鼻咽癌指南培训教材课件

,无忧,PPT,整理发布,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,无忧,PPT,整理发布,无忧,PPT,整理发布,Sheffield Software Engineering Observatory,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,鼻咽癌指南,鼻咽癌指南,1,一,流行病学,地域性西南太平洋地区发病率高，欧美大陆及大洋洲发病率低；中国发病呈南高北低趋势，广东省居全国之首，男性31/10万，女性15.45/10万，北方低于35/10万。,家族性中山 医大资料显示有癌家族史和鼻咽癌家族史明显高于对照组。,人群分布男女 之比为2.54:1,年龄分布386岁，其中3060岁多见。,一流行病学地域性西南太平洋地区发病率高，欧美大陆及大洋洲发,鼻咽癌指南培训教材课件,二,.,病因,EB,病毒感染,环境与饮食,镍含量高,咸鱼,化学致癌因素,遗传因素（,10%,的家族史）,癌基因与抑癌基因,二.病因EB病毒感染,EB,病毒与鼻咽癌,OS,PFS,OS,PFS,Lin JC et al,N Engl J Med, 2004,350(24):2461-70,EB病毒与鼻咽癌OSPFSOSPFSLin JC et al,三解剖,前界为后鼻孔,上界为蝶骨体,后界为斜坡第一、二颈椎,下界为软腭,侧壁及后壁由咽筋膜组成，咽筋膜两侧沿岩骨尖下表面向外扩展达颈动脉内侧。,鼻咽顶壁向下倾斜并与后壁相连。,三解剖前界为后鼻孔,鼻咽癌指南培训教材课件,鼻咽癌指南培训教材课件,鼻咽癌指南培训教材课件, 喉及喉咽感觉消失，呛咳、声嘶，声带单瘫， 9.,5、头疼 初发时26.,结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见；,颅神经 受侵的症状和体征 发生频数,（4）试验中对照组的生存率很低，不但低于鼻咽癌高发区单纯放疗的效果也低于北美其它中心的结果。,单个残存局部淋巴结切除术,后者表现为持续性高热、白细胞可升高或正常，伴腰痛，抗炎治疗无效。, 喉及喉咽感觉消失，呛咳、声嘶，声带单瘫， 9.,5、头疼 初发时26., A期 T2aN0M0,地域性西南太平洋地区发病率高，欧美大陆及大洋洲发病率低；,颅神经 受侵的症状和体征 发生频数,从未受累a 及 区,其次是肺转移、肝转移，脑转移不到，偶见骨髓转移。,（2）试验在鼻咽癌非高发区，其中WHO病理I型者占20%以上，而在高发区95%以上的病例均是II或III型，不同病理类型的肿瘤细胞其生物学行为、对化放疗的敏感性及预后均不同；, C期 任何T，任何N，M1,N2 双侧颈淋巴结转移，直径 6cm, 喉及喉咽感觉消失，呛咳、声嘶，声带单瘫，,四,.,自然病程,鼻咽癌常发生在鼻咽侧壁，并好发于咽隐窝和鼻咽顶壁。,肿瘤可侵及黏膜或主要在黏膜下生长，侵犯包括鼻腔在内的临近组织。约,5%,的病人有上颌窦后壁及内侧或筛窦的受侵。,在较晚期病人中，肿瘤可侵及口咽，尤其是口咽的侧壁和后壁。,肿瘤向上可通过颅底的孔隙扩展，从而导致颅神经受侵和中颅窝的破坏。,四.自然病程 鼻咽癌常发生在鼻咽侧壁，并好发于咽隐窝和鼻咽顶,鼻咽癌指南培训教材课件,N0 无局部颈淋巴结转移,单个残存局部淋巴结切除术, 眼球除能向外及外下侧运动外，处于固定状态伴眼睑下垂 7.,计划性外照射野+腔内治疗,头颈部肿瘤综合治疗专家共识,1、非角化型癌,地域性西南太平洋地区发病率高，欧美大陆及大洋洲发病率低；, 喉及喉咽感觉消失，呛咳、声嘶，声带单瘫， 9.,该试验影响重大，很多肿瘤中心尤其是在北美国家，已将同期放化疗加辅助化疗作为局部区域晚期鼻咽癌的标准治疗方案。,（2）试验在鼻咽癌非高发区，其中WHO病理I型者占20%以上，而在高发区95%以上的病例均是II或III型，不同病理类型的肿瘤细胞其生物学行为、对化放疗的敏感性及预后均不同；,从未受累a 及 区, B期 任何T N3 M0,因鼻咽癌扩展的范围不同而产生不同的临床综合征，主要有：,9%，确诊时占48%。