医院导管相关性血栓的预防与处理课件

导管相关性血栓的预防与处理导管相关性血栓的预防与处理导管相关性血栓的预防与处理4123主要内容主要内容静脉血栓的概念静脉血栓的概念CRTCRT形成形成的因素的因素CRTCRT的诊断和治疗的诊断和治疗CRTCRT的预防和处理的预防和处理4123主要内容静脉血栓的概念CRT形成的因素CRT的诊断和医院导管相关性血栓的预防与处理课件医院导管相关性血栓的预防与处理课件血栓血栓活体的活体的心血管内，血液成分析出、粘集、凝心血管内，血液成分析出、粘集、凝固成为固体质块的过程称为血栓形成，所形成的固成为固体质块的过程称为血栓形成，所形成的固体质块称为血栓。固体质块称为血栓。DVT 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 UEDVT上肢深静脉血栓上肢深静脉血栓(约占约占5-10%)LEDVT 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓导管相关血栓（导管相关血栓（CRT）指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。是血管指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。是血管内置管后常见的并发症之一。中心静脉导管相关性内置管后常见的并发症之一。中心静脉导管相关性血栓发生率血栓发生率27-67%，有症状的中心静脉导管血管的，有症状的中心静脉导管血管的血栓中，血栓中，15-36%可发生可发生PE（肺栓塞）。（肺栓塞）。概概 念念1导管相关血栓（CRT）概 念1上肢深静脉上肢深静脉血栓血栓UEDVT上肢深静脉血栓包括锁骨下、腋静上肢深静脉血栓包括锁骨下、腋静脉、肱静脉甚至累及头臂静脉、上腔静脉、肱静脉甚至累及头臂静脉、上腔静脉和颈内静脉脉和颈内静脉PICC相关的血栓导致发生肺栓塞的比例在有症状的相关的血栓导致发生肺栓塞的比例在有症状的UEDVT患者中约患者中约 15%上肢深静脉血栓UEDVT上肢深静脉血栓包括锁骨下、腋静脉、肱 患者自身的因素患者自身的因素 药物的因素药物的因素 导管的因素导管的因素 医源性因素医源性因素2CRT形成的因素形成的因素患者自身的因素2CRT形成的因素血管损伤血管损伤血流瘀滞血流瘀滞高凝状态高凝状态在生理条件下静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表在生理条件下静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此具有良好的抗凝作用，并能防止血小板黏糊。因此具有良好的抗凝作用，并能防止血小板黏糊。内皮细胞表面的蛋白质内皮细胞表面的蛋白质C C具有具有抗凝作用抗凝作用。内皮细胞。内皮细胞中核苷酸外酶，可以抑制血小板聚集中核苷酸外酶，可以抑制血小板聚集血流滞缓可能是造成血栓形成的主要原因，静脉血流滞缓可能是造成血栓形成的主要原因，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶结聚，并淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶结聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓形成质均可诱发血栓形成包括先天性和后天性。