医学妊娠糖尿病的胰岛素治疗专题课件

妊娠糖尿病的胰妊娠糖尿病的胰岛岛素治素治疗疗妊娠糖尿病的胰岛素治疗1目录妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响妊娠糖尿病的胰岛素治疗病例分析妊娠糖尿病治疗获益的相关循证依据目录妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学2目录妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响妊娠糖尿病的胰岛素治疗病例分析妊娠糖尿病治疗获益的相关循证依据目录妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学3近期研究显示脂肪因子和炎症介质对妊娠糖尿病患者的糖耐受和胰岛素敏感性失调扮有重要的角色1.Vrachnis N et al.Int J Endocrinol 2012;2012:549748.2.Fasshauer M,Bluher M,Stumvoll M.Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2(6):488-499.妊娠胰岛素抵抗，细胞功能障碍或两者糖尿病非胎盘(脂肪细胞，免疫细胞，肝细胞)瘦素脂联素TNFAFABP炎症应激反应不足糖脂毒性胎盘瘦素脂联素TNFAFABP炎症因子CRPIL-6PAI-1AFABP:脂肪细胞脂肪酸结合蛋白TNF:肿瘤坏死因子CRP:C反应蛋白IL-6:白细胞介素6PAI-1:纤溶酶原激活物抑制剂1近期研究显示脂肪因子和炎症介质对妊娠糖尿病患者的糖耐受和胰4妊娠糖尿病可能的遗传易感性与正常妊娠妇女比较，显示以下的基因表达在糖尿病妊娠妇女上有所改变1,2,3CDKAL1(rs7754580)CDKN2A/2B(rs7020996)TCF7L2(rs7903146)MTNR1B(rs10830963)IGF2BP2(rs4402960)KCNJ11(rs5219)KCNQ1(rs2237892,rs2237895)GCK(rs4607517)1.Mei J et al.J Diabetes Invest 2015;6(3):295-301.2.Mao H,Li Q,Gao S.PLoS One 2012;7(9):e45882.3.Zhao YH et al.Diabet Med 2011;28(2):237-246.TNF IL1B LEPIFNGHLA-G VAV3PTPN6CD48IL15妊娠糖尿病可能的遗传易感性与正常妊娠妇女比较，显示以下的基因5妊娠糖尿病的诊断标准(世界卫生组织)在妊娠24-28周时，禁食一夜之后做口服葡萄糖耐量试验（空腹血糖以及喝75g 葡萄糖之后2小时的血糖）。2个小时浓度=7.8mmol/L（或者140mg/dl）就可诊断为妊娠期糖尿病。如果在妊娠头三个月出现空腹血糖和餐后血糖上升情况，这可能表明既往患有糖尿病（这被视为不同的疾患，其后果也不同）。世界卫生组织妊娠糖尿病的诊断标准妊娠糖尿病的诊断标准(世界卫生组织)世界卫生组织妊娠糖尿病6妊娠糖尿病的诊断标准(中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组）妊娠24-28周以及28周后首次就诊时行OGTT。75g OGTT的诊断标准：服糖前及服糖后1、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153 mg/dl)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。产妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周首先检查FPG。FPG5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠糖尿病的诊断标准(中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病72015年美国临床化学协会年会一项研究显示1,5-AG可能作为快速检测妊娠糖尿病的蛋白标志物2015 AACC abstracts A-026.