社区常见急症及救治概要-课件

社区常见急症及救治概要昏迷与晕厥1急性心梗及心脏骤停2休克3急腹症5急性肺水肿4咯血与呕血6诊断A、问诊(病史、诱因、发生缓急、伴随症状、异味),体格检查(眼征、心肺脑体征、肌力、肌张力、生理病理反射)B、理化检查(三大常规、ECG)紧急处理A、吸氧、生命体征、神志、瞳孔B、保持呼吸道通畅、纠正休克、心律失常、处理伤口昏迷高热、呕吐、烦躁、惊厥儿童、儿童、青年青年中中老老年年DMDM、甲状腺、甲状腺、肾上腺、垂体肾上腺、垂体疾病及疾病及肝肾肺功能肝肾肺功能不全不全内分泌及代谢障碍性疾病急性感染性疾病(颅内、全身)HBP或A粥样硬化病史发病急,运动功能障碍急性脑血管疾病脑肿瘤或脑肿瘤或全身其他全身其他部位肿瘤部位肿瘤病史病史脑肿瘤高温或强烈高温或强烈热辐射环境热辐射环境下作业伴烦下作业伴烦躁、抽搐、躁、抽搐、惊厥惊厥中暑长期进食困难长期进食困难,剧烈呕吐剧烈呕吐,充充血性血性心衰心衰(限盐限盐)病病史史水、电解质平衡紊乱(水、碱、酸中毒)中毒(食物、药物、气体、农药等)确定或可疑确定或可疑毒物、药物毒物、药物食入或吸入食入或吸入,伴或不伴异伴或不伴异常气味常气味治疗措施病因治疗对症治疗有机磷中毒:清洗、洗胃、导泻,同时阿托品2mgiH/iv(解磷定)低血糖:50%GS20-40mliv中暑:物理降温保持呼吸道通畅,纠正休克,迅速补液扩容(0、9%NS快速ivgtt),心肺复苏,降颅内压(20%甘露醇250ml快速ivgtt,地米5mgiv)早期评价:病史、体格检查、仰卧位血压、标准ECG治疗措施直立性低血压心源性晕厥低血糖性晕厥脑源性或脑源性或NSNS性晕厥性晕厥告诫患者告诫患者补液补液心二联心二联及时补充葡萄糖及时补充葡萄糖治疗原发病治疗原发病避免驾车、爬高等避免驾车、爬高等在晕厥发作时可能出现的伤害情况在晕厥发作时可能出现的伤害情况急性心肌梗死(AMIAMI)一、诊断要点 AMI AMI的诊断主要依照临床表现、心电图、和血清酶谱的变化而作出。(一)临床表现 是典型AMIAMI突出的主要症状,主要位于胸骨后和心前区,呈压榨样、窒息濒死感,疼痛可放射至下颌、颈部、肩背部及左上肢,持续时间多在1/2h1/2h以上,可达数小时至数天,休息或舌下含服硝酸甘油不能缓解。(二)心电图检查体表心电图阳性显示仅7080%7080%。有定性、定位和临床分期的诊断价值。具有确定诊断的动态改变为:高耸T T波单向曲线型S-TS-T段抬高R R波降低病理性Q Q波T T波平坦或倒置冠状T T波。(完全性左束支传导阻滞CLBBBCLBBB能够掩盖心电图上病理性Q Q波出现)。1 1、有Q Q波AMIAMI的改变特点 1 1)T T波改变 在AMIAMI超急期出现高大而不对称的T T波,以后T T波开始降低至倒置,常呈冠状T T,于起病2-32-3周内最显著,以后逐渐变浅,部分可恢复正常。2 2)STST段抬高 呈弓背向上,可直立的T T波融合形成单向曲线,数日于数周逐渐降至基线水平。3 3)病理性Q Q波 可长期存在。2 2、AMIAMI心电图定位与梗死相关动脉的关系心电图改变梗死部位梗死相关动脉V1-2前间壁左前降支V3-4前壁V5-6前侧壁V1-6广泛前壁I、aVL高侧壁左回旋支V7-9正后壁II、III、avF下壁左冠状动脉V3R-V5R左心室(三)血清酶学检查(四)诊断心肌梗死的诊断标准如下:1 1、肯定的AMIAMI肯定性心电图改变和/或肯定性酶变化明确AMIAMI(病史可典型或不典型)当出现肯定的心电图改变确认的梗死可称为穿壁性如仅有ST-TST-T波段的演变而不出现Q Q波或QSQS波但有肯定的酶学变化则称为非穿壁性或心内膜下梗死。2 2、估计的AMIAMI当序列、不肯定性心电图改变持续超过2424小时以上,伴有或不伴有酶的不肯定性变化,均可诊断为估计急性心肌梗死,病史可典型或不典型。