先天性高凝有血栓抑制剂包括先天性和后天性。先天性高凝有血栓抑制剂缺乏；血纤维蛋白原缺乏；纤维蛋白溶解异常。缺乏；血纤维蛋白原缺乏；纤维蛋白溶解异常。后天性高凝状态有组织和细胞损伤，见于休克，后天性高凝状态有组织和细胞损伤，见于休克，创伤，手术，组织坏死，输血反应创伤，手术，组织坏死，输血反应血栓形成的要素血栓形成的要素血管损伤在生理条件下静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在内皮血管损伤血流瘀滞高凝状态手术手术外伤外伤静脉穿刺静脉穿刺高渗药物高渗药物强酸药物强酸药物送管速度过快送管速度过快导管材质过硬导管材质过硬置管侧活动过度置管侧活动过度卧床卧床放置导管放置导管肿瘤压迫肿瘤压迫胸廓出口综合征胸廓出口综合征穿刺侧活动过少穿刺侧活动过少选择细小的血管置管选择细小的血管置管选择型号过大的导管选择型号过大的导管肿瘤肿瘤妊娠妊娠脱水脱水休克休克凝血药物凝血药物血管损伤血流瘀滞高凝状态血管损伤血流瘀滞高凝状态手术卧床肿瘤血管损伤血流瘀滞高凝状态患者的因素患者的因素 接受置管的患者多为接受大手术、肿接受置管的患者多为接受大手术、肿瘤、长期卧床以及肾功能衰竭者瘤、长期卧床以及肾功能衰竭者 具有血液高凝状态，血流瘀滞，血管具有血液高凝状态，血流瘀滞，血管内皮损伤等血栓形成三要素容易发生内皮损伤等血栓形成三要素容易发生血栓血栓 患者担心插管移位、断裂，减少插管患者担心插管移位、断裂，减少插管侧肢体活动侧肢体活动 大约大约20%肿瘤患者发生肿瘤患者发生VET（深静脉（深静脉血栓脱落引起肺栓塞合称为静脉血栓血栓脱落引起肺栓塞合称为静脉血栓栓塞症）栓塞症）患者的因素药物的因素药物的因素 化疗药物对血管的直接刺激导致血管化疗药物对血管的直接刺激导致血管内膜损伤，是启动血栓形成的重要因素内膜损伤，是启动血栓形成的重要因素 顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等均可引起血管纤维化和血管内皮损碱等均可引起血管纤维化和血管内皮损伤伤 利度胺导致的血栓事件，发生率更高利度胺导致的血栓事件，发生率更高药物的因素 穿刺针对血管壁的损伤穿刺针对血管壁的损伤 放置导管所致的血流淤滞或闭塞放置导管所致的血流淤滞或闭塞 导管尖端的位置上腔静脉下三分之一导管尖端的位置上腔静脉下三分之一 处，邻近上腔处，邻近上腔静静 脉脉与右心房的交界处与右心房的交界处 导管材质、留置的时间及相关感染导管材质、留置的时间及相关感染导管相关性血栓形成的因素导管相关性血栓形成的因素穿刺针对血管壁的损伤导管相关性血栓形成的因素静脉置管导致血管损伤的机制静脉置管导致血管损伤的机制 静脉穿刺和导管置入可以直接剥离静脉穿刺和导管置入可以直接剥离内皮细胞导致内皮损伤内皮细胞导致内皮损伤 