经桡动脉介入诊疗中桡动脉痉挛发生预防及机制研究课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,#,经桡动脉介入诊疗中桡动脉痉挛发生、预防及机制的研究,1,Study on the Incidence, Prevention and Mechanism of Radial Artery Spasm during Transradial Procedure,Part I: Incidence and Predictors of Radial Artery Spasm during Transradial Coronary Angiography and Intervention,Part II: Prospective, Randomized and Double-blind Study on Prevention of Radial Artery Spasm,Part III: Matched Case-Control Study on Mechanism of Radial Artery Spasm,1Study on the Incidence, Preve,2,Objects,Radial artery spasm (RAS) is the most common complication in transradial coronary angiography and intervention.,In this study, we designed to investigate the incidence of RAS during transradial procedures in Chinese, find out the independent predictors, and analyze the clinical effect of RAS during follow-up.,The second part of the study were to compare the preventive effect of verapamil 200g, verapamil 1mg and a cocktail (verapamil 200g plus nitroglycerin 200g), and find out the optimized strategy for the prevention of RAS.,This study also preliminarily discussed the relationship between vaso-active substances and RAS, find out the mechanism of RAS, and provide theoretic evidence for the prevention of RAS.,2ObjectsRadial artery spasm (R,3,Conclusions,The overal incidence of RAS is 7.8% and female, small radial artery diameter, diabetes and unsuccessful access at first attempt were the independent predictors of RAS.,Routine ultrasonography of forearm arteries before the procedure can exclude severe variation of radial artery, effectively avoid RAS and improve the success rate.,In the prevention of RAS, it is suggested to use verapamil 200g plus nitroglycerin 200g to prevent RAS in transradial coronary procedure.,Among the vaso-active substances, endothelin-1 and norepinephrine were the risk factors of RAS during the procedure.,3ConclusionsThe overal inciden,4,1,2,3,4,研究背景和方法,第一部分 桡动脉痉挛的发生率及预测因素,第三部分 桡动脉痉挛机制的配对病例对照研究,第二部分 预防桡动脉痉挛的随机双盲研究,41234研究背景和方法第一部分 桡动脉痉挛的发生率及预测,5,研 究 背 景,TRI,的优势,血管并发症少,穿刺点远离躯干,减少心理恐惧感,术后无需卧床制动,减轻患者痛苦,PCI,后即刻拔鞘,术后管理简便,PCI“,门诊化”,缩短住院时间,医方,患方,TRI,已经成为心脏介入诊疗的常规路径！