合理应对阿片类药物的不良反应课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,优质材料,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title 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level,*,*,合理应对阿片药物不良反应,1,优质材料,合理应对阿片药物不良反应1优质材料,互动问题1：面对阿片药物不良反应医生最关注着什么？,患者又在关注什么？,2,优质材料,互动问题1：面对阿片药物不良反应医生最关注着什么？患者又在关,我国阿片药物不良反应调查-医生,91.71%,79.26%,27.65%,22.12%,19.82%,15.67%,8.76%,2.76%,0.00%,40.00%,20.00%,80.00%,60.00%,100.00%,N=217,李萍萍、刘端褀、宁晓红、王薇等，北京癌痛现状调查，,2011,不良反应给我们,3,优质材料,我国阿片药物不良反应调查-医生91.71%79.26%27.,用,适,痒,力,心,秘,睡,晕,吐,变,格,改,性,疗,副,作,部,不,肤,瘙,乏,恶,便,嗜,头,呕,无,治,其,它,无,腹,皮,我国阿片药物不良反应调查-患者,您在药物镇痛治疗过程中出现过哪些副作用（N=460）,8.48%,22.17%,33.04%,39.35%,45.65%,21.74%,23.04%,18.48%,14.57%,9.57%,3.91%,3.70%,0%,20%,60%,40%,100%,80%,李萍萍、刘端褀、宁晓红、王薇等，北京癌痛现状调查，,2011,N=477,患者与医生关注点出现了差异，,患者关注点更加突出，并未发现呼吸抑,制等问题。,4,优质材料,用适痒力心秘睡晕吐变格改性疗副作部不肤瘙乏恶便嗜头呕无治其它,2,、,其中，呼吸抑制和成瘾是否已经成为某些医生内心之忧？,引发思考,尽管入组人群不同，医院不同，医生和患者对疾病认知不同,1,、倡导关注癌痛多年，不良反应似乎仍是治疗之殇？,5,优质材料,2、其中，呼吸抑制和成瘾是否已经成为某些医生内心之忧？,阿片类药物不良反应,医生,患者,举棋不定、浅尝辄止,成为牵绊,影响患者的,生活质量,影响阿片类,药物应用,冷眼看待阿片药物不良反应,影响医生的决策,6,优质材料,阿片类药物不良反应医生患者举棋不定、浅尝辄止影响患者的影响阿,在治疗癌痛的路上,不要让不良反应成为阿片类药物,选择的牵绊,河北省肿瘤内科诊疗中心,刘,巍,7,优质材料,在治疗癌痛的路上刘巍7优质材料,疼痛病因及类型,止痛药物(判断是否阿片耐,受)、合并症、合并用药,疼痛的分级评估,8,优质材料,疼痛病因及类型止痛药物(判断是否阿片耐疼痛的分级评估8优质材,9,优质材料,9优质材料,年龄,出现阿片药物不良反应需要考虑的问题,疾病,患者个体因素,合并用药,并发症,治疗结果,有效性,生活方式的影响,患者心理,10,优质材料,年龄出现阿片药物不良反应需要考虑的问题并发症治疗结果有效性生,治疗策略,控制癌痛，寻求与药物不良反应平衡点,获得更好的生活质量,多学科协作综合分析患者病情,完善疼痛评估：患者的一般状况，合并症，合并用药,其他：患者的意愿，费用等等,基于循证医学的规范化、个体化治疗,多学科综合治疗,注重细节、充分告知、提早预防,战略,分析,战术,恰如一场战役的实施，我们的战略,11,优质材料,治疗策略 控制癌痛，寻求与药物不良反应平衡点,在各种癌痛指南中的,阿片类药物不良反应管理地位显著,12,优质材料,在各种癌痛指南中的阿片类药物不良反应管理地位显著12优质,国际疼痛学会(IASP)观点：监测并治疗阿片类药物的不良,反应是癌痛患者治疗的重要组成部分,阿片类药物依然是癌痛患者治疗的最佳选,择，监测并治疗阿片类药物的不良反应将,一直是癌痛患者治疗的重要组成部分,IASP.OpioidSide,Effects.2007,13,优质材料,国际疼痛学会(IASP)观点：监测并治疗阿片类药物的不良阿,2014年NCCN指南：,管理阿片类药物不良反应原则,阿片类药物的副作用是常见的，应提前并应积极管理。