肝肾综合征课件

肝肾综合征肝肾综合征 Hepatorenal SyndromeHepatorenal Syndrome（HRSHRS）肝肾综合征 Hepatorenal Sy1 肝肾综合征（肝肾综合征（HRSHRS）是各种肝脏疾病发展到严重阶段由于门）是各种肝脏疾病发展到严重阶段由于门静脉高压引起循环改变继而发生肾灌注不足而导致的功能性静脉高压引起循环改变继而发生肾灌注不足而导致的功能性肾衰竭。其特征是肾脏形态学未发生改变，但循环改变所造肾衰竭。其特征是肾脏形态学未发生改变，但循环改变所造成的肾血流调节机制变化使肾小球滤过率严重下降而肾小管成的肾血流调节机制变化使肾小球滤过率严重下降而肾小管重吸收和浓缩功能被最大限度地提高，最终导致少尿或无尿。重吸收和浓缩功能被最大限度地提高，最终导致少尿或无尿。肝肾综合征几乎均发生于肝硬化腹水的患者。典型临床表现肝肾综合征几乎均发生于肝硬化腹水的患者。典型临床表现为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。定定 义义 肝肾综合征（HRS）是各种肝脏疾病发展到严重阶段由于门2 一、病理生理机制一、病理生理机制 一、病理生理机制3肝肾综合征病理生理肝肾综合征病理生理 HRSHRS患者体内出现低灌注的两个理论患者体内出现低灌注的两个理论1 1、肾脏低灌注与患病肝脏有关、肾脏低灌注与患病肝脏有关,而与全身血流动而与全身血流动力学方面的紊乱没有任何关系力学方面的紊乱没有任何关系肝肝-肾关系理论肾关系理论2 2、肾脏低灌注与全身血流动力学变化有关、肾脏低灌注与全身血流动力学变化有关,而而HRSHRS只是肝硬化动脉充盈不足的外周表现之一只是肝硬化动脉充盈不足的外周表现之一充盈充盈不足理论（动脉扩张假说）不足理论（动脉扩张假说）但但多数学者认为多数学者认为HRSHRS的发病因素是多方面的的发病因素是多方面的肝肾综合征病理生理 HRS患者体内出现低灌注的两个理论但多4肝肾综合征病理生理肝肾综合征病理生理l内脏血管的舒张导致有效动脉血容量减少和平均动脉压下降内脏血管的舒张导致有效动脉血容量减少和平均动脉压下降l交感神经系统和肾素交感神经系统和肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活导致肾血醛固酮系统激活导致肾血管收缩和肾脏血管自动调节曲线的改变管收缩和肾脏血管自动调节曲线的改变l由于肝硬化心肌病的发生而出现的心功能受损，导致继发于由于肝硬化心肌病的发生而出现的心功能受损，导致继发于血管舒张的心输出量代偿性增加相对受损血管舒张的心输出量代偿性增加相对受损l可影响肾血流或肾小球微循环血流动力学的一些血管活性介可影响肾血流或肾小球微循环血流动力学的一些血管活性介质合成增加，如半胱氨酰白三烯，血栓素质合成增加，如半胱氨酰白三烯，血栓素A2A2，F2-F2-异构前列腺异构前列腺素，内皮素素，内皮素-1-1肝肾综合征病理生理内脏血管的舒张导致有效动脉血容量减少和平均5肝肾综合征发病机制肝肾综合征发病机制肝硬化、门脉高压肝硬化、门脉高压内脏血管扩张物质增加内脏血管扩张物质增加如如NO，CO，细胞因子，细胞因子内脏血管扩张内脏血管扩张动脉充盈不足动脉充盈不足血管收缩因子激活血管收缩因子激活如肾素血管紧张素醛固酮，内皮素如肾素血管紧张素醛固酮，内皮素肾血管收缩肾血管收缩肾血流量下降肾血流量下降肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降肝肾综合征肝肾综合征补偿动脉充盈不足补偿动脉充盈不足水钠潴留，腹水形成水钠潴留，腹水形成加重加重肾血管扩张因子减少肾血管扩张因子减少如如PGE2加重加重肝肾综合征发病机制肝硬化、门脉高压内脏血管扩张物质增加内脏血6二、二、肝肾综合征诊断肝肾综合征诊断二、肝肾综合征诊断7肝硬化肝肾综合征诊断标准肝硬化肝肾综合征诊断标准(2007(2007年年)l肝硬化腹水肝硬化腹水l血肌酐血肌酐1.5mg/dl(133 