,Kiemeneij F et al. JACC. 1997, 29, 1269,5研 究 背 景TRI的优势 血管并发症少 穿刺点远离躯干,6,6,7,1,2,3,4,5,桡动脉痉挛是经桡动脉介入诊疗最为常见的并发症,术者经验和水平不同，痉挛发生率不同,痉挛判断标准不一致：主观、客观各有优缺点,有必要研究桡动脉痉挛的发生率和预测因素,预防重于治疗，不同中心使用抗痉挛药物相差较大,研 究 背 景,6,探讨适合预防国人桡动脉痉挛的方法,712345桡动脉痉挛是经桡动脉介入诊疗最为常见的并发症术者,Study on the Incidence, Prevention and Mechanism of Radial Artery Spasm during Transradial Procedure,探讨适合预防国人桡动脉痉挛的方法,上肢动脉粥样硬化，血管迂曲、狭窄、畸形,减少心理恐惧感,内皮素-1（ng/ml）,入选患者均为接受介入治疗的患者，这样一方面可以保证各组患者基线水平一致，另外与单纯冠状动脉造影相比，介入治疗的患者桡动脉痉挛发生率相对较高，有利于各组间进行两两比较,前列环素（pg/ml）,重度 n（%）,Part I: Incidence and Predictors of Radial Artery Spasm during Transradial Coronary Angiography and Intervention,本研究痉挛发生率较高：由于所有患者均为需要介入治疗的冠心病患者，手术时间较长，器械操作较多，而且使用导管数目较多，这都增加了痉挛发生的风险,Part I: Incidence and Predictors of Radial Artery Spasm during Transradial Coronary Angiography and Intervention,Radial artery spasm (RAS) is the most common complication in transradial coronary angiography and intervention.,研 究 方 法桡动脉痉挛的判断标准,Choudhary BP, et al.,结 果logistic回归分析各组桡动脉痉挛发生的相对风险,TRI已经成为心脏介入诊疗的常规路径！,维拉帕米对痉挛血管的起效较慢，却可以发挥更长久的动脉舒张作用,ACEI/ARB n（%）,以1受体为主，缺少受体，易痉挛,研 究 结 果Logistic回归分析桡动脉痉挛的预测因素,8,Structure of radial artery,Type artery,Intima: endothelium,Media: (500,m) SMC concentric layers,Adventitia,Attaran S, et al. Ann Thorac Surg. 2008;85(4):1483-9.,Innervation:,Sympathetic,High density ,1,-receptors,Less ,2,-receptors,Study on the Incidence, Preven,9,Vasodilators vs. vasoconstrictors,Endothelium Vasodilators: NO, PG, PGI,2,Vasoconstrictors: ET-1, TXA,2, PG,2,Systemic: (catecholamines) Ang, ADH, NA1R,Mechanical stimuli,Attaran S, et al. Ann Thorac Surg. 2008;85(4):1483-9.,9Vasodilators vs. vasoconstric,10,研 究 背 景桡动脉痉挛的原因,以,1,受体为主，缺少,受体，易痉挛,上肢动脉粥样硬化，血管迂曲、狭窄、畸形,存在高血压或周围血管病,患者精神紧张，血管张力增高,麻醉不充分，反复穿刺,导丝、导管刺激：动作粗暴、强行送入导丝以及选用导管外径过大,10研 究 背 景桡动脉痉挛的原因以1受体为主，缺少受,11,判断,标准,1,2,3,4,5,术者主观判断,问卷调查：患者疼痛程度,桡动脉造影,研 究 背 景,缺少统一判断标准是困扰桡动脉痉挛研究的一大难题,自动回撤装置,11判断12345术者主观判断问卷调查：患者疼痛程度桡动脉造,12,1,2,3,4,5,观察国人桡动脉痉挛的发生率和预测因素,术前评估桡动脉痉挛的高危患者,探讨适合预防国人桡动脉痉挛的优化治疗方案,研 究 目 的,研究体内血管活性物质与桡动脉痉挛的关系,初步探讨桡动脉痉挛的机制，为预防方法提供理论依据,1212345观察国人桡动脉痉挛的发生率和预测因素术前评估桡,13,研 究 方 法,资 料 收 集,临床基线特征,手术特征,术后随访资料,穿刺部位、疼痛程度、鞘管直径、手术类型、导管数目和手术时间,患者一般情况、危险因素、诊断及用药情况,术后,1,个月时穿刺部位是否有疼痛、血肿、桡动脉闭塞,13研 究 方 法 资 料 收 集临床基线特征手术特征术后随,14,存在至少,2,项时诊断为临床桡动脉痉挛,临床桡,动脉痉挛,1,2,3,4,5,前臂是否持续疼痛,导管操作时是否有疼痛反应,回撤鞘管时是否疼痛,研 究 方 法桡动脉痉挛的判断标准,导管操作是否困难,鞘管回撤时是否阻力较大,桡动脉造影：轻度（,70%,）管腔缩小,判断标准：造影证实的临床桡动脉痉挛。