心梗急救应帮助已患心脏病或有AMIAMI高危因素患者提高识别AMIAMI的能力,以便自己一旦发病马上采取以下急救措施:(1 1)停止任何主动活动和运动;(;(2 2)马上舌下含服硝酸甘油1 1片(0 0、6mg6mg),),每5min5min可重复使用;(;(3 3)若含服硝酸甘油3 3片仍无效则应拨打急救电话。应依照患者的病史、查体和心电图结果作出初步诊断和急救处理,包括(1 1)持续心电和血压监测;(;(2 2)舌下含服硝酸甘油;(;(3 3)吸氧;(;(4 4)建立静脉通道(生理盐水250ml ivgtt250ml ivgtt)和使用急救药物;(;(5 5)必要时给予除颤治疗和心肺复苏。由120120急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车。将病人运送到附近能提供2424小时心脏急救的医院。尽量识别AMIAMI的高危量患者 如有低血压(收缩压100mmHg100100次/分)、或有休克、肺水肿体征,直截了当送至有条件进行冠状动脉血管重建术的医院。成人无脉性心跳骤停抢救流程紧急评估l神智是否清醒l有无气道阻塞l有无呼吸,呼吸的频率和程度l有无脉搏、循环是否充分神志不清、气道阻塞无呼吸无脉搏D/RD/R:判断危险和呼救A A:清除气道异物,开放气道,气管插管B B:人工呼吸,2 2次,幸免过度通气 C C:胸外心脏按压,以100100次/分的频率,快速有力按压3030次无脉性心跳骤停尽早心肺复苏(CPRCPR)尽早除颤(AEDAED)尽早高级生命支持(ACLSACLS)生存链徒手心肺复苏程序(BLSBLS)1)1)判断环境是否危险(D Danger)anger)2)2)判断患者反应 (R Response)esponse)3)3)开放气道(A Airwayirway)4)4)人工呼吸(B Breathreath)5)5)人工循环(Circulationirculation)检查病人反应(R R)的方法拍病人的肩膀并问:“您还好不”如病人有反应但受伤或需要医学处理:启动 急救医疗服务。如病人无反应时:对猝然倒地的成人患者:启动急救医疗服务。对淹溺、窒息病人或昏迷儿童:先给5 5周期CPRCPR(约2 2分钟),),再去启动急救医疗服务。A A开放气道和检查呼吸应马上使患者仰卧在牢固的平(地)面上。头侧位,清除口腔异物。检查呼吸是否足够:“叹气样”呼吸 按额抬颏法 抬举下颌法B B人工呼吸口对口鼻呼吸 连续吹2 2口气 缓慢吹气,每次持续1 1秒 有效指征:胸廓有起伏即可 通气频率:10101212次minmin (8 8岁者12122020次minmin)有高级气道、双人施救时:8 810 10 次minmin,通气时不中止按压。触摸颈动脉有无搏动。心前区捶击术:需除颤但除颤器未到时可考虑应用。C C人工循环要 点按压部位姿势按压与放松间隔相等幅度及频率按压/通气比率心脏按压部位确定法步骤2 2中指触到剑突,步骤1 1中指食指沿肋弓向中间滑移,步骤3 3另一手掌根部紧贴食指放在胸骨上,步骤4 4四指交叉抬起不接触胸壁进行按压。用力压:幅度4-5cm4-5cm,双人按压时,每2min2min换人一次,以幸免劳累。快速压:100100次/分钟(所有患者)尽量不间断心脏按压幅度及频率 按压/通气比率(不包括新生儿)成人患者:3030:2 2(不管单双)患者8 8岁单人时:3030:2 2双人时:1515:2 2按压有效指征触到脉搏瞳孔逐渐缩小口唇转红开始有自主呼吸等。CPR CPR 一 览 表成人(8 8岁)儿童(1 18 8岁)婴儿(1 1岁)呼吸频率1012次/min 12122020次/min/min动脉触诊 颈动脉颈或股动脉肱或股动脉按压方法 双掌根双或单掌根手指按压位置 胸骨上,两乳线之间胸骨乳线以下部位(胸骨下半部)按压深度 4 45cm5cm 胸部的1/3-1/2 1/3-1/2 厚度按压速度 100100次/min/min按压比例 3030:2 23030:2 2(单),),1515:2 2(双)高级生命支持心肺复苏技术的第二时期l 有经验的医护人员参与此时的抢救工作,同时常有明确的分工,协调处理呼吸、胸外心脏按压、辅助药物应用、输液、监护及必要的记录。