一列胃癌根治术患者护理查房课件

一例胃癌根治术后患者的一例胃癌根治术后患者的护理查房护理查房普外科普外科于佳于佳一例胃癌根治术后患者的护理查房普外科1目录目录n一一病例汇报病例汇报n二二阳性体征阳性体征n三三护理诊断护理诊断及措施及措施n四四相关知识相关知识概述概述病因、病理及分型病因、病理及分型转移途径转移途径临床表现临床表现手术方式手术方式胃引流淋巴结分组胃引流淋巴结分组D手术手术TNM分期分期绝对根治术绝对根治术重重重重熟了解重护理诊断护理诊断潜在并发症潜在并发症现存并发症现存并发症重重目录一 病例汇报重重重重熟了解重 护理诊断 潜在2病例汇报n杨昌云杨昌云男男65岁岁因因“上腹部疼痛不适上腹部疼痛不适1月月”于于2015年年10月月09日日入院。胃镜检查及病理诊断示：胃角腺癌。入院。胃镜检查及病理诊断示：胃角腺癌。2015年年10月月16日经我科会诊后转入我科行择期手术。日经我科会诊后转入我科行择期手术。n2015年年10月月19日日行行“胃癌根治术（全胃切除胃癌根治术（全胃切除+食管食管空肠空肠Roux-en-Y吻合）吻合）+胆囊切除术胆囊切除术”，手术顺利，手术顺利，安返病房，带胃肠减压管、尿管、空肠营养管、左右安返病房，带胃肠减压管、尿管、空肠营养管、左右腹腔引流管、盆腔引流管及静脉镇痛泵，右颈内深静腹腔引流管、盆腔引流管及静脉镇痛泵，右颈内深静脉置管及右前臂留置针各一根，切口无渗血，嘱给予脉置管及右前臂留置针各一根，切口无渗血，嘱给予抗炎、止血、护胃、补液、营养支持等治疗。抗炎、止血、护胃、补液、营养支持等治疗。n2015年年10月月20日日术后第一天术后第一天左腹腔引流管引流出左腹腔引流管引流出700ml血性液体，查血红蛋白血性液体，查血红蛋白134g/L，在正常范围内，在正常范围内，医嘱继续给予抗炎、止血、护胃、补液、营养支持等医嘱继续给予抗炎、止血、护胃、补液、营养支持等治疗。密切观察引流液颜色、性质、量的变化治疗。密切观察引流液颜色、性质、量的变化。病例汇报杨昌云 男 65岁 因“上腹部疼痛不适1月”于2013病例汇报病例汇报n2015年年10月月21日日术后第二天左右腹腔及盆腔引术后第二天左右腹腔及盆腔引流液均为淡血性，左腹腔引流液为流液均为淡血性，左腹腔引流液为960ml，右腹，右腹腔引流液为腔引流液为30ml，出血虽未减少，但颜色已经变，出血虽未减少，但颜色已经变淡，密切观察病情变化淡，密切观察病情变化n2015年年10月月24日日术后第五天，术后第五天，CT显示双侧胸腔显示双侧胸腔积液，患者出现高热症状积液，患者出现高热症状病例汇报2015年10月21日 术后第二天左右腹腔及盆腔4阳性体征1.血常规：白细胞：血常规：白细胞：14.16*109/L中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：92.20%淋巴细胞百分淋巴细胞百分比比4.20%红细胞红细胞3.31*1012/L2.血生化：白蛋血生化：白蛋白白28.30g/L,谷丙转谷丙转氨酶氨酶303U/L，谷草转，谷草转氨酶：氨酶：275U/L胆碱酯酶胆碱酯酶3549U/L1.血常规：白血常规：白细胞细胞18.34*109/L中性粒细胞中性粒细胞百分比百分比:94.70%2.血生化：血生化：钾钾6.7mmol/L、白蛋白：白蛋白：33.10g/L谷丙转氨酶谷丙转氨酶364U/L，谷草转氨酶：谷草转氨酶：428U/L1:CT多排平多排平扫示：扫示：右上肺小结节右上肺小结节灶灶2.彩超示：彩超示：胆囊结胆囊结石石胆囊炎胆囊炎3.病理示：病理示：胃胃角腺癌角腺癌4.血常规：血常规：中性粒细胞百中性粒细胞百分比分比80.60%5.血生化：二血生化：二氧化碳氧化碳20.5mmol/L术前术前术后术后第一天第一天术后第二天术后第二天术后术后第五天第五天1.血常规：白血常规：白细胞：细胞：14.64*109/L中性粒细胞中性粒细胞百分比：百分比：90.10%2.血生化：血生化：总蛋总蛋白：白：45.36g/L，白，白蛋白：蛋白：29.40g/L，谷丙转氨酶谷丙转氨酶137U/L3.CT多排平多排平扫示：双侧胸扫示：双侧胸腔积液腔积液阳性体征1.血常规：白细胞：14.16*109/L1.血常5护理诊断护理诊断 护理诊断6术前护理诊断术前护理诊断n1.焦虑、恐惧焦虑、恐惧n2.知识缺乏知识缺乏n3.预感性悲哀预感性悲哀 下一张术前护理诊断1.焦虑、恐惧7P1.焦虑、恐惧：焦虑、恐惧：n与罹患疾病、接受麻醉和手术与罹患疾病、接受麻醉和手术,担心预后效果担心预后效果有关有关nI.提供安静舒适的环境，执行保护性医疗制提供安静舒适的环境，执行保护性医疗制度。给予心理护理，耐心听取患者的倾诉，给度。给予心理护理，耐心听取患者的倾诉，给予适当安慰，减轻心理负担。予适当安慰，减轻心理负担。nO.2015.10.17患者焦虑情绪大大缓解患者焦虑情绪大大缓解 返回返回P1.焦虑、恐惧：与罹患疾病、接受麻醉和手术,担心预8P2.知识缺乏知识缺乏n与患者文化程度，缺乏对疾病、手术、麻醉与患者文化程度，缺乏对疾病、手术、麻醉相关知识有关。相关知识有关。nI.：1.评估病人的学习能力和影响学习的因素。评估病人的学习能力和影响学习的因素。n2.向患者介绍手术的可行性、安全性，解向患者介绍手术的可行性、安全性，解释术前各项检查指标对手术的释术前各项检查指标对手术的重要性。从而使患者有充分的思想准备消除其顾虑、恐惧、紧张等不良心理，重要性。从而使患者有充分的思想准备消除其顾虑、恐惧、紧张等不良心理，积极有效的配合治疗。