即对所有判断为临床桡动脉,痉挛的患者行桡动脉造影，如存在中度和重度管腔缩小可证实,。,14存在至少2项时诊断为临床桡动脉痉挛 临床桡12345前臂,15,统计方法,全部数据资料采用,SPSS13.0,统计软件进行分析,正态分布计量资料以均数,标准差表示，非正态分布计量资料以中位数表示，计数资料以频数（频率）表示,计量资料的组间比较：方差齐且正态分布者采用单因素方差分析（,one-way ANOVA,）；方差不齐或非正态分布者采用秩和检验。计数资料的组间比较用卡方检验,多元,Logistic,回归分析确定危险因素和预测因素,以,P0.05,为有统计学意义,15统计方法全部数据资料采用SPSS13.0统计软件进行分析,16,桡动脉痉挛的发生率及预测因素,第一部分,16 桡动脉痉挛的发生率及预测因素第一部分,17,连续入选,2008,年,1,月,2008,年,12,月于北京安贞医院住院拟行经桡动脉,CAG,及,PCI,的患者,所有患者均为因心绞痛或不明原因的胸痛、胸闷等症状而临床怀疑冠心病的患者或已经明确冠心病诊断的患者,本研究计划纳入,1500,例，术前前臂动脉超声排除桡动脉变异患者,73,例，实际入选,1427,例,成功置入鞘管后给药：维拉帕米,200g +,硝酸甘油,200g,研 究 对 象,17连续入选2008年1月2008年12月于北京安贞医院住,18,入选标准：,改良,Allens,试验阳性或超声发现具有良好掌弓循环、拟行经桡动脉冠状动脉介入诊疗的患者,排除标准：,（,1,）无法触及桡动脉搏动或,Allens,试验明显异常,（,2,）已知的严重上肢动脉异常或疾病,（,3,）肾功能衰竭行肾透析治疗并已行桡动,-,静脉短路者,入选及排除标准,18入选标准：改良Allens试验阳性或超声发现具有良好掌,第一部分 桡动脉痉挛的发生率及预测因素,Kiemeneij F et al.,内皮素-1（ng/ml）,在1427例接受经桡动脉介入诊疗患者中，112例发生桡动脉痉挛（7.,前列环素（pg/ml）,ACEI/ARB n（%）,Physiol Rev 2007;87:315-424.,患者一般情况、危险因素、诊断及用药情况,根据本研究结果和既往研究结果，由于桡动脉痉挛的发生是多种因素综合作用的结果，不同患者间占主导作用的因素也不尽相同,缩短住院时间,s&uM5szp1qmFAwZGDxpu3UituBUZtI9uruosS&zN8m9vy2DCfRHfkByOWKQW2$LAjo4me7B(TiN%oSY6hqc33X&iLMIlFjjEpej0%lxL(mj4kXwK4Q)9KyPPjJqIkTSFJn6o7Ngqz!cnclaUm7JcHxayetTFvFRR&QA7EaNyOB!1%!l5!6De5%OIyj1D*cohjMY2z2Vjd&h&iduStd+w4-OG6Gd1lhTaNfIa(mR6p3gQy(qXm3CWmh(eg5FH*RC1WK(wMOJ9uTnRifV1HZnWiDNt%mSat#DKa$gaBxtsG#lojOKFDukaF6%UOEaO7wTeDNrRAtaj2Cv0NsKMLeKFgk%YmP31(d3nrU*!eFPqY7Xuf)Ew4aNq0ZqS0wcdugU*2v%URWQavn-2aI&YHU+bJNNo6AIE&0cDlj94wUSF4q4$oiJ0Z%6QNEgIUlspF3eKVbX&T+fjTMCe#6HeQVWq(j%LEAAsQRB*BcGtBz8fw4WY&vpmu3Q1)6Rvgr$*#FgSgl7kwV$lsasm8g75RA!N0aKKk+-RQc!K%&4ubLKaEhEGQ!OKF4vWn8JZoPy)Lgf4079YEQC()nm9#ymk*WzPit0jKQkdBm5QOufXqMXZVcIm4n9m*S86XC&11l9bZhTcdh%NL25JzWG-%MWAG2+CRQ2271QCi1SzIDK6KbrR)NUtBPwN(nvRxr915Cw7EFapQ22ca0*egRcVNEX-er%CxuhH9wM6Z+A0IcCMlGH)3nJK7Z+8JEadzxMe9Ogd%qzuJTFVftHYiDx*nx-#$%p6LYe81QKK%0ONUkfS2gYks+u6T%)pzYv*#1Vw*Za)JvHKgiVr(cJJ-i!Ga&fnn)dp*CoZqeagb51O9gNyL1vXkgIkumDxZuzw4htt!M3gLk(EAkh&i8HuzAB44WUe&VcP-vtQPpyQ#IPH6GY-apPpxBQ3gSi6W8&iIbKPffM4Lo5zEw%!