第二十章-抗充血性心力衰竭药--课件

第二十章第二十章抗充血性心力衰竭药抗充血性心力衰竭药 n一、概念：慢性心功能不全又称充血性一、概念：慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（心力衰竭（CHF），），是由各种心血管疾是由各种心血管疾病在长期负荷过重、心肌病损和失代偿病在长期负荷过重、心肌病损和失代偿的情况下发生的心泵血功能不全，由于的情况下发生的心泵血功能不全，由于临床上以心排出量不足，组织血流量减临床上以心排出量不足，组织血流量减少、肺循环和少、肺循环和(或或)体循环静脉充血为特体循环静脉充血为特征，故又称充血性心力衰竭。征，故又称充血性心力衰竭。1ppt课件病理生理及药物作用环节病理生理及药物作用环节2ppt课件药物分类药物分类n抗慢性心功能不全药是一类增强心肌收抗慢性心功能不全药是一类增强心肌收缩力、减轻心脏前后负荷，增加排出量，缩力、减轻心脏前后负荷，增加排出量，减轻或消除心功能不全的症状和体征的减轻或消除心功能不全的症状和体征的药物。药物。n一、正性肌力药一、正性肌力药n二、减轻心脏负荷药二、减轻心脏负荷药n三、血管紧张素转化酶抑制药三、血管紧张素转化酶抑制药n四、四、-R阻断药阻断药3ppt课件第第1节节正性肌力作用药正性肌力作用药n一、强心苷类一、强心苷类n强心强心苷苷是一类有强心作用的是一类有强心作用的苷苷类化合物，它能类化合物，它能选择性地作用于心肌。临床上用于治疗选择性地作用于心肌。临床上用于治疗CHFCHF及及某些心律失常。某些心律失常。n 来源及化学来源及化学 n强心强心苷苷来源于植物如紫花洋地黄和毛花洋地黄，来源于植物如紫花洋地黄和毛花洋地黄，所以又称洋地黄类药物。常用的有洋地黄毒所以又称洋地黄类药物。常用的有洋地黄毒苷苷、地高辛、去乙酰毛花苷和毒毛花苷地高辛、去乙酰毛花苷和毒毛花苷K K。4ppt课件强心苷n强心强心苷苷由糖和由糖和苷苷元结合而成。元结合而成。苷苷元由甾核与不饱和内酯环构元由甾核与不饱和内酯环构成，糖的部分除葡萄糖外，都成，糖的部分除葡萄糖外，都是稀有的糖如洋地黄毒糖等。是稀有的糖如洋地黄毒糖等。甾核上甾核上C3、C14、C17位都有重位都有重要取代基。要取代基。C3位位构型的羟基构型的羟基是甾核与糖相结合的位点，脱是甾核与糖相结合的位点，脱糖后此羟基转为糖后此羟基转为构型，构型，苷苷元元即失去作用；即失去作用；C14必有一个必有一个构构型羟基，缺此则型羟基，缺此则苷苷元失效；元失效；C17联结联结构型的不饱和内酯环，构型的不饱和内酯环，此环若是饱和或被打开，就会此环若是饱和或被打开，就会减弱或取消减弱或取消苷苷元作用。元作用。强心苷加强心肌收缩性的作用来自苷元，糖则能增强苷元的水溶性，延长其作用，一般以三糖苷作用最强。5ppt课件体内过程n各各种种强强心心苷苷口口服服吸吸收收率率、血血浆浆蛋蛋白白结结合合率和消除速率及方式等有很大差异。率和消除速率及方式等有很大差异。n1吸吸收收：甾甾核核上上-OHOH数数目目与与脂脂溶溶性性呈呈负负相相关关，洋洋地地黄黄毒毒苷苷（-OH）1；毒毒K（-OH）3。洋洋地地黄黄毒毒苷苷宜宜口口服服给给药药、毒毒K和和去去乙乙酰酰毛毛花花苷苷丙丙宜宜静静脉脉给给药药、地地高高辛辛口口服服吸吸收收率率个个体体差差异异很很大大，注注意意剂剂量量个个体体化。化。6ppt课件表20-17ppt课件分类8ppt课件药理作用n1、正性肌力作用、正性肌力作用：选择性高：选择性高n（1）增强心肌收缩效能）增强心肌收缩效能：心肌收缩力：心肌收缩力 心心肌收缩敏捷肌收缩敏捷收缩期收缩期、舒张期、舒张期 冠脉供血冠脉供血及心搏量及心搏量 效能效能。