上消化道出血的程序处理讲稿荣先帜课件

,单击此处编辑母版标题样式,2019/12/8,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2024/8/23,1,上,消化,道出血的程序处理,荣先帜,2023/8/301 上消化道出血的程序处,2024/8/23,2,一、确定是否上消化道出血,定义,：上消化道出血（,UGIB,）指,Treitz,（屈氏）韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或,24,小时内输血量逾,2500ml,称为大出血。,2023/8/302一、确定是否上消化道出血定义：上消化道出,2024/8/23,3,临床表现：,特殊表现：,1.,呕血（,hematemesis,）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。,2.,黑便（,melena,）：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在,50ml,以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。,3.,血便,4.,隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。,2023/8/303临床表现：,2024/8/23,4,UGIB,一般表现为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当,UGIB,速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。,2023/8/304UGIB一般表现为呕血和（或）黑便。幽门,2024/8/23,5,一般失血表现,1.,急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。,2.,急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血,24,小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。,2023/8/305一般失血表现,2024/8/23,6,二、估计出血严重性并作出相应处理,估计血流动力学状况,卧位时收缩压,120,次,/min,，,估计血容量丧失,25%,。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。,仰卧位时血压正常，直立后收缩压,120,次,/min,，提示,血容量丧失,10%,15%,。处理同前。,2023/8/306二、估计出血严重性并作出相应处理估计血流,2024/8/23,7,估计有无活动性出血,就诊时活动性出血者预后不良，病死率高,2,3,倍。,提示活动性出血指征：继续呕血；便血，特别是有较大新鲜血块；胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；内镜下观察到活动性出血。,估计患者 基础健康状况,了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。,2023/8/307 估计有无活动性出血,Rockall,再出血和死亡危险性评分系统,变量,评分,0,1,2,3,年龄,(,岁,),60,60,79,80,休克,无休克,*,心动过速,低血压,伴发病,无,心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病,肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散,内镜检查,无病变,食管贲门黏膜撕裂综合征,溃疡等其他病变,上消化道恶性疾病,内镜下出血征象,无或有黑斑,上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血,积分,5,者为高危，,3,4,分为中危，,0,2,分为低危,注：* 收缩压,100mmHg,，心率,100,次,/,分； 收缩压,100mmHg,，心率,100,次,/,分； 收缩压,100mmHg,，心率,100,次,/,分,Rockall再出血和死亡危险性评分系统 变量评分0123年,急性上消化道出血病情程度分级,分级,年龄,(,岁,),伴发病,失血量,(ml),血压,(mmHg),脉搏,(,次,/,分,),血红蛋白,(g/L),症状,轻度,60,无,500,基本正常,正常,无变化,头昏,中度,60,无,500,1000,下降,100,70,100,晕厥、口渴、少尿,重度,60,有,1500,收缩压,80,120,70,肢冷、少尿、意识模糊,急性上消化道出血病情程度分级 分级年龄(岁)伴发病失血量(m,2024/8/23,10,三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料,包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史（消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等），以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。,静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。,留置胃管。,2023/8/3010三、获取现病史、既往史、体检及实验室资,2024/8/23,11,四、止血的经验性治疗,1.,一般治疗,冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服,凝血酶、云南白药口服,巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射,氨甲环酸静脉注射或滴注,氨甲苯酸（,PAMBA,）静脉注射或滴注,维生素,K,肌肉或静脉注射,2023/8/3011四、止血的经验性治疗1. 一般治疗,2024/8/23,12,2.,门静脉高压相关性出血的治疗,降低门脉压,血管加压素及其类似物（又称抗利尿激素）,生长抑素及其类似物（善宁、思他宁）,3.,非门静脉相关性出血的治疗,提高胃内,pH,值,H,2,RA(H2,受体阻断剂,),PPIs,（质子泵抑制剂）泮托拉唑、奥美拉唑,2023/8/30122. 门静脉高压相关性出血的治疗降,药物治疗举例,在明确病因诊断前推荐检验性用药：,PPI+,生长抑素,+,抗菌药物,(+,血管活性药物,),联合用药。,PPI,：例如奥美拉唑 静脉推注后，以 输注持续 小时。常用的 针剂还有泮托拉唑或埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。,生长抑素类似物：奥曲肽：急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注,、继以 , 持续静脉滴注，疗程 天。（可作为急性静脉曲张出血的常用药物，其在非静脉曲张出血方面的治疗作用尚待进一步研究证实）,药物治疗举例在明确病因诊断前推荐检验性用药：PPI+生长抑素,2024/8/23,14,五、病因诊断,紧急内镜检查,适应证：原则上急性上消化道出血患者,应接受紧急内镜检查。主要指征为高度怀疑消化性溃疡出血、不明原因的再出血、手术风险大的术前检查以及休克、体位性生命指征改变、输血量大、,HCT90%,）。,手术切除胃窦。,2023/8/3025治疗,2024/8/23,26,（二）黏膜下恒径小动脉（,Dieulafoy,血管畸形）,发病机制,胃黏膜下异常动脉扩张胃黏膜表,面受压溃疡动脉受侵大出血,部位,好发于贲门下,6cm,内，尤小弯、后壁、,胃底区；,2023/8/3026（二）黏膜下恒径小动脉（Dieulaf,Dieulafoy Ulcer,Dieulafoy Ulcer,Dieulafoy Ulcer,Dieulafoy Ulcer,2024/8/23,29,临床特点,出血速度快、量大,术前诊断,选择性胃左动脉造影（出血时）,内镜检出率,30%,治疗,选择性胃左动脉插管灌注加压素,手术,2023/8/3029临床特点,2024/8/23,30,（三）、门静脉高压异位曲张静脉出血,机制,内镜硬化剂注射疗法、门奇断流术后,门静脉压力更高门静脉系其它血,管扩张、破裂。,诊断,内镜检查,门静脉造影,2023/8/3030（三）、门静脉高压异位曲张静脉出血,2024/8/23,31,（四）、异位胃黏膜和异位胰腺,可异位于十二指肠、小肠、,Meckel,憩室内、胃壁内,约,20%,并发慢性复发性少量出血,往往需手术探查方能诊断,（五）、小肠出血,有时误为上消化道出血,2023/8/3031（四）、异位胃黏膜和异位胰腺,谢谢！,2024/8/23,32,谢谢！2023/8/3032,