纳入124例妊娠妇女对照组正常筛查结果正常OGTTn=34IGT组异常筛查结果正常OGTTn=50妊娠糖尿病组异常筛查结果异常OGTTn=40结果FRA：3组无显著差异GA：1,2组对比有显著差异1,3组对比无显著差异1,5-AG：3组皆显著差异对照：1.47U/L(1.21,2.01)IGT：1.01U/L(0.88,1.15)妊娠糖尿病：1.16U/L(1.02,1.26)(p0.05)以1.27U/L作为切点,1,5-AG诊断妊娠糖尿病的敏感性为75%特异性为65%以ELISA检测FRAGA1,5-AG1,5-AG：1,5-脱水山梨醇ELISA：酶联免疫吸附试验IGT：糖耐量受损FRA：果糖胺GA：糖化白蛋白2015年美国临床化学协会年会一项研究显示1,5-AG可能8全球妊娠糖尿病的现状IDF Diabetes Atlas 6th Edition Update,International Diabetes Federation 2014.全球共1.271亿例活产新生儿，其中2140万（16.8%）例产妇出现高血糖现象而在这些案例当中342万（16%）例是妊娠糖尿病，需要严密监测和随访。全球妊娠糖尿病的现状IDF Diabetes Atlas 610中国妊娠糖尿病的现状*Leng J et al.PloS One 2015;10(3):e0121029.1999至2012年，妊娠糖尿病患病率增加3.5倍，从2.4%上升至8.1%*在2012年，大部分妊娠糖尿患者年龄30岁（65.2%）*资料源至于天津一项大规模前瞻性研究调查*若根据IADPSG标准，妊娠糖尿病患病率可增至9.3%中国妊娠糖尿病的现状*Leng J et al.PloS 11目录妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响妊娠糖尿病的胰岛素治疗病例分析妊娠糖尿病治疗获益的相关循证依据目录妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学12妊娠糖尿病的高危人群糖尿病家族史怀孕期体重增加过多怀孕期惯性吸烟者高龄怀孕前高BMI值汉族高收缩压Leng J et al.PloS One 2015;10(3):e0121029.2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.GDM史PCOS妊娠糖尿病的高危人群糖尿病家族史怀孕期体重增加过多怀孕期13妊娠糖尿病的并发症产妇胎儿妊娠糖尿病的并发症产妇胎儿14妊娠糖尿病的并发症产妇产前期子痫前期/妊娠高血压早产流产羊水过多感染酮症酸中毒微血管病变大血管病变围产期剖宫产产道损伤产后期产后出血糖尿病WangZetal.IntJGynaecolObstet2013;121(1):14-19.2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠糖尿病的并发症产妇产前期围产期产后期Wang Z et 15妊娠糖尿病的并发症子痫前期早产流产羊水过多感染视网膜病变剖宫产妊娠糖尿病的并发症子痫前期早产流产羊水过多感染视网膜病变剖宫16妊娠糖尿病的并发症胎儿产前期巨大儿死产先天性畸形宫内生长受限围产期肩难产围产期窒息臂丛神经损伤产后期低血糖黄疸红细胞增多症高胆红素血症呼吸窘迫综合征哺乳吸吮能力差Wang Z et al.Int J Gynaecol Obstet 2013;121(1):14-19.Mitanchez D,Ysydorczyk C,Simeoni U.World J Diabetes 2015;6(5):734-743.妊娠糖尿病的并发症胎儿产前期围产期产后期Wang Z et 17妊娠糖尿病的并发症巨大儿死产宫内生长受限肩难产黄疸呼吸窘迫综合征妊娠糖尿病的并发症巨大儿死产宫内生长受限肩难产黄疸呼吸窘迫18高血糖与不良妊娠结果研究（The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study，HAPO）研究目的旨在探讨产妇不同血糖水平对妊娠预后。研究方法为期7年的流行病学调查，总计9个国家，15个中心的25,505名产妇在妊娠2432周进行75 g 口服葡萄糖耐量试验（75 g OGTT）。如果空腹血浆葡萄糖水平（fasting plasma glucose，FPG）105 mg/dl，且服葡萄糖后2小时血糖值 200 mg/dl，则不告知产妇其血糖结果，最终23,316名产妇入组双盲试验。研究中将产妇按照血糖水平分为7组。研究结果即使在血糖正常的范围内，随着血糖水平的增加，大于胎龄儿、剖宫产率、新生儿低血糖、高胰岛素血症等的风险均增加。BoydE.Metzger(HAPO主要研究者)高血糖与不良妊娠结果研究（The Hyperglycemi19随着母亲孕期血糖水平的升高，其分娩巨大儿、首次剖宫产分娩、新生儿需要治疗的低血糖、婴儿高胰岛素水平的风险也随之升高The HAPO Study Cooperative Research Group.N Engl J Med 2008;358:1991-2002.