积极有效的配合治疗。3.告知并指导患者各种管道的护理。告知并指导患者各种管道的护理。4.对病人示范在床上翻身，咳嗽，下床活动时伤口自我保护的方对病人示范在床上翻身，咳嗽，下床活动时伤口自我保护的方法，保证腹带包扎的有效性，减少对伤口的牵拉。法，保证腹带包扎的有效性，减少对伤口的牵拉。5.指导术后锻炼的方法，循序渐进，以不感到心慌为宜。指导术后锻炼的方法，循序渐进，以不感到心慌为宜。6.预防术后并发症的护理。预防术后并发症的护理。nO.2015.10.18患者理解掌握相关知识并配合治疗患者理解掌握相关知识并配合治疗 返回P2.知识缺乏与患者文化程度，缺乏对疾病、手术、麻醉 9P3.预感性悲哀预感性悲哀n与罹患疾病有关与罹患疾病有关nI.向病人说明疾病相关知识，以及疾病保养向病人说明疾病相关知识，以及疾病保养方法，鼓励其多参加社会活动，保持乐观积极方法，鼓励其多参加社会活动，保持乐观积极心态。心态。nO.患者心态向积极乐观好转。患者心态向积极乐观好转。返回P3.预感性悲哀与罹患疾病有关10术后护理诊断术后护理诊断n1.疼痛疼痛n2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效n3.引流管失效的可能引流管失效的可能n4.营养失调低于机体需要营养失调低于机体需要量量n5.体液不足的危险体液不足的危险n6.部分自理能力缺陷部分自理能力缺陷n7.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险n8.活动无耐力活动无耐力n9.舒适度的改变舒适度的改变n10.现存并发症：出血现存并发症：出血n11.潜在并发症潜在并发症下一页下一页术后护理诊断1.疼痛9.舒适度的改变11P1.疼痛疼痛n与术后切口疼痛、引流管摩擦疼痛有关与术后切口疼痛、引流管摩擦疼痛有关nI.1.评估伤口疼痛的性质、程度、向其解释疼痛的原因，做好心理评估伤口疼痛的性质、程度、向其解释疼痛的原因，做好心理护理。护理。2.采取舒适的卧位，采取舒适的卧位，术后肌张力恢复术后肌张力恢复生命体征平稳后改为半卧位生命体征平稳后改为半卧位，减轻腹部张力，减轻疼痛。减轻腹部张力，减轻疼痛。3.教会患者缓解疼痛的方法，如做深呼吸，翻身及咳嗽时用手按教会患者缓解疼痛的方法，如做深呼吸，翻身及咳嗽时用手按压伤口，床上移动时避免引流管的牵拉等。压伤口，床上移动时避免引流管的牵拉等。4.遵医嘱使用镇痛药，并观察用药期间的反应及效果。遵医嘱使用镇痛药，并观察用药期间的反应及效果。5.指导病人使用轻松疗法，聊天、听音乐、做深呼吸等，有利于指导病人使用轻松疗法，聊天、听音乐、做深呼吸等，有利于减轻疼痛，减轻疼痛，6.提供舒适安静的病房环境，保证病人休息提供舒适安静的病房环境，保证病人休息nO.2015.10.19至至2015.10.25患者疼痛评分均能控制在患者疼痛评分均能控制在3分以内，主分以内，主诉可以忍受。诉可以忍受。忍受忍受 返回P1.疼痛与术后切口疼痛、引流管摩擦疼痛有关12P2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效n与术后痰液粘稠、咳嗽无力、切口疼痛不敢咳嗽有关。与术后痰液粘稠、咳嗽无力、切口疼痛不敢咳嗽有关。nI.1.保持病室内合适的温湿度。保持病室内合适的温湿度。2.观察患者氧饱和度情况并做好记录。观察患者氧饱和度情况并做好记录。3.向病人讲解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指导并予向病人讲解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指导并予示范技巧，注意保护切口。示范技巧，注意保护切口。4.指导患者做深呼吸有效咳嗽，指导患者做深呼吸有效咳嗽，Q2H协助患者翻身拍协助患者翻身拍背。背。5.遵医嘱给予抗感染、化痰药物，遵医嘱予雾化吸入。遵医嘱给予抗感染、化痰药物，遵医嘱予雾化吸入。nO：2015.10.22患者掌握有效咳嗽，痰液能及时清除。患者掌握有效咳嗽，痰液能及时清除。返回P2.清理呼吸道无效与术后痰液粘稠、咳嗽无力、切口疼痛不敢咳13P3.引流管失效的可能引流管失效的可能n与翻身活动致引与翻身活动致引流管扭曲、折叠、受压、脱落等有关。流管扭曲、折叠、受压、脱落等有关。nI：1.妥善固定各引流管，维持胃管负压。妥善固定各引流管，维持胃管负压。2.定时挤压引流管，引流管保留合适的长度，体位定时挤压引流管，引流管保留合适的长度，体位改变后，及时调整引流管，保持引流通畅，必要时遵医改变后，及时调整引流管，保持引流通畅，必要时遵医嘱进行引流管冲洗。嘱进行引流管冲洗。3.及时倾倒引流液，保持有效引流。及时倾倒引流液，保持有效引流。4.观察并记录引流液的色、质、量。观察并记录引流液的色、质、量。5.定时更换引流袋，更换时要遵守无菌操作原则，定时更换引流袋，更换时要遵守无菌操作原则，引流袋低于引流管开口。引流袋低于引流管开口。nO：各引流管目前为止在引流期间均保持有效引流：各引流管目前为止在引流期间均保持有效引流。返回P3.引流管失效的可能与翻身活动致引 流管扭曲、折叠、受压、14P4:营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量n与术后禁食有关。与术后禁食有关。nI：1.