n（2）增加衰竭心脏的输出量增加衰竭心脏的输出量：心功能不全时：心功能不全时使用强心苷除通过以上作用增加心输出量以外，使用强心苷除通过以上作用增加心输出量以外，还由于强心苷加强心肌收缩力，改善心泵功能，还由于强心苷加强心肌收缩力，改善心泵功能，消除心力衰竭时反射性交感神经张力过高，从消除心力衰竭时反射性交感神经张力过高，从而外周血管舒张，外周血管阻力降低，心脏射而外周血管舒张，外周血管阻力降低，心脏射血阻抗减小，有利于心输出量增加。血阻抗减小，有利于心输出量增加。9ppt课件作用作用n（3）降低衰竭心脏的心肌耗氧量：心肌降低衰竭心脏的心肌耗氧量：心肌耗氧量取决于心室壁张力、心率和心肌耗氧量取决于心室壁张力、心率和心肌收缩力三个要素。收缩力三个要素。n心肌强有力的收缩心肌强有力的收缩心输出量心输出量 心心室充盈压室充盈压 心室舒张末期容积心室舒张末期容积 心心室壁张力室壁张力 耗耗O O2 2 。n心率减慢心率减慢耗耗O O2 2 。n心肌收缩力心肌收缩力 耗耗O O2 2 。n结果：耗结果：耗O O2 2 。10ppt课件作用作用n2、负性频率作用负性频率作用：强有力的收缩：强有力的收缩窦弓窦弓反射反射 心率心率。11ppt课件作用作用3 3、影响心肌电生理特性：、影响心肌电生理特性：电生理电生理窦房结窦房结心心房房房室结房室结浦氏纤维浦氏纤维自律性自律性K+外流外流抑制抑制Na+-k+-ATP酶酶C内失内失K+传导性传导性0 0相相CaCa2+2+ERPERPK+外流外流抑制抑制Na+-k+-ATP酶酶C内失内失K+12ppt课件作用作用n对心电图的影响：治疗量强心甙最早引起对心电图的影响：治疗量强心甙最早引起T T波变化，其幅度减小，波形压低甚至倒置，波变化，其幅度减小，波形压低甚至倒置，S-TS-T段降低呈鱼钩状，随后还见段降低呈鱼钩状，随后还见P-RP-R间期延间期延长，反映房室传导减慢，长，反映房室传导减慢，Q-TQ-T间期缩短，反间期缩短，反映浦肯野纤维和心室映浦肯野纤维和心室肌肌ERPERP和和APDAPD缩短。缩短。P-PP-P间期延长则是窦性频率减慢的反映。间期延长则是窦性频率减慢的反映。n中毒量强心甙会引起各种心律失常，心电中毒量强心甙会引起各种心律失常，心电图也会出现相应变化图也会出现相应变化 13ppt课件作用作用n4.利尿作用利尿作用:增加肾血流量增加肾血流量,并抑制钠离子重吸收并抑制钠离子重吸收,从而利尿从而利尿n5、影响内分泌功能：治疗量强心苷对心衰的神经、影响内分泌功能：治疗量强心苷对心衰的神经-内分泌有调节作用。内分泌有调节作用。n（1）增强迷走）增强迷走N作用作用n（2）抑制交）抑制交感感N作用作用n（3）肾素分泌）肾素分泌、EA分泌分泌 n（4）心钠素和内皮因子分泌）心钠素和内皮因子分泌 n6、利尿作用：抑制肾小管、利尿作用：抑制肾小管C的的抑制抑制Na+-K K+-ATP-ATP酶酶 NaNa+重重吸收吸收 尿量尿量。14ppt课件作用机制作用机制n心肌收缩过程由三个因素决定：心肌收缩过程由三个因素决定：n1 1、收缩蛋白及其调节蛋白；、收缩蛋白及其调节蛋白；n2 2、物质化谢与能量供应；、物质化谢与能量供应；n3 3、兴奋、兴奋-收缩偶联的关键物质收缩偶联的关键物质CaCa2+2+。n已证明强心甙对前二方面并无直接影响，已证明强心甙对前二方面并无直接影响，却能增加兴奋时心肌细胞内却能增加兴奋时心肌细胞内CaCa2+2+量，并认量，并认为这是强心甙正性肌力作用的基本机制。为这是强心甙正性肌力作用的基本机制。15ppt课件 作用机制作用机制 n从原发作用部位的亚细胞或分子结构看，强心从原发作用部位的亚细胞或分子结构看，强心甙只与细胞膜上甙只与细胞膜上Na+-K+-ATP酶相结合并抑制酶相结合并抑制之。之。n已认为已认为Na+-K+-ATP酶就是强心甙的受体，它酶就是强心甙的受体，它是一个二聚体，由是一个二聚体，由和和亚单位组成。