脑出血并颅内血肿微创术后病人护理查房课件

脑出血并颅内血肿微创术后病人护理个案查房.脑出血并颅内血肿微创术后病人脑出血并颅内血肿微创术后病人护理个案查房护理个案查房.查房目的v护理查房的目的：护理查房的目的：v1、检查责任护士对病人护理措施的落实情况。、检查责任护士对病人护理措施的落实情况。v2、发现工作中存在的不足，修订护理计划方案，不断改进、发现工作中存在的不足，修订护理计划方案，不断改进工作。工作。v3、学习脑出血颅内血肿微创清除术后病人护理的相关知识。、学习脑出血颅内血肿微创清除术后病人护理的相关知识。查房目的护理查房的目的：查房目的护理查房的目的：查房程序v报告查房方式、目的报告查房方式、目的v查看患者查看患者v汇报病史汇报病史v提出现存的护理问题及护理措施提出现存的护理问题及护理措施v科内人员补充护理问题及可给予的、改进的措施科内人员补充护理问题及可给予的、改进的措施v复习相关疾病知识复习相关疾病知识查房程序报告查房方式、目的查房程序报告查房方式、目的病史汇报v郑XX，男，59岁v因突发失语、右侧肢体活动障碍3+小时于5月15日16：07平车入院。v既往有高血压病、脑梗塞病史，遗留有右侧肢体稍乏力不适。v入院时情况：vT:36.3，P:62次/分，R:20次/分,Bp:140/100mmHg，神志模糊,检查欠合作，反应欠佳，失语，双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，光反射迟钝，伸舌不配合，双肺呼吸粗，左侧肢体可见不自主活动，右上肢肌张力增高。病史汇报郑病史汇报郑XX，男，男，59岁岁病史汇报v辅助检查：头颅CT：1.左侧基底节区脑出血 2.右侧基底节区及放射冠区腔隙性脑梗塞；心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞入院诊断：v入院诊断：1.脑出血 2.脑梗塞后遗症 3.高血压病2级 很高危组v入院处理：1.予以告病危、上心电监护、绝对卧床2.“甘油果糖+七叶皂苷”减轻脑水肿，“乙酰谷酰胺”护脑、“白眉蛇毒血凝酶”止血及维持水电解质平衡等对症支持治疗3.完善相关检查病史汇报辅助检查：病史汇报辅助检查：病史汇报v5-15 21：56行血肿微创引流术，术中共回抽出暗红色血凝块及脑脊液混合液体约20ml，神志浅昏迷,双侧瞳孔2.0mm,对光反射迟钝。v患者于5-16出现低热，最高温度为38.2，v现患者神志浅昏迷，双瞳孔等大等圆2.0mm，痰多，为黄色脓痰，精神、反应差，颅内血肿引流管通畅,纱布敷料干燥，四肢肌力不合作，导尿管胃管均通畅。病史汇报病史汇报5-15 21：56行血肿微创引流术，术中共回抽出行血肿微创引流术，术中共回抽出病史汇报v检查阳性结果：检查阳性结果：v5.16复查CT血肿较前增大，密度增高，占位效应较前明显，v5-16 血常规：白细胞数目 11.53 X109 中性粒细胞百分比 85.0 ，v C反应蛋白：15.8 mg/l 补体C4 0.73 g/l，提示感染提示感染，v2016-5-15胸部CT:右侧胸膜增厚,D-二聚体 2.30 mg/l 提示提示高凝高凝。v5-16血肿引流量为43ml。v5-17复查血常规：中性粒细胞百分比 78.2%淋巴细胞百分比 11.7%考虑感染病史汇报检查阳性结果：病史汇报检查阳性结果：护理问题与措施v一、清除呼吸道无效：与呼吸道分泌物多，痰液粘稠，无效一、清除呼吸道无效：与呼吸道分泌物多，痰液粘稠，无效咳嗽有关咳嗽有关v护理措施：护理措施：v1、予以加强翻身拍背，保持呼吸道通畅v2、遵医嘱应用抗感染化痰药物，配合雾化吸入v3、机械振动排痰，按需吸痰，严格无菌操作v4、保持室温20-22，湿度60%-70%护理问题与措施一、清除呼吸道无效：与呼吸道分泌物多，痰液粘稠护理问题与措施一、清除呼吸道无效：与呼吸道分泌物多，痰液粘稠护理问题与措施v二、急性意识障碍：与脑水肿所致大脑功能受损有二、急性意识障碍：与脑水肿所致大脑功能受损有关关v护理措施：护理措施：v1 1、评估和记录意识障碍的程度、评估和记录意识障碍的程度.v2 