遵医嘱静脉和肠内补充营养，观察患者用药反应和对肠内遵医嘱静脉和肠内补充营养，观察患者用药反应和对肠内营养的耐受度，有无出现腹痛、腹胀、腹泻等症状。营养的耐受度，有无出现腹痛、腹胀、腹泻等症状。2.保持病房安静舒适，保证病人有充足的休息时间。保持病房安静舒适，保证病人有充足的休息时间。3.肠功能恢复后饮食要循序渐进，从流质、半流质到普食，肠功能恢复后饮食要循序渐进，从流质、半流质到普食，少量多餐，忌食产气的甜食等。少量多餐，忌食产气的甜食等。4.保持良好的口腔卫生，保持良好的口腔卫生，nO：患者营养状况能满足生理需要。：患者营养状况能满足生理需要。返回P4:营养失调低于机体需要量与术后禁食有关。15P5：体液不足的危险：体液不足的危险：n与术后禁食禁饮、引流液丢失、液体摄入不足等有关。与术后禁食禁饮、引流液丢失、液体摄入不足等有关。nI：1.观察引流液的色质量，必要时做好记录；观察尿量观察引流液的色质量，必要时做好记录；观察尿量并做好记录。并做好记录。2.观察患者皮肤黏膜的弹性，耐心倾听患者主诉。观察患者皮肤黏膜的弹性，耐心倾听患者主诉。3.遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。4.维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。nO：患者目前为止生命体征平稳，尿量正常。：患者目前为止生命体征平稳，尿量正常。返回P5：体液不足的危险：与术后禁食禁饮、引流液丢失、液体摄入不16P6.部分自理能力缺陷：部分自理能力缺陷：n与术后切口疼痛、留置引流管以及生活自理能力下降有关。与术后切口疼痛、留置引流管以及生活自理能力下降有关。nI：1.评估患者自理能力的程度。评估患者自理能力的程度。2.卧床期间指导及协助病人做好口腔、皮肤护理、会阴卧床期间指导及协助病人做好口腔、皮肤护理、会阴护理等基础护理，协助患者翻身拍背，指导其早期床上活护理等基础护理，协助患者翻身拍背，指导其早期床上活动。动。3.做好心理护理。做好心理护理。4.将患者常用物品放在床头，患者可以随手拿到的地方，将患者常用物品放在床头，患者可以随手拿到的地方，让其作力所能及的活动，增加信心。让其作力所能及的活动，增加信心。nO：患者手术当天：患者手术当天ADL评分评分15分，分，10.22.术后第二天术后第二天ADL评分为评分为20分，分，10.24术后第四天术后第四天ADL评分为评分为30分分10.26术术后第六天后第六天ADL评分为评分为40分。分。返回P6.部分自理能力缺陷：与术后切口疼痛、留置引流管以及生活17P7：皮肤完整性受损的危险：皮肤完整性受损的危险n与术后卧床、疼痛不敢翻身，局部皮肤受压有关。与术后卧床、疼痛不敢翻身，局部皮肤受压有关。nI：1.观察并评估患者皮肤受压情况观察并评估患者皮肤受压情况2.保持皮肤清洁，干燥，及时更换潮湿的衣被，保持床保持皮肤清洁，干燥，及时更换潮湿的衣被，保持床单位平整。单位平整。3.协助患者协助患者q2h翻身。翻身。4.提供足够的营养。提供足够的营养。5.采取舒适、准确卧位，避免摩擦力和剪切力等。采取舒适、准确卧位，避免摩擦力和剪切力等。6.身体情况允许情况协助床活动。身体情况允许情况协助床活动。nO：2015.10.20患者皮肤完整，家属能掌握有效的皮肤保患者皮肤完整，家属能掌握有效的皮肤保护方法。护方法。返回P7：皮肤完整性受损的危险与术后卧床、疼痛不敢翻身，局部皮肤18P8：活动无耐力：活动无耐力：n与术后切口疼痛，营养失调有关与术后切口疼痛，营养失调有关nI：1评估病人目前的活动程度和休息方式。评估病人目前的活动程度和休息方式。2.指导和协助病人进行日常生活自理，鼓励其尽可能做指导和协助病人进行日常生活自理，鼓励其尽可能做力所能及的事情力所能及的事情3.术后病情允许，鼓励和协助病人尽早下床活动，促进术后病情允许，鼓励和协助病人尽早下床活动，促进体力恢复，同时须严防摔伤、第一次下床活动尽量选择在下体力恢复，同时须严防摔伤、第一次下床活动尽量选择在下午治疗补液后。（午治疗补液后。（首次下床活动流程首次下床活动流程）nO：2015.10.22患者第一次离床活动，能耐受。患者第一次离床活动，能耐受。返回返回P8：活动无耐力：与术后切口疼痛，营养失调有关19根根据据病病情情指指导导下下床床活活动动准准备备下下床床活活动动 评评估估病病人人制制定定下下床床活活动动计计划划床床上上活活动动，无无不不适适循循序序渐渐进进至至下下一一步步床床旁旁活活动动，无无不不适适循循序序渐渐进进至至下下一一步步室室内内活活动动回回床床位位安安置置病病人人做做好好记记录录责责任任护护士士介介绍绍下下床床活活动动的的目目的及注意事项的及注意事项1、评评估估病病人人病病情情、生生命命体体征征、管道情况、切口情况管道情况、切口情况2、评评估估病病人人活活动动能能力力、活活动动时时间及范围间及范围3、评评估估相相关关风风险险因因素素：病病房房温温度度适适宜宜、地地面面清清洁洁干干燥燥、无无障障碍碍物物4、评评估估病病人人对对下下床床活活动动知知识识的的了解程度了解程度包包括括下下床床活活动动的的目目标标、具具体体时时间间、措措施施及及评评价指标等价指标等1、病人床上自主翻身活动、病人床上自主翻身活动2、床头抬高、床头抬高30603、病病人人休休息息1530分分钟钟无无头晕心悸胸闷气急等不适头晕心悸胸闷气急等不适1、妥善固定各种管道、妥善固定各种管道2、病人着适宜衣裤、穿防滑鞋、病人着适宜衣裤、穿防滑鞋3、病病人人双双下下肢肢放放下下床床