,14,优质材料,2014年NCCN指南：阿片类药物的副作用是常见的，应提前,泌尿系统：尿潴留,阿片类药物不良反应,消化系统：便秘,恶心呕吐,中枢神经：过度镇静,嗜睡,头晕,谵妄,认知障碍,皮肤：瘙痒,15,优质材料,泌尿系统：尿潴留阿片类药物不良反应皮肤：瘙痒15优质材料,使用阿片类药物后不良反应发生情况,便秘：在长期使用阿片类药物治疗中最常见，发生率为,2550%，其中以晚期癌症患者长期使用阿片类药物最常见,恶心呕吐：发生率为1040%，取决于药物给药方式和原发疾,病,瘙痒：发生率约1%,嗜睡：最常见于阿片类药物起始治疗或剂量大幅度增加时,谵妄：晚期癌症患者常见，其中三分之二的患者发生谵妄与使,用阿片类药物有关,呼吸抑制：罕见，且很快可以耐受。,。,IASP.OpioidSide,Effects.2007,16,优质材料,使用阿片类药物后不良反应发生情况 便秘：在长期使用阿片类,癌痛规范化诊疗规范（2011）,阿片类药物不良反应特点,常见于用药初期或过量用药时,除便秘外，其他不良反应会随时间延长逐渐减轻,不良反应的发生及严重程度具有个体差异性,积极预防性治疗可减轻阿片类药物,不良反应,17,优质材料,癌痛规范化诊疗规范（2011）阿片类药物不良反应特点积,1.Wheeler,M,OderdaG,Ashburn,M,et,al.,Adverse,events,associated,with,postoperative,opioid,analgesia:asystematic,review.,J,Pain,2002;3:159180.,3.Bourke,M,Hayes,A,Doyle,M,et,al:,A,comparison,of,regularly,administered,sustained,oral,morphine,with,intramuscular,morphine,for,control,of,postoperative,pain.,AnesthAnalg.2000；90:427-430.,4.,PortenoyRK:,Management,of,common,opioid,side,effects,during,long-term,therapy,of,cancer,pain.,Ann,AcadMed,Singapore,23:160-,用阿片,效果,的剂量要,阿片类药物剂量与镇痛效果、不良反应的关系,胃肠道不良反应如便秘等与阿片类剂量关系微弱，不存在,正相关性,降低剂量可以减轻大多数不良反应，但一味降低剂,量会使得镇痛,类药物,受到影响,在,充分镇痛和不良反应之间寻找,平衡点,18,优质材料,1.Wheeler M, OderdaG, Ashburn,阿片类药物不良反应对策原则,注重预防：,从小剂量用起，规范剂量滴定方法,合并对症药物,一：,鉴别诊断：,引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别,注意合并用药的情况,19,优质材料,阿片类药物不良反应对策原则注重预防： 从小剂量用起，,阿片类药物不良反应对策原则,阿片类药物引起的，有以下步骤应,对,减少剂量，可以减低剂量相关,的不良反应,从小剂量用起，规范剂量滴定,方法,针对不良反应的对症处理（同,时，有一些不良反应强调预,防）,阿片类药物的相互转换,改变给药途径,20,优质材料,阿片类药物不良反应对策原则 阿片类药物引起的，有以下步,便秘是阿片类药物最常见的不良反应,一个对15项随机安慰剂对照试验的荟萃分析发现：服用阿片类药物的患者,中，有41%出现便秘，32%出现恶心，15%出现呕吐。,12,9,7,7,3,10,12,11,8,13,15,20,15,29,32,41,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,头痛,口干,瘙痒,头晕,呕吐,嗜睡,/,镇静,恶心,便秘,阿片类,安慰剂,3.6,(2.7-4.7),2.7,(2.1-3.6),3.3,(2.4-4.5),6.1,(3.3-11),2.8,(2.0-4.0),2.2,(1.4-3.3),1.5,(1.0-2.1),0.8,(0.5-1.3),Kalso,E,et,al.,Pain.,2004;112:372-380.,21,优质材料,便秘是阿片类药物最常见的不良反应1297731012118,不良反应一,便秘,22,优质材料,不良反应一 便秘22优质材料,在一项瑞典人群的研究中发现，对于便秘最常见的理解是需要使用,通便药物（57%的回答者）。