,地域性西南太平洋地区发病率高，欧美大陆及大洋洲发病率低；,UICC 第七版分期, 斜方肌及胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力 1.,2、耳鸣 占首发症状的19.,UICC 第七版分期, 眼球向外下运动障碍 6., 斜方肌及胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力 1.,（4）试验中对照组的生存率很低，不但低于鼻咽癌高发区单纯放疗的效果也低于北美其它中心的结果。,颈部淋巴结分区,N0 无局部颈淋巴结转移颈部淋巴结分区,鼻咽癌淋巴结转移规律,由上而下循序渐进,最易受累咽后及区,容易受累、区,极少受累 b 区,从未受累a 及 区,跳跃式转移少4.6%6.5%,14,Sun Y. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006,Wang XS. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008,97.9%,46.0%,9.5%,13.7%,0.0%,3.0%,0.0%,97.9,鼻咽癌淋巴结转移规律由上而下循序渐进14Sun Y. Int,四自然病程,约,90%,的病人有淋巴结转移，其中,60%85%,为初诊表现，约,50%,的病人有双颈淋巴结转移 。,蝶骨基底部偶见受侵 。,远处转移的发生率与原发灶的期别无关， 但与颈部淋巴结的转移程度明显相关。,74,N3,期病人进展为远处转移，转移的部位最多见于骨、肺和肝 。,四自然病程 约90%的病人有淋巴结转移，其中60%85,五,.,病理类型,1979,年国内病理类型：,高分化鳞癌（占不到,10%,）,低分化鳞癌（占,8590%,）,未分化癌（约占,5%,）,其他类型的癌（占,5%,左右）,2003,年国际病理分型：,1,、非角化型癌,2,、,角化型,鳞,状细胞,癌,3,、基底细胞样,鳞状细胞癌,结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见；,菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血；,溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见；,粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤表面有正常粘膜覆盖；,五.病理类型1979年国内病理类型：2003年国际病理分,鼻咽癌指南培训教材课件,六临床表现,（一）原发癌引起的临床表现,1,、涕血或鼻出血 占初发症状的,23.2%,，确诊时,73.7%,有此症状。,2,、耳鸣 占首发症状的,19.8%,，确诊时,62.6%,有此症状。,3,、听力减退 初诊时占,14.1%,，确诊时占,49.9%,。,4,、鼻塞 占初发症状的,15.9%,，确诊时占,48%,。,5,、头疼 初发时,26.9%,有头疼，确诊时占,48%,。,六临床表现（一）原发癌引起的临床表现1、涕血或鼻出血,（二）脑神经损害的临床表现,在确诊时有,33.9%,的患者有脑神经损害的表现。临床上常多对脑神经相继或同时受累及，其中三叉神经、展神经、舌咽神经和舌下神经受累较多见。因鼻咽癌扩展的范围不同而产生不同的临床综合征，主要有：,1.,岩蝶综合征,(+,、,1,、,2,、,、,),2.,垂体蝶骨综合征,(+,、,、,、,1,),3.,眶上裂综合征,(,、,、,、,1,),4.,眶尖综合征,(,、,、,、,1,+),5.,颈静脉孔综合征,(,、,、,),6.,舌下神经孔综合征,(),（二）脑神经损害的临床表现在确诊时有33.9%的患者有脑,颅神经受侵的症状和体征,舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧,15.5,颅神经 受侵的症状和体征 