管尖与血管内皮直接接触，在呼吸管尖与血管内皮直接接触，在呼吸和肢体运动时持续刺激血管内皮和肢体运动时持续刺激血管内皮导管留置时间对血管产生反复持久导管留置时间对血管产生反复持久持续机械性刺激，使血管内膜损伤持续机械性刺激，使血管内膜损伤和增生和增生静脉置管导致血管损伤的机制静脉穿刺和导管置入可以直接剥离静脉置管导材质对血管的损伤静脉置管导材质对血管的损伤美国疾病控制预防中心：美国疾病控制预防中心：聚录乙烯导管为聚录乙烯导管为70%硅胶管发生率为硅胶管发生率为20%聚录乙烯、聚乙烯材质比聚氨酯、聚录乙烯、聚乙烯材质比聚氨酯、硅胶管发生血栓的危险性高硅胶管发生血栓的危险性高硅胶管材质柔软，机械性损伤和感硅胶管材质柔软，机械性损伤和感染发生率低染发生率低静脉置管导材质对血管的损伤美国疾病控制预防中心：静脉置管导致血流淤滞的机制静脉置管导致血流淤滞的机制 导管大小直接影响：当导管直径超过导管大小直接影响：当导管直径超过所在血管直径的一半所在血管直径的一半（50%）时，就时，就会显著的影响到血流动力学，并导致会显著的影响到血流动力学，并导致该区域血流淤滞该区域血流淤滞直径直径3Fr以下的以下的PICC无静脉血栓形成无静脉血栓形成4Fr发生率发生率1%5Fr发生率发生率6.6%6Fr发生率发生率9.8%静脉置管导致血流淤滞的机制导管大小直接影响：当导管直径超导管尖端的位置导管尖端的位置导管位于腋静脉、锁骨下静脉或导管位于腋静脉、锁骨下静脉或无名静脉时，血栓发生率高，尖无名静脉时，血栓发生率高，尖端位于上腔静脉与右心房交界处端位于上腔静脉与右心房交界处时，由于血流量大，血栓发生率时，由于血流量大，血栓发生率极低。极低。此处为最佳导管尖端位置此处为最佳导管尖端位置置入过浅容易诱发血栓置入过浅容易诱发血栓 长度长度 管径管径上腔静脉上腔静脉 7cm 20mm无名静脉无名静脉 2.5cm 19mm锁骨下静脉锁骨下静脉 6cm 19mm 腋静脉腋静脉 13cm 16mm贵要静脉贵要静脉 24cm 8mm头静脉头静脉 38cm 6mm肘正中静脉肘正中静脉 6cm 6mm重要的血管重要的血管导管尖端的位置导管位于腋静脉、锁骨下静脉或无名静脉时，血栓发 医务人员的责任心：医务人员的责任心：导管植入后需要严密观察，尤其是有无导管相关性血栓导管植入后需要严密观察，尤其是有无导管相关性血栓发生征兆发生征兆 医务人员的操作技能：医务人员的操作技能：反复穿刺会诱发机体高凝状态反复穿刺会诱发机体高凝状态不规范的封管操作会导致血栓的发生，如不使用肝素封不规范的封管操作会导致血栓的发生，如不使用肝素封管、肝素浓度和用量不足管、肝素浓度和用量不足医源性因素医源性因素医务人员的责任心：医源性因素导管功能下降导管功能下降经导管的输液速度降低，经导管回抽不到血液原因经导管的输液速度降低，经导管回抽不到血液原因是导管所在静脉内附壁血栓形成，导管周围纤维蛋是导管所在静脉内附壁血栓形成，导管周围纤维蛋白鞘形成，影响液体输注白鞘形成，影响液体输注导管所在的肢体发红、肿胀、疼痛导管所在的肢体发红、肿胀、疼痛肤色改变、肢体麻木肤色改变、肢体麻木侧枝静脉扩张、颈部及颜面部水肿、疼痛侧枝静脉扩张、颈部及颜面部水肿、疼痛不易解释的呼吸困难或心动过速，或有不易解释的呼吸困难或心动过速，或有PEPE的临床表现：胸痛、咳血、低氧血症的临床表现：胸痛、咳血、低氧血症导管相关性血栓的主要临床表现导管相关性血栓的主要临床表现3 3CRTCRT的诊断和治疗的诊断和治疗导管功能下降导管相关性血栓的主要临床表现3CRT的诊断和治疗导管相关性血栓的诊断导管相关性血栓的诊断 密切观察高危患者一旦可疑密切观察高危患者一旦可疑CRT