2、给予绝对卧床休息、给予绝对卧床休息,抬高床头抬高床头15-3015-30度度,减轻脑水肿减轻脑水肿v3 3、床旁加床栏、床旁加床栏,予保护性约束予保护性约束,加强基础护理加强基础护理,保持呼吸道畅保持呼吸道畅v4 4、定时测量生命体征、定时测量生命体征,做好病情动态变化的记录做好病情动态变化的记录护理问题与措施二、急性意识障碍：与脑水肿所致大脑功能受损有关护理问题与措施二、急性意识障碍：与脑水肿所致大脑功能受损有关护理问题与措施v三、有拔管的危险：与患者意识障碍躁动有关三、有拔管的危险：与患者意识障碍躁动有关v护理措施：护理措施：v1、妥善固定血肿引流管，搬动时先妥善固定好引流管再移动患者。v2、给予患者保护性约束，手部使用球拍式约束带，并经常检查固定有无松动v3、评估患者躁动情况，遵医嘱使用合适的镇静剂。护理问题与措施三、有拔管的危险：与患者意识障碍躁动有关护理问题与措施三、有拔管的危险：与患者意识障碍躁动有关护理问题与措施v四、有再出血的危险四、有再出血的危险:与患者躁动有关与患者躁动有关v护理措施：护理措施：v1、绝对卧床休息，头部制动，遵医嘱使用镇静剂。v2、保持环境安静、舒适，减少刺激。v3、严格控制血压，密切观察生命体征。v4、注意观察脑室引流情况，发现异常及时告知医生处理 。护理问题与措施四、有再出血的危险护理问题与措施四、有再出血的危险:与患者躁动有关与患者躁动有关护理问题与措施v五、消化道出血：与脑出血后应激性反应有关五、消化道出血：与脑出血后应激性反应有关v护理措施：护理措施：v1、活动性出血期应禁食，无活动性出血时给予冷流质饮食v2、遵医嘱止血、护胃药物；v3、密切观察生命体征，大便及胃内容物性状、颜色的变化，如有异常及时通知医生。护理问题与措施五、消化道出血：与脑出血后应激性反应有关护理问题与措施五、消化道出血：与脑出血后应激性反应有关护理问题与措施v六六.营养失调的危险：低于机体需要营养失调的危险：低于机体需要 护理措施：护理措施：1、制定鼻饲饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。鼻饲温度应在摄氏3840度，鼻饲速度不宜过快，每次注入量200毫升。并记录，保证足够蛋白质及维生素的摄入。指导家属煲鱼汤、菜汤、米汤和果汁等饮食。2、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。3、可建议肠内给予鼻饲安素等营养液，静脉输注氨基酸、白蛋白等补充营养。护理问题与措施六护理问题与措施六.营养失调的危险：低于机体需要营养失调的危险：低于机体需要护理问题与措施v七、发热：与肺部感染、中枢神经受损有关七、发热：与肺部感染、中枢神经受损有关v护理措施：护理措施：v1、密切观察体温变化，及时报告医生，对症处理v2、给予物理降温，冰敷大血管，冰毯降温治疗等v3、多鼻饲补充水分护理问题与措施七、发热：与肺部感染、中枢神经受损有关护理问题与措施七、发热：与肺部感染、中枢神经受损有关护理问题与措施v八、皮肤完整性受损：与患者长期卧床有关八、皮肤完整性受损：与患者长期卧床有关v护理措施：护理措施：v1、予上气垫床，每2小时翻身拍背一次，翻身动作要轻柔v2、保持床单位及患者皮肤清洁干燥v3、长期受压部位可贴水胶体保护v4、注意观察皮肤情况，使用约束带定期检查约束部位皮肤受压情况v5、出现皮肤问题及时告知医生，遵医嘱用药护理问题与措施八、皮肤完整性受损：与患者长期卧床有关护理问题与措施八、皮肤完整性受损：与患者长期卧床有关护理问题与措施v九、有尿路感染九、有尿路感染的的危险：与长期卧床留置导尿管有危险：与长期卧床留置导尿管有关关v护理措施：护理措施：v1、严格无菌操作v2、予以患者多喂水，注意观察尿液的性状、量、颜色变化v3、保持尿袋低于耻骨联合，尿管必须定时开、关以锻炼膀胱功能v4、做好会阴护理v5、及时更换导尿袋，导尿袋注明时间、床号、姓名护理问题与措施九、有尿路感染的危险：与长期卧床留置导尿管有关护理问题与措施九、有尿路感染的危险：与长期卧床留置导尿管有关护理问题与措施v十、有发生废用综合征的可