发生频数,嗅觉下降或消失,0,单侧失明,2.8,眼球除能向外及外下侧运动外，处于固定状态伴眼睑下垂,7.0,眼球向外下运动障碍,6.0,复视、外展运动障碍,16.8,感觉过敏,麻木,27.4,额纹消失，闭眼不全，鼻唇沟浅,2.1,神经性耳聋、眩晕,0.3,舌后,1/3,麻木，软腭弓下陷，吞咽障碍,14.9,喉及喉咽感觉消失，呛咳、声嘶，声带单瘫，,9.3,外耳道及耳屏感觉异常,斜方肌及胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力,1.7,颅神经受侵的症状和体征 舌肌萎缩，伸舌时偏,（三）淋巴结转移的临床表现,鼻咽癌颈淋巴结转移多见，以颈部肿块为首发症状者占,40%,，初诊时上颈部有肿块者达,60%80%,。上颈淋巴结肿大时可能伴有后组脑神经（第,至,对脑神经,）及交感神经麻痹的症状，严重者有一侧头颈疼、突发性晕厥，甚至死亡（颈动脉窦压迫过敏综合征）。晚期可有腋下、纵隔、腹膜后淋巴结转移。后者表现为持续性高热、白细胞可升高或正常，伴腰痛，抗炎治疗无效。,（三）淋巴结转移的临床表现鼻咽癌颈淋巴结转移多见，以颈部,（四）远地转移的临床表现,鼻咽癌血行转移多见，在死亡患者中有一半或半数以上伴远处转移，以骨转移多见，尤其是扁骨转移。其次是肺转移、肝转移，脑转移不到，偶见骨髓转移。,（四）远地转移的临床表现鼻咽癌血行转移多见，在死亡患者中,颈淋巴转移,颈淋巴转移,舌下神经麻痹 外展神经麻痹,舌下神经麻痹 外展神经麻痹,1,、病史、症状和体征,2,、鼻咽镜检查,3,、血清学检查（,EB,病毒）,4,、影象学检查（,CT, MRI,）,5,、,鼻咽活检,确诊的方法,六诊断,1、病史、症状和体征六诊断,检查肿物好发于鼻咽顶、鼻咽后壁或咽隐窝，呈菜花状、结节状或溃疡状。,检查肿物好发于鼻咽顶、鼻咽后壁或咽隐窝，呈菜花状、结节状或溃,七,.,鉴别诊断,1,、腺样增殖体,2,、鼻咽结核,3,、纤维血管瘤,4,、肉芽性病变,5,、脊索癌,6,、颅咽管癌,7,、垂体腺瘤,8,、淋巴结炎,9,、恶性淋巴瘤,七.鉴别诊断1、腺样增殖体,八,.,治疗前检查,鼻咽MRI或CT,血清VCAIgA,III、IV期患者骨扫描,B超肝脾、腹部肿块,胸部X线摄片或CT,血常规及肝肾功能,PET检查,牙齿、营养、说话、,吞咽 、听力等检查,多学科会诊,八.治疗前检查鼻咽MRI或CT,2008,年福州分期,UICC,第七版分期,九,.,分期,九. 分期,2008,分期要点,鼻咽癌指南培训教材课件,2008,分期要点,鼻咽癌指南培训教材课件,2008,分期,2008分期,实用临床放射肿瘤学,P250,，曾智帆主编，中山大学出版社,蓝色虚线为咽颅底筋膜,实用临床放射肿瘤学P250，曾智帆主编，中山大学出版社蓝,2008,分期,2008分期,2008,分期,2008分期,鼻咽癌指南培训教材课件,鼻咽癌指南培训教材课件,UICC,第七版分期,T1:,肿瘤局限于鼻咽，或肿瘤侵犯口咽和,/,或鼻腔,但不伴有咽旁间隙侵犯,T2:,肿瘤侵犯咽旁间隙,T3,：肿瘤侵犯颅底骨质和,/,或鼻窦,T4:,肿瘤侵犯颅内和,/,或颅神经、下咽、 眼眶或,颞下窝,/,咀嚼肌间隙,UICC 第七版分期,NX,局部淋巴结不能评价,N0,无局部颈淋巴结转移,N1,单侧颈淋巴结转移，直径, 6cm,淋巴结位于锁骨上窝以上部位，和单侧或双侧,咽后淋巴结转移,N2,双侧颈淋巴结转移，直径, 6cm,淋巴结位于锁骨上窝以上部位,N3,颈淋巴结转移直径,6cm,或锁骨上窝转移,N3 a,直径,6cm,N3 b,锁骨上窝转移,UICC,第七版分期,NX 局部淋巴结不能评价UICC 第七版分期,0,期,TisN0M0,I,期,T1N0M0,A,期,T2aN0M0,B,期,T1N1M0 T2aN1M0 T2bN0-1M0,期,TlN2M0 T2a-2bN2M0 T3N0-2M0,A,期,T4N0-2M0,B,期 任何,T N3 M0,C,期 任何,T,，任何,N,，,M1,UICC,第七版分期,0 期TisN0M0UICC 第七版分期,鼻咽癌治疗现状,期 5年生存率98%,期 5年生存率8590%,期 5年生存率3755%,鼻咽癌治疗现状期 5年生存率98%,十,.,治疗原则,因为鼻咽紧临颅底，手术切除鼻咽癌困难，因此放疗为最主要治疗方法。