CRT 症状症状则需下列检查：则需下列检查：血管超声血管超声90%90%准确准确顺行静脉造影顺行静脉造影 不足：碘过敏，渗漏不足：碘过敏，渗漏D-2 D-2 聚体早期升高聚体早期升高导管相关性血栓的诊断转归转归 侧枝循环形成；侧枝循环形成；血栓吸收，血管再通；血栓吸收，血管再通；部分血管闭塞部分血管闭塞 自然病程：自然病程：3周周 症状高峰在症状高峰在7 10 天，抗天，抗凝干预后，病程可缩短，水肿凝干预后，病程可缩短，水肿消退，胀痛消失，张力下降消退，胀痛消失，张力下降（必然！）（必然！）血栓后静脉将来不能再留置新的血栓后静脉将来不能再留置新的PICC 导管！导管！血栓的结局血栓的结局软化、溶解、吸收软化、溶解、吸收脱落成为栓子脱落成为栓子机化与再通机化与再通转归 症状高峰在7 10 天，抗凝干预后，病肺栓塞肺栓塞PEPE导管相关性感染导管相关性感染可能加重凝血功能异常或血小板减少可能加重凝血功能异常或血小板减少反复发作反复发作血栓形成后遗症血栓形成后遗症导管相关性血栓的不良后果导管相关性血栓的不良后果肺栓塞PE导管相关性血栓的不良后果UEDVT 最常见的诱因就是深静脉导管最常见的诱因就是深静脉导管何时拔何时拔？怎么拔？怎么拔？中心静脉导管所致的中心静脉导管所致的UEDVT，如果导管没有作用时，如果导管没有作用时，需要及时拔除需要及时拔除2008年美国胸科医师协会的实践指南中：年美国胸科医师协会的实践指南中：导管相关性静脉血栓可以在抗凝治疗的同时继续保导管相关性静脉血栓可以在抗凝治疗的同时继续保留并使用导管，不建议拔除功能良好且有使用需求的静留并使用导管，不建议拔除功能良好且有使用需求的静脉导管脉导管UEDVT 最常见的诱因就是深静脉导管CRT CRT 的治疗的治疗抗凝治疗抗凝治疗 溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗 导管抽吸导管抽吸/碎栓术碎栓术 经导管静脉内溶栓术经导管静脉内溶栓术 腔静脉滤器腔静脉滤器外科手术：血栓切除术外科手术：血栓切除术CRT 的治疗抗凝治疗 首选抗凝治疗首选抗凝治疗一般不采用溶栓一般不采用溶栓治疗和腔静脉滤器及非甾体类抗炎药物治疗和腔静脉滤器及非甾体类抗炎药物静脉溶栓术不适于大多数静脉溶栓术不适于大多数VTE 的病人，只适用于肢体严重的病人，只适用于肢体严重 肿胀可能造成肢体坏疽者肿胀可能造成肢体坏疽者腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再发的患者或接受抗凝治疗而血栓再发的患者（美国胸科医师协会）抗栓溶栓治疗指南（美国胸科医师协会）抗栓溶栓治疗指南首选抗凝治疗（美国胸科医师协会）抗栓溶栓治疗指南急性期治疗急性期治疗慢性期治疗慢性期治疗导管相关性血栓的治疗导管相关性血栓的治疗上肢深静脉血栓需要抗凝治疗上肢深静脉血栓需要抗凝治疗急性急性UEDVTUEDVT累及腋静脉或更近端静脉者，累及腋静脉或更近端静脉者，需要马上使用低分子肝素针、磺达肝素针、需要马上使用低分子肝素针、磺达肝素针、普通肝素等非口服抗凝药物治疗。使用低分普通肝素等非口服抗凝药物治疗。