亚单位组成。亚单位亚单位是催化亚单位，贯穿膜内外两侧，分子量是催化亚单位，贯穿膜内外两侧，分子量112000D，约含约含1021个氨基酸残基个氨基酸残基。亚单亚单位是一糖蛋白，分子量约位是一糖蛋白，分子量约35000D，可能与可能与亚单位的稳定性有关。亚单位的稳定性有关。16ppt课件 作用机制作用机制 n治疗量强心甙：抑制治疗量强心甙：抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶活性约酶活性约20%20%，使钠泵失灵，使钠泵失灵细胞内细胞内NaNa+、K K+NaNa+-CaCa2+2+双向交换机制双向交换机制或使或使NaNa+内流内流，CaCa2+2+外流外流，或使，或使NaNa+外流外流，CaCa2+2+内流内流。对。对CaCa2+2+而言，而言，结果是细胞内结果是细胞内CaCa2+2+含量增加，肌浆网摄取含量增加，肌浆网摄取CaCa2+2+也增加，储存增多。也增加，储存增多。n细胞内细胞内CaCa2+2+少量增加时，还能增强少量增加时，还能增强CaCa2+2+离子流，离子流，使每一动作电位使每一动作电位2 2相内流的相内流的CaCa2+2+增多，此增多，此CaCa2+2+又能促使肌浆网释放出又能促使肌浆网释放出CaCa2+2+，即即“以钙释钙以钙释钙”的过程。的过程。17ppt课件强心甙作用机制示意图强心甙作用机制示意图18ppt课件 中毒机制中毒机制 n中毒量强心甙严重抑制中毒量强心甙严重抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，使酶，使细胞内细胞内NaNa+、CaCa2+2+大量增加，也使细胞内大量增加，也使细胞内K K+量明显减少，后者导致心细胞自律性增量明显减少，后者导致心细胞自律性增高，传导减慢，容易引起心律失常。高，传导减慢，容易引起心律失常。19ppt课件 临床应用临床应用 n1慢性心功能不全：慢性心功能不全：n(1)(1)对高血压病、心瓣膜病、先天性心脏病等引起对高血压病、心瓣膜病、先天性心脏病等引起的低输出量型慢性心功能不全疗效肯定。的低输出量型慢性心功能不全疗效肯定。n(2)(2)对甲状腺功能亢进、严重贫血、肺原性心脏病、对甲状腺功能亢进、严重贫血、肺原性心脏病、活动性心肌炎等引起的心功能不全，因其原发病导活动性心肌炎等引起的心功能不全，因其原发病导致心肌能量合成障碍或能量贮存减少，强心苷不能致心肌能量合成障碍或能量贮存减少，强心苷不能改善心肌能量的产生，效果较差；改善心肌能量的产生，效果较差；n(3)(3)对缩窄性心包炎、心包填塞等引起的心功能不对缩窄性心包炎、心包填塞等引起的心功能不全，因机械因素使左心室舒张期充盈严重受阻，容全，因机械因素使左心室舒张期充盈严重受阻，容纳血量较少，强心苷虽使心肌收缩力加强，但搏出纳血量较少，强心苷虽使心肌收缩力加强，但搏出量仍少，故疗效很差或无效，不宜使用。量仍少，故疗效很差或无效，不宜使用。20ppt课件 用途用途 n2、心房颤动心房颤动、心房扑动心房扑动：对伴心室率过快的房颤、：对伴心室率过快的房颤、房扑首选。房扑首选。n（1 1）心房颤动（）心房颤动（400400 600600次次/分钟）：强心苷抑制分钟）：强心苷抑制房室结、延长房室结、延长ERP和减慢传导的作用，阻止过多的和减慢传导的作用，阻止过多的心房冲动传到心室，减慢心室频率，改善心泵功能心房冲动传到心室，减慢心室频率，改善心泵功能。n（2 2）心房扑动）心房扑动（250250 300300次次/分钟）分钟）：通过迷走神通过迷走神经效应，缩短心房不应期，促使心房扑动转变为心经效应，缩短心房不应期，促使心房扑动转变为心房颤动，进而发挥抑制房室传导、减慢心室频率的房颤动，进而发挥抑制房室传导、减慢心室频率的作用，消除心房扑动的主要危害，作用，消除心房扑动的主要危害，部分病例可能转部分病例可能转为窦性心律。