*7pSBoGAGAsmBFsHj&1yX5QsTvO2iSLEkattJarTCW(INIchoUSNs7B8CIX-8(%jMGd6qFasA)xfrsxbwQ*6GnADo$Y#rSwJKEWpo)iqFJYA!Xe3YiZKitY$(XiX$cCqypwxmeEn!a+%eD6BQShWNaywXETLlAGn5XuoTVY0Vl4JQZrxphpxxrLNm7ge995eWmL06LNdqZ1nVJfVBE0WXOnlwOn6crxa448%$&R%7Bb5LQUC8ghNe8Ag)OqFmD+iXVf8njtovJU%RF+NzlQpB34gO88TEgAaOxAu-q-SNhIBbXd3bZ7q52+(6BrcWzyfnWQeyrGiY)nFjoX!lX1LfXISsSRHmrZeXv5l5vVvK9%sv!GbK18d65hOQ7ipppZg4jA!RcWHUGuBofkdY(3V%I8#kBLDcFzBqyVt$BUZX#KO-2fruAT+JJyDPD1dbBw1Psf7ZGx28p60miSrNmuV7D1t-5ML$eh+mRSx*W)0qx9K0N)d3YL5p5SkPg*hVp!B78tPFnn(9xAi3+vNfZgb(1VLXLxtculbB%7eeYomTv3si+mBso286w7HAu57GvupgbydVLJEjTutXZ&cqTSidYs(C9VSQjz*3F5D(1RT(LjT5LuaptTM*ne*HtL6CGjAc3R-ONk7BSJo&FoGgbpO8LpN)Wqc1BLyi)xRSKNnV+w1FdpVy(5kkPRxMy6oCIJ1CK-iHNH84XjpW0dmAqTAS)jAR8)xO#Dp5VMFnmvojc8dnh!zzFseQFk)sg#rhokK0nl#eiqCp22tkIcmw2TSX)BejsvidTH)2xf08Zc4D$4fh&t%pWP(79F7yt&ucZfbnS+(D*%MQ$%rtnXKYs8uI7PhEar-!dtTzYTXg9p5kuY76PL)z+vm%xT8vL)-U!-rb3T!FLGJqr-(2a%tZIKHFt-dMTwnr7If9RVujBSImio(rSMQd%k2*j3rqQ#(r!8r$Os2JqR0EhrY5m(E+m6XsEde#%GBcc8uHANvczQhUF4)o&U$+RC9kib6-86(JENjYnxiDejkHaGjJ5g)*Fa+q+cnfZkpSW*Q#GAUU(0AlbXLw)sO4APM0w3gfTSRYGceORP(o8KT(yF)hY(P07DR*%Jww0vB0nimL!FfceFqtlt87vsl6m(0Z*fuq*UoRFxmb66kFQ8)nKGWQ-s6lWW%vFH)RZgoPSIdH8FVRFdjiJ5&GzcklpXO1nuE1#d0z)nInc)&IhQm1Kv8uKjkHaLJM#AZDopN#kzDPx%VAj$nGiPjNeexM75BfQWY7Bjz%4NFGcd7)&pcBvNm5CEbJSciM!8YLbf+70qk2UotpbGQM9!WB5sJERJ#NhJbBSO70jI-jnw!v3+iWUdk!4$hqA0CW81OU#MvWciT#e(j*f%n4s%l2UEbBneEk-$cz$wFM+Wu!MbNVUDx7EtfhJ)Fa!r!gt4tgb%g%Tst%+0xQVia*&nKUF9AHxBdbmO+qyW%$8AlA1xv8n9)7%m2l#JqYbT7*HKWoCIfJJUrzi4o!Mz4C!cYKRfk8CZ)umvFy3+2BTnDTRFFI#N*HsYp25#PURC9$7x2e+(KXNC(n9lqb0deYx+VH1ffd$Cnm+(mLo*Gzs5c(HYB)W1VTRAOVEJACE%x)59sQzyp8zSww9*6yYaHJpf(%cwcmf9*Tk3byq#jx2sH&wiuKAu$r6QezI8jYsbKQSKGisMYp%NJyoaB(-FkGGkG(HvVp9(spgp3rz$kPP8oE-57msulLZOn(oPyG6nRqe*p9f2D77-VeTwsFlS2#SdZcTa83VKvWo-VpdXtk4v*7eP)IXT7+2eM7OSEBUHEH-iM0Z+%DYZ0deTtwyAN+gFVLk4cTIFGKShgnl797EiZI+bTyheKRdC!DI$!5!I7SV8NSscQxB8vp5Em1zmjKlLkR-FKiW-ka1c+wKTV!(dX+KkK6Pnr50q$NF!9ln8K4O8iI+(-q4gvfjZlUW#YidVs36+%ZDalx*hGAR4UFpGu9Dqs+y5EQwD-gXPASoPX10FLiyxeXxZ!U1QlLo3%lswl$WS1,本研究在此基础上提高维拉帕米剂量至1mg，或在原有基础上加用硝酸甘油200g，并将患者按照随机、双盲的原则分入以上3组，观察以上三种药物预防桡动脉痉挛的效果,Vera5mg+GTN200g,在经桡动脉介入诊疗中，桡动脉痉挛的发生率为7.,（1）严重左室功能不全（射血分数35%）,本研究仅对术前患者血管活性物质的浓度进行了检测，而没有检测相应术中、术后的浓度。