使用低分子肝素或磺达肝素效果比普通肝素好子肝素或磺达肝素效果比普通肝素好低分子肝素低分子肝素磺达肝素磺达肝素普通肝素普通肝素急性期治疗导管相关性血栓的治疗上肢深静脉血栓需要抗凝治疗急性 规格：规格：2500U/0.2ML 5000U/0.4ML 适应症：急性深部静脉血栓、预防手术有关血栓适应症：急性深部静脉血栓、预防手术有关血栓 用法：用法：200U/kg IH QD或或100 U/kg IH Q12H 禁忌症：有过敏史；严重凝血障碍禁忌症：有过敏史；严重凝血障碍 注意：出血，血小板减少注意：出血，血小板减少30-50%停药，停药，过敏过敏 药物过量：鱼精蛋白对抗药物过量：鱼精蛋白对抗抗凝药之一抗凝药之一 低分子量肝素钠低分子量肝素钠规格：2500U/0.2ML 5000U/0.4ML 规格：规格：2500抗抗Xa国际单位国际单位 适应症：急性深部静脉血栓适应症：急性深部静脉血栓 用法：用法：2500抗抗Xa国际单位国际单位 腹壁皮下注射腹壁皮下注射 禁忌症：有过敏史；严重凝血障碍禁忌症：有过敏史；严重凝血障碍 不良反应：出血、血小板减少尽早口服抗凝剂不良反应：出血、血小板减少尽早口服抗凝剂 药物过量：鱼精蛋白对抗药物过量：鱼精蛋白对抗抗凝药之二抗凝药之二 低分子量肝素钙低分子量肝素钙规格：2500抗Xa国际单位抗凝药之二 低分子量肝素钙 规格：规格：3mg/片片 适应症：适应症：PICC相关血栓的治疗相关血栓的治疗 用法：初始用法：初始3-5mg/d,3-5d后后 2-5mg/d（INR）注意：起效慢，前注意：起效慢，前3天需用低分子肝素钠天需用低分子肝素钠 不良反应：容易与多种药物相互影响不良反应：容易与多种药物相互影响 大蒜、生姜可增大蒜、生姜可增强其作用，绿色蔬菜降低其作用强其作用，绿色蔬菜降低其作用抗凝药之三抗凝药之三 法华林法华林规格：3mg/片抗凝药之三 法华林 规格：规格：10mg/粒粒 适应症：预防骨科术后血栓适应症：预防骨科术后血栓 用法：用法：10mg/粒粒 qd po 5周髋周髋 2周膝周膝 禁忌症：有过敏史；临床明显出血禁忌症：有过敏史；临床明显出血 注意：对血小板无影响注意：对血小板无影响 首次用药：手术后首次用药：手术后6-10H之间进行之间进行抗凝药之四抗凝药之四 利伐沙班利伐沙班 ，低右，低右规格：10mg/粒 抗凝药之四 利伐沙班，低右INR:国际标准化比值：是患者凝血酶原时间与正常对照国际标准化比值：是患者凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的凝血酶原时间之比的ISI(国际敏感度指数）次方。正常值：国际敏感度指数）次方。正常值：0.8-1.2；WHO规定口服抗凝药治疗深静脉血栓时，规定口服抗凝药治疗深静脉血栓时，INR允许范围：允许范围：2.0-3.0D-二聚体正常值：二聚体正常值：0-144ug/L(血浆）血浆）0-1.0mg/L.升高：血管内血栓形成，肺栓塞，深静脉血栓形成，升高：血管内血栓形成，肺栓塞，深静脉血栓形成，抗凝药之效果监测抗凝药之效果监测INR:国际标准化比值：是患者凝血酶原时间与正常对照凝血酶原UEDVTUEDVT慢性期的抗凝治疗慢性期的抗凝治疗PICCPICC相关性的相关性的UEDVTUEDVT患者，如果患者，如果PICCPICC仍通畅而且临床需要，仍通畅而且临床需要，可以不拔除。可以不拔除。