为窦性心律。21ppt课件 用途用途 n3、阵发性室上性心动过速：通过兴奋迷阵发性室上性心动过速：通过兴奋迷走神经，减慢房室传导产生疗效。走神经，减慢房室传导产生疗效。22ppt课件给药方法给药方法 n1、传统方法：先全效量，后维持量。、传统方法：先全效量，后维持量。n2、现代用法：、现代用法：n（1）病情轻者，小剂量逐日给药（）病情轻者，小剂量逐日给药（缓给法）缓给法）n（2）病病情情重重者者，合合用用利利尿尿药药和和血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶抑抑制制药药，如如2 2周周内内末末用用过过强强心心苷苷者者，2424小小时内给完全效量。（速给法）时内给完全效量。（速给法）23ppt课件不良反应及防治不良反应及防治n毒性反应：毒性反应：易发生易发生，约占，约占12%。n1 1、心脏毒性反应、心脏毒性反应：可出现各种心律失常，：可出现各种心律失常，多见早见的是室性早搏，约占心反应的多见早见的是室性早搏，约占心反应的33%33%；次为房室阻滞约为；次为房室阻滞约为18%18%；房室结性心动过；房室结性心动过速速17%17%；房室结代节律；房室结代节律12%12%；房性过速兼房室；房性过速兼房室阻滞阻滞10%10%；室性过速；室性过速8%8%；窦性停搏；窦性停搏2%2%。n这些心律失常由三方面毒性作用所引起：由这些心律失常由三方面毒性作用所引起：由浦肯野纤维自律性增高及迟后除极触发活动浦肯野纤维自律性增高及迟后除极触发活动所致的异位节律的出现；房室结传导性的抑所致的异位节律的出现；房室结传导性的抑制；窦房结自律性的降低。制；窦房结自律性的降低。24ppt课件不良反应及防治不良反应及防治n2 2、神经系统反应：眩晕、头痛、疲倦、神经系统反应：眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄等。还有黄视症、绿视症等。失眠、谵妄等。还有黄视症、绿视症等。n3 3、胃肠反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻，、胃肠反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻，为中毒先兆，但应注意与强心甙用量不为中毒先兆，但应注意与强心甙用量不足心衰未受控制所致的胃肠道症状相鉴足心衰未受控制所致的胃肠道症状相鉴别。别。25ppt课件不良反应及防治不良反应及防治n中毒防治中毒防治：n（1）去除）去除中毒中毒诱因：诱因：如低血钾、高血钙、低血镁如低血钾、高血钙、低血镁时均可诱发强心苷中毒；时均可诱发强心苷中毒；n（2）警惕中毒先）警惕中毒先兆：一旦出现，立即停药；兆：一旦出现，立即停药；n（3 3）治疗快速型心率失常：轻者补钾，重者用苯）治疗快速型心率失常：轻者补钾，重者用苯妥因钠；妥因钠；n（4 4）治疗缓慢型心率失常：用阿托品；）治疗缓慢型心率失常：用阿托品；n（5 5）致死性中毒：用地高辛抗体）致死性中毒：用地高辛抗体FabFab片段，效果片段，效果迅速可靠。迅速可靠。n禁忌证：室性心律失常、禁忌证：室性心律失常、以上房室传导阻滞以上房室传导阻滞26ppt课件二、非强心苷类二、非强心苷类n异布帕胺异布帕胺n通过（通过（+）D1、D2-R和和 1 2-R产生：产生：n1、舒张肾血管；、舒张肾血管；2、正性肌力；、正性肌力；3、舒、舒张外周血管的作用。张外周血管的作用。n用于心功能不全，疗效与地高辛相似。用于心功能不全，疗效与地高辛相似。n不良反应轻。