沿沿，双双手手扶扶床床栏栏，坐坐位位1020分分钟钟无无头头晕晕心心悸悸胸胸闷闷气急等不适气急等不适4、病病人人双双手手扶扶床床栏栏，在在护护士士或或家家属属搀搀扶扶下下床床旁旁站站立立35分分钟钟，无无头头晕晕心心悸胸闷气急等不适悸胸闷气急等不适5、病病人人双双手手扶扶床床栏栏，在在护护士士或或家家属属搀扶下床旁活动搀扶下床旁活动515分钟分钟总总下下床床活活动动时时间间不不超超过过30分分钟钟，过过程程中中有有任任何何不不适适立立即即停停止止活活动动，卧卧床床休休息息，同同时时汇汇报报医医生生护护士士给给予予密密切观察及处理切观察及处理责责任任护护士士协协助助病病人人卧卧床休息，取舒适卧位床休息，取舒适卧位1、妥妥善善固固定定各各管管道道，确保在位通畅确保在位通畅2、询询问问病病人人有有无无不不适适主诉及其它需求主诉及其它需求返回根据病情指导下床活动准备下床活动 评估病人制定下床活动计划床20P9：舒适度的改变舒适度的改变n与卧床，长时间安置引流管有关。与卧床，长时间安置引流管有关。nI：1.1.指导病员在床上翻身活动。指导病员在床上翻身活动。2.2.保持床单位的清洁干燥，增加舒适度。保持床单位的清洁干燥，增加舒适度。3.3.卧床期间指导及协助病人做好口腔、皮肤护理、卧床期间指导及协助病人做好口腔、皮肤护理、会阴护理等基础护理，协助患者翻身拍背会阴护理等基础护理，协助患者翻身拍背4 4.观察切口有无渗血，及时通知医生予换药。观察切口有无渗血，及时通知医生予换药。n O：病员自感舒适度增加。病员自感舒适度增加。返回P9：舒适度的改变 与卧床，长时间安置引流管有关。21现存并发症现存并发症n1EtohT，InomataM，ShiraishiN，ela1RevisionalsurgeryaftergastreetomyforGastriccancel:reviewoftheliteratureSurgLaparoseEndoscPercutanTech，2010，20(5):332-337n2KangKC，ChoGS，HanSU，eta1ComparisonofBillrothIandBillrothreconstructionsafterlaparoscopy-assisteddistalgastrectomy:aretrospectiveanalysisoflargescalemulticenterresultsfromKorea SurgEndosc，2011，25(6):1953-1961常发生于术后常发生于术后24h以内腹腔引流管内以内腹腔引流管内有新鲜出血，出血有新鲜出血，出血量大时可有失血性量大时可有失血性休克；胃切除手术休克；胃切除手术后经胃管常可吸出后经胃管常可吸出少量血性液体，少量血性液体，1224h后逐渐减后逐渐减少或消失少或消失出血出血为为LRG（腹腔镜胃（腹腔镜胃癌根治术）术后最癌根治术）术后最严重并发症，亦为严重并发症，亦为术后二次探查的主术后二次探查的主要原因，发生率为要原因，发生率为12%50%1，2。早期出。早期出血多于术后血多于术后2448h内发生。内发生。现存并发症常发生于术后24h以内腹腔引流管内有新鲜出血，出血22现存并发症：出血现存并发症：出血nI.1.观察伤口敷料的渗血情况及胃液、腹腔引流液的颜观察伤口敷料的渗血情况及胃液、腹腔引流液的颜色、性质、量，色、性质、量，24小时内可有少量暗红色液体或咖啡色液小时内可有少量暗红色液体或咖啡色液体引流出，一般不超过体引流出，一般不超过300ml；若引流出大量鲜红色液体，；若引流出大量鲜红色液体，每小时超过每小时超过200ml，持续超过，持续超过3小时，考虑活动性出血，小时，考虑活动性出血，通知医生处理，完善术前准备；通知医生处理，完善术前准备；n2.严密监控患者的生命体征的动态变化，注意观察患严密监控患者的生命体征的动态变化，注意观察患者的心率、血压、中心静脉压的变化，警惕失血性休克的者的心率、血压、中心静脉压的变化，警惕失血性休克的发生，如出现心率加快、血压降低、发生，如出现心率加快、血压降低、CVP降低，则是休克降低，则是休克的早期症状。需立即通知医生。的早期症状。需立即通知医生。n3.遵医嘱使用止血药。遵医嘱使用止血药。nO.2015.10.21患者腹腔引流液颜色由血性转为淡血性，患者腹腔引流液颜色由血性转为淡血性，心率，血压均在正常值范围内，心率，血压均在正常值范围内，cvp波动在波动在5-7cmH2O。未发生失血性休克。未发生失血性休克。现存并发症：出血 I.1.观察伤口敷料的渗血情况及胃液23现存并发症：肺部感染现存并发症：肺部感染n nI:I:术前呼吸道准备，劝告吸烟者戒烟，指导深术前呼吸道准备，劝告吸烟者戒烟，指导深术前呼吸道准备，劝告吸烟者戒烟，指导深术前呼吸道准备，劝告吸烟者戒烟，指导深呼吸及有效咳嗽训练。呼吸及有效咳嗽训练。呼吸及有效咳嗽训练。呼吸及有效咳嗽训练。n n观察痰液的颜色、性质、量；呼吸的频率及观察痰液的颜色、性质、量；呼吸的频率及观察痰液的颜色、性质、量；呼吸的频率及观察痰液的颜色、性质、量；呼吸的频率及节律节律节律节律,鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时吸痰。鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时吸痰。鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时吸痰。鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时吸痰。n n遵医嘱使用抗感染、化痰药物、雾化吸入、遵医嘱使用抗感染、化痰药物、雾化吸入、遵医嘱使用抗感染、化痰药物、雾化吸入、遵医嘱使用抗感染、化痰药物、雾化吸入、持续湿化气道。持续湿化气道。持续湿化气道。持续湿化气道。n n定时测体温，观察有无呼吸困难，肺部有无定时测体温，观察有无呼吸困难，肺部有无定时测体温，观察有无呼吸困难，肺部有无定时测体温，观察有无呼吸困难，肺部有无湿罗音。定期做痰培养，根据痰培养药敏结果选择抗湿罗音。定期做痰培养，根据痰培养药敏结果选择抗湿罗音。定期做痰培养，根据痰培养药敏结果选择抗湿罗音。定期做痰培养，根据痰培养药敏结果选择抗生素。定期复查生素。定期复查生素。定期复查生素。定期复查DRDR胸片，有异常情况及时通知医生，胸片，有异常情况及时通知医生，胸片，有异常情况及时通知医生，胸片，有异常情况及时通知医生，予对症处理予对症处理予对症处理予对症处理n nO:2015.10.26O:2015.10.26患者症状较前有所好转患者症状较前有所好转患者症状较前有所好转患者症状较前有所好转 现存并发症：肺部感染I:术前呼吸道准备，劝告24潜在并发症潜在并发症n感染感染n十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或瘘十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或瘘n胃大部切除术后梗阻胃大部切除术后梗阻n胃大部切除术后倾倒综合症胃大部切除术后倾倒综合症、低血糖综合症、低血糖综合症n胃排空延迟胃排空延迟n残胃癌残胃癌n其他：吻合口溃疡其他：吻合口溃疡碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎营养障营养障碍碍潜在并发症感染25潜在并发症：感染潜在并发症：感染n除除肺部感染肺部感染外还包括外还包括口腔感染口腔感染、切口感染切口感染、腹腔内感染腹腔内感染、泌泌尿系感染尿系感染、导管源性感染导管源性感染。nI:1、口腔感染：保持口腔的清洁，禁食期间口腔护理、口腔感染：保持口腔的清洁，禁食期间口腔护理BID，进食后协助漱口进食后协助漱口n2、切口感染：、切口感染：观察切口有无红肿胀痛及脓性分泌物，必要时做分泌物观察切口有无红肿胀痛及脓性分泌物，必要时做分泌物培养，根据培养结果合理使用抗生素，定时更换引流袋。培养，根据培养结果合理使用抗生素，定时更换引流袋。密切观察引流液的颜色、性质、量，如引流出脓性液体，密切观察引流液的颜色、性质、量，如引流出脓性液体，及时通知医生并留取引流液培养，必要时行腹腔冲洗。及时通知医生并留取引流液培养，必要时行腹腔冲洗。潜在并发症：感染 26潜在并发症：感染潜在并发症：感染n3、腹腔内感染：、腹腔内感染：妥善固定引流管，卧床时，低于床栏放置，起床时，低妥善固定引流管，卧床时，低于床栏放置，起床时，低于引流管口出口平面放置，避免逆行性感染。于引流管口出口平面放置，避免逆行性感染。取有效半卧位，使炎症局限于盆腔，避免引起膈下感染。取有效半卧位，使炎症局限于盆腔，避免引起膈下感染。维持引流通畅，定时挤压引流管，避免引流管打折、扭曲、堵维持引流通畅，定时挤压引流管，避免引流管打折、扭曲、堵塞等。塞等。观察引流液的颜色、性质、量，如引流出脓性引流液，观察引流液的颜色、性质、量，如引流出脓性引流液，应做细菌培养，必要时行腹腔冲洗，遵医嘱合理使用抗生素治应做细菌培养，必要时行腹腔冲洗，遵医嘱合理使用抗生素治疗。疗。n4、泌尿系感染：、泌尿系感染：遵医嘱补液，病情许可时，嘱患者多饮水，使每日尿量遵医嘱补液，病情许可时，嘱患者多饮水，使每日尿量达到达到10001500ml，以达到自然冲洗尿路的目的；，以达到自然冲洗尿路的目的；会阴擦洗会阴擦洗BID.潜在并发症：感染3、腹腔内感染：27潜在并发症：感染潜在并发症：感染6、导管源性感染：、导管源性感染：严格无菌技术操作，避免输液污染。严格无菌技术操作，避免输液污染。观察穿刺点局部有无红肿胀痛及脓性分泌物，有无输液后发热症状。观察穿刺点局部有无红肿胀痛及脓性分泌物，有无输液后发热症状。保持贴膜的清洁、干燥、平整，如有异常及时更换，常规每周进行保持贴膜的清洁、干燥、平整，如有异常及时更换，常规每周进行PICC换药。换药。如考虑导管源性感染，应先排除其他原因，必要时导管内抽血培养如考虑导管源性感染，应先排除其他原因，必要时导管内抽血培养进行比较，证实感染后拔管后头端培养。进行比较，证实感染后拔管后头端培养。严格无菌技术操作，观察有无输液后发热反应。严格无菌技术操作，观察有无输液后发热反应。O:除肺部感染外未发生其他感染。除肺部感染外未发生其他感染。返回返回返回返回潜在并发症：感染6、导管源性感染：28潜在并发症潜在并发症 十二指肠残端破裂、十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或瘘胃肠吻合口破裂或瘘nI.1.观察患者引流液的颜色、性质，如出现粪渣养液观察患者引流液的颜色、性质，如出现粪渣养液体，则需通知医生，必要时遵医嘱行腹腔冲洗。体，则需通知医生，必要时遵医嘱行腹腔冲洗。2.