右基底节区出血破入脑室护理查房-课件

-右基底节区出血破入脑室右基底节区出血破入脑室 护护理理查查房房-右基底节区出血破入脑室 护1病病 史史 简简 介介相相 关关 知知 识识相相 关关 护护 理理健健 康康 教教 育育主主 要要 内内 容容病 史 简 介相 关 知 识相 关 护 理健 康 教 育主 2 病史简介病史简介患者姓名：张某某患者姓名：张某某 年年 龄：龄：56岁岁性性 别：男别：男 职职 业：无业：无既往史既往史:既往无明确既往无明确“高血压、冠心病、糖尿病高血压、冠心病、糖尿病”病史。病史。小儿麻痹症病史，左下肢残疾。小儿麻痹症病史，左下肢残疾。传染病史：既往肺结核病史，否认肝炎等其他传染病史传染病史：既往肺结核病史，否认肝炎等其他传染病史主主 诉：诉：突发头痛、左侧肢体乏力突发头痛、左侧肢体乏力2 2小时余伴言语欠清小时余伴言语欠清辅助检查：辅助检查：头颅头颅CTCT：右侧基底节区出血，量约右侧基底节区出血，量约40ml40ml，破，破入右侧侧脑室入右侧侧脑室，中线结构略左偏。，中线结构略左偏。一般资料一般资料 病史简介患者姓名：张某某 3 病史概述病史概述2014-3-19入院时：入院时：体温体温36.5 脉搏脉搏脉搏脉搏8484次次次次/分分分分 呼吸呼吸呼吸呼吸1919次次次次/分分分分 血压血压血压血压19195/1275/127mmHgmmHg神志清楚，双侧瞳孔等大、等圆，直径约神志清楚，双侧瞳孔等大、等圆，直径约神志清楚，双侧瞳孔等大、等圆，直径约神志清楚，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm3mm3mm3mm，直、间接光反射灵敏，直、间接光反射灵敏，直、间接光反射灵敏，直、间接光反射灵敏，双眼右侧凝视，双眼右侧凝视，双眼右侧凝视，双眼右侧凝视，简单对答，言语含糊。简单对答，言语含糊。简单对答，言语含糊。简单对答，言语含糊。左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌左偏。颈部略亢，左侧肢体肌力伸舌左偏。颈部略亢，左侧肢体肌力伸舌左偏。颈部略亢，左侧肢体肌力伸舌左偏。颈部略亢，左侧肢体肌力2 2 2 2级，右侧肢体肌力正常，四肢级，右侧肢体肌力正常，四肢级，右侧肢体肌力正常，四肢级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，左侧生理反射减弱，右侧生理反射正常，左侧巴氏征肌张力正常，左侧生理反射减弱，右侧生理反射正常，左侧巴氏征肌张力正常，左侧生理反射减弱，右侧生理反射正常，左侧巴氏征肌张力正常，左侧生理反射减弱，右侧生理反射正常，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（），右侧巴氏征（），右侧巴氏征（），右侧巴氏征（）。）。）。）。入院诊断：入院诊断：1.右基底节区出血破入脑室：右基底节区出血破入脑室：高血压性？高血压性？动静脉畸形？动静脉畸形？烟雾病？烟雾病？2.2.高血压病高血压病体格检查体格检查 病史概述2014-3-19入院时：体格检查4 病史概述病史概述2014-03-19 复查颅脑复查颅脑CT阅片见：右侧基底节区出血阅片见：右侧基底节区出血较前增加，量约较前增加，量约50ml左右，双侧侧脑室较前扩张。左右，双侧侧脑室较前扩张。3-19术后复查颅脑术后复查颅脑CT：右侧基底节区血肿较前有所：右侧基底节区血肿较前有所减少。减少。2014-03-20颅脑颅脑颅脑颅脑CTCT示：脑出血穿刺引流术后改变，右示：脑出血穿刺引流术后改变，右示：脑出血穿刺引流术后改变，右示：脑出血穿刺引流术后改变，右侧基底节区出血，伴侧脑室内积血同前相仿，少量侧基底节区出血，伴侧脑室内积血同前相仿，少量侧基底节区出血，伴侧脑室内积血同前相仿，少量侧基底节区出血，伴侧脑室内积血同前相仿，少量蛛血。