UEDVTUEDVT患者的血栓累及到腋静脉或更近端的静脉时，需要抗患者的血栓累及到腋静脉或更近端的静脉时，需要抗凝治疗至少凝治疗至少3 3个月个月PICCPICC相关性相关性UEDVTUEDVT患者，在患者，在PICCPICC拔除后需要拔除后需要3 3个月个月的抗凝治的抗凝治疗优于更长时间的抗凝治疗（癌症患者与非癌症患者相同）疗优于更长时间的抗凝治疗（癌症患者与非癌症患者相同）PICCPICC相关的相关的UEDVTUEDVT患者如果没有拔除患者如果没有拔除PICCPICC，抗凝治疗需要持，抗凝治疗需要持续到续到PICCPICC拔除时。拔除时。3 3个月的抗凝期是不够的。个月的抗凝期是不够的。非非PICCPICC相关性的相关性的UEDVTUEDVT患者，抗凝治疗患者，抗凝治疗3 3个月优于更长时间个月优于更长时间的抗凝的抗凝UEDVT慢性期的抗凝治疗PICC相关性的UEDVT患者，如UEDVTUEDVT急性期的溶栓治疗急性期的溶栓治疗溶栓治疗能提高静脉通畅率，但是可溶栓治疗能提高静脉通畅率，但是可能并发出血，对于是否能减少能并发出血，对于是否能减少PTSPTS的发生的发生尚不确切。尚不确切。症状严重症状严重血栓累及锁骨下静脉和腋静脉血栓累及锁骨下静脉和腋静脉病程病程1411年年出血风险小出血风险小 溶栓指征溶栓指征急性急性UEDVT患者血栓累及腋静脉或更近端静脉时，患者血栓累及腋静脉或更近端静脉时，单独抗凝治疗优于溶栓单独抗凝治疗优于溶栓UEDVT急性期的溶栓治疗溶栓治疗能提高静脉通畅率，但是可能堵塞导管的再通堵塞导管的再通堵塞不完全堵塞不完全表现：输液速度减慢，但是仍可入液表现：输液速度减慢，但是仍可入液处理：速度减慢的初期处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法缓解脉冲冲管无法缓解 5000u/ml 5000u/ml脲激酶，注入脲激酶，注入1ml1ml，保留，保留3030分钟，分钟，回抽后，立即用回抽后，立即用20ml20ml以上生理盐水脉冲冲管以上生理盐水脉冲冲管 如无尿激酶，给肝素钠如无尿激酶，给肝素钠500u/ml500u/ml溶栓溶栓堵塞完全堵塞完全 负压方式再通负压方式再通堵塞不完全 导管堵塞导管堵塞12h之内（时间越短越好，但如已超过之内（时间越短越好，但如已超过12h，也可继续再通），如果感觉阻力太强也可继续再通），如果感觉阻力太强,不能注入尿激酶，不不能注入尿激酶，不可强力推注，应考虑使用负压方式可强力推注，应考虑使用负压方式重复灌注尿激酶应视病人血小板情况而定重复灌注尿激酶应视病人血小板情况而定1)血小板血小板20,000/mm 3 4 小时内如需重复灌注，需将溶小时内如需重复灌注，需将溶液再稀释液再稀释3 倍倍2)血小板血小板20,000/mm 3 4 小时内仅灌注小时内仅灌注1 次次3)灌注总量不超过灌注总量不超过15,000 单位单位导管尿激酶再通注意点导管尿激酶再通注意点 导管堵塞12h之内（时间越短越好，但如已超过上肢浅静脉血栓上肢浅静脉血栓PTSPTS的治疗的治疗临床症状临床症状：肿胀、沉重感、活动后易疲劳。：肿胀、沉重感、活动后易疲劳。