随着母亲孕期血糖水平的升高，其分娩巨大儿、首次剖宫产分娩、新20胎儿接触母体妊娠糖尿病可能增加得自闭症风险Xiang AH et al.JAMA 2015;313(14):1425-1434.在这个大型、多民族28-44孕周时出生的临床单胎孩子群组中，26孕周时被诊断在宫内接触了妊娠糖尿病的儿童与其出现自闭症谱系障碍的风险有关胎儿接触母体妊娠糖尿病可能增加得自闭症风险Xiang AH21妊娠糖尿病对产妇保健服务是一个重大的经济负担阴道分娩（%）剖宫产（%）欧元（）（%）Gillespie P et al.Diabetes Care 2013;36(5):1111-1116.P=0.067P=0.008P=0.043P0.0001P=0.001P3.3 mmol/L(60 mg/dL)妊娠期HbA1c宜5.52014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠糖尿病的血糖目标2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.28妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.29基础胰岛素治疗选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的产妇；睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射长效胰岛素。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间中效胰岛素(优泌林N)中效胰岛素(优泌林N)基础胰岛素治疗选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的30妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.31餐前超短效或短效胰岛素治疗餐后血糖升高的产妇，进餐时或餐前30 min注射短效人胰岛素。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间短效胰岛素(优泌林R)餐前超短效或短效胰岛素治疗2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.32妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.33胰岛素联合治疗中效胰岛素和短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间中效胰岛素(优泌林N)短效胰岛素(优泌林R)胰岛素联合治疗中效胰岛素和短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的34拒绝四针或胰岛素泵的妊娠糖尿病患者可使用预混胰岛素方案不能或不愿意采用4次注射或胰岛素泵者，可早餐和晚餐前采用预混胰岛素70/30。4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间预混胰岛素(优泌林70/30)拒绝四针或胰岛素泵的妊娠糖尿病患者可使用预混胰岛素方案4:35拒绝四针或胰岛素泵的妊娠糖尿病患者可使用预混胰岛素方案午餐后血糖仍高者，可在午餐前增加一次短效胰岛素R或预混胰岛素70/30。4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间预混胰岛素(优泌林70/30)短效胰岛素(优泌林R)拒绝四针或胰岛素泵的妊娠糖尿病患者可使用预混胰岛素方案4:36妊娠期胰岛素的起始应用2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠期胰岛素的起始应用小剂量0.30.8U/(kgd)早餐前最多，中餐前最少，晚餐前居中每次调整后观察23天每次2-4U或不超过每天用量的20%妊娠期胰岛素的起始应用2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠37胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理夜间胰岛素作用不足、黎明现象和Somogyi现象均可导致高血糖的发生。