1.5mg/dl(133 mol/L)mol/L)l无休克无休克l无低血容量，至少停用无低血容量，至少停用2 2 天利尿剂（如果使用利尿剂）并天利尿剂（如果使用利尿剂）并且白蛋白且白蛋白1g/kg/1g/kg/天直到最大天直到最大100g/100g/天扩容后，肾功能无持天扩容后，肾功能无持续性改善（血肌酐续性改善（血肌酐133 133 mol/Lmol/L）l目前或近期无肾毒性药物使用史目前或近期无肾毒性药物使用史l无肾实质疾病。蛋白尿无肾实质疾病。蛋白尿500mg/500mg/天，无镜下血尿（每高倍天，无镜下血尿（每高倍镜电视野镜电视野50 50 个红细胞）和肾脏超声正常个红细胞）和肾脏超声正常肝硬化肝肾综合征诊断标准(2007年)肝硬化腹水8 HRSHRS的临床分型的临床分型 I I型型(急进型急进型)：表现急性进展型肾衰竭，在：表现急性进展型肾衰竭，在2 2周以内血清周以内血清肌酐倍增达肌酐倍增达2 25mg5mgL L以上，或肌酐清除率倍减达到以上，或肌酐清除率倍减达到 20ml/min20ml/min以下，该型以下，该型8080于于2 2周内死亡周内死亡。型型(缓进型缓进型)表现肾功能损害，血清肌酐表现肾功能损害，血清肌酐1.5mg1.5mgL L，或或2424小时肌酐清除率小时肌酐清除率40ml133umol/L133umol/L（1.5mg/dl)1.5mg/dl)，排除肝，排除肝病本身以外的因素（利尿剂、休克、肾毒性药物）的影响。病本身以外的因素（利尿剂、休克、肾毒性药物）的影响。lAKI AKI 血肌酐突然增加（血肌酐突然增加（26.4umol/L,0.3mg/dl),26.4umol/L,0.3mg/dl),或增加或增加50%50%(达到基线值的达到基线值的1.51.5倍）而不用除外其他因素影响（是否容倍）而不用除外其他因素影响（是否容量反应性），故包含量反应性），故包含HRSHRS。lHRS vs AKI HRSHRS vs AKI HRS诊断表面上容易，实际困难；诊断表面上容易，实际困难；AKIAKI诊断不难，诊断不难，但处理需区别病因，但处理需区别病因，AKIAKI诊断设立的意义在于突出了实用性。诊断设立的意义在于突出了实用性。急性肾损伤与肝肾综合征HRS 肝硬化腹水，血肌酐133um14三、肝肾综合征临床表现三、肝肾综合征临床表现三、肝肾综合征临床表现15肝肾综合征临床表现肝肾综合征临床表现l1 1、突然出现的少尿是肝、突然出现的少尿是肝肾综合征重要的标志。肾综合征重要的标志。l2 2、绝大部分病人都有腹、绝大部分病人都有腹水和程度不同的黄疸。水和程度不同的黄疸。l3 3、常合并血压降低、乏、常合并血压降低、乏力、恶心、呕吐、嗜睡、力、恶心、呕吐、嗜睡、胃肠道出血、抽搐等。胃肠道出血、抽搐等。l4 4、HRSHRS的肝硬化病人的肝硬化病人5050以以上可出现肝性脑病。上可出现肝性脑病。l5 5、HRSHRS病人出现氮质血症时，病人出现氮质血症时，有肌酐升高、尿素氮增多、有肌酐升高、尿素氮增多、低血钠、低血钾。