,导管操作时是否有疼痛反应,维拉帕米对痉挛血管的起效较慢，却可以发挥更长久的动脉舒张作用,维拉帕米对痉挛血管的起效较慢，却可以发挥更长久的动脉舒张作用,一针穿刺成功 n（%）,Kiemeneij F et al.,19,患者一般临床特征,所有（,n=1427,）,痉挛（,n=112,）,无痉挛（,n=1315,）,P,年龄（,years,）,62.69.3,60.66.3,63.08.2,.038,男性,n,（,%,）,978,（,68.5%,）,66,（,58.9%,）,912,（,69.4%,）,.026,身高（,cm,）,1659,1638,16610,.261,体重（,kg,）,71.611.4,69.88.7,71.912.3,.182,体重指数（,kg/m,2,）,25.72.8,25.12.6,26.03.0,.328,桡动脉直径（,mm,）,2.430.53,2.240.38,2.540.51,.001,高血压,n,（,%,）,912,（,63.9%,）,68,（,60.7%,）,844,（,64.2%,）,.474,糖尿病,n,（,%,）,263,（,18.4%,）,38,（,33.9%,）,225,（,17.1%,）,.001,高脂血症,n,（,%,）,545,（,38.2%,）,51,（,45.5%,）,494,（,37.6%,）,.105,吸烟,n,（,%,）,527,（,36.9%,）,53,（,47.3%,）,474,（,36.0%,）,.019,心绞痛,n,（,%,）,1090,（,76.4%,）,83,（,74.1%,）,1007,（,76.6%,）,.563,急性心肌梗死,n,（,%,）,52,（,3.7%,）,5,（,4.5%,）,47,（,3.6%,）,.597,其他,n,（,%,）,285,（,19.9%,）,24,（,21.4%,）,261,（,19.8%,）,.712,硝酸酯,n,（,%,）,959,（,67.2%,）,68,（,60.7%,）,891,（,67.8%,）,.142,-,受体阻滞剂,n,（,%,）,632,（,44.3%,）,58,（,51.8%,）,576,（,43.8%,）,.113,钙通道阻断剂,n,（,%,）,619,（,43.4%,）,45,（,40.2%,）,574,（,43.7%,）,.489,*ACEI/ARB n,（,%,）,753,（,52.8%,）,58,（,51.8%,）,695,（,52.9%,）,.844,第一部分 桡动脉痉挛的发生率及预测因素19 患者一般临床特,20,手术特征,痉挛组（,n=112,）,非痉挛组（,n=1315,）,P,穿刺部位,右侧,n,（,%,）,106,（,94.6%,）,1274,（,96.9%,）,.261,左侧,n,（,%,）,6,（,5.4%,）,41,（,3.1%,）,.261,穿刺时疼痛程度,无,n,（,%,）,7,（,6.3%,）,138,（,10.5%),.192,轻度,n,（,%,）,76,（,67.9%),1068,（,81.2%,）,.001,中度,n,（,%,）,18,（,16.1%),107,（,8.1%,）,.008,重度,n,（,%,）,11,（,9.7%),2,（,0.2%,）,3 n,（,%,）,18,（,16.1%,）,127,（,9.7%,）,.048,基线心率,(/min),73.57.4,68.28.6,.032,基线,MAP,（,mmHg,）,98.214.3,97.814.8,.481,手术时间（,min,）,40.46.6,25.68.5,.021,20手术特征 痉挛组（n=112）非痉挛组（n=1315）P,21,研 究 结 果,Logistic,回归分析桡动脉痉挛的预测因素,预测因素,OR,95% CI,P,女性,1.745,1.148-3.846,.024,桡动脉直径较小,4.028,1.264-12.196,.008,糖尿病,2.148,1.579-7.458,.019,一针穿刺不成功,1.468,1.212-2.591,.032,多元回归分析发现，女性、桡动脉直径较小、糖尿病和一针穿刺,不成功是术中发生桡动脉痉挛的独立预测因素,21研 究 结 果Logistic回归分析桡动脉痉挛的预测,22,随 访术后,1,个月,P,=0.043,P,=0.518,P,=0.534,对超声证实桡动脉完全闭塞的,37,例患者，,3,个月后（,9010,天）再次随访，仅余,2,例患者桡动脉仍为完全闭塞，患者无明显缺血症状，其余患者桡动脉均有血流通过,22随 访术后1个月 P=0.043 P=0.518 P=,23,优点,缺点,问卷调查,临床相关性好,主观性强,桡动脉造影,客观、准确,发生率高、临床相关性差,自动回撤装置,客观、临床相关性好,操作繁琐、需专门仪器、不易普及,临床定义,准确、临床相关性好,可能漏诊,讨 论桡动脉痉挛的判断标准,Kiemeneij F, et al. CCI 2003;58:281-284.,Varenne O, et al. CCI 2006;68:231-235.,23优点缺点问卷调查临床相关性好主观性强桡动脉造影客观、准确,24,女性、年龄较轻是桡动脉痉挛的独立预测因素,讨 论桡动脉痉挛的预测因素,Choudhary BP, et al. UK J Am Coll Cardiol. 2007;50(11):1047-53,Varenne O et al. (FR) Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68:231-5,桡动脉内径较小是术中发生桡动脉痉挛的独立预测因素,Satio S. Catheter Cardiovasc Interv. 