前2种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现Somogyi现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间中效胰岛素(优泌林N)中效胰岛素(优泌林N)胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理夜间胰岛素作用不足、黎明38妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠3236周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.32周妊娠36周妊娠妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化妊娠中、晚期对胰岛素需要量有39妊娠糖尿病的胰岛素治疗产前围手术期产后妊娠糖尿病的胰岛素治疗产前围手术期产后40分娩期及围手术期胰岛素的使用原则使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，以避免出现高血糖或低血糖。应给孕产妇提供能满足基础代谢需要和应激状态下消耗的葡萄糖量；供给胰岛素，防止DKA的发生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持适当血容量和电解质代谢平衡。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.分娩期及围手术期胰岛素的使用原则使用原则：2014年妊娠合并41分娩期及围手术期胰岛素的使用方法胰岛素使用方法：每1-2小时监测1次血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.分娩期及围手术期胰岛素的使用方法胰岛素使用方法：每1-2小42分娩期及围手术期胰岛素的使用方法血糖水平（mmol/L）胰岛素用量（U/h）静脉输液种类*配伍原则（液体量+胰岛素用量）5.605%葡萄糖/乳酸林格液不加胰岛素5.67.81.05%葡萄糖/乳酸林格液500ml+4U7.810.01.50.9%氯化钠注射液500ml+6U10.013.9mmol/L(250mg/dl)尿酮体阳性血pH7.35二氧化碳结合力5mmol/L电解质紊乱2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠糖尿病分娩期并发症酮症酸中毒恶心、呕吐口渴多饮、多尿44妊娠合并酮症酸中毒诱因和治疗原则发病诱因妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病胰岛素治疗不规范饮食控制不合理产程中和手术前后应激状态合并感染使用糖皮质激素治疗原则给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠合并酮症酸中毒诱因和治疗原则发病诱因2014年妊娠45妊娠合并酮症酸中毒治疗具体步骤血糖过高者(16.6mmol/L)，先予胰岛素0.2-0.4u/kg一次性静脉注射0.9氯化钠注射液+胰岛素，按胰岛素0.1U/(kgh)或46U/h的速度持续滴注从使用胰岛素开始每小时监测1次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.95.6mmol/L或超过静脉滴注前血糖水平的30。达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加倍当血糖降至13.9mmol/L时，将0.9氯化钠注射液改为5葡萄糖液或葡萄糖盐水，每2.4克葡萄糖加入1U胰岛素，直至血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠合并酮症酸中毒治疗具体步骤血糖过高者(16.6 mmo46妊娠合并酮症酸中毒治疗注意事项注意事项补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量平衡。开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现严重低血钾。当pH7.1、二氧化碳结合力10mmol/L、HCO3-7.2或二氧化碳结合力15mmol/L时停止补碱。先快后慢见尿补钾2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠合并酮症酸中毒治疗注意事项注意事项先快后慢见尿补钾20147妊娠糖尿病的胰岛素治疗产前围手术期产后妊娠糖尿病的胰岛素治疗产前围手术期产后48产后胰岛素的应用1.妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为1:(4-6)，同时监测血糖水平及尿酮体，根据监测结果决定是否应用并调整胰岛素用量。