晚期则出低血钠、低血钾。晚期则出现高血钾。现高血钾。l6 6、尿常规化验可正常，尿、尿常规化验可正常，尿中无蛋白，无管型，无红、中无蛋白，无管型，无红、白细胞或仅有轻微异常改变。白细胞或仅有轻微异常改变。肝肾综合征临床表现1、突然出现的少尿是肝肾综合征重要的标志。16肝肾综合征临床表现肝肾综合征临床表现lHRSHRS早期早期 肝功能异常明显且有腹水；无氮质血症，血钠低肝功能异常明显且有腹水；无氮质血症，血钠低(125mmol(125mmolL)L)尿量正常或减少，尿比重正常，尿钠尿量正常或减少，尿比重正常，尿钠lOmmollOmmolL L，对利尿反应差。，对利尿反应差。lHRSHRS中期中期 肝功能衰竭、腹水难以控制并出现进行性氮质血肝功能衰竭、腹水难以控制并出现进行性氮质血症症(BUN(BUN、CrCr正常正常)，血钠，血钠125mmol125mmolL L、少尿、少尿(400ml(400mld)d)或或无尿无尿(100ml(100mld)d)，尿比重正常或升高、尿钠，尿比重正常或升高、尿钠10mmol/L,10mmol/L,大大剂量利尿剂可使尿量保持正常，此期可持续数天至剂量利尿剂可使尿量保持正常，此期可持续数天至6 6周。周。lHRSHRS晚期晚期 临床为昏迷、血压下降；大剂量利尿剂仍然少尿临床为昏迷、血压下降；大剂量利尿剂仍然少尿或无尿。或无尿。肝肾综合征临床表现HRS早期 肝功能异常明显且有腹水；无氮质17四、肝肾综合征治疗四、肝肾综合征治疗四、肝肾综合征治疗18一一.一般治疗一般治疗l肝硬化腹水形成患者水分控制原则是量出为入。肝硬化腹水形成患者水分控制原则是量出为入。l避免各种诱因诱发的上消化道出血、避免各种诱因诱发的上消化道出血、l正确使用利尿剂和避免过量利尿、避免多次大正确使用利尿剂和避免过量利尿、避免多次大量放腹水量放腹水 l补充碳水化合物补充碳水化合物(100 g(100 gd)d)及多种氨基酸、保及多种氨基酸、保持水电解质稳定可有效避免肝肾综合征的发生持水电解质稳定可有效避免肝肾综合征的发生 一.一般治疗肝硬化腹水形成患者水分控制原则是量出为入。191.1.腹水的治疗腹水的治疗 腹水分级和治疗建议腹水分级和治疗建议腹水分级腹水分级 定义定义 治疗治疗1 1 级腹水级腹水 少量腹水，仅通过超声检测到少量腹水，仅通过超声检测到 无需治疗无需治疗2 2 级腹水级腹水 中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆 限制钠摄入和利尿剂限制钠摄入和利尿剂3 3 级腹水级腹水 大量或严重腹水，显著的腹部膨隆大量或严重腹水，显著的腹部膨隆 腹腔穿刺大量放液，腹腔穿刺大量放液，随后限制钠的摄入和随后限制钠的摄入和 利尿剂（除非患者为利尿剂（除非患者为 顽固性腹水）顽固性腹水）1.腹水的治疗 腹水分级和20肝硬化顽固性腹水肝硬化顽固性腹水l利尿剂抵抗性腹水；由于对限钠和利尿剂治疗利尿剂抵抗性腹水；由于对限钠和利尿剂治疗无应答，腹水不能被动员或治疗后早期复发而无应答，腹水不能被动员或治疗后早期复发而不能被预防不能被预防l利尿剂难治性腹水；由于发生利尿剂诱导的并利尿剂难治性腹水；由于发生利尿剂诱导的并发症而妨碍有效的利尿剂剂量使用，腹水不能发症而妨碍有效的利尿剂剂量使用，腹水不能被动员或治疗后早期复发而不能被预防被动员或治疗后早期复发而不能被预防肝硬化顽固性腹水利尿剂抵抗性腹水；由于对限钠和利尿剂治疗无应21肝硬化顽固性腹水治疗肝硬化顽固性腹水治疗l1 