在相同的研究中，认为大便次数减少为,便秘的女性人数（41%）是男性(21%)的2倍，而相同比例的男性和女,性认为粪便干结（43%）、排便费力（24%）和排便疼痛（23%）代,表便秘。基于各种不同的因素,诊断定义、人口统计学因素、人群,取样,调查显示在西方人群中便秘的发病率在1%和多于20%之间,。,在老年人群的研究中，,大约20%居住于社区和50%居住于医疗机,构的老年人有便秘的症状,便秘的定义,便秘一词有多种含义，其用法的,差异不仅存在于患者之间，也存在于,不同的文化和地区之间。,23,优质材料,在一项瑞典人群的研究中发现，对于便秘最常见的理解是需要使用,便秘是一种基于症状的疾病，,其特征为排便次数减少、大便,通过困难，或两种症状均有,慢性便秘定义为这些症状存在,至少3个月,美国胃肠病学会慢性便秘特别委员会：The,American,College,of,Gastroenterology,Chronic,Constipation,Task,Force,Brandt,LJ,et,al.,Am,J,Gastroenterol,2005;,100,(Suppl.,):,S121.,ACG便秘的定义,美国胃肠病学会（ACG）慢性便秘特别委员会对便秘的定义为：,24,优质材料, 便秘是一种基于症状的疾病，ACG便秘的定义24,排便不尽感,至少,25%,的排便,肛门直肠梗阻/堵塞感,需手法辅助,每周排便少于3次,不用泻剂很少出现稀便,不符合肠易激综合症的诊断标准,方能诊断为慢性便秘,.Gastroenterology.,2006;130:14801491,慢性便秘的罗马,III,标准,诊断前以下症状出现至少6个月，近在3月内，至少在25,的排便存在下列2个或2个以上症状,排便费力感,干球粪或硬粪,25,优质材料, 排便不尽感至少 25% 的排便 肛门直肠梗阻,我国慢性便秘指南（2013）,中华消化杂志2013年5月第23卷第5期,26,优质材料,我国慢性便秘指南（2013）中华消化杂志2013年5月第23,我国慢性便秘指南便秘分型,功能性疾病导致便秘,器质性疾病导致便秘,药物导致便秘,27,优质材料,我国慢性便秘指南便秘分型 功能性疾病导致便秘 器质性疾病,WGO便秘的生理学机制,便秘有两种病理生理学机制，两者在本质上是不,同的，但是存在重叠。,传输障碍,排便障碍,世界胃肠组织（WGO）分型,1、正常传输型便秘，便秘型肠预激综合症,2、慢传输型便秘,3、排便障碍,4、特发性/器质性/继发性便秘,1.Frissora,&,Koch,.,Curr,Gastroenterol,Rep,2005;7(4):264-271,2.NICE,clinical,guidelines.,Feb,2008;,http:/www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&o=40607,28,优质材料,WGO便秘的生理学机制传输障碍排便障碍28优质材料,便秘的评估和处理,1.,患者病史,+,体格检查,2.,对患者的便秘进行分型,3.,对于简单的、无报警症状的正常传输型便秘，使用药物,治疗,4.,对治疗抵抗的便秘患者，可进行特定的检查，通常可以,发现病因，并指导治疗,5.,如果治疗失败，继续进行特定的检查,6.,更积极地使用通便药治疗慢传输型便秘,29,优质材料,便秘的评估和处理 1. 患者病史 + 体格检查29优质材料,病史,症状特点,-,便秘病程,-,排便描述,排便次数,大便性状,当前用药:,-,OTC,泻剂,-,处方药,健康状况,临床评估,直肠检查,肛周抓痕,皮肤赘状瘢痕，痔疮,肛裂,直肠脱垂,脱肛,括约肌反射,诊断技术,结肠传输,气囊排出试验,直肠肛门测压法,骨盆磁共振,排粪造影,Eoff,JC,Lembo,AJ.,J,Manag,Care,Pharm,2008;14:1,30,优质材料,病史临床评估诊断技术30优质材料,可靠性低,4,STC,慢传输型便秘;,NTC,正常传输型便秘;,1.Lembo,&,Camilleri.,N,Engl,J,Med,2003;349(14):1360-1368,2.Eoff.,J,Manag,Care,Pharm,2008;14(9,Suppl,A):1-15,3.Rao,et,al.,Am,J,Gastroenterol,1999;94(3):773-783,4.Pelsang,et,al.,Am,J,Gastroenterol,1999;94(1):183-186,排粪造影:,检测结构异常和盆底肌功能失调,1,气囊排出试验:,1,2,便秘的特异性诊断学检查,结肠传输检查:,1,2,肛门直肠测压:,3,检测盆底肌功能失调,测定粪便通过大肠的速度,辅助鉴别STC,和,NTC,评估肛门直肠功能,检测盆底肌功能失调,美国胃肠病学会慢性,便秘特别委员会不推,荐对慢性便秘患者使,用特异性诊断性检查,31,优质材料,可靠性低4STC, 