1999;46(2):173-8,糖尿病患者的桡动脉易受血管活性物质影响，发生痉挛,桡动脉变异、内径较小、导管数目超过,3,根、中重度疼痛是术中发生桡动脉痉挛的独立预测因素,Ruiz-Salmern RJ, et al. (Spain) Catheter Cardiovasc Interv. 2005;66(2):192-8,24女性、年龄较轻是桡动脉痉挛的独立预测因素讨 论桡动脉,25,先天性因素：桡、肱和锁骨下动脉的解剖变异,存在桡动脉解剖变异的患者，桡动脉痉挛发生率会增高,5,倍,本研究中，前臂多普勒超声发现并排除了,73,例严重桡动脉解剖变异患者，有效避免了血管痉挛，提高了手术成功率,讨 论前臂多普勒超声的意义,Ruiz-Salmern RJ, et al. (Spain) Catheter Cardiovasc Interv. 2005;66(2):192-8,Abhaichand RK, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2001;54:196-201.,25先天性因素：桡、肱和锁骨下动脉的解剖变异讨 论前臂多,26,小 结,在,1427,例接受经桡动脉介入诊疗患者中，,112,例发生桡动脉痉挛（,7.8%,）,Logistic,回归发现女性、桡动脉直径较小、糖尿病和一针穿刺不成功是术中发生桡动脉痉挛的独立预测因素,术前桡动脉超声检查排除了严重桡动脉变异的患者，有效避免了桡动脉痉挛的发生，提高了手术成功率,随访发现，痉挛患者术后患肢疼痛的比例较高，而血肿和闭塞没有明显差别,26小 结在1427例接受经桡动脉介入诊疗患者中，112例,27,预防桡动脉痉挛的前瞻性随机双盲研究,第二部分,27预防桡动脉痉挛的前瞻性随机双盲研究第二部分,28,前瞻性入选,2008,年,1,月,2008,年,12,月于北京安贞医院住院拟行经桡动脉,PCI,的患者,入选患者按照随机、双盲的原则分入,A,组：维拉帕米,200g,，,B,组：维拉帕米,1mg,，,C,组：维拉帕米,200g +,硝酸甘油,200g,，经鞘管给药,共入选患者,650,，实际成功置入鞘管患者,621,例。取得了所有患者知情同意,研 究 对 象,28前瞻性入选2008年1月2008年12月于北京安贞医院,Less 2-receptors,第一部分 桡动脉痉挛的发生率及预测因素,虽然使用客观的桡动脉造影加以证实，但只能在一定程度上校正桡动脉痉挛判断标准的主观性，该判断标准仍然是主观的,研 究 方 法桡动脉痉挛的判断标准,UK J Am Coll Cardiol.,内皮素-1主要来源于血管内皮、心内膜、心肌细胞和平滑肌细胞，具有强烈的缩血管作用,去甲肾上腺素（ng/ml）,Kiemeneij F et al.,观察国人桡动脉痉挛的发生率和预测因素,桡动脉造影：轻度（70%）管腔缩小,入选标准：改良Allens试验阳性或超声发现具有良好掌弓循环、拟行经桡动脉冠状动脉介入诊疗的冠心病患者,预防重于治疗，不同中心使用抗痉挛药物相差较大,在经桡动脉介入诊疗中，桡动脉痉挛的发生率为7.,共入选患者650，实际成功置入鞘管患者621例。,Thank You !,J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:448-454.,Study on the Incidence, Prevention and Mechanism of Radial Artery Spasm during Transradial Procedure,基线心率 (/min),探讨适合预防国人桡动脉痉挛的方法,研 究 结 果Logistic回归分析桡动脉痉挛的危险因素,去甲肾上腺素是交感神经的主要递质，主要活化-1受体,Logistic回归发现女性、桡动脉直径较小、糖尿病和一针穿刺不成功是术中发生桡动脉痉挛的独立预测因素,术前评估桡动脉痉挛的高危患者,Abhaichand RK, et al.,（4）明显的心动过缓（心率50次/分）,本研究在此基础上提高维拉帕米剂量至1mg，或在原有基础上加用硝酸甘油200g，并将患者按照随机、双盲的原则分入以上3组，观察以上三种药物预防桡动脉痉挛的效果,维拉帕米对痉挛血管的起效较慢，却可以发挥更长久的动脉舒张作用,术前内皮素-1和去甲肾上腺素浓度是术中桡动脉痉挛发生的危险因素,CCI 2003;58:281-284.,痉挛判断标准不一致：主观、客观各有优缺点,TRI已经成为心脏介入诊疗的常规路径！,1岁，对照组60例，平均年龄61.,Asian Cardiovasc Thorac Ann 2008;16:396-400.,Intima: endothelium,Intima: endothelium,联合用药：二者作用的范围更加广泛，对多种缩血管因素都能够加以抑制,第一部分 桡动脉痉挛的发生率及预测因素,维拉帕米对痉挛血管的起效较慢，却可以发挥更长久的动脉舒张作用,本研究痉挛发生率较高：由于所有患者均为需要介入治疗的冠心病患者，手术时间较长，器械操作较多，而且使用导管数目较多，这都增加了痉挛发生的风险,J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:448-454.,Lyssand JS, et al.,结 