1 疗程；强化利尿剂治疗（安体舒通疗程；强化利尿剂治疗（安体舒通400 mg/400 mg/天和速尿天和速尿160 mg/160 mg/天）至少天）至少1 1 周，并且是周，并且是90mmol/90mmol/天的限制钠盐饮食天的限制钠盐饮食l2 2 无应答；平均体重减少无应答；平均体重减少0.8 kg 0.8 kg 超过超过4 4天且尿钠排出钠摄入天且尿钠排出钠摄入l3 3 早期腹水复发；首次动员早期腹水复发；首次动员4 4周内再现周内再现2 2或或3 3级腹水级腹水l4 4 利尿剂的并发症；利尿剂诱导的肝性脑病是指在缺乏任何其它诱因的情利尿剂的并发症；利尿剂诱导的肝性脑病是指在缺乏任何其它诱因的情况下发生脑病。利尿剂诱导的肾损害是指对治疗应答的腹水患者血肌酐升况下发生脑病。利尿剂诱导的肾损害是指对治疗应答的腹水患者血肌酐升高大于高大于100%100%至至2 mg/dL2 mg/dL。利尿剂诱导的低钠血症定义为血清钠下降。利尿剂诱导的低钠血症定义为血清钠下降10 10 mEq/LmEq/L至血清钠至血清钠125 mEq/L125 mEq/L。利尿剂诱导的低或高钾血症定义为，尽管采。利尿剂诱导的低或高钾血症定义为，尽管采取了适当的措施，血钾取了适当的措施，血钾3 mEq/L3 mEq/L或者或者6 mEq/L6 mEq/L肝硬化顽固性腹水治疗222.2.自发性腹膜炎自发性腹膜炎（SBPSBP）诊断诊断诊断性腹腔穿刺术：诊断性腹腔穿刺术：SBP SBP 的诊断是基于诊断性腹腔穿刺术的诊断是基于诊断性腹腔穿刺术腹水细胞学分析：腹水细胞学分析：腹腔感染炎症反应可导致腹水中性粒细胞腹腔感染炎症反应可导致腹水中性粒细胞数量增加。通常腹水中性粒细胞计数数量增加。通常腹水中性粒细胞计数250/mm3(250 x 250/mm3(250 x 106/L)106/L)且培养阴性为培养阴性的且培养阴性为培养阴性的SBPSBP。腹水培养：腹水培养：60%60%的患者临床表现提示的患者临床表现提示SBPSBP但腹水培养仍为阴性。但腹水培养仍为阴性。SBP SBP腹水培养最常见的病原菌通常为大肠杆菌和革兰氏阳性腹水培养最常见的病原菌通常为大肠杆菌和革兰氏阳性球菌（主要为链球菌和肠球菌）。球菌（主要为链球菌和肠球菌）。30%30%分离的革兰氏阴性菌对喹诺酮耐药。分离的革兰氏阴性菌对喹诺酮耐药。30%30%对甲氧苄啶对甲氧苄啶/磺胺甲恶唑耐药。磺胺甲恶唑耐药。SBP SBP对头孢类药物耐药的对头孢类药物耐药的GNB GNB 发生率均低。发生率均低。2.自发性腹膜炎（SBP）诊断23自发性细菌性腹膜炎抗生素治疗自发性细菌性腹膜炎抗生素治疗 l 诊断诊断SBP SBP 后立即开始经验性抗生素治疗，后立即开始经验性抗生素治疗，90%90%的患者可消除的患者可消除SBPSBP。lSBP SBP 最常见的致病菌是革兰氏阴性需氧菌大肠杆菌最常见的致病菌是革兰氏阴性需氧菌大肠杆菌l一线抗生素治疗是三代头孢菌素，头孢噻肟广泛用于一线抗生素治疗是三代头孢菌素，头孢噻肟广泛用于SBP SBP 的治疗。的治疗。l阿莫西林阿莫西林/克拉维酸与头孢噻肟在消除克拉维酸与头孢噻肟在消除SBPSBP与死亡率上有相与死亡率上有相似的转归且花费更低。似的转归且花费更低。l环丙沙星与头孢噻肟比较在消除环丙沙星与头孢噻肟比较在消除SBP SBP 及住院生存率上有相及住院生存率上有相似的转归。似的转归。自发性细菌性腹膜炎抗生素治疗 诊断SBP 后立即开始经验性243.3.