慢传输型便秘; NTC, 正常传,类别,名称,机理,胃药,铝剂、钡剂、钙剂,收敛作用,止泻药,洛派丁胺、思密达,收敛作用,抗高血压药,硝苯吡啶、维拉帕米、可乐定,钙通道拮抗剂,神经精神类药,抗抑郁药(多虑平)、抗精神病药(盐酸丙嗪)、,抗震颤麻痹药(盐酸金刚烷胺)、抗惊厥药(苯巴比妥),影响神经反射，抑制,肠蠕动,止吐剂,5-HT3受体拮抗剂：格拉司琼、恩丹西酮,抑制胃肠蠕动,解痉剂,阿托品、普鲁苯辛、颠茄合剂,抑制胃肠蠕动,麻醉镇痛药,吗啡、羟考酮等,非特异性受体激动,作用；中枢抑制作用,化疗类药,长春碱类，鬼臼毒素类、紫杉醇类、卡铂等,具有植物神经毒性,其他,利尿剂、抗组胺类、钙铁补充剂等,导致便秘常见药物汇总,32,优质材料,类别名称机理胃药铝剂、钡剂、钙剂收敛作用止泻药洛派丁胺、思密,阿片药物引起便秘的机制,33,优质材料,阿片药物引起便秘的机制33优质材料,世界胃肠组织全球指南(2010),级联化流程,第一级有限的资源,膳食的建议（纤维素和水分）,纤维素补充剂,镁乳剂（氢氧化镁溶剂）,短时间使用刺激性泻剂（比沙可啶,优于番泻叶）,World,Gastroenterology,Organisation,Practice,Guidelines:,Constipation,2010,第二级中等的资源,膳食的建议（纤维素和水分）,纤维素补充剂（欧车前）,镁乳剂，乳果糖，聚乙二醇,短时间使用刺激性泻剂,第三级充足的资源,膳食的建议（纤维素和水分）,欧车前或乳果糖,聚乙二醇或鲁比前列酮,促动力药物（普芦卡必利）,刺激性泻药（比沙可啶或匹可硫酸钠）,34,优质材料,世界胃肠组织全球指南(2010) 第一级有限的资源膳,治疗方法:,生活方式调整,富含纤维饮食(如：水果，,蔬菜),和食物纤维添加剂,1,便秘相关的低纤维饮食,高纤维饮食增加大便重量，并加速,结肠传输,可能仅对无潜在动力障碍的患者有,益,2,增加体力活动,1,临床证据不足,无证据显示，低强度运动(如步行,)可改善排便，因为久坐人群便秘,发生率增加3倍,增加液体摄入,1,无临床证据支持,训练排便习惯,1,多数肠道功能正常的人群常在每天,同一时间排便,排便的适宜时间约在醒后,2,小时,建议患者尝试每日两次排便，时间,在饭后半小时左右,缺乏有效性证据支持,1.Rao.,Gastroenterol,Clin,North,Am,2003;32(2):659-683,2.Voderholzer,et,al,.,Am,J,Gastroenterol,1997;92(1):95-8,35,优质材料,治疗方法: 生活方式调整蔬菜) 和食物纤维添加剂1增,治疗方法：药物治疗,36,优质材料,治疗方法：药物治疗36优质材料,有便秘症状的患者(%),60,法国,英国,美国,德国,意大利,巴西,南韩,40,20,0,未治疗,生活方式调整,轻泻剂,13,879例来自不同国家的成人患者的流调结果,轻泻剂:,便秘治疗方法,轻泻剂使用率,16,40%,Wald,et,al.,Aliment,Pharmacol,Ther,2008;28(7):917-30,37,优质材料,有便秘症状的患者(%)60法国英国美国德国意大利巴西南韩40,生活方式调整,vs,轻泻剂,增加饮食中的纤维摄入,增加液体摄入,加强体育锻炼,培养规律大便习惯,生活方式,1,2,轻泻剂,4,无足够证据支持,2,摄,Few,data,support,overall,effectiveness,fibre,intake,疗效,may,worsen,symptoms,2,入纤维可能加重症状,3,某些药物临床证据有限,随机对照临床研究少,但,聚乙二醇(PEG),有,A级证据,4,1.Rao.,Gastroenterol,Clin,North,Am,2003;32(2):659-683,2.Drost,&,Harris.,JAAPA,2006;19(11):24-9,3.Mller-Lissner,et,al.,Am,J,Gastroenterol,2005;100(1):232-242,4.Brandt,et,al.,Am,J,Gastroenterol,2005;100,Suppl,1:S5-S21,38,优质材料,生活方式调整 