蛛血。蛛血。蛛血。2014-03-24复查颅脑复查颅脑CT示：脑出血穿刺引流术后改变，示：脑出血穿刺引流术后改变，右侧基底节区高密度血肿大小、密度、周围水肿及右侧基底节区高密度血肿大小、密度、周围水肿及测脑室积血同前相仿。测脑室积血同前相仿。特殊检查特殊检查 病史概述2014-03-19 复查颅脑CT阅片见：右5 病史概述病史概述入院后积极完善术前相关检查，于入院后积极完善术前相关检查，于3-193-19在急诊全麻下为患者行在急诊全麻下为患者行“右侧基底右侧基底节区脑内血肿穿刺外引流术节区脑内血肿穿刺外引流术+左侧脑室穿刺外引流术左侧脑室穿刺外引流术”，术后病术后病人呈人呈嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡状态，双侧瞳孔等大、等圆，直径约状态，双侧瞳孔等大、等圆，直径约状态，双侧瞳孔等大、等圆，直径约状态，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm3mm3mm3mm，光反射灵敏，双眼右侧凝视，光反射灵敏，双眼右侧凝视，光反射灵敏，双眼右侧凝视，光反射灵敏，双眼右侧凝视，呼唤后可睁眼，查体部分合作，部分对答，言语欠清。头部敷料包扎固定呼唤后可睁眼，查体部分合作，部分对答，言语欠清。头部敷料包扎固定呼唤后可睁眼，查体部分合作，部分对答，言语欠清。头部敷料包扎固定呼唤后可睁眼，查体部分合作，部分对答，言语欠清。头部敷料包扎固定可，局部未见异常渗出，可，局部未见异常渗出，可，局部未见异常渗出，可，局部未见异常渗出，左侧侧脑室及右侧基底节血肿腔引流管左侧侧脑室及右侧基底节血肿腔引流管左侧侧脑室及右侧基底节血肿腔引流管左侧侧脑室及右侧基底节血肿腔引流管引流通畅。引流通畅。引流通畅。引流通畅。颈部略亢，双肺听诊呼吸音粗。左侧肢体肌力颈部略亢，双肺听诊呼吸音粗。左侧肢体肌力颈部略亢，双肺听诊呼吸音粗。左侧肢体肌力颈部略亢，双肺听诊呼吸音粗。左侧肢体肌力2 2 2 2级，右侧肢体肌力正常，级，右侧肢体肌力正常，级，右侧肢体肌力正常，级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，左侧生理反射减弱，右侧生理反射正常，左侧巴氏征四肢肌张力正常，左侧生理反射减弱，右侧生理反射正常，左侧巴氏征四肢肌张力正常，左侧生理反射减弱，右侧生理反射正常，左侧巴氏征四肢肌张力正常，左侧生理反射减弱，右侧生理反射正常，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（），右侧巴氏征（），右侧巴氏征（），右侧巴氏征（)。治疗措施治疗措施术后复查颅脑术后复查颅脑CTCT：右侧基底节区血肿较前有所减少。：右侧基底节区血肿较前有所减少。返回病房后继续给予告病重、一级护理、吸氧、心电监护、止血、抑酸保胃、返回病房后继续给予告病重、一级护理、吸氧、心电监护、止血、抑酸保胃、镇静、控制血压，改善脑循环，预防脑血管痉挛，改善脑功能，脱水减轻脑镇静、控制血压，改善脑循环，预防脑血管痉挛，改善脑功能，脱水减轻脑水肿等对症治疗，密观患者病情变化。水肿等对症治疗，密观患者病情变化。病史概述入院后积极完善术前相关检查，于3-19在急诊6 病史概述病史概述3-223-223-223-22患者诉患者诉患者诉患者诉头痛症状较前好转头痛症状较前好转头痛症状较前好转头痛症状较前好转，无特殊不适。查体：，无特殊不适。查体：，无特殊不适。查体：，无特殊不适。查体：神志清楚神志清楚神志清楚神志清楚，双侧瞳孔，双侧瞳孔，双侧瞳孔，双侧瞳孔等大、等圆，直径约等大、等圆，直径约等大、等圆，直径约等大、等圆，直径约3mm3mm3mm3mm，光反射灵敏，双眼右侧凝视较前改善，对答流，光反射灵敏，双眼右侧凝视较前改善，对答流，光反射灵敏，双眼右侧凝视较前改善，对答流，光反射灵敏，双眼右侧凝视较前改善，对答流利，言语清晰。