直肠癌手术的并发症及处理课件

胃 肠 外 科 王克诚胃 肠 外 科直肠癌手术并发症及处理11.术中和术后出血2.脏器损伤3.吻合口瘘及狭窄4.术后小肠梗阻5.肠造口并发症6.尿潴留及性功能障碍术中和术后出血2一、术中和术后出血手术时主要由损伤骶前静脉丛所致，术后则可发生会阴部创口大出血。一、术中和术后出血手术时主要由损伤骶前静脉丛所致，术后则可发3（一）、骶前静脉丛出血骶前静脉丛血管丰富，出血迅速，且出血不易自止，可危及生命（13.0%-16.6%）。骶前出血率多为2%-4%左右。（一）、骶前静脉丛出血骶前静脉丛血管丰富，出血迅速，且出血不4骶前静脉丛损伤的原因：1、解剖关系不熟悉2、肿瘤浸润，累及该筋膜和骶前静脉丛，此时强行切除肿瘤即可损伤该静脉丛。骶前静脉丛损伤的原因：1、解剖关系不熟悉53、操作粗暴。4、会阴部切除时，过深的沿尾、骶骨面向 上分离。5、骶前操作时，血管钳或缝针损伤骶前静 脉，或将近侧乙状结肠经骶前拖出时，纱布擦血时过于粗暴，损伤骶前静脉。3、操作粗暴。6处理：1、切忌盲目地钳夹或强行缝扎2、轻微的较小出血可作热盐水纱布压迫 止血，常能达到止血的目的。3、如果出血明显：手指或小纱布垫压迫出血点 纱垫填塞压迫止血法 图钉钉压法 肌肉片压迫电灼止血法、环绕缝压法、硅胶垫片固定于骶上 止血、冷冻止血等。处理：1、切忌盲目地钳夹或强行缝扎7（二）、术后出血不多见。和术中曾损伤骶前静脉有关：血压低、结扎线脱落、血凝块脱落。（二）、术后出血不多见。和术中曾损伤骶前静脉有关：血压低、结8 二、脏器损伤 输尿管、膀胱、尿道的损伤：二、脏器损伤 输尿管、膀胱、尿道的损伤：9（一）输尿管损伤最容易损伤的脏器，发生率平均为 3.7%（0.7%-5.7%）。（一）输尿管损伤最容易损伤的脏器，发生率平均为10原因：术者的解剖知识、手术经验、肿瘤的范围及手术类型有关。易于损伤输尿管的情况如下：1、在游离乙状结肠，剪开侧腹膜时。2、分离直肠膀胱窝或直肠子宫窝附近、输尿管和输精管交叉 3、切断直肠侧韧带和分离直肠上血管 时是最易造成输尿管损伤的部位。原因：术者的解剖知识、手术经验、114、癌肿浸润、包裹输尿管，分离 时误伤，或不得不一并切除；输尿管的血供严重损伤。5、若腹部组医师游离直肠不彻 底，未达提肛肌平面，会阴组 医师在分离直肠、进入盆腔时 可将输尿管拉入手术野而误伤。6、左侧输尿管腰段与肠系膜下动 脉根部紧贴，误扎。4、癌肿浸润、包裹输尿管，分离12处理：结扎：术中：解除结扎结，术后：应注意局部有无瘢痕狭窄，狭窄者应做输尿管成型术。处理：结扎：术中：解除结扎结，13 输尿管被切开周径1/2周或完全断 裂而无缺损者：间断缝合后需 留置内支撑导管。输尿管被切开周径1/2周径14（二）、膀胱及尿道损伤 发生率低于5%，且易发生于 肿瘤浸润广泛、解剖困难者，尤 其是直肠前壁肿瘤的患者。（二）、膀胱及尿道损伤 发生率低于5%，且易发生于151、膀胱损伤及其处理 膀胱后壁，可吸收线二层缝合，修补膀胱后壁，留置导尿管10-14天，术后会阴部创口引流可能仍有少许漏尿，延长导尿管留置时间即可，多数能自愈。1、膀胱损伤及其处理16术后发现者，耻骨上膀胱造瘘，数周后多数可自愈。术后发现者，耻骨上膀胱造瘘，数周后多数可自愈。