,根治性颈淋巴结清扫术的疗效并不优于单纯放疗。,辅助性化疗用于中晚期鼻咽癌，放、化结合提高了肿瘤控制率和无病生存率。,十.治疗原则因为鼻咽紧临颅底，手术切除鼻咽癌困难，因此放疗为,鼻咽癌的治疗,放疗为主要治疗手段,常规外照射,计划性外照射野+腔内治疗,立体定向放疗,3DCRT/IMRT,放疗+化疗,诱导化疗,辅助化疗,同步放化疗,手术治疗,放疗后鼻咽局部复发的手术切除,放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗,单个残存局部淋巴结切除术,多个残存功能性颈清扫,鼻咽癌的治疗放疗为主要治疗手段,鼻咽癌指南培训教材课件,辅助性化疗用于中晚期鼻咽癌，放、化结合提高了肿瘤控制率和无病生存率。,地域性西南太平洋地区发病率高，欧美大陆及大洋洲发病率低；,2、耳鸣 占首发症状的19.,NX 局部淋巴结不能评价,UICC 第七版分期,Int J Radiat Oncol Biol Phys., C期 任何T，任何N，M1,期 5年生存率8590%,颈静脉孔综合征(、),Int J Radiat Oncol Biol Phys., C期 任何T，任何N，M1,地域性西南太平洋地区发病率高，欧美大陆及大洋洲发病率低；,期 5年生存率98%,该试验影响重大，很多肿瘤中心尤其是在北美国家，已将同期放化疗加辅助化疗作为局部区域晚期鼻咽癌的标准治疗方案。,地域性西南太平洋地区发病率高，欧美大陆及大洋洲发病率低；,1979年国内病理类型：,在较晚期病人中，肿瘤可侵及口咽，尤其是口咽的侧壁和后壁。,该试验影响重大，很多肿瘤中心尤其是在北美国家，已将同期放化疗加辅助化疗作为局部区域晚期鼻咽癌的标准治疗方案。,其他类型的癌（占5%左右）,T1: 肿瘤局限于鼻咽，或肿瘤侵犯口咽和/或鼻腔, 舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧 15.,头颈部肿瘤综合治疗专家共识,辅助性化疗用于中晚期鼻咽癌，放、化结合提高了肿瘤控制率和无病,ADV-1,ADV-1,ADV-2,ADV-2,ADV-3,ADV-3,2013,年指南更新,2013年指南更新,头颈部肿瘤综合治疗专家共识,头颈部肿瘤综合治疗专家共识,低分化鳞癌（占8590%）,单个残存局部淋巴结切除术,（三）淋巴结转移的临床表现,9%，确诊时占48%。,遗传因素（10%的家族史）,NX 局部淋巴结不能评价,在较晚期病人中，肿瘤可侵及口咽，尤其是口咽的侧壁和后壁。,0099试验结果尚不能直接用于鼻咽癌高发区，主要有以下几点考虑:,III、IV期患者骨扫描,淋巴结位于锁骨上窝以上部位，和单侧或双侧,头颈部肿瘤综合治疗专家共识,岩蝶综合征(+、1、2、),其他类型的癌（占5%左右）,1年内鼻咽复发者，选用辅助化疗、近距离放疗或调强放射治疗, B期 任何T N3 M0,NX 局部淋巴结不能评价,舌下神经孔综合征(),菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血；, 额纹消失，闭眼不全，鼻唇沟浅 2.,N3 颈淋巴结转移直径6cm或锁骨上窝转移, A期 T2aN0M0,头颈部肿瘤综合治疗专家共识,低分化鳞癌（占8590%）头颈部肿瘤综合治疗专家共识,头颈部肿瘤综合治疗专家共识,头颈部肿瘤综合治疗专家共识,头颈部肿瘤综合治疗专家共识,头颈部肿瘤综合治疗专家共识,鼻咽癌指南培训教材课件,1,年内鼻咽复发者，选用辅助化疗、近距离放疗或调强放射治疗,放疗后颈淋巴结复发者，建议手术治疗，不能手术者可采用化疗或放射治疗、热疗等,放射治疗后,1,年以上鼻咽和,/,或颈淋巴结复发者，可做第二程根治性放射治疗，其方法包括单纯外照射或外照射近距离照射,化疗等。,复发鼻咽癌再程放射治疗时，只照射复发部位,已出现脑、脊髓放射性损伤的病例，不主张再程常规外照射放疗，应采用化疗,十一,.,复发鼻咽癌治疗原则,1年内鼻咽复发者，选用辅助化疗、近距离放疗或调强放射治疗十一,十二,.,手术治疗,由于鼻咽部位的特殊结构，使鼻咽癌不适合行单纯手术治疗，主要是配合放疗作为综合治疗的一种手段。