头部敷料包扎固定，左侧侧脑室及右侧基底节血肿腔引流利，言语清晰。头部敷料包扎固定，左侧侧脑室及右侧基底节血肿腔引流利，言语清晰。头部敷料包扎固定，左侧侧脑室及右侧基底节血肿腔引流利，言语清晰。头部敷料包扎固定，左侧侧脑室及右侧基底节血肿腔引流管引流通畅。左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌左偏。颈软，双肺听诊呼管引流通畅。左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌左偏。颈软，双肺听诊呼管引流通畅。左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌左偏。颈软，双肺听诊呼管引流通畅。左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌左偏。颈软，双肺听诊呼吸音粗。左侧肢体肌力吸音粗。左侧肢体肌力吸音粗。左侧肢体肌力吸音粗。左侧肢体肌力2 2 2 2级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，左侧级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，左侧巴氏征（巴氏征（+），右侧巴氏征（），右侧巴氏征（）。）。治疗措施治疗措施 医嘱给予尿激酶冲洗血肿腔，促进残余血肿引出。继续给予止血、抑酸医嘱给予尿激酶冲洗血肿腔，促进残余血肿引出。继续给予止血、抑酸保胃、镇静、控制血压，改善脑循环，预防脑血管痉挛，改善脑功能，脱水保胃、镇静、控制血压，改善脑循环，预防脑血管痉挛，改善脑功能，脱水减轻脑水肿，补液维持血循环等对症治疗，并动态监测患者内环境变化，维减轻脑水肿，补液维持血循环等对症治疗，并动态监测患者内环境变化，维持内环境稳定，密观患者病情变化。持内环境稳定，密观患者病情变化。病史概述3-22患者诉头痛症状较前好转，无特殊不适。7 病史概述病史概述现患者现患者现患者现患者神志清楚神志清楚神志清楚神志清楚，双侧瞳孔等大、等圆，直径约，双侧瞳孔等大、等圆，直径约，双侧瞳孔等大、等圆，直径约，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm3mm3mm3mm，光反射灵敏，双眼，光反射灵敏，双眼，光反射灵敏，双眼，光反射灵敏，双眼右侧凝视同前，对答流利，言语清晰。右侧凝视同前，对答流利，言语清晰。右侧凝视同前，对答流利，言语清晰。右侧凝视同前，对答流利，言语清晰。(3-24)(3-24)(3-24)(3-24)左侧侧脑室及左侧侧脑室及左侧侧脑室及左侧侧脑室及(3-23)(3-23)右侧基右侧基右侧基右侧基底节血肿腔引流管已拔除，两穿刺点处现敷料外包扎，局部未见异常渗出。底节血肿腔引流管已拔除，两穿刺点处现敷料外包扎，局部未见异常渗出。底节血肿腔引流管已拔除，两穿刺点处现敷料外包扎，局部未见异常渗出。底节血肿腔引流管已拔除，两穿刺点处现敷料外包扎，局部未见异常渗出。左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌左偏。颈软，双肺听诊呼吸音粗。左侧左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌左偏。颈软，双肺听诊呼吸音粗。左侧左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌左偏。颈软，双肺听诊呼吸音粗。左侧左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌左偏。颈软，双肺听诊呼吸音粗。