对于上肢对于上肢PTS的患者，建议使用弹力绷带的患者，建议使用弹力绷带或者弹力袖套压迫治疗减轻症状或者弹力袖套压迫治疗减轻症状上肢上肢PTS患者，不建议长期使用改善静脉患者，不建议长期使用改善静脉功能的药物功能的药物上肢浅静脉血栓PTS的治疗临床症状：肿胀、沉重感、活动后易疲置管前：全面评估置管前：全面评估置管情况：导管直径、选择血管、末端位置置管情况：导管直径、选择血管、末端位置继发性危险因素：大型普通外科手术、制动卧床、恶性肿瘤、继发性危险因素：大型普通外科手术、制动卧床、恶性肿瘤、心肌梗死、心肺功能衰竭、心肌梗死、心肺功能衰竭、化疗、激素治疗、化疗、激素治疗、静脉血栓栓塞史等静脉血栓栓塞史等伴随疾病伴随疾病:高血压病、高脂血症、冠心病、糖尿病、肾功能不高血压病、高脂血症、冠心病、糖尿病、肾功能不全、肝脏疾病全、肝脏疾病(肝硬化、肝功失代偿者肝硬化、肝功失代偿者)、低蛋白血症、低蛋白血症、脑梗死、中心型肺癌的病人，尤其是伴有上腔静脉压脑梗死、中心型肺癌的病人，尤其是伴有上腔静脉压迫或纵隔占位者，慎重置管迫或纵隔占位者，慎重置管血液学指标：血液学指标：D-D-二聚体、出凝血指标二聚体、出凝血指标CRTCRT的预防和处理的预防和处理置管前：全面评估CRT的预防和处理置管后：护理置管后：护理遵守导管操作规程，脉冲冲管，正压封管遵守导管操作规程，脉冲冲管，正压封管抬高并限制患肢剧烈活动，密切观察抬高并限制患肢剧烈活动，密切观察减少可能导致胸腔内压力增加的活动减少可能导致胸腔内压力增加的活动抗凝、溶栓治疗时严密观察有无出血倾向抗凝、溶栓治疗时严密观察有无出血倾向置管后：护理PICCPICC相关性相关性UEDVTUEDVT的预防的预防熟练的穿刺技术熟练的穿刺技术危险因素的评估危险因素的评估置管部位的选择：肘窝、导管末端位置管部位的选择：肘窝、导管末端位 于上腔静脉中上部于上腔静脉中上部非药物预防：肢体活动、锻炼、充足水分非药物预防：肢体活动、锻炼、充足水分 早期发现：肢体肿胀、疼痛、静脉怒张早期发现：肢体肿胀、疼痛、静脉怒张抗凝治疗：不建议预防性使用，关注受益，出血风险抗凝治疗：不建议预防性使用，关注受益，出血风险阿司匹林？阿司匹林？PICC相关性UEDVT的预防熟练的穿刺技术非药物预防：肢体维护标准：维护标准：治疗间隙期治疗间隙期3-7天一次天一次每次静脉输液、给药每次静脉输液、给药前、后前、后输注血液、血制品、输注血液、血制品、TPN后后单独更换肝素帽后单独更换肝素帽后脉冲式冲管法：脉冲式冲管法：使推出的水柱始终成使推出的水柱始终成一条直线，在导管内一条直线，在导管内形成有效涡流，将附形成有效涡流，将附壁大分子药物冲出管壁大分子药物冲出管腔进入血流腔进入血流直冲法弊端：直冲法弊端：水注只能在导管水注只能在导管中心流动无法冲中心流动无法冲洗导管壁，容易洗导管壁，容易造成导管腔狭窄造成导管腔狭窄而堵塞导管而堵塞导管冲管和封管冲管和封管正压封管：在注射最后正压封管：在注射最后1ml1ml时，边注射边向后时，边注射边向后拔针拔针 维护标准：脉冲式冲管法：直冲法弊端：冲管和封管正压封管：在“推进暂停推进暂停”操作可以在管腔产生湍流，理论上可以使操作可以在管腔产生湍流，理论上可以使溶液冲洗导管壁并洗刷管腔内溶液冲洗导管壁并洗刷管腔内SASH冲洗方法有助于消除溶液反应导致的管腔闭塞冲洗方法有助于消除溶液反应导致的管腔闭塞 S 生理盐水生理盐水 A 输注药物输注药物 S 生理盐水生理盐水 H 肝素水肝素水 