观察患者的疼痛程度、部位及性质，如突然出现观察患者的疼痛程度、部位及性质，如突然出现的上腹部剧烈疼痛，并伴有腹膜刺激症（压痛、反跳的上腹部剧烈疼痛，并伴有腹膜刺激症（压痛、反跳痛、腹肌紧张），部分患者表现为术后体温持续不退痛、腹肌紧张），部分患者表现为术后体温持续不退或逐渐升高，切口周围压痛或红肿或逐渐升高，切口周围压痛或红肿.nO.10.26未发生十二指肠残端破裂及胃肠吻合口破裂未发生十二指肠残端破裂及胃肠吻合口破裂或瘘或瘘潜在并发症 十二指肠残端破裂、29胃大部切除术后梗阻详解胃大部切除术后梗阻详解n输入袢梗阻输入袢梗阻n急性完全性梗阻急性完全性梗阻(输输入袢急性梗阻一般就入袢急性梗阻一般就是完全性的）是完全性的）n呕吐无胆汁，绞窄性肠梗阻表现，多手术n胆汁来自于十二指肠，因为胆总管开口在十二指肠大乳头，由十二指肠进入空肠近端（即输入袢），急性完全输入袢梗阻时不能流入胃胃大部切除术后梗阻详解输入袢梗阻30胃大部切除术后梗阻详解n输入袢梗阻输入袢梗阻n慢性不完全性梗阻（输入袢不慢性不完全性梗阻（输入袢不完全性梗阻一般就是慢性的）完全性梗阻一般就是慢性的）n呕吐全是胆汁，吐后症状缓解，呕吐全是胆汁，吐后症状缓解，非手术为主非手术为主n输入袢慢性不全性梗阻时，胆输入袢慢性不全性梗阻时，胆汁不能排入胃，进食后胃蠕动汁不能排入胃，进食后胃蠕动增强，食物很快从胃排空，同增强，食物很快从胃排空，同时，胆汁分泌增加，输入袢压时，胆汁分泌增加，输入袢压力增大，当压力达到一定程度力增大，当压力达到一定程度时，冲破梗阻，形成喷射性呕时，冲破梗阻，形成喷射性呕吐胆汁，吐后梗阻解除，症状吐胆汁，吐后梗阻解除，症状缓解缓解胃大部切除术后梗阻详解输入袢梗阻31胃大部切除术后梗阻详解胃大部切除术后梗阻详解n输出袢梗阻输出袢梗阻n呕吐物既有胆汁，呕吐物既有胆汁，又有食物又有食物胃大部切除术后梗阻详解输出袢梗阻32胃大部切除术后梗阻详解胃大部切除术后梗阻详解n吻合口梗阻吻合口梗阻n呕吐物为食物，无呕吐物为食物，无胆汁胆汁n与急性完全性输入与急性完全性输入袢梗阻一样，呕吐袢梗阻一样，呕吐物不含胆汁，鉴别物不含胆汁，鉴别可胃镜检查，单纯可胃镜检查，单纯从症状上难以区分从症状上难以区分返回返回胃大部切除术后梗阻详解吻合口梗阻33倾倒综合征倾倒综合征n1：早期倾倒综合征：原因是吻合后过大，早期进高：早期倾倒综合征：原因是吻合后过大，早期进高渗食物过多，肠蠕动增加。多发生在餐后半小时内，渗食物过多，肠蠕动增加。多发生在餐后半小时内，表现为心悸、心动过速、面色苍白、出汗、腹部绞痛表现为心悸、心动过速、面色苍白、出汗、腹部绞痛、恶心呕吐和腹泻等。措施：主要指导病人通过饮食、恶心呕吐和腹泻等。措施：主要指导病人通过饮食调节，包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质调节，包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；餐时限制饮饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧水喝汤；进餐后平卧1030分钟。分钟。n2：晚期倾倒综合征：原因是因吸收过快，血糖增高，：晚期倾倒综合征：原因是因吸收过快，血糖增高，胰岛素分泌过多致低血糖。发生在餐后胰岛素分泌过多致低血糖。发生在餐后24小时，表小时，表现为头昏、心慌、出冷汗、脉搏细弱甚至虚脱，又称现为头昏、心慌、出冷汗、脉搏细弱甚至虚脱，又称为低血糖综合征。出现症状时稍进食，尤其是糖类即为低血糖综合征。出现症状时稍进食，尤其是糖类即可缓解。餐中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，可缓解。餐中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。少量多餐可防止其发生。倾倒综合征1 ：早期倾倒综合征：原因是吻合后过大，早期进高34相关知识相关知识相关知识35相关知识相关知识 概述概述一一.概述概述n胃癌是人类常见的恶性肿瘤，在消化道肿瘤中胃癌是人类常见的恶性肿瘤，在消化道肿瘤中居首位，居全球肿瘤发病和癌症死亡率的第二居首位，居全球肿瘤发病和癌症死亡率的第二位位n55557070岁为高发年龄，男性发病率明显高于女岁为高发年龄，男性发病率明显高于女性，男女比例约为性，男女比例约为2:12:1n特点：三高（发病率高特点：三高（发病率高303070/1070/10万、复发转万、复发转移率高移率高50%50%、死亡率高、死亡率高30/1030/10万）；三低（早万）；三低（早诊率低诊率低10%10%、根治切除率低、根治切除率低50%50%、5 5年生存率年生存率低低50%50%）相关知识 36饮食与环境因素：饮食与环境因素：霉变粮食、咸菜、烟熏腌制食品、高盐饮食霉变粮食、咸菜、烟熏腌制食品、高盐饮食幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染遗传因素遗传因素：有胃癌家族史者发病率高于正常人有胃癌家族史者发病率高于正常人23倍倍癌前状态：癌前疾病（慢性萎缩性胃炎、癌前状态：癌前疾病（慢性萎缩性胃炎、胃息肉、残胃炎、胃溃疡）；胃息肉、残胃炎、胃溃疡）；癌前病变（肠型化生、异型增生）癌前病变（肠型化生、异型增生）相关知识相关知识 病因病因饮食与环境因素：幽门螺杆菌感染遗传因素：癌前状态：癌前疾病37相关知识相关知识 病理病理 胃癌半数以上发生胃癌半数以上发生在胃窦部（幽门窦）、在胃窦部（幽门窦）、胃小弯及前后壁，其胃小弯及前后壁，其次是贲门部，胃体相次是贲门部，胃体相对少见对少见123相关知识 38相关知识相关知识 分期和分型分期和分型n1.1.