2.妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行血糖监测，血糖水平显著异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少。3.妊娠期无需胰岛素治疗的GDM产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食。4.产后FPG反复7.0 mmol/L，应视为PGDM，建议转内分泌专科治疗。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参照非妊娠期血糖控制标准产后胰岛素的应用妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢49目录妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响妊娠糖尿病的胰岛素治疗病例分析妊娠糖尿病治疗获益的相关循证依据目录妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学50病例分析患者：女 年龄：29岁主诉：停经37+6周，双下肢水肿一周于2014年9月17日入院。现病史：平素月经规律，13岁初潮，5-6天/28-33天，G1P0，LMP：2013年12月25日，EDC：2014年10月2日。此次为停经30+天时感轻微恶心、呕吐，自测尿HCG（+）。停经65日在我院建围产保健册，查血常规、肝肾功能无异常，心电图无异常，尿酮体1+，早餐空腹血糖5.82mmol/L，糖化血红蛋白8.56%，诊断为妊娠糖尿病。次日来我院妊娠糖尿病专家门诊，建议住院治疗但患者不愿而只能门诊予以胰岛素联合治疗（四次注射方案），总量42U/d起始，具体：优泌林R 15U、15U、8U三餐前，优泌林N 4U睡前治疗，整体血糖控制较前改善。孕18+周始感胎动，行产前唐氏筛查等为低风险。孕24+周三级胎儿彩超检查未见发育异常，未遵医嘱测糖化血红蛋白。孕35周每周行NST检查均为有反应型。孕36周出现双侧足背及踝部轻度水肿，肝功能示总蛋白、白蛋白降低，糖化血红蛋白6.4%。孕期因工作和其他原因饮食、运动依从性很差，但坚持每日监测血糖及注射胰岛素，血糖控制孕早、中期尚可，晚期较为满意。本次入院前胰岛素总量56U/d，具体：优泌林R 27U、11U、12U三餐前，优泌林N 6U睡前。入院前1周双下肢水肿加重，延及小腿，尿常规无异常，因经济原因未住院。入院前一天产检，双下肢水肿严重，肿痛难忍，行走困难，无头痛、视物模糊等不适，血压正常，尿微量蛋白异常，于2014年9月17日收入院待产。病例分析患者：女 年龄：29岁51病例分析个人史：无不良嗜好。婚姻史：26岁结婚，配偶体健。月经及生育史：平素月经规律，12岁初潮，6-7天/28-32天，量中，无痛经史，G1P0家族史：否认家族糖尿病、高血压等病史。病例分析个人史：无不良嗜好。52病例分析体格检查：T36.1，P80次/分，R20次/分，BP134/82mmHg（孕前血压114/69mmHg），身高160cm，体重64.8kg（孕前体重49kg）。心肺无殊，腹隆，宫高33cm，腹围94cm，EFW 3200kg，未及宫缩，胎心140次/分，LOA体位，先露部位衔接。双下肢水肿（+）。Bishop宫颈评分2分。病例分析体格检查：53病例分析入院辅助检查：入院后行血尿常规、24h尿蛋白定量、肝肾功能、凝血功能、NST、B超、ECG。结果提示：尿蛋白2+；24h尿蛋白定量2158mg；TP 54.6g/L，ALB 28.9g/L，ALP 201U/L；余无异常。入院诊断：1.G1P0，宫内孕37+6周，LOA，单活胎，未临产2.妊娠糖尿病3.重度子痫前期。病例分析入院辅助检查：54病例分析入院后主要治疗经过：1.请营养科会诊，予以糖尿病饮食配餐。2.继续胰岛素联合治疗（四次胰岛素治疗方案：优泌林R 27U、11U、12U三餐前，优泌林N 6U睡前，并行血糖监测。入院后血糖控制满意。3.予25%硫酸镁30g/d治疗解痉治疗一天后，水肿加重至+，颜面部明显水肿，并感轻微头晕，血压升高至161/97mmHg。决定以足月妊娠、重度子痫前期为指证在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术终止妊娠。4.9月19日，手术当日早晨已禁食，故停用餐前短效胰岛素。测术前空腹血糖为3.6mmol/L，有轻微饥饿感，予以5%GS 500ml+普通胰岛素8U，静脉滴注。