l 高级生命支持(ACLSACLS)是在基础生命支持(BLSBLS)的基础上接着BLSBLS的同时,应用辅助设备和特别技术(如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等)建立与维持更有效的通气和血液循环。l ACLS ACLS包括:(:(1 1)BLSBLS;(;(2 2)用附属器械和特别技术建立和维持有效的通气和循环;(;(3 3)心电监测;(;(4 4)建立和维持静脉通路;(;(5 5)尽快明确心脏或呼吸停止患者的致病原因并行对症治疗。休克1 1、临床表现突出的表现有:皮肤苍白、冷汗、虚脱、脉搏细弱、呼吸困难。2 2、休克程度分类分为4类:创伤性与失血性休克程度分类项目前期轻度中度重度收缩压(mmHg)正常809060803020301020010脉搏(次/min)120太弱数不清脉搏/收缩压(mmHg)0、5111、51、522失血量(ml)2500失血量占血容量的百分率(%)45中心静脉压(cmH2O)510505零至负数临床表现无症状冷汗呼吸急促点头呼吸皮肤凉口渴发绀昏迷皮肤苍白烦躁情绪兴奋3 3、失血量的估计(1)休克指数(脉搏/收缩压):正常值为0、45。休克指数为1,失血约1000ml;指数为2,失血约2000ml。(2)收缩压:收缩压10、7kPa(80mmHg)以下,失血约为1500ml以上。(3)凡有以下情况之一者,失血量约1500ml以上:1)皮肤苍白、口喝;2)颈外静脉塌陷;3)快速输平衡液1000ml,血压仍不回升;4)一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。4、休克的早期诊断意识恍惚或清醒而兴奋脉搏100次/min，或异常缓慢脉压4.0kPa（30mmHg）换气过度毛细血管再充盈时间延长尿量30ml/h(成人)直肠温度与皮肤温度相差3以上若有以上1 1项须警惕,2 2项以上即可诊断。有明显的受伤史和出血征象的伤员出现休克,诊断为失血性休克并不困难。对伤情不重或无明显出血征象者,可采纳“一看(神志、面色)、二摸(脉搏、肢 体末端)、三测(血压)、四量(尿量)”等综合分析。此外,尚应与心源性休克鉴别,还要警惕估计同时丰在两种休克。鉴别的方法除询问有无心脏病和心绞痛发作史外,可作心电图及心肌酶谱检查。休克抢救流程血压:收缩压90mmHg90mmHg和(或)脉压差30mmHg30mmHg 卧床休息,头低位。开放气道并保持通畅,必要时气管插管 建立大静脉通道、紧急配血备血 大流量吸氧,保持血氧饱和度95%95%以上 监护心电、血压、脉搏和呼吸 留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压(CVPCVP),),记每小时出入量(特别是尿量)镇静:地西泮5 510mg10mg或劳拉西泮1 12mg2mg肌肉注射或静脉注射 假如有明显的体表出血尽早外科止血,以直截了当压迫为主 初步容量复苏(血流动力学不稳定者),),双通路输液:快速输液202040ml/kg40ml/kg等渗晶体液(如林格液或生理盐水)及胶体液(低分子右旋糖酐或羟基淀粉)100100200ml/510min200ml/510min 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药:收缩压7070100mmHg 100mmHg 多巴胺2 2、5 520g/20g/(kgminkgmin)收缩压70mmHg 70mmHg70mmHg,否则加用正性肌力药(多巴胺、多巴酚丁胺)严重心动过缓:阿托品0 0、5 51mg1mg静脉推注,必要时每5 5分钟重复,总量3mg3mg,无效则考虑安装起搏器 激素:脊髓损伤8 8小时内 甲 基 泼 尼 松 龙30mg/kg30mg/kg注射1515分钟以上,继以5 5、4mg/4mg/(kgkgh h),),持续静脉滴注2323小时 