vs 轻泻剂增加饮食中的纤维摄入生活方式,类型,作用机制,药物,容积性泻剂,亲水性：吸收小肠腔内液体，增大粪,便量，促进排便,欧车前，甲基纤维素,渗透性泻剂,因渗透作用使水进入肠腔，增加粪便,量，刺激蠕动,聚乙二醇，乳果糖，,镁制剂,刺激性泻剂,改变肠道粘膜的电解质转运；增加小,肠运动与肠液分泌；促进肠蠕动,番泻叶,比沙可啶,大便软化剂,使水与粪便混合，软化粪便,多库酯钠，矿物油,轻泻剂类型及其作用机制,39,优质材料,类型作用机制药物容积性泻剂亲水性：吸收小肠腔内液体，增大粪欧,轻泻剂用于慢性便秘:作用机制,Tack,&,Mller-Lissner.,Clin,Gastroenterol,Hepatol,2009;7:502,结合,软化大便，,降低大便表,面张力,肠管蠕动,肠壁,与水,容积性泻剂,亲水性：吸收小肠腔,内液体，增大粪便量，,促进排便,欧车前,甲基纤维素,刺激性泻剂,改变肠道粘膜的电解质转运；增加小,肠运动与肠液分泌；促进肠蠕动,番泻叶,比沙可啶,渗透性泻剂,大便软化剂,因渗透作用使水进入,肠腔，增加粪便量，,刺激蠕动,使水与粪便混合，软,化粪便,聚乙二醇，,乳果糖，镁,制剂,多库酯钠，,矿物油,40,优质材料,轻泻剂用于慢性便秘:作用机制Tack & Mller-Li,轻泻剂容积性泻剂,Tack,&,Mller-Lissner.,Clin,Gastroenterol,Hepatol,2009;7:502,降低大便表,面张力,肠管蠕动,肠壁,与水,结合,软化大便，,亲水性：吸收小肠腔,容积性泻剂,内液体，增大粪便量，,促进排便,欧车前,甲基纤维素,药物,起效时间,作用机理,不足,天然纤维,欧车前,12,72,h,增加腔内结合水,增加大便容积,降低硬度,腹胀,胀气,腹胀,水摄入量不足可致,机械性梗阻,钙，铁吸收不良,半合成纤维,甲基纤维素,多羧钙,12,72,h,24,48,h,增加腔内与水的结合,增加大便容积,降低大便硬度,41,优质材料,轻泻剂容积性泻剂Tack & Mller-Lissne,每周大便次数,症状评分,p0.05,1.Ashraf,et,al,.,Aliment,Pharmacol,Ther,1995;9(6):639-,647,2.Brandt,et,al.,Am,J,Gastroenterol,2005;100,Suppl,1:S5-,S21,3.Drost,&,Harris.,JAAPA,2006;19(11):24-9,1,22例慢性便秘患者为期2周的研究，蚤草5g,bid,2.9,4.0,容积性泻剂欧车前,对排便次数和症状均显著改善,欧车前对排便次数的影响,1,5.0,p0.05,3.8,3.2,2.6,0.0,4.0,3.0,2.0,1.0,3.0,2.0,1.0,0.0,第4周,第12周,欧车前对便秘症状的影响,1,5.0,3.8,第4周,第12周,第4周,第12周,大便硬度,排便疼痛,p0.05,2.0,仅有一个高质量的安慰剂对照的,RCT,2,排便次数增加,1,大便硬度降低，疼痛缓解,1,常用于初始治疗,3,可用于,3,每日使用,妊娠期,42,优质材料,每周大便次数症状评分p0.051.Ashraf et,药物,起效时间,作用机理不足,肠管蠕动,渗透性盐,氢氧化镁，柠檬酸镁，,硫酸镁，磷酸钠，硫,酸钠,0.5,3h,渗透性结合水,电解质失衡,肾功能心功能不全患者慎用,不吸收糖类(双糖或糖醇),乳果糖,山梨醇,24,48h,只要不被细菌吸,电解质失衡腹胀,收，就可渗透性,胀气，腹泻，腹部绞痛,与水结合,由于细菌降解，对慢传输型便秘患,1,者疗效欠佳,PEG(聚乙二醇),24,48h,渗透性与水结合,腹胀，腹泻,不可用于已知或可疑肠梗阻的患者,轻泻剂渗透性泻剂,Tack,&,Mller-Lissner.,Clin,Gastroenterol,Hepatol,2009;7:502,肠壁,与水,结合,软化大便，,降低大便表,面张力,容积性泻剂,渗透性泻剂,亲水性：吸收小肠腔,内液体，增大粪便量，,促进排便,因渗透作用使水进入