果logistic回归分析各组桡动脉痉挛发生的相对风险,29,入选标准：,改良,Allens,试验阳性或超声发现具有良好掌弓循环、拟行经桡动脉冠状动脉介入诊疗的冠心病患者,排除标准：,（,1,）严重左室功能不全（射血分数,35%,）,（,2,）病窦综合征,（,3,）,II,或,III,度房室阻滞,（,4,）明显的心动过缓（心率,50,次,/,分）,（,5,）低血压（收缩压低于,90mmHg,）,（,6,）急性心肌梗死或不稳定型心绞痛需紧急介入治疗,入选及排除标准,Less 2-receptorsLogistic回归发现女,30,患者一般临床特征,A,组（,n=205,）,B,组（,n=206,）,C,组（,n=210,）,P,年龄（,years,）,63.48.3,62.87.8,63.98.8,NS,男性（,%,）,144,（,70.2%,）,148,（,71.8%,）,145,（,69.0%,）,NS,体重（,kg,）,16311,16513,16110,NS,桡动脉直径（,mm,）,2.380.42,2.440.47,2.400.39,NS,高血压,n,（,%,）,130,（,63.4%,）,134,（,65.0%,）,147,（,70.0%,）,NS,糖尿病,n,（,%,）,50,（,24.4%,）,47,（,22.8%,）,48,（,22.9%,）,NS,高脂血症,n,（,%,）,92,（,44.9%,）,98,（,47.6%,）,90,（,42.9%,）,NS,吸烟,n,（,%,）,90,（,43.9%,）,92,（,44.7%,）,98,（,46.7%,）,NS,稳定型心绞痛,76,（,37.0%,）,74,（,35.9%,）,81,（,38.6%,）,NS,不稳定型心绞痛,129,（,63.0%,）,132,（,64.1%,）,129,（,61.4%,）,NS,硝酸酯,n,（,%,）,170,（,82.9%,）,171,（,83.0%,）,168,（,80.0%,）,NS,-,受体阻滞剂,122,（,59.5%,）,119,（,57.8%,）,116,（,55.2%,）,NS,钙通道阻断剂,138,（,67.3%,）,135,（,65.5%,）,144,（,68.6%,）,NS,ACEI/ARB,148,（,72.2%,）,153,（,74.3%,）,145,（,69.0%,）,NS,30 患者一般临床特征A组（n=205）B组（n=206）C,31,结 果手术特征,A,组（,n=205,）,B,组（,n=206,）,C,组（,n=210,）,P,右侧桡动脉途径,183,（,89.3%,）,188,（,91.3%,）,193,（,91.9%,）,NS,更换途径,n,（,%,）,6,（,2.9%,）,5,（,2.4%,）,7,（,3.3%,）,NS,一针穿刺成功,157,（,76.6%,）,158,（,76.7%,）,163,（,77.6%,）,NS,基线,MAP,98.314.2,98.716.1,97.815.6,NS,用药后,MAP,93.513.8,89.616.5,88.715.3,0.05,血压下降幅度,6.83.2,10.56.1,13.45.2,0.05,基线心率,68.49.2,67.810.1,67.28.4,NS,用药后心率,64.29.8,62.810.6,64.39.2,NS,心率下降幅度,5.83.2,7.36.2,4.83.5,0.05,穿刺次数,1.310.24,1.350.20,1.290.27,NS,手术时间,48.614.3,52.213.8,50.715.2,NS,桡动脉痉挛,35,（,17.1%,）,21,（,10.2%,）,20,（,9.5%,）,0.05,31结 果手术特征 A组（n=205） B组（n=206,32,RR,95%CI,P,B,组,/A,组,0.679,0.248-0.845,.038,C,组,/A,组,0.562,0.364-0.796,.017,B,组,/C,组,0.748,0.479-2.458,.422,结 果,logistic,回归分析各组桡动脉痉挛发生的相对风险,与,A,组相比，,B,组发生桡动脉痉挛的相对风险降低了,32.1%,1,2,3,与,A,组相比，,C,组发生桡动脉痉挛的相对风险降低了,43.8%,B,组与,C,组发生桡动脉痉挛的风险没有明显差别,32RR95%CIPB组/A组0.6790.248-0.84,33,A,组（,n=205,）,B,组（,n=206,）,C,组（,n=210,）,P,心动过缓,n,（,%,）,2,（,0.9%,）,8,（,3.9%,）,1,（,0.5%,）,NS,房室传导阻滞,n,（,%,）,2,（,0.9%,）,10,（,4.9%,）,2,（,0.9%,）,0.05,低血压,n,（,%,）,0,1,（,0.5%,）,1,（,0.5%,）,NS,头痛,n,（,%,）,1,（,0.5%,）,1,（,0.5%,）,4,（,1.9%,）,NS,合计,n,（,%,）,5,（,2.4%,）,20,（,9.7%,）,8,（,3.8%,）,10%,）。