消化道出血消化道出血.药物止血：肝硬化门静脉高压导致食管及胃底静脉出血，应药物止血：肝硬化门静脉高压导致食管及胃底静脉出血，应设法降低门静脉压力，可静脉滴注垂体后叶素、八肽加压素设法降低门静脉压力，可静脉滴注垂体后叶素、八肽加压素及生长抑素。及生长抑素。.机械止血：主要为三腔二囊管压迫止血。如药物仍无止血效机械止血：主要为三腔二囊管压迫止血。如药物仍无止血效果又不能立即进行内窥镜治疗者应立即采用此法。果又不能立即进行内窥镜治疗者应立即采用此法。.内窥镜止血：急性出血的止血率达内窥镜止血：急性出血的止血率达 95 95，对于止血部位的，对于止血部位的血管进行栓塞止血。血管进行栓塞止血。.手术治疗：方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，手术治疗：方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉吻合分流手术。脉或脾肾静脉吻合分流手术。3.消化道出血.药物止血：肝硬化门静脉高压导致食管及胃底静25lTIPS TIPS 通过在高压力的门静脉区域和低压力的肝静脉区域间置入支架以通过在高压力的门静脉区域和低压力的肝静脉区域间置入支架以降低门脉系统压力，降低门脉系统压力，通过加强高动力循环干预肝肾返流导致交感和通过加强高动力循环干预肝肾返流导致交感和RAASRAAS系统活性降低。系统活性降低。lTIPSTIPS可降低门静脉压、有效控制腹水复发、短期内使心输出量、右心房可降低门静脉压、有效控制腹水复发、短期内使心输出量、右心房压及肺动脉压增高而使全身血管阻力及有效动脉血容量降低；压及肺动脉压增高而使全身血管阻力及有效动脉血容量降低；lTIPS TIPS 术后术后30-50%30-50%患者可并发肝性脑病，其它并发症包括分流处血栓形患者可并发肝性脑病，其它并发症包括分流处血栓形成和狭窄，未覆膜支架并发狭窄的发生率多达成和狭窄，未覆膜支架并发狭窄的发生率多达80%80%。lTIPSTIPS不推荐用于非常晚期肝脏疾病或合并有严重肝外疾病的患者；血清不推荐用于非常晚期肝脏疾病或合并有严重肝外疾病的患者；血清胆红素胆红素5mg/dl 5mg/dl，INRINR2 2，间歇性肝性脑病，间歇性肝性脑病2 2 级或持续肝性脑病，级或持续肝性脑病，细菌感染，肾功能衰竭，心功能衰竭和呼吸衰竭。细菌感染，肾功能衰竭，心功能衰竭和呼吸衰竭。4 4经颈静脉肝内门体静脉分流术经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)(TIPS)TIPS 通过在高压力的门静脉区域和低压力的肝静脉区域间置入265.5.纠正低血容量纠正低血容量白蛋白白蛋白 应用白蛋白扩容可减少应用白蛋白扩容可减少1 1型型HRSHRS的发生，白蛋白的治疗剂量可达的发生，白蛋白的治疗剂量可达50 50 g/dg/d，无论如何白蛋白与血管收缩药物是治疗的基础，在，无论如何白蛋白与血管收缩药物是治疗的基础，在HRSHRS治疗前、治疗治疗前、治疗中、纠正低血容量与后续的药物治疗有同等的重要性，中、纠正低血容量与后续的药物治疗有同等的重要性，扩张肾血管药扩张肾血管药 多巴胺：多巴胺：非升压剂量的多巴胺非升压剂量的多巴胺(1(10 03 30pg0pgkg/min)kg/min)可直接兴奋肾小球可直接兴奋肾小球多巴胺受体引起肾动脉扩张、肾血流量轻度增加、尿量增多。