172、尿道损伤及处理 可吸收线缝合修补，然后留置导尿管保持二周可愈合。2、尿道损伤及处理18三、吻合口瘘及狭窄 （一）、吻合口瘘的原因 吻合器：2.5%-6.6%手法吻合：5%-10%（手工加固者低）1、血供障碍 良好的血供是保证吻合口愈合的必要条件，发生吻合口缺血的情况有二：三、吻合口瘘及狭窄 （一）、吻合口瘘的原19 一是手术时误将血供不佳的肠断端进行 吻合；二是直肠血供有其解剖上的特点，即直 肠上动脉最后发出两支终末血管在直 肠系膜二侧供应直肠，其一为长支，供应肠系膜缘1/3肠壁，另一支为短 支，供应对系膜侧2/3肠壁，并发现 一小支供应肠脂垂。在这两支终末血 管间并无交通，技术损伤任何一支都 可能影响一部分肠壁血供。一是手术时误将血供不佳的肠断端进行202、吻合口张力大：腹膜返折平面对 张力的耐受性极差。这是直肠低 吻合后更易发生吻合口瘘的一大 因素。造成吻合口张力的原因有 二：2、吻合口张力大：腹膜返折平面对21其一是肠段游离不够松驰，勉强拉拢对合；其二是术前肠道准备欠佳，术后大量粪汁自上流下，积聚在直肠内牵拉吻合口，对吻合口产生张力。其一是肠段游离不够松驰，勉强拉拢对合；223、吻合技术：荷包过大，直肠远端吻合器上顶用力过大，可造成直肠残端撕裂，肠壁过薄，吻合器收紧时中心偏位均可造成吻合不满意，形成吻合口瘘。3、吻合技术：荷包过大，直肠远端吻合器上顶用力过大，可造成直234、术后吻合口长期浸泡在盆腔积液中：术后宜留置引流管以保持盆腔内无积液或积血4、术后吻合口长期浸泡在盆腔积液中：术后宜留置引流管以保持盆245、术后强烈的肠蠕动是引起吻合 口瘘的危险因素。6、全身状态和糖尿病 患者的全身状态与吻合口愈合 有较大关系，如贫血，低蛋白血 症，高龄，特别是糖尿病对吻合 口影响极大，如术前未能诊断，合理处理，非常容易形成吻合口 瘘。5、术后强烈的肠蠕动是引起吻合257、机械对合的完整性8、吻合口的高度 盆腔处有无脓肿9盆腔引流是否有效10年龄、性别、术前辅助放疗等。7、机械对合的完整性26（二）、吻合口瘘的处理 1、依据：瘘口大小、引流量的多少、腹部 体征及全身炎性反应等。2.保守治疗：1/3周、引流量少 （1/3周、引流量多、盆腔感染 重、全身炎症反应重、腹膜炎体征；手 术方式：横结肠造口、乙状结肠造口。（二）、吻合口瘘的处理 1、依据：瘘口大小、引流27（二）、吻合口瘘的处理 主要措施：禁 食 支 持 抗感染 引 流（二）、吻合口瘘的处理 主要措施：禁28 剖腹探查，清扫腹腔，横结肠造瘘，腹 腔引流管：盆腔，膈下均需放置，横结肠 造口一般于吻合口瘘愈合3-6个月再手术回 纳。剖腹探查，清扫腹腔，横结肠造瘘，腹29吻合口瘘的预防：最重要的是术中充分分离和清除两侧 断肠附近的脂肪组织及疏松结缔组织术中仔细检查被切下来的两个环状肠 组织是否完整（面包圈）其他：术前围手术期管理、肠道准备、吻合三要素：无张力、无缺血、对和 好；预防性造瘘、盆底腹膜关闭要严 密。吻合口瘘的预防：最重要的是术中充分分离和清除两侧30（三）吻合口狭窄恶性狭窄：复发 原发癌良性狭窄：主要原因如下：（三）吻合口狭窄恶性狭窄：复发 原发癌311、吻合器本身管径细。