能与长期卧床有关十、有发生废用综合征的可能与长期卧床有关v护理措施：护理措施：v1、给予肢体保持功能位，可穿丁字鞋v2、遵医嘱给予气压治疗，改善血液循环护理问题与措施十、有发生废用综合征的可能与长期卧床有关护理问题与措施十、有发生废用综合征的可能与长期卧床有关护理问题与措施v十一、有深静脉血栓的可能与长期卧床有关十一、有深静脉血栓的可能与长期卧床有关v护理措施：护理措施：v1、予以抬高下肢，尽量避免在下肢输液v2、注意观察下肢有无肿胀异常，及时报告医生v3、遵医嘱给予气压治疗，促进血液循环v4、必要时可使用弹力袜预防护理问题与措施十一、有深静脉血栓的可能与长期卧床有关护理问题与措施十一、有深静脉血栓的可能与长期卧床有关相关知识学习v颅内血肿微创术后的护理相关知识学习颅内血肿微创术后的护理相关知识学习颅内血肿微创术后的护理术后的护理v体位 ：v1、全麻未清醒以及昏迷患者取侧卧位以利于呼吸道分泌物的排除，保持呼吸道通畅。v2、意识清醒，血压平稳以后宜抬高床头1530，以利于静脉回流，减轻脑水肿。v病后2448h尽量不要搬动患者，减少不必要的操作，以免颅内压增高加重脑出血或造成再次出血。v保持头和脊柱在同一条直线上，头部过伸过屈都会影响呼吸和静脉回流。术后的护理体位术后的护理体位 ：术后护理 病情观察v术后严密观察病人意识、瞳孔、生命体征以及肢体活动的改变，分析判断颅内压及脑水肿的情况，如发生变化，及时通知医生。v颅内压升高后生命体征出现二慢一高（心率慢、呼吸慢、血压高）v术后血压维持在160/100mmHg。对血压过高且有颅内压增高表现或脑疝先兆时按医嘱给予脱水，有效适度的降压。躁动者予适当的镇静治疗，以免诱发血压升高。使用降压药物应严密监测血压，避免血压过低使脑灌注量不足，加重脑损伤。术后护理术后护理 病情观察病情观察术后护理 饮食的护理：为了满足机体的营养和水分的需要，保证患者水电解质平衡常采用鼻饲或静脉输液或两者结合使用。使用鼻饲时，给予少量温凉弱碱性流质饮食，如牛奶、豆浆、米糊、及各种蔬菜汁等。术后护理术后护理 饮食的护理：饮食的护理：术后护理 体温v脑出血患者8090%有发热现象，排除中枢热、吸收热和脱水热后，应确定是否有感染，应用有效的抗生素积极防治。v体温高于38.5行物理降温，必要时遵医嘱给与药物降温。v降温时大量出汗，应补充液体，保持床单位的干燥清洁，及时更换被服v出血病人，给与冰枕，降温同时降低脑耗氧量YOUR SITE HERE术后护理术后护理 体温体温YOUR SITE HERE术后护理 引流管的护理v（1）密切观察伤口局部的变化：头皮组织有特殊的结构帽状腱膜，在外伤情况下易造成帽状腱膜下血肿。因此若术后穿刺部位有波动感，应立即通知医生做相应处理。YOUR SITE HERE术后护理术后护理 引流管的护理引流管的护理YOUR SITE HERE术后护理 引流管的护理v（2）妥善固定引流袋：v管腔接头固定牢固，更换枕套、床单及翻身时动作要轻、稳、准，避免牵拉引流管，以免造成引流颅内感染；导管松脱。v对于躁动不合作的患者，应和家属沟通约束的必要性，给予保护性约束措施，注意约束带每2小时松一次，注意观察约束肢体的血运情况，肢体皮肤情况，皮温，腕带的松紧度。v（3）保持引流管通畅：血肿引流时，引流袋放置于与前额等高或高于头颅中心10-15cm左右，避免发生低颅压。避免引流管扭曲、折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏；若证实引流不畅，及时通知医生处理。YOUR SITE HERE术后护理术后护理 引流管的护理引流管的护理YOUR SITE HERE术后护理 引流管的护理v(4)防止感染：引流袋、引流管要严格无菌处理，引流伤口处的纱布要保持清洁干燥，一旦污染要及时更换；改变患者头位或搬动时要夹闭引流管，避免将引流管或引流袋内的引流液倒流入颅内，引起颅内感染；床单位要保持清洁、干燥、每日室内空气消毒。引流管保留时间一般34d，最长不超过7d，引流管拔出后局部敷料仍须保持干燥，观察引流口是否有渗血、渗液。术后护理术后护理 引流管的护理引流管的护理