五）感觉障碍的护理措施,临床表现患者对语言的理解正常，自发言语和言语的复述较流利，但对物体的命名发生障碍。,患者能够理解书面文字，但不能读出或读错。,描述性言语看图说话,（二）言语障碍的临床分类失语症,（二）言语障碍的临床分类失语症,（二）言语障碍的临床分类失语症,患者视、听能力,受试者主动运动时肌肉产生的收缩力,（四）感觉障碍的护理问题,（三）瘫痪的判断,1,、肌肉容积,2,、肌张力,3,、肌力,受试者主动运动时肌肉产生的收缩力,护 理 观 察 要 点（三）瘫痪的判断1、肌肉容积,45,（三）瘫痪的判断,肌力分级,05,级的,6,级肌力记录法,0,级 肌肉无任何收缩现象（完全瘫痪）,1,级 肌肉可轻微收缩，但不能活动关节，仅在触摸肌肉,时感觉到,2,级 肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，,肢体不能抬离床面,3,级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力,4,级 能做对抗阻力的活动，但较正常差,5,级 正常肌力,（三）瘫痪的判断肌力分级,46,（三）瘫痪的判断,检查肌力时应左右对比,不同个体肌肉力量的强弱差别较大，两侧对比较为客观,有利于发现程度较轻的一侧肢体或局部肌群的肌力减退,在肢体肌力的左右对比时应考虑右利或左利的影响,两侧肢体（特别是上肢）肌力强弱存在正常差异,（三）瘫痪的判断检查肌力时应左右对比,47,（四）瘫痪的护理问题,1,、躯体移动障碍,2,、有废用综合症的危险,3,、自理能力缺陷,4,、压疮,5,、跌倒、坠床,6,、抑郁,（四）瘫痪的护理问题1、躯体移动障碍,48,（五）瘫痪的护理措施,1,、心理支持,2,、生活护理,3,、保持肢体功能位,4,、加强安全护理,5,、预防皮肤损伤,6,、肢体功能训练,7,、预防深静脉血栓,护理观察要点,（五）瘫痪的护理措施1、心理支持护理观察要点,49,