禁用禁用10ml以下针筒以下针筒“推进暂停”操作可以在管腔产生湍流，理论上可以使溶液冲洗导管INS：护士鼓励患者非药物性预防：护士鼓励患者非药物性预防 置管置管后尽早活动肢体后尽早活动肢体 进行进行每日正常活动每日正常活动 轻度轻度肢体锻炼及饮水肢体锻炼及饮水 建议握拳建议握拳和松拳，每日和松拳，每日5-10min;每日每日3-5次次 检查检查弹力绷带松紧，弹力绷带松紧，4小时后观察并松开小时后观察并松开 对对化疗反应重者，重视握拳化疗反应重者，重视握拳CRTCRT的预防和处理的预防和处理INS：护士鼓励患者非药物性预防CRT的预防和处理护理要点 可疑导管相关性静脉血栓形成：可疑导管相关性静脉血栓形成：抬高患肢制动，切勿热敷、按摩、抬高患肢制动，切勿热敷、按摩、压迫，立即通知医生对症处理并压迫，立即通知医生对症处理并记录记录 观察置管侧肢体、肩膀、颈部、观察置管侧肢体、肩膀、颈部、胸部肿胀、疼痛、皮肤温度、颜胸部肿胀、疼痛、皮肤温度、颜色、出血倾向及功能活动情况色、出血倾向及功能活动情况护理要点可疑导管相关性静脉血栓形成：抬高患肢制动，切勿热敷护理要点 急性期患者绝对卧床休息天，太高急性期患者绝对卧床休息天，太高患肢体度，不得按摩和剧烈运动，每患肢体度，不得按摩和剧烈运动，每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察患肢皮肤颜色、温度、感觉，严禁察患肢皮肤颜色、温度、感觉，严禁冷热敷，避免患肢输液和静脉注射；冷热敷，避免患肢输液和静脉注射；抗凝治疗期间，注意有无全身出血倾抗凝治疗期间，注意有无全身出血倾向向护理要点急性期患者绝对卧床休息天，太高患肢体度，不得按摩和防治措施 戒烟：告诫病员要绝对戒烟，戒烟：告诫病员要绝对戒烟，防止烟草中尼古丁刺激血管收防止烟草中尼古丁刺激血管收缩戒烟缩戒烟防治措施戒烟：告诫病员要绝对戒烟，防止烟草中尼古丁刺激血管防治措施 饮食：进食低脂高纤维素饮食，少吃油腻、饮食：进食低脂高纤维素饮食，少吃油腻、高胆固醇和含糖高的食物。多吃些洋葱、高胆固醇和含糖高的食物。多吃些洋葱、大蒜、辣椒、四季豆、菠菜、韭菜、黄瓜、大蒜、辣椒、四季豆、菠菜、韭菜、黄瓜、胡萝卜、苹果、黑木耳、葡萄等。饮食中胡萝卜、苹果、黑木耳、葡萄等。饮食中值得推荐的是深海鱼和深海鱼油。鱼的脂值得推荐的是深海鱼和深海鱼油。鱼的脂肪中含有人体不能合成的多价不饱和脂肪肪中含有人体不能合成的多价不饱和脂肪酸。它能防止血液凝固，溶解血栓。同时酸。它能防止血液凝固，溶解血栓。同时保持大便通畅，避免大便时腹内压增高影保持大便通畅，避免大便时腹内压增高影响静脉回流响静脉回流防治措施饮食：进食低脂高纤维素饮食，少吃油腻、高胆固醇和含防治措施 适当运动：运动可促进血液回流，使适当运动：运动可促进血液回流，使血液稀薄，粘度降低。血流缓慢是引发血液稀薄，粘度降低。血流缓慢是引发深静脉血栓形成的重要因素。应鼓励病深静脉血栓形成的重要因素。应鼓励病员加强锻炼，促进静脉回流，防止血栓员加强锻炼，促进静脉回流，防止血栓形成。如：做体操、游泳、散步、慢跑、形成。如：做体操、游泳、散步、慢跑、打太极拳。长期卧床的病员要加强翻身，打太极拳。长期卧床的病员要加强翻身，协助病员做四肢的主动或被动锻炼协助病员做四肢的主动或被动锻炼防治措施适当运动：运动可促进血液回流，使血液稀薄，粘度降低谢谢 谢！谢！谢 谢！