在下列情况下可考虑用手术治疗：,1,、局限于鼻咽腔内的腺癌、粘液表皮样癌或恶性混和瘤（最好是局限于顶壁或顶后壁），可考虑放疗与手术综合治疗，根据病情可给术前或术后放疗或术前加术后放疗。,2,、根治性放疗后鼻咽病变已消退，而颈淋巴结仍有残存者。在观察,1,2,个月后仍未消退者，可行手术治疗。,3,、鼻咽癌根治性放疗后局部复发，无颅底受侵及远处转移但不宜再行放疗，可酌情考虑手术治疗，但疗效不肯定，且病人术后生存质量差。,4,、鼻咽及颈部病灶已被控制，出现单侧性肺转移或单发性肋骨转移不伴有其他远处转移者，可手术切除。,十二.手术治疗由于鼻咽部位的特殊结构，使鼻咽癌不适合行单,同期放化疗加辅助化疗,美国西南协作组（Intergroup 0099试验）首次报道对局部区域晚期鼻咽癌实行同期放化疗加辅助化疗能提高无瘤生存率和总生存率。,方案放疗过程中中DDP 100mg/m2d1,d22,d43,放疗后DDP+5Fu q4w3,该试验影响重大，很多肿瘤中心尤其是在北美国家，已将同期放化疗加辅助化疗作为局部区域晚期鼻咽癌的标准治疗方案。,同期放化疗加辅助化疗美国西南协作组（Intergroup 0,单个残存局部淋巴结切除术,N0 无局部颈淋巴结转移, B期 任何T N3 M0,9%有头疼，确诊时占48%。,中国发病呈南高北低趋势，广东省居全国之首，男性31/10万，女性15.,因鼻咽癌扩展的范围不同而产生不同的临床综合征，主要有：,约90%的病人有淋巴结转移，其中60%85%为初诊表现，约50%的病人有双颈淋巴结转移 。,地域性西南太平洋地区发病率高，欧美大陆及大洋洲发病率低；,5、头疼 初发时26.,其次是肺转移、肝转移，脑转移不到，偶见骨髓转移。,咽后淋巴结转移,淋巴结位于锁骨上窝以上部位，和单侧或双侧,家族性中山 医大资料显示有癌家族史和鼻咽癌家族史明显高于对照组。,9%的患者有脑神经损害的表现。,（3）试验采用UICC 88分期系统，部分所谓III期患者在UICC97分期标准中应为II期，这部分患者单纯放疗的疗效就很好；,颅神经 受侵的症状和体征 发生频数,上颈淋巴结肿大时可能伴有后组脑神经（第至对脑神经 ）及交感神经麻痹的症状，严重者有一侧头颈疼、突发性晕厥，甚至死亡（颈动脉窦压迫过敏综合征）。,遗传因素（10%的家族史）,74N3期病人进展为远处转移，转移的部位最多见于骨、肺和肝 。, B期 T1N1M0 T2aN1M0 T2bN0-1M0,颅神经受侵的症状和体征,CCRT,多个证据试验分析,单个残存局部淋巴结切除术CCRT多个证据试验分析,同期放化疗辅助化疗,0099,试验结果尚不能直接用于鼻咽癌高发区，主要有以下几点考虑,:,（,1,）,0099,试验中急性毒性反应较大，,55%,和,21%,的患者出现了,3,级、,4,级急性反应；试验也未有后期毒性的报告，因而尚不能评价其治疗增益比；,（,2,）试验在鼻咽癌非高发区，其中,WHO,病理,I,型者占,20%,以上，而在高发区,95%,以上的病例均是,II,或,III,型，不同病理类型的肿瘤细胞其生物学行为、对化放疗的敏感性及预后均不同；,同期放化疗辅助化疗0099试验结果尚不能直接用于鼻咽癌高发,同期放化疗辅助化疗,（,3,）试验采用,UICC 88,分期系统，部分所谓,III,期患者在,UICC97,分期标准中应为,II,期，这部分患者单纯放疗的疗效就很好；,（,4,）试验中对照组的生存率很低，不但低于鼻咽癌高发区单纯放疗的效果也低于北美其它中心的结果。,同期放化疗辅助化疗（3）试验采用UICC 88分期系统，部,同期放化疗辅助化疗,香港玛丽医院随后采用与,0099,相同,的方案作了一项历史对照试验，结果表明该方案虽能增加局控，但对远处转移和生存率无影响。,可见，对局部区域晚期鼻咽癌行同期放化疗加辅助化疗的理念尚待进一步验证，尤其是在鼻咽癌高发区，目前更是迫切需要进行大宗病例的前瞻性临床研究。,同期放化疗辅助化疗香港玛丽医院随后采用与0099相同的方案,鼻咽癌指南培训教材课件,鼻咽癌指南培训教材课件,谢谢观看！,谢谢观看！,