,肠腔，增加粪便量，,刺激蠕动,欧车前,甲基纤维素,聚乙烯二醇，,乳果糖，镁,制剂,43,优质材料,药物起效时间作用机理不足肠管蠕动0.53h渗透性结合水,大便次数/4周,比沙可啶的使用数/4周,渗透性泻剂渗透性盐,氢氧化镁,剂的疗效，但研究质量不高,2,:,增加排便次数,1,减少额外比沙可啶的使用,1,降低大便硬度,1,可能升高血镁浓度,3,近期缺乏渗透性盐类的研究,3,*p0.001;,*p0.01,1,64例64岁以上长期住院的老年患者为期4周的研究;,每日氢氧化镁25mL,1.Kinnunen,&,Salokannel,.,Ann,Clin,Res,1987;19(5):321-3,2.Brandt,et,al.,Am,J,Gastroenterol,2005;100,Suppl,1:S5-,S21,3.Ramkumar,&,Rao,.,Am,J,Gastroenterol,2005:100(4):936-971,0,氢氧化镁,容积性泻剂,氢氧化镁对排便次数的影响,1,*,15,13.2,10.4,10,5,3.3,1.0,0.0,3.0,2.0,4.0,氢氧化镁对使用比沙可啶的影响,1,*,2.3,氢氧化镁,容积性泻剂,ACG推荐：治疗慢性便秘的,证据不足,2,有一个研究比较氢氧化镁与容积性泻,44,优质材料,大便次数/4周比沙可啶的使用数/4周渗透性泻剂渗透性盐,排便次数的范围/天,粪便嵌塞的患者人数,渗透性泻剂不吸收糖类,乳果糖,3,个安慰剂对照的随机对照临床,研究,2,:,2,个研究显示可增加大便次数,1,个研究报道降低大便硬度,1,个研究显示减少大便嵌塞,1,个研究报道乳果糖用后腹痛,可用于妊娠期,4,42例老人院中便秘患者为期2周的研究);,乳果糖,每天,30,mL,1.Sanders,.,J,Am,Geriatr,Soc,1978;26(5):236-239,2.Brandt,et,al,.,Am,J,Gastroenterol,2005;100,Suppl,1:S5-S21,3,World,Gastroenterology,Organisation,Practice,Guidelines:,Constipation,2010,4.Drost,&,Harris.,JAAPA,2006;19(11):24-9,乳果糖：ACG,A,级推荐,2,/,WGO,B级推荐,3,治疗CC,80,60,40,20,0,乳果糖对大便嵌塞的影响,1,66,*,6,0.6,0.5,0,0.2,0.4,1,0.8,0.6,乳果糖对大便次数的影响,1,*,0.8,0.6,乳果糖,葡萄糖,乳果糖,*p0.02;,*p0.015.1,葡萄糖,45,优质材料,排便次数的范围/天粪便嵌塞的患者人数渗透性泻剂不吸收糖类,大便次数,患者(%),*,*,*,疗程从5天到20周,2,增加大便次数,1,降低大便硬度,1,减轻排便费力,1,多数研究不良反应不常见,腹泻发生率2,40%,可用于妊娠期,4,1,48例便秘患者为期12周的研究;,每日,17.5,g,(250,mL),PEG,1.Corazziari,et,al,.,Dig,Dis,Sci,1996;41(8):1636-42,2.Brandt,et,al.,Am,J,Gastroenterol,2005;100,Suppl,1:S5-S21,3,World,Gastroenterology,Organisation,Practice,Guidelines:,Constipation,2010,PEG:,ACG/WGO,A,级推荐,治疗慢性便秘,2,3,5,个安慰剂对照的随机对照研究,15,10,5,0,渗透性泻剂聚乙二醇(PEG),PEG,(PMF-100),用后第2周的大便次数,1,*,中硬便,正常,20,0,60,40,80,*,*,稍费力,明显费力,*,软便,PEG,(PMF-100),对排便用力和大便硬度的影响,1,*,*,*,硬便,排便费力,大便硬度,安慰剂,*p0.02;,*p0.01;,*p0.002,PMF-100,*,4.8,PEG,2.8,安慰剂,46,优质材料,大便次数患者(%)*疗程从5天到20周2降低大便硬度1,轻泻剂大便软化剂,结合,软化大便，,降低大便表,面张力,肠管蠕动,肠壁,与水,容积性泻剂,亲水性：吸收小肠腔,内液体，增大粪便量，,促进排便,欧车前,甲基纤维素,渗透性泻剂,大便软化剂,