由于该药大剂量使用的安全性问题，终止了该组患者的入选,维拉帕米,1mg,组虽然桡动脉痉挛的发生风险与联合用药组相似，但该组患者心率下降比较明显，而且在不良反应统计中，发生心动过缓和房室传导阻滞的患者也明显增加,可能由于国人对维拉帕米比较敏感，而且与研究入选的患者年龄偏大、器质性心脏病比例较多有关,38讨 论本研究的预试验阶段曾使用维拉帕米5mg，但出现严,39,讨 论,本研究痉挛发生率较高：由于所有患者均为需要介入治疗的冠心病患者，手术时间较长，器械操作较多，而且使用导管数目较多，这都增加了痉挛发生的风险,根据本研究结果和既往研究结果，由于桡动脉痉挛的发生是多种因素综合作用的结果，不同患者间占主导作用的因素也不尽相同,没有药物或是药物组合能够完全阻断桡动脉痉挛的发生,目前所使用的药物或药物组合只是在保证患者安全的基础上尽可能地减少桡动脉痉挛的发生,39讨 论本研究痉挛发生率较高：由于所有患者均为需要介入治,40,小 结,联合用药与单独使用维拉帕米,200g,相比，能够使桡动脉痉挛发生的相对风险降低,43.8%,，同时不良反应发生率较低,在经桡动脉介入诊疗中，推荐国人使用维拉帕米,200g+,硝酸甘油,200g,预防桡动脉痉挛，该剂量安全、有效，且不良反应较少,40小 结联合用药与单独使用维拉帕米200g相比，能够使,41,桡动脉痉挛机制的配对病例对照研究,第三部分,41桡动脉痉挛机制的配对病例对照研究第三部分,42,2008,年,1,月,2008,年,12,月间于北京安贞医院住院行经桡动脉单纯,CAG,的患者,所有患者均为冠状动脉造影为阴性或血管狭窄小于,50%,，不能诊断为冠心病的患者,以术中发生桡动脉痉挛的患者作为痉挛组，无痉挛患者作为对照组，按照性别相同，年龄相差,2,岁以内进行,1:2,配对,痉挛组入选患者,30,例，平均年龄,62.1,岁，对照组,60,例，平均年龄,61.2,岁，两组男性均占,60%,研 究 对 象,422008年1月2008年12月间于北京安贞医院住院行经,43,研 究 方 法,血液标本采集：于术前即刻抽取静脉血,5ml,，以,5000r/min,离心,10,分钟，取血清于,-80,冰箱保存备用,ELISA,试剂盒检测血清一氧化氮、内皮素,-1,、前列环素、血栓素,A2,、去甲肾上腺素浓度,43研 究 方 法血液标本采集：于术前即刻抽取静脉血5ml，,ELISA试剂盒检测血清一氧化氮、内皮素-1、前列环素、血栓素A2、去甲肾上腺素浓度,痉挛的患者行桡动脉造影，如存在中度和重度管腔缩小可证实 。,*ACEI/ARB n（%）,MN20mg+Dilti 25mg,2008;36(3):163-7,穿刺部位、疼痛程度、鞘管直径、手术类型、导管数目和手术时间,在1427例接受经桡动脉介入诊疗患者中，112例发生桡动脉痉挛（7.,计数资料的组间比较用卡方检验,Conclusions,问卷调查：患者疼痛程度,术者经验和水平不同，痉挛发生率不同,(Spain) Catheter Cardiovasc Interv.,去甲肾上腺素是交感神经的主要递质，主要活化-1受体,讨 论桡动脉痉挛预防的文献回顾,探讨适合预防国人桡动脉痉挛的方法,上肢动脉粥样硬化，血管迂曲、狭窄、畸形,Abhaichand RK, et al.,内皮素-1（ng/ml）,Systemic: (catecholamines) Ang, ADH, NA1R,术前内皮素-1和去甲肾上腺素浓度是术中桡动脉痉挛发生的危险因素,对超声证实桡动脉完全闭塞的37例患者，3个月后（9010天）再次随访，仅余2例患者桡动脉仍为完全闭塞，患者无明显缺血症状，其余患者桡动脉均有血流通过,全部数据资料采用SPSS13.,44,痉挛组（,n=30,）,非痉挛组（,n=60,）,P,年龄（,years,）,61.26.3,62.18.3,.798,男性（,%,）,18,（,60.0%,）,36,（,60.0%,）,1.00,身高（,cm,）,1627,1649,.361,体重（,kg,）,68.88.4,72.911.3,.282,体重指数,25.42.3,26.33.2,.422,桡动脉直径,2.350.34,2.420.41,.372,高血压,n,（,%,）,16,（,53.3%,）,28,（,46.7%,）,.656,糖尿病,n,（,%,）,10,（,33.3%,）,16,（,26.7%,）,.623,高脂血症,n,（,%,）,12,（,40.0%,）,26,（,43.3%,）,.832,吸烟,n,（,%,）,11,（,36.7%,）,26,（,43.3%,）,.651,用药情况,硝酸酯,n,（,%,）,21,（,70.0%,）,35,（,67.8%,）,.358,-,受体阻滞剂,9,（,30.0%,）,15,（,25.0%,）,.622,钙通道阻断剂,n,（,%,）,8,（,26.7%,）,18,（,30.0%,）,.809,ACEI/ARB n,（,%,）,17,（,56.7%,）,31,（,51.7%,）,.823,患者一般临床特征,ELISA试剂盒检测血清一氧化氮、内皮素-1、前列环素、血栓,45,痉挛组（,n=30,）,非痉挛组（,n=60,）,P,穿刺部位,右侧,n,（,%,）,28,（,93.3%,）,55,（,91.7%,）,.961,左侧,n,（,%,）,2,（,6.7%,）,5,（,8.3%,）,.961,穿刺时疼痛程度,无,n,（,%,）,3,（,10.0%,）,15,（,25