病例分析入院后主要治疗经过：55病例分析手术过程：935am入手术室，945am快速血糖仪测末梢血糖一次，为6.0mmol/L。术前麻醉准备顺利，1000am麻醉成功。1008am手术开始，1012am产一活女婴，重3110g，身长50cm，头围34cm。未发现畸形。Apgar评分，1分钟、5分钟均为10分。新生儿科医师在手术室现场协助产后新生儿处理。1033am手术结束，手术用时25分钟。术中出血200ml，输入林格氏液1000ml。术程顺利，术中生命体征平稳。术后血压113/70mmHg。病例分析手术过程：56病例分析术后处理：禁食6小时后改半流质饮食；预防感染、促宫缩及补液治疗；林可霉素0.6加入生理盐水250ml静滴 bid 2天；临时给予5%GS 500ml+缩宫素20U+普通胰岛素8U静滴；手术后禁食期间约每2小时监测末梢血糖一次，分别为6.8、7.5、8.6mmol/L。术后8小时许肠道通气，嘱半流质饮食并予以监测血糖。病例分析术后处理：57病例分析辅助检查糖化血红蛋白2014-3-6（停经66天）8.56%2014-9-2（停经35+5周）6.4%2010-9-17（停经37+6周）6.4%产前筛查无异常血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、B超、心电图无异常病例分析辅助检查58病例分析尿常规 24h尿蛋白定量2014-9-18（停经38周）2158 mg2014-9-19（术后当日）779 mg2014-9-20（术后第1天）1321 mg眼底检查2014-9-17（停经37+6周）：双眼视盘色桔、界清、无隆起，A/V=2:3，血管行径清，未见交叉压迫征。黄斑小血管未见明显弯曲，中心凹反光存。小瞳下后极部未见出血、渗出、网脱。提示：大致正常眼底像。GLUKETPRO尿微量蛋白2014.2.28停经65天-+2014.3.18停经11+6周-2014.9.2停经35+5周-2014.9.16停经37+5周-129mg/L2014.9.17停经37+6周-+2014.9.20术后第1天-+2014.9.27术后第7天+2014.9.30术后第11天+-+病例分析尿常规 GLUKETPRO尿微量蛋白2014.2.259病例分析日期早餐中餐晚餐睡前凌晨2点胰岛素治疗方案（U）餐前餐后2h餐前餐后2h餐前餐后2hRRRN9.173.65.03.85.52.96.85.8-27111269.185.48.92.74.42.86.98.4-27111269.193.6术中6.0，术后12:006.8；14:007.5；17:008.69.2012.911.39.58.69.25.9106749.2111.217.810.96.53.16.15.8106749.2212.718.616.35.74.56.54.5106749.2311.37.23.32.95.36.87.7166799.2413.213.23.23.74.610.39.54.9165709.2511.612.24.23.93.95.66.65.5165739.2613.69.52.97.37.95.35.07.116573病例分析日期早餐中餐晚餐睡前凌晨2点胰岛素治疗方案（U）餐前60病例分析日期早餐中餐晚餐睡前凌晨2点胰岛素治疗方案（U）餐前餐后2h餐前餐后2h餐前餐后2hRRRN9.2718.013.34.76.88.65.96.24.6165789.2815.66.03.44.88.415.011.34.81657129.295.67.93.36.73.312.57.45.01657129.308.48.06.210.05.6出院165病例分析日期早餐中餐晚餐睡前凌晨2点胰岛素治疗方案（U）餐前61病例分析术后第一天水肿即已基本消失，血压正常，24小时尿蛋白定量降至779mg，尿常规“KET+，PRO+”，电解质无异常。逐渐恢复正常饮食，术后母婴同室，考虑患者本人有强烈哺乳意愿，权衡妊娠高血压疾病转归情况以及妊娠糖尿病情况，同意试以半母乳喂养，并请营养科会诊调整哺乳期饮食热量为每日2200kcal/d左右，予以监测大轮廓血糖。同时调整胰岛素用量，考虑术后尚未完全规律饮食，产后试以27U/d起始，具体为：优泌林R 10U、6U、7U三餐前注射，优泌林N 4U睡前注射，并随饮食作相应调整。监测血糖第3天后发现早餐前、后血糖值较高，将早餐前优泌林R调整至16U后，早餐后血糖控制理想；关于早餐前空腹高血糖的控制，多次调整睡前优泌林N剂量作试验性治疗后，最终调整睡前优泌林N为12U后，全天血糖的到较满意控制。出院时胰岛素总量40U/d，具体为：优泌林R16U、5U、7U三餐前注射，优泌林N 12U睡前注射。术后第10天查肝肾功能、电解质等无异常，但仍有高血糖情况，予2014年9月30日出院并转为内分泌科随访。