左侧肢体肌力肢体肌力肢体肌力肢体肌力2 2 2 2级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，左侧巴氏征（级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，左侧巴氏征（+），），右侧巴氏征（右侧巴氏征（）。）。治疗措施治疗措施 治疗上仍予抑酸保胃、镇静、控制血压，改善脑循环，预防脑血管痉挛，治疗上仍予抑酸保胃、镇静、控制血压，改善脑循环，预防脑血管痉挛，改善脑功能，脱水减轻脑水肿，补液维持血循环等对症处理，密观患者改善脑功能，脱水减轻脑水肿，补液维持血循环等对症处理，密观患者病情变化。病情变化。目前目前 该病人仍在我科积极治疗护理中该病人仍在我科积极治疗护理中 病史概述现患者神志清楚，双侧瞳孔等大、等圆，直径约38护理问题及措施护理问题及措施9 护理措施护理措施术前护理问题术前护理问题 脑灌注异常：脑灌注异常：与患者颅内出血有关与患者颅内出血有关1 1 1 1 自理能力缺陷：自理能力缺陷：与肢体肌力下降有关与肢体肌力下降有关2 2 2 2 恐惧：恐惧：陌生环境、角色转变陌生环境、角色转变 及家属担心预后有关及家属担心预后有关3 3 3 3 意外伤害：意外伤害：与患者烦躁有关与患者烦躁有关4 4 4 4知识缺乏：知识缺乏：与知识来源缺乏有关与知识来源缺乏有关5 5 5 5 护理措施术前护理问题 脑灌注异常：10 护理措施护理措施术后护理问题术后护理问题头痛：头痛：与颅内压增高有关与颅内压增高有关自理能力缺陷：与术后意识障碍有关自理能力缺陷：与术后意识障碍有关皮肤完整性受损危险：与长期卧床有关皮肤完整性受损危险：与长期卧床有关意外伤害：与烦躁有关意外伤害：与烦躁有关意外拔管：与意识障碍及躁动有关意外拔管：与意识障碍及躁动有关体温异常（发热）：与感染有关体温异常（发热）：与感染有关脑灌注异常：与颅内出血有关脑灌注异常：与颅内出血有关 护理措施术后护理问题头痛：与颅内压增高有11 护理措施护理措施术后护理问题术后护理问题排便异常（便秘）：与长期卧床及饮食结构改变有关排便异常（便秘）：与长期卧床及饮食结构改变有关营养失调营养失调-低于机体需要：与长期饮食结构改变有关低于机体需要：与长期饮食结构改变有关静脉炎：与长期静脉使用尼立苏、甘露醇有关静脉炎：与长期静脉使用尼立苏、甘露醇有关 护理措施术后护理问题排便异常（便秘）：与长期卧12护理目标护理目标评评 价价头痛：头痛：与颅内压增高有关与颅内压增高有关 患者头痛减轻，感觉舒适患者头痛减轻，感觉舒适护理措施护理措施 患者头痛减轻患者头痛减轻 1.1.评估记录头痛的部位，性质及程度评估记录头痛的部位，性质及程度 2 2、卧床休息，头部抬高、卧床休息，头部抬高15-3015-30 3 3、遵医嘱应用脱水剂：、遵医嘱应用脱水剂：4 4、必要时遵医嘱用止痛药、并观察用、必要时遵医嘱用止痛药、并观察用药后反应药后反应护理目标评 价头痛：与颅内压增高有关 13护理目标护理目标评评 价价 脑灌注异常：与术后再出血有关脑灌注异常：与术后再出血有关 患者未发生脑疝患者未发生脑疝护理措施护理措施严密观察病情变化严密观察病情变化吸氧吸氧医嘱使用止血剂、脱水剂医嘱使用止血剂、脱水剂严格控制输液速度严格控制输液速度准确记录出入量准确记录出入量 患者在院期间，未发生脑疝患者在院期间，未发生脑疝绝对卧床休息，保持情绪稳定绝对卧床休息，保持情绪稳定 护理目标评 价 14护理目标护理目标评评 价价 自理能力缺陷：与意识障碍长期卧床有关自理能力缺陷：与意识障碍长期卧床有关 患者基本生活需求得到满足患者基本生活需求得到满足护理措施护理措施病室环境安静舒适整洁病室环境安静舒适整洁保持床单位及衣物清洁保持床单位及衣物清洁做好基础护理做好基础护理协助患者进食协助患者进食四送至床头四送至床头 患者在院期间，基本生活需求得以满足患者在院期间，基本生活需求得以满足护理目标评 价 自理能力缺陷：与意15护理目标护理目标评评 价价 