多巴胺受体引起肾动脉扩张、肾血流量轻度增加、尿量增多。酚妥拉明：酚妥拉明：a a受体阻滞剂，可降低门静脉压、扩张肾血管、改善肾功能；受体阻滞剂，可降低门静脉压、扩张肾血管、改善肾功能；米索前列醇：米索前列醇：可扩张肾血管、改善肾血流。可扩张肾血管、改善肾血流。血管收缩剂血管收缩剂人工合成的血管加压素类似物人工合成的血管加压素类似物-特利加压素或鸟氨酸加压素代表治疗方法的特利加压素或鸟氨酸加压素代表治疗方法的进步。血管加压素类似物作用于内脏血管丰富的进步。血管加压素类似物作用于内脏血管丰富的V1V1受体，可导致强烈的肠受体，可导致强烈的肠系膜血管收缩而不引起肾血管或其他血管收缩。系膜血管收缩而不引起肾血管或其他血管收缩。5.纠正低血容量白蛋白 应用白蛋白扩容可减少1型HRS的发27血管收缩剂血管收缩剂l鸟氨酸加压素鸟氨酸加压素 l甘氨酰加压素甘氨酰加压素(特利加压素特利加压素)l多米君多米君 l奥曲肽奥曲肽：l去甲肾上腺素去甲肾上腺素 血管收缩剂鸟氨酸加压素 281 1 1 1）特利加压素）特利加压素）特利加压素）特利加压素 目前认为特利加压素是药物治疗目前认为特利加压素是药物治疗目前认为特利加压素是药物治疗目前认为特利加压素是药物治疗I I I I型型型型HRSHRSHRSHRS的首选，但的首选，但的首选，但的首选，但对对对对IIIIIIII型型型型HRSHRSHRSHRS的疗效仍不清楚，需要更多的研究以评价其的疗效仍不清楚，需要更多的研究以评价其的疗效仍不清楚，需要更多的研究以评价其的疗效仍不清楚，需要更多的研究以评价其对对对对IIIIIIII型型型型HRSHRSHRSHRS的作用。特利加压素是血管加压素（的作用。特利加压素是血管加压素（的作用。特利加压素是血管加压素（的作用。特利加压素是血管加压素（V V V V）-1-1-1-1受受受受体激动剂，对内脏血管体激动剂，对内脏血管体激动剂，对内脏血管体激动剂，对内脏血管V1V1V1V1受体的选择性高，半衰期长。受体的选择性高，半衰期长。受体的选择性高，半衰期长。受体的选择性高，半衰期长。缩血管药物缩血管药物经经terlipressinterlipressin治疗后，治疗后，60606565的患者可获得肾功的患者可获得肾功能的改善。停药后能的改善。停药后HRSHRS的复发率约的复发率约2020，再次治疗仍然，再次治疗仍然有效。内脏缺血的发生率约有效。内脏缺血的发生率约10%10%。心律失常也较常见，。心律失常也较常见，严重时停药。严重时停药。1）特利加压素 缩血管药物经terlipressin治疗后，29缩血管药物缩血管药物 Fabrizi Fabrizi等（等（20092009年，年，Int J Artif Int J Artif OrgansOrgans）metameta分析（分析（243243例患者）显示，与安例患者）显示，与安慰剂对比，特利加压素可以有效逆转慰剂对比，特利加压素可以有效逆转I I型型HRSHRS病病情，治疗作用稳定安全，不良反应发生率低，情，治疗作用稳定安全，不良反应发生率低，应用剂量为应用剂量为0.5-1mg/q 4-6 h0.5-1mg/q 4-6 h，疗程，疗程5-15d5-15d。但。但对患者生存无明显影响，需要大规模临床试验对患者生存无明显影响，需要大规模临床试验验证。验证。缩血管药物 Fabrizi等（2009年，Int J Ar30缩血管药物缩血管药物2 2）去甲肾上腺素）去甲肾上腺素 去甲肾上腺素也是治疗去甲肾上腺素也是治疗I I型型HRSHRS有效的药物，且价格便有效的药物，且价格便宜。