2、术后饮食恢复迟缓，持续维持稀 便，吻合口缺乏成形粪便的自然扩张。1、吻合器本身管径细。323、吻合口瘘，愈合后瘢痕收缩引起狭窄。4、在进行吻合结拢时两断端肠壁周围脂肪血 管组织未清除以致夹在吻合口间，愈合后 瘢痕增生，引进狭窄。5、超低位吻合术后，吻合口位于肛管内或肛 管的顶端，受到肛管括和内括约肌张力作 用的影响，易引起狭窄。3、吻合口瘘，愈合后瘢痕收缩引起狭窄。33四、Miles术后小肠梗阻 除一般手术 后肠梗阻的原因（如肠粘连等）外，尚有因其手术方式所致的特殊原因：1、盆底腹膜疝或粘连 直肠癌根治术后盆底已无组织充填，受到的 张力很大，若缝合不严密，局部就可以破裂 或者发生缝线断裂，可合盆底腹膜缝合处形 成破口，肠襻即可由此 疝入。四、Miles术后小肠梗阻 除一般手术 后34 此外，肠曲也可和盆底腹膜缝合部粘连成角面产生梗阻，这种粘连多见于缝合处的上端，其原因可能由于重力所致肠襻与盆底持久接触，腹膜缝合过多以致局部缺血，腹膜粗糙面翻入盆腔及结扎缝线时线头过长等因素有关。此外，肠曲也可和盆底腹膜缝合部粘连成角面352、回肠末端牵扯成角 距回盲部约15-20cm处的回肠末端 和腹膜间常有一天然的粘连束带，一 般情况下并不显著，但有Miles术缝 合腹膜时，就须游离部分盆腔腹膜，若张力过大时，就可将该束带向下达 拉，致局部肠襻扭曲成角发生梗阻。2、回肠末端牵扯成角 363、造口外侧结肠旁沟疝 乙状结肠造口术后，左下腹即遗留 一孔隙，内界为乙状结肠，外界为侧 腹壁，后侧为髂腰肌，如手术时未缝 闭该孔隙，则术后肠曲可以疝入而发 生内疝。3、造口外侧结肠旁沟疝37Miles术后小肠梗阻的处理 本症发展到绞窄性肠梗阻的时间较一般肠梗阻为迟。因此在发病后短期内可先采用非手术治疗，予以胃肠减压，维持水电解质平衡及支持治疗。Miles术后小肠梗阻的处理 本症发展到绞38 诊断一经明确，且非手术治疗 无效者即应手术治疗，手术时应 根据具体情况施行粘连松解，束带 切断，回纳内疝，闭合结肠旁沟之 裂隙以及修补盆底腹膜缺损，若缺 损过大可广泛游离两侧腹膜，或用 补片修补。诊断一经明确，且非手术治疗39 对晚期发生的肠梗阻，不能和 癌肿转移鉴别者，也应及时剖腹 探查。误诊为癌肿转移而延误手 术，往往是造成晚期梗阻患者死亡 的原因。对晚期发生的肠梗阻，不能和40五、结肠造口并发症 1、结肠造口缺血坏死：其一边缘血管被结扎或断端周围脂肪血管 被清除过多而致缺血。其二造口结肠过短，有张力。其三造口及肠段拉出腹壁时发生扭转。其四造口的皮肤现粘膜缝合过密。五、结肠造口并发症 1、结肠造口缺血坏死：412、结肠造口回缩或内陷 其一是拉出造口的结肠肠段较短有张力其二是继发于结肠缺血坏死后，造口平面缝线滑脱。2、结肠造口回缩或内陷423、结肠造口狭窄 原因：手术皮肤切口太小，术 后早期即表现出来；由于造口周 围感染、炎性肉芽组织增生，纤 维化后瘢痕挛缩，故造口狭窄多 出现较晚，并逐渐加重。3、结肠造口狭窄434、结肠造口出血5、结肠造口感染6、结肠造口脱垂7、结肠造口旁疝8、结肠造口旁沟疝4、结肠造口出血44六、尿潴留及性功能障碍考虑与手术造成盆腔神经损伤有关。六、尿潴留及性功能障碍考虑与手术造成盆腔神经损伤有关。45再 见 再 见 46