皮肤完整性受损：与长期卧床有关皮肤完整性受损：与长期卧床有关 患者皮肤完整患者皮肤完整护理措施护理措施保持床单位的平整干燥保持床单位的平整干燥按时翻身拍背按时翻身拍背依据依据Braden评分给予护理评分给予护理建立翻身卡建立翻身卡使用气垫床使用气垫床给予饮食指导，加强营养支持给予饮食指导，加强营养支持 患者在院期间，皮肤完整患者在院期间，皮肤完整护理目标评 价 皮肤完整性受损：与长期卧16护理目标护理目标评评 价价 意外伤害：与烦躁有关意外伤害：与烦躁有关 患者无意外发生患者无意外发生护理措施护理措施绝对使用床栏绝对使用床栏合理应用约束具合理应用约束具头顶处置软枕头顶处置软枕遵医嘱使用镇静剂遵医嘱使用镇静剂保证地面干燥保证地面干燥禁暴力按压肢体禁暴力按压肢体 患者在院期间，无意外发生患者在院期间，无意外发生护理目标评 价 17护理目标护理目标评评 价价 意外拔管：与意识障碍与烦躁有关意外拔管：与意识障碍与烦躁有关 患者未发生拔管患者未发生拔管护理措施护理措施妥善固定各管道妥善固定各管道合理应用约束具合理应用约束具专人看护专人看护加强相关知识的宣教加强相关知识的宣教勤巡视勤巡视 患者在院期间，未发生拔管患者在院期间，未发生拔管护理目标评 价 意18护理目标护理目标评评 价价 体温异常（高热）：与感染有关体温异常（高热）：与感染有关 患者不发生因护理失当而致的感染患者不发生因护理失当而致的感染护理措施护理措施做好各管道的护理做好各管道的护理测体温测体温 4次次/日日合理物理降温遵瞩应用抗生素合理物理降温遵瞩应用抗生素定期检查尿常规定期检查尿常规观察各引流管引流液的性量观察各引流管引流液的性量必要时行膀胱冲洗必要时行膀胱冲洗 患者在院期间，未发生感染，体温正常患者在院期间，未发生感染，体温正常护理目标评 价 体温异19护理目标护理目标评评 价价 静脉炎：与静脉长期使用尼立苏、甘露醇有关静脉炎：与静脉长期使用尼立苏、甘露醇有关 患者无严重静脉炎发生患者无严重静脉炎发生护理措施护理措施选择合适的血管选择合适的血管勤巡视、细交班勤巡视、细交班发现外渗，及时更换注射部位发现外渗，及时更换注射部位外渗严重应及时行局部封闭外渗严重应及时行局部封闭土豆片使用土豆片使用必要时酌情可局部热敷必要时酌情可局部热敷 患者在院期间，未发生静脉炎患者在院期间，未发生静脉炎护理目标评 价 静脉炎：与静脉长期20护理目标护理目标评评 价价 排便异常排便异常(便秘便秘)：与长期卧床及饮食结构改变有关：与长期卧床及饮食结构改变有关 患者排便正常患者排便正常 1次次/2天天护理措施护理措施加强饮食指导加强饮食指导按时按摩腹部按时按摩腹部增加水分摄入增加水分摄入开塞露纳肛开塞露纳肛遵医嘱使用缓泻剂遵医嘱使用缓泻剂 患者便秘症状缓解患者便秘症状缓解护理目标评 价 排便异常(便秘)：与21护理目标护理目标评评 价价 营养失调营养失调-低于机体需要：与饮食结构改变有关低于机体需要：与饮食结构改变有关 患者不发生严重的营养失调患者不发生严重的营养失调护理措施护理措施加强饮食指导加强饮食指导少食多餐少食多餐必要时，予留置胃管鼻饲饮食必要时，予留置胃管鼻饲饮食鼻饲时，注意营养搭配鼻饲时，注意营养搭配遵医嘱给予静脉营养支持遵医嘱给予静脉营养支持 患者在院期间，未发生营养失调患者在院期间，未发生营养失调护理目标评 价 营养失调-低于机体需要：与22健康教育指导早期肢体功能锻炼指导早期肢体功能锻炼调控血压在正常水平调控血压在正常水平保持心情愉快、情绪稳定，避免过于激动和紧保持心情愉快、情绪稳定，避免过于激动和紧张、焦虑。劳逸结合，生活要有规律。张、焦虑。劳逸结合，生活要有规律。戒烟酒。戒烟酒。定期门诊随访。如出现手指麻木无力、偏瘫或定期门诊随访。如出现手指麻木无力、偏瘫或说话困难、头痛、呕吐、意识不清、大小便失禁说话困难、头痛、呕吐、意识不清、大小便失禁等现象，应立即入院检查。等现象，应立即入院检查。健康教育指导早期肢体功能锻炼23thank you 24