宜。ZhangZhang等（等（20092009年，中华医学杂志）年，中华医学杂志）metameta分析分析（305305例患者）显示，去甲肾上腺素对例患者）显示，去甲肾上腺素对I I型型HRSHRS的逆转率的逆转率与死亡率影响及不良反应（心肌梗塞、心律不齐、肠与死亡率影响及不良反应（心肌梗塞、心律不齐、肠缺血、外周局部缺血）发生率与特利加压素相似。缺血、外周局部缺血）发生率与特利加压素相似。缩血管药物2）去甲肾上腺素 31缩血管药物缩血管药物3 3）奥曲肽联合米多君）奥曲肽联合米多君 上述两药分别单用对上述两药分别单用对HRSHRS无明显疗效。无明显疗效。EsrailianEsrailian等研究等研究（20072007，Dig Dis SciDig Dis Sci）显示，奥曲肽联合米多君治疗可使）显示，奥曲肽联合米多君治疗可使I I型型HRSHRS病死率下降，病死率下降，30 d30 d成活率明显改善，有成活率明显改善，有40%40%患者肾功患者肾功能得到较长时间改善。能得到较长时间改善。SkagenSkagen等（等（20092009，J Clin J Clin GastroenterolGastroenterol）报道，奥曲肽、米多君及白蛋白三者联用）报道，奥曲肽、米多君及白蛋白三者联用对对I I型和型和IIII型型HRSHRS患者短期成活率和肾功能有明显改善作用。患者短期成活率和肾功能有明显改善作用。但上述研究均非随机对照试验，因此，疗效有待进一步的但上述研究均非随机对照试验，因此，疗效有待进一步的研究证实。研究证实。缩血管药物3）奥曲肽联合米多君 32扩血管药物扩血管药物 HRSHRS发生的机制涉及肾血管收缩造成肾脏低灌发生的机制涉及肾血管收缩造成肾脏低灌注，因此，推测应用血管扩张剂有可能使肾灌注，因此，推测应用血管扩张剂有可能使肾灌注得到改善。但临床研究发现，小剂量多巴胺注得到改善。但临床研究发现，小剂量多巴胺（3-5g/kg/min3-5g/kg/min）、内皮素受体拮抗剂、一）、内皮素受体拮抗剂、一氧化氮合成酶抑制剂、米索前列醇等扩血管药氧化氮合成酶抑制剂、米索前列醇等扩血管药物对物对HRSHRS无确切疗效，临床不推荐使用。无确切疗效，临床不推荐使用。扩血管药物 HRS发生的机制涉及肾血管收缩造成肾脏低灌注，336.6.腹水超滤浓缩回输腹水超滤浓缩回输 是目前消除顽固性腹水的有效手段之一。其是目前消除顽固性腹水的有效手段之一。其作用是：补充白蛋白，增加血浆胶体渗透压；增作用是：补充白蛋白，增加血浆胶体渗透压；增加有效循环血量。增加肾血流量加有效循环血量。增加肾血流量I I消除体内过多消除体内过多的钠和水份而腹内压力降低，有利于门静脉和肾的钠和水份而腹内压力降低，有利于门静脉和肾循环改善。操作：将腹水循环改善。操作：将腹水2000ml2000ml浓缩至浓缩至300ml300ml回回输每周输每周2 2次，次，3-43-4次为次为1 1疗程。疗程。6.腹水超滤浓缩回输 是目前消除顽固性腹水的有效347.7.血液净化血液净化血液透析：血液透析：分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统 成分血浆滤过吸附系统成分血浆滤过吸附系统 生物型或组合生物型人工肝生物型或组合生物型人工肝 7.