早期：胃癌仅限于黏膜及黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。可早期：胃癌仅限于黏膜及黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。可分三型：分三型：型型-隆起型，癌灶突出胃腔隆起型，癌灶突出胃腔 型型-浅表型，癌灶比较平坦无明显隆起与凹陷浅表型，癌灶比较平坦无明显隆起与凹陷 型型-凹陷型，为较深的溃疡凹陷型，为较深的溃疡相关知识 39相关知识相关知识 分期和分型分期和分型2 2.进展期：进展期：包括中、晚期胃癌。癌组织超出包括中、晚期胃癌。癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；癌变达浆膜下层或超出浆膜癌；癌变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者向外浸润至邻近脏器或有转移者为晚期胃癌。根据其形态类型可为晚期胃癌。根据其形态类型可分为：分为：型型息肉型，为边界清楚突入胃腔息肉型，为边界清楚突入胃腔的块状癌灶的块状癌灶型型溃疡型，为边界清楚、略隆起溃疡型，为边界清楚、略隆起的溃疡状癌灶的溃疡状癌灶型型溃疡浸润型，为边缘模糊不清溃疡浸润型，为边缘模糊不清的溃疡状癌灶的溃疡状癌灶型型弥漫浸润型，癌肿沿胃壁各层弥漫浸润型，癌肿沿胃壁各层向四周弥漫浸润生长，边界不清。向四周弥漫浸润生长，边界不清。若全胃受累致胃腔缩窄、胃壁僵若全胃受累致胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状者称皮革胃硬如革囊状者称皮革胃相关知识 40一列胃癌根治术患者护理查房课件41相关知识相关知识 转移途径转移途径直接浸润直接浸润直接蔓延侵袭直接蔓延侵袭至相邻器官至相邻器官腹膜种植转移：腹膜种植转移：癌细胞侵出浆膜层癌细胞侵出浆膜层脱落种植于脱落种植于腹膜和脏器腹膜和脏器表面形成转移结节表面形成转移结节淋巴转移：淋巴转移：是胃癌的是胃癌的主要转移途径主要转移途径血行转移：血行转移：最常见转移至肝，最常见转移至肝，其他为肺、胰、其他为肺、胰、肾、骨骼等处肾、骨骼等处相关知识 42相关知识相关知识 临床表现：症状临床表现：症状消瘦、精神差、恶病质，消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状有转移部位的相应症状晚期胃癌晚期胃癌进展期进展期早期早期上腹痛最早出现，体重进行性下降及有并发症或转移时症状。上腹痛最早出现，体重进行性下降及有并发症或转移时症状。贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难；贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难；幽门梗阻时出现恶心、呕吐；癌肿侵及血管可有呕血及黑便幽门梗阻时出现恶心、呕吐；癌肿侵及血管可有呕血及黑便多无症状，部分病人出现消化不良多无症状，部分病人出现消化不良相关知识 临床表现：症状消瘦43相关知识 临床表现：体征及并发症n体征：早期无明显症状，进展期腹部肿块有压痛。体征：早期无明显症状，进展期腹部肿块有压痛。转移至不同部位有不同体征，淋巴转移有淋巴结转移至不同部位有不同体征，淋巴转移有淋巴结肿大；肝脏转移可有肝肿大、腹水；直肠前凹种肿大；肝脏转移可有肝肿大、腹水；直肠前凹种植，直肠指诊可摸到肿块植，直肠指诊可摸到肿块。n并发症并发症:胃出血、贲门或幽门梗阻、穿孔胃出血、贲门或幽门梗阻、穿孔相关知识 临床表现：体征及并44手术方式手术方式毕罗氏毕罗氏式式 n是在胃大部切除后将胃的剩余是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合（毕部分与十二指肠切端吻合（毕罗氏罗氏式），式），n优点：操作简便，吻合后胃肠优点：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。而引起的并发症少。n当十二指肠溃疡伴有炎症、疤当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。术式多用于胃溃疡。手术方式毕罗氏式 是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二45手术方式手术方式毕罗氏毕罗氏 式式n是在胃大部切除后，将十二指残端闭是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自合。自1885年毕罗年毕罗式倡用以来，至式倡用以来，至今也有多种改良术式。今也有多种改良术式。n优点：胃切除多少不因吻合的张力而优点：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。指肠溃疡。n缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。严重。手术方式毕罗氏 式是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，46手术方式手术方式胃空肠胃空肠Roux-en-Y吻合吻合n远端胃大部切除后，缝合关远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端；闭十二指肠残端；n在距十二指肠悬韧带在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠；处切断空肠；n残胃和远端空肠吻合；残胃和远端空肠吻合；4.