不良反应轻。27ppt课件第第2节节减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药n一、利尿药一、利尿药n机制：机制：n早期：排钠利尿早期：排钠利尿血容量、回心血量血容量、回心血量心脏心脏前负荷前负荷；n久用：血管内皮久用：血管内皮C钠钠 钠钠-钙交换钙交换 血管血管平滑肌平滑肌C扩张扩张外周阻力外周阻力 心脏后负荷心脏后负荷。n用途：用途：n心功能不全，轻、中度常用氯噻嗪类；重度常心功能不全，轻、中度常用氯噻嗪类；重度常用呋噻米。用呋噻米。n久用主意避免电解质紊乱。久用主意避免电解质紊乱。28ppt课件二、血管扩张药二、血管扩张药n对于重度或难治性心衰，单用强心苷疗对于重度或难治性心衰，单用强心苷疗效不好者，若加用或改用血管扩张剂则效不好者，若加用或改用血管扩张剂则能改善症状，但能改善症状，但并不能降低病死率并不能降低病死率。n机制：舒张小机制：舒张小A、V心脏前后负荷心脏前后负荷 心脏泵血功能改善。心脏泵血功能改善。29ppt课件血管扩张药血管扩张药n1、舒张阻力血管药：、舒张阻力血管药：n（1）钙通道阻滞药：硝苯地平）钙通道阻滞药：硝苯地平-n（2）直接扩张血管药：肼屈嗪）直接扩张血管药：肼屈嗪n（3）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利n2、舒张容量血管药：硝酸酯类、舒张容量血管药：硝酸酯类n3、均衡舒张血管药：硝普钠、哌唑嗪、均衡舒张血管药：硝普钠、哌唑嗪n注意事项：注意事项：Bp维持在维持在90100/5060mmHg之间；肺楔压维持在之间；肺楔压维持在1518mmHg。30ppt课件第三节第三节血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药卡托普利、依那普利、苯那普利卡托普利、依那普利、苯那普利n机理：机理：n1、Ang生成生成 n2、醛固酮分泌、醛固酮分泌 n3、组织内、组织内Ang生生成成 心、血管重构心、血管重构逆转。逆转。n用途：用途：n高血压合并心衰首选。高血压合并心衰首选。nAng-R阻断药作用阻断药作用也相似。也相似。31ppt课件第四节第四节 1受体阻断药受体阻断药n机制：机制：n1 1、阻断阻断心脏心脏 1受体；受体；n2 2、阻断阻断肾入球小肾入球小A A 1受体受体肾素分泌肾素分泌；n3 3、NANA分泌分泌 心肌心肌C钙钙。n 受体阻断药治疗受体阻断药治疗CHF的原则：的原则：n1、无、无 受体阻断药禁忌证；受体阻断药禁忌证；n2、维持原有的抗、维持原有的抗CHF治疗；治疗；n3、从小剂量开始，慢慢递增剂量；、从小剂量开始，慢慢递增剂量；n4、选用、选用 1受体阻断药或受体阻断药或、受体阻断药受体阻断药n5、CHF症状若加重，则应暂缓增加剂量或略减量。症状若加重，则应暂缓增加剂量或略减量。32ppt课件比索洛尔、比索洛尔、美托洛尔、美托洛尔、卡维地洛卡维地洛n比索洛尔比索洛尔n无内在拟交感活性及膜稳定作用。对心脏选择无内在拟交感活性及膜稳定作用。对心脏选择性为普萘洛尔性为普萘洛尔4倍，可用于倍，可用于CHF。n美托洛尔：近年用于治疗特发性扩张型及冠心美托洛尔：近年用于治疗特发性扩张型及冠心病病CHF而收到较好效果。它能上调而收到较好效果。它能上调受体数量，受体数量，又能拮抗交感神经活性增高对又能拮抗交感神经活性增高对CHF发病的不利发病的不利影响，但并非对每一病例都有效，现仍有研究影响，但并非对每一病例都有效，现仍有研究性试用。性试用。n卡维地洛：卡维地洛：n为为 1、受体阻断药。用于受体阻断药。用于CHF能降低住院率能降低住院率和病死率。也用于高血压、心绞痛。和病死率。也用于高血压、心绞痛。33ppt课件