血液净化血液透析：35血液净化血液净化肾脏替代治疗肾脏替代治疗 常规的肾脏替代治疗，如血液透析和血液滤常规的肾脏替代治疗，如血液透析和血液滤过等不能改善过等不能改善HRSHRS患者预后，但可以控制患者预后，但可以控制HRSHRS的的某些并发症，如容量超负荷、酸中毒、高钾血某些并发症，如容量超负荷、酸中毒、高钾血症和尿毒症等，提供患者等待肝移植的时机。症和尿毒症等，提供患者等待肝移植的时机。血液净化肾脏替代治疗 36血液净化血液净化(system(system，MARS)MARS)、血浆成份分离吸附分析系统、血浆成份分离吸附分析系统、单次通过白蛋白透析及单次通过白蛋白延伸分单次通过白蛋白透析及单次通过白蛋白延伸分析等。这些系统可清除水溶性及与白蛋白结合析等。这些系统可清除水溶性及与白蛋白结合的有毒物质，对的有毒物质，对HRSHRS治疗后，肾功能可获改善。治疗后，肾功能可获改善。但上述技术也只是一种过渡性支持治疗，多选但上述技术也只是一种过渡性支持治疗，多选择用于等待肝移植治疗的患者，而且相关临床择用于等待肝移植治疗的患者，而且相关临床研究很少，尚需进一步积累经验。研究很少，尚需进一步积累经验。血液净化(system，MARS)、血浆成份分离吸附分析系378.8.肝移植肝移植 肝移植是目前公认治疗肝移植是目前公认治疗HRSHRS唯一有确定持久疗唯一有确定持久疗效的疗法。但是肝源有限且费用昂贵，限制了效的疗法。但是肝源有限且费用昂贵，限制了它的应用。它的应用。8.肝移植 肝移植是目前公认治疗HRS唯一有确定持久疗效的389.9.治疗肝病治疗肝病 乙肝病毒：（乙肝病毒：（核苷及核苷酸类似物核苷及核苷酸类似物 干扰素干扰素）丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（干扰素干扰素+利巴韦林利巴韦林）自身免疫性肝脏疾病（自身免疫性肝脏疾病（熊去氧胆酸熊去氧胆酸 布地奈德布地奈德）9.治疗肝病 乙肝病毒：（核苷及核苷酸类似物 干扰素）39总结总结l肾衰竭是严重肝病最重要的并发症（约占住院肝硬化患肾衰竭是严重肝病最重要的并发症（约占住院肝硬化患者的者的20%20%）及死因（）及死因（60%60%90%)90%)，其中，其中AKIAKI占占95%95%，而，而HRSHRS占占AKIAKI的的34%34%。l核心机制是内脏血管扩张有效循环血容量下降或肾血管核心机制是内脏血管扩张有效循环血容量下降或肾血管收缩心输出量下降收缩心输出量下降l我们初步发现国人肝衰竭中急性肾小管坏死（我们初步发现国人肝衰竭中急性肾小管坏死（ANTANT）和）和肾小球肾炎（肾小球肾炎（GMNGMN）所占比例低于国外（）所占比例低于国外（10.3%vs 32%)10.3%vs 32%)总结肾衰竭是严重肝病最重要的并发症（约占住院肝硬化患者的2040总结总结l强调早期诊断，在强调早期诊断，在HRSHRS不能确诊时可从不能确诊时可从AKIAKI角度处理，避免角度处理，避免延误病情延误病情l（处理包括血管舒缩剂白蛋白、（处理包括血管舒缩剂白蛋白、TIPSTIPS、CRRT/CRRT/白蛋白透白蛋白透析、肝移植）析、肝移植）l预后取决于肾前性、肾后性、肾性因素（预后最差）及处预后取决于肾前性、肾后性、肾性因素（预后最差）及处理是否及时。理是否及时。l强调预防，对高危患者采取合理监测措施，避免使用肾毒强调预防，对高危患者采取合理监测措施，避免使用肾毒性药物及不必要的诊断治疗操作，必要时采取干预措施。性药物及不必要的诊断治疗操作，必要时采取干预措施。总结强调早期诊断，在HRS不能确诊时可从AKI角度处理，避免41感谢聆听42