距距此吻合口以下此吻合口以下45-60cm处，处，空肠与空肠近侧断端吻合。空肠与空肠近侧断端吻合。n优点：防止术后胆胰液流入优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生。残胃，减少反流性胃炎发生。手术方式胃空肠Roux-en-Y吻合远端胃大部切除后，缝47胃引流淋巴结的分组胃引流淋巴结的分组 n胃引流的淋巴结可分为胃引流的淋巴结可分为22组，其名称组，其名称分别为：分别为：N01.贲门右，贲门右，N02.贲门左，贲门左，N03.胃胃小弯，小弯，N04.胃大弯胃大弯(左群为左群为4s，右群，右群为为4d)，N05.幽门上，幽门上，N06.幽门下，幽门下，N07.胃左动脉旁，胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁肝总动脉旁（前表示为（前表示为N08a，后表示为后表示为N08p），），N09.腹腔动脉旁，腹腔动脉旁，N010.脾门，脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011p，脾动脉干远侧为，脾动脉干远侧为N011d），），N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a，沿门静脉为，沿门静脉为N012p，沿胆管，沿胆管为为N012b），），N013.胰头后，胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a，肠系膜静脉旁为肠系膜静脉旁为N014v），），N015.结肠中动脉旁，结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁腹主动脉旁（祥后），（祥后），N017.胰前，胰前，N018.胰下，胰下，N019.膈肌下，膈肌下，N020.食道裂孔部，食道裂孔部，N020.下段食管旁下段食管旁，N021.膈肌。膈肌。D手术胃引流淋巴结的分组 胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为48绝对根治术绝对根治术 n指淋巴结清除范围超越转移淋巴结一站以上。如胃远指淋巴结清除范围超越转移淋巴结一站以上。如胃远侧部癌发生第侧部癌发生第站站(2、3、4、5各组各组)淋巴结转移，淋巴结转移，而清除了第而清除了第站站(1、7、8、9、10各组各组)淋巴结淋巴结(D2)或第或第、第、第站站(2、10、11、12、13、14、15、16各组各组)淋巴结均作了清除淋巴结均作了清除(D3，D4)，此时称绝对根治。此时称绝对根治。如果仅清除第如果仅清除第站淋巴结站淋巴结(D1)，虽然临床上无残存的，虽然临床上无残存的转移淋巴结，转移淋巴结，但只能认为是相对根治。此外，但只能认为是相对根治。此外，R0，R1，R2所代表的意义也与以前的概念完全不同，以所代表的意义也与以前的概念完全不同，以前的前的R代表根治代表根治(radical)，现在的，现在的R代表残留代表残留(residual)，即，即R0代表无任何残留，代表无任何残留，R1代表只有显代表只有显微镜下才能发现的微小残留，微镜下才能发现的微小残留，R2代表有肉眼残留。代表有肉眼残留。绝对根治术 指淋巴结清除范围超越转移淋巴结一站以上。如胃远侧49D 手术手术 nD是是Dissection的简写，即淋巴结清除术的简写，即淋巴结清除术(Lymphadenectomy)，又称，又称淋巴结廓清。淋巴结廓清。1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规约将胃癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将版胃癌规约将胃癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将胃引流的各组淋巴结人为地分为胃引流的各组淋巴结人为地分为16组组4站（站（N1-N4），根据淋巴结切），根据淋巴结切除的范围，将胃癌手术分为除的范围，将胃癌手术分为5种，即种，即D0-D4。nD0第第站淋巴结未完全清除，站淋巴结未完全清除，nD1第第站淋巴结完全清除（属于缩小手术，粘膜内癌直径超过站淋巴结完全清除（属于缩小手术，粘膜内癌直径超过2cm的，以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移，应当施行的，以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移，应当施行D2切除术切除术），），nD2第第站淋巴结完全清除【标准术式，肿瘤浸润深度超过粘站淋巴结完全清除【标准术式，肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术（均应当行标准手术（D2根治术）根治术）】，】，nD3第第淋巴结完全清除，淋巴结完全清除，nD4第第淋巴结完全清除。淋巴结完全清除。返回D 手术 D 是 Dissection 的简写，即淋巴结清除50Thats all51