因渗透作用使水进入,肠腔，增加粪便量，,刺激蠕动,使水与粪便混合，软,化粪便,聚乙烯二醇，,乳果糖，镁,制剂,多库酯钠，,矿物油,作用机理,作为洗涤剂,增强与水的作用，导致:,软化大便,增加大便容积,不足,电解质丢失,腹部绞痛,不可用于已知或可疑,肠梗阻的患者,药物,多库酯类,多库酯钙,多库酯钠,矿物油,起效时间,24,72,h,6,8,h,ACG不推荐,2,/,WGO,C级推荐,3,，,慢性便秘患者中极少量使用,Tack,&,Mller-Lissner.,Clin,Gastroenterol,Hepatol,2009;7:502,47,优质材料,轻泻剂大便软化剂结合软化大便，肠壁容积性泻剂亲水性：吸收,药物,与水,起效时间,内液体，增大粪便量，,作用机理,促进排便,不甲基纤维素足,结合,二苯甲烷衍生物,比沙可啶,大吡苯氧磺钠便表,6,10h,渗透性泻剂,3,9,14h,降低水和电解质在大,因渗透作用使水进入,肠的吸收,肠腔，增加粪便量，,作用于肠腔小肠平滑,刺激蠕动,肌神经丛，增强肠蠕,动活性,使水与粪便混合，软,化粪便,结肠黑变病(见于,蒽,聚乙烯二醇，,醌类),乳果糖，,4,镁,过量和滥用,制剂,代谢性碱中毒,脱,多库酯钠，,水,矿物油,电解质失衡,面张力,蒽醌衍生物,番泻叶,肠管蠕动,大便软化剂,6,12h,轻泻剂刺激性泻剂,软化大便，,降低,肠壁,容积性泻剂,亲水性：吸收小肠腔,欧车前,刺激性泻剂,改变肠道粘膜的电解质转运；增加小,肠运动与肠液分泌；促进肠蠕动,番泻叶,比沙可啶,1.Tack,&,Mller-Lissner.,Clin,Gastroenterol,Hepatol,2009;7(5):502-8;quiz,496,2.Drost,&,Harris.,JAAPA,2006;19(11):24-9,3.Paulose,&,Ray.,The,Ind,Pract,2000;53(2):123-8,4.Mller-Lissner,et,al.,Am,J,Gastroenterol,2005;100:232-42,Tack,&,Mller-Lissner.,Clin,Gastroenterol,Hepatol,2009;7:502,48,优质材料,药物起效时间内液体，增大粪便量，不甲基纤维素足结合610h,SCBM/周,患者(%),5,4,3,仅4个低质量的随机对照研究观察,番泻叶或比沙,可啶,与,麦麸，双酚沙丁，乳果糖,等比较:,2,大便次数无变化,大便硬度改变不明确,一个关于SPS的近期研究:,1,增加大便次数,便秘相关的症状和生活质量评分改善(PAC-,QoL),比沙可啶和番泻叶可用于重度排便次数减少的便,秘/急性便秘,3,*p0.0001,1,367,例慢性便秘患者为期4周的研究,SCBM,完全自发大便,比沙可啶可用于妊娠期,3,1.Mller-Lissner.,Am,J,Gastroenterol,2010;105:897,2.Brandt,et,al.,Am,J,Gastroenterol,2005;100,Suppl,1:S5-S21,3.Drost,&,Harris.,JAAPA,2006;19(11):24-9,*,3.4,*,*,51.1,20,0,40,60,1.7,2,1,0,SPS,安慰剂,SCBM达到,3,次/周,和,1,次/周的患者比例,1,SPA,18,安慰剂,9.6,SPA,0,安慰剂,SCBM3,次/周,SCBM1次/周,刺激性泻剂,对大便次数的影响(SCBM),1,ACG不推荐刺激性泻剂作为慢性,便秘的治疗药物,2,49,优质材料,SCBM/周患者(%)5仅4个低质量的随机对照研究观察番泻,便秘药物循证证据,50,优质材料,便秘药物循证证据50优质材料,NCCN指南中阿片类便秘治疗,预防性药物：,刺激性泻药大便软化剂,聚乙二醇,增加阿片类药物时，增加泻药剂量,保持充足的液体摄入量,同时保持足够的膳食纤维摄入,推荐，补充药用纤维，如车前子等,大便软化剂不建议单独用在水分充足,的病人,如果可行的话进行适当运动,如果便秘持续存在,重新评估便秘的原因和严重程度，排,除,肠梗阻,51,优质材料,NCCN指南中阿片类便秘治疗预防性药物：51优质材料,NCCN指南中阿片类便秘治疗,对于迟发性运动障碍,，尤其是,在身体虚弱的老年患者，当阿片类药,物引起的便秘治疗效果不佳，可考虑,甲基纳曲酮等,对于顽固性慢性便秘，考虑阿片类药,物转化芬太尼或美沙酮,考虑轴索镇痛药，神经毁损术等其他,干预措施，以减轻疼痛，缓解便秘，,和/或减少阿片类药物的剂量,52,优质材料,NCCN指南中阿片类便秘治疗对于迟发性运动障碍 ，尤,关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究,研究背景：临终关怀医院,87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂,74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂,64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂,100,87%,74%,64%,0,弱阿片,强阿片,未使用,类药物,类药物,阿片类,药物,研究提示：晚期癌症患者即使不服用阿,片类镇痛药，其便秘的发生率也很高，,并需要使用缓泻剂治疗,Susan,C,et,al.,Cancer,control,May/June,2004,Vol.,11,No.3,Supplement,1;,3-9,53,优质材料,关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究10087%74%64%0,为非炎症性、良性、可逆性的病变,多认为与长期便秘服用泻药有关,常伴发结肠肿瘤,我国的发病率约为1.47%,轻泻剂与结肠黑变病,结肠黑变病(melanosiscoli，MC)：,-,指结肠粘膜内出现多量吞噬有脂褐素样物质的巨噬细胞，,使粘膜色素沉着的病变,54,优质材料,为非炎症性、良性、可逆性的病变轻泻剂与结肠黑变病54,不良反应一,恶心,呕吐,55,优质材料,不良反应一 恶心 呕吐55优质材料,恶心呕吐的定义,恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。,可伴有迷走神,经兴奋的症状,如皮肤苍白、,出汗、,流涎、,血压降低及心,动过缓等,常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐,但也可,仅有恶心而无呕吐,或仅有呕吐而无恶心。,呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物,经食管、,口腔而排出体外的表现。,陈文彬,潘祥林.,诊断学,M,.,7版.,北京:,人民卫生出版社,2008,:,35-,36,56,优质材料,恶心呕吐的定义陈文彬, 潘祥林. 诊断学 M .,有关恶心呕吐,1、第一阶段：恶心,厌食、头痛；,心动过速、出汗、流涎；肠鸣消失；胃肠张力和蠕动减弱，十,二指肠肌张力增强，可伴或不伴有十二指肠返流。,2、第二阶段：干呕,突发性的膈肌、胸腔和腹肌的收缩运动，此时胃上部放松而窦部短暂收缩。,3、第三阶段：呕吐,膈肌下降；腹肌收缩，胃窦部持续收缩，贲门开放等一系列运动，致腹腔内,压力提高，使胃内容物逆流到食管经口腔排出体外。,由于恶心、干呕、呕吐均属于呕吐动作中的不同阶段，有时三者很难严加区,分。,陈文彬,潘祥林.,诊断学,M,.,7版.,北京:,人民卫生出版社,2008,:,35-,36,57,优质材料,有关恶心呕吐57优质材料,CENTRE,Muscarinic,Neurokinin-1,Histamine,Serotonin,Cannabinoid,Dopamine,Vestibular,motion,CNS,lesions,opioids,aggravates,most,nausea,Anxiety,memory,Meningeal,irritation,Increased,ICP,GI,serotonin,release,from,mucosal,enterochromaffin,cells,obstruction,stasis,inflammation,CTZ,drugs,metabolic,dorsal,vagal,complex,Vomiting,Center,VOMITING,(Central,Pattern,Generator),恶心和呕吐机制,各种刺激因素神经递质，产生神经冲,动刺激呕吐中枢，导致恶心呕吐的发,生,Cortex,Sensory,input,58,优质材料,CENTREMuscarinicS