病例分析术后第一天水肿即已基本消失，血压正常，24小时尿蛋白62病例分析出院诊断：1.G1P1，宫内孕38+1周，LOA，女单活婴，剖宫产2.妊娠糖尿病3.重度子痫前期病例分析出院诊断：63目录妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响妊娠糖尿病的胰岛素治疗病例分析妊娠糖尿病治疗获益的相关循证依据目录妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学64一项多中心，随机对照研究显示治疗妊娠糖尿病能减少产妇和新生儿并发症Landon MB et al.N Engl J Med 2009;361(14):1339-1348.(%)P=0.02P=0.02P=0.02P=0.01P0.001P0.001一项多中心，随机对照研究旨在调查治疗轻度妊娠糖尿病是否改善妊娠结果纳入了958例纳入妊娠期位于24周至31周之间符合轻度妊娠糖尿病诊断标准（即口服葡萄糖耐量试验异常，而空腹血糖水平低于5.3mmol/L）的妇女，随机分配至治疗组（胰岛素治疗）和对照组（产前护理）；主要结果指标两组无显著差异而多项次要结果存在显著降低。产妇*主要结果指标为由死产、围产期死亡和新生儿并发症（包括高胆红素血症、低血糖、超高胰岛素血症和产伤）组成的复合指标。一项多中心，随机对照研究显示治疗妊娠糖尿病能减少产妇和新生65一项多中心，随机对照研究显示治疗妊娠糖尿病能减少产妇和新生儿并发症Landon MB et al.N Engl J Med 2009;361(14):1339-1348.P=0.14P0.001P=0.003P0.001新生儿一项多中心，随机对照研究旨在调查治疗轻度妊娠糖尿病是否改善妊娠结果纳入了958例纳入妊娠期位于24周至31周之间符合轻度妊娠糖尿病诊断标准（即口服葡萄糖耐量试验异常，而空腹血糖水平低于5.3mmol/L）的妇女，随机分配至治疗组（胰岛素治疗）和对照组（产前护理）；主要结果指标两组无显著差异而多项次要结果存在显著降低。(%)*主要结果指标为由死产、围产期死亡和新生儿并发症（包括高胆红素血症、低血糖、超高胰岛素血症和产伤）组成的复合指标。P0.001一项多中心，随机对照研究显示治疗妊娠糖尿病能减少产妇和新生66治疗妊娠糖尿病不仅能降低产妇和新生儿并发症，也能改善产妇的产后身心状态(%)P=0.01(%)P=0.001P=0.05P=0.03P=0.03SF-36评分P=0.01P=0.002P=0.005入组后6星期产后3个月Crowther CA et al.N Engl J Med 2005;352(24):2477-2486.EPDS：爱丁堡产后抑郁量表12分以下为正常SF-36评分一项多中心，随机对照研究旨在判定治疗妊娠糖尿病是否降低围产期并发症风险纳入了1000例纳入妊娠期位于16周至30周之间（50g口服葡萄糖耐量试验异常）、24周至34周（75g口服葡萄糖耐量试验异常）的妇女，随机分配至治疗组（治疗干预组）和对照组（一般护理）；结果为一般护理组的围产期并发症、产后生活质量和抑郁情况比治疗干预组高。治疗妊娠糖尿病不仅能降低产妇和新生儿并发症，也能改善产妇的67我国研究显示积极强化治疗妊娠糖尿病能改善产妇和新生儿的预后结果275例妊娠糖尿病患者传统治疗方案（n=148）疾病教育(饮食、运动、自我血糖监测)自我血糖监测(不要求次数)*胰岛素治疗*无内分泌专科医师个性化调整饮食和治疗方案强化治疗方案（n=127）疾病教育(饮食、运动、自我血糖监测)要求自我血糖监测4次/天*胰岛素治疗*内分泌专科医师每2周个性化调整饮食和治疗方案结果强化组传统组P值早产%2.48.3P0.05新生儿重症监护室住院率%21.333.3P0.05新生儿体重kg3.260.533.450.55P0.001腰围cm75.833.1178.344.20P0.0175g口服葡萄糖耐量试验后30分钟的血糖mmol/L8.261.859.462.74P0.05高密度脂蛋白mmol/L1.300.241.180.23P4.0mmol/L,5.5mmol/L；2hPPG90mg/dL或餐后1h血糖120mg/dL起始胰岛素治疗），巨大儿的发生率降低11%而剖宫产降低10%，从而减少了833,870美元/年的开销（剖腹产，加护病房等费用）通过有效的预检和治疗管理能降低妊娠糖尿病所带来的额外开销J69总结妊娠期糖尿病对产妇和新生儿带来严重的并发症这种风险与不可控的高血糖水平及其后果相关，并随着血糖水平的升高风险增加积极控制孕期血糖能降低并发症且具有经济效益总结妊娠期糖尿病对产妇和新生儿带来严重的并发症70谢谢谢谢71