请相关专科会诊心源性休克 纠正心律失常、电解质紊乱 若合并低血容量:予胶体液(如低分子右旋糖酐)100100200ml/5200ml/510min10min,观察休克征象有无改善 如血压允许,予硝酸甘油5mg/h5mg/h,如血压低,予正性肌力药物(如多巴胺、多巴酚丁胺)不啡:2 2、5mg5mg静脉注射 重度心衰:考虑气管插管机械通气 积极复苏,加强气道管理 稳定血流动力学状态:每5 51010分钟快速输入晶体液500ml500ml(儿童20ml/kg20ml/kg),),共4 46L6L(儿童60ml/kg60ml/kg),),如Hb7Hb70mmHg70mmHg为宜l凝血功能障碍者或肝功能不全者:鱼精蛋白注射液50-100mg50-100mg加入生理盐水40ml40ml中静脉滴注,每日1-21-2次,连续使用不超过7272小时l其他可选用药物l 维生素K3K3(4mg4mg肌肉注射)、立止血(1kU1kU)、云南白药;硝酸甘油、阿托品、654-2654-2、氯丙嗪、普鲁卡因;止血芳栓。急性上消化道出血抢救流程呕血、黑便、便血、胃管吸取物呈血性,确认急性上消化道出血l次紧急评估:有无高危因素l年龄6060岁 l休克、低体位性低血压 l血压、心率、血红蛋白 l出血量l伴随疾病 l意识障碍加重快速的临床分层评估与鉴别 病史:既往消化性溃疡、上消化道出血史;肝炎肝硬化史;使用非甾体类抗炎药或抗凝剂史;饮酒后剧烈呕吐呕血 实验室检查:血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、电解质 有条件者可紧急内镜检查低危(小量出血)普通病房观察 口服雷尼替丁0 0、15g 15g BidBid或奥美拉唑20mg Qd20mg Qd 择期内镜检查 快速输注晶体液(生理盐水和林格液)和500-1000ml500-1000ml胶体液体(羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐)补充血容量 紧急配血备血。出血过度,血红蛋白100g/L100g/L时应考虑紧急输血;可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆 补充液体后血压仍不稳,可选用血管活性药(如多巴胺)纠正凝血障碍:新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀(富含凝血因子的血浆沉淀制品)绝对卧床休息,头偏向一侧,口于最低位幸免误吸,拒探视 建立大静脉通道,估计需要建立多个静脉通道 禁食至病情稳定,记每小时出入量(特别是尿量)大流量吸氧,保持血氧饱和度95%95%以上 监护心电、血压、脉搏和呼吸 大出血者主张置胃管,抽吸负压勿超过50mmHg50mmHg且不宜放置过久 镇静:地西泮5 510mg10mg或劳拉西泮1 12mg2mg肌肉或静脉注射无有:中高危非静脉曲张出血静脉曲张出血l内镜下止血:应作为首选。l 药物止血治疗抑酸药物:H2H2受体拮抗剂:西米替丁(0 0、2-02-0、4g4g)、雷尼替丁(0 0、15g15g)、法莫替丁口服或静滴 质子泵抑制剂:奥美拉唑20-80mg20-80mg静脉注射,继以8mg/h8mg/h静脉滴注7272小时,后以口服20mg/d20mg/d。或泮托拉唑40mg40mg静脉滴注,每天2 2次 抗纤溶药物:氨甲环酸:0 0、5-15-1、5g5g或止血环酸0 0、1-01-0、3g3g静脉注射2 2次/日 其他:云南白药:0 0、5 Tid5 Tid 黏膜保护剂:硫糖铝1-2g 1-2g QidQid 冰去甲肾水:去甲肾上腺素8mg+8mg+冰生理盐水100ml100ml分次灌胃或口服 置双囊三腔管压迫止血l药物止血治疗 垂体后叶素 生长抑素或类似物 抑酸药物(参见左侧相应部分)一般止血药(如止血敏、氨甲环酸等)效果不肯定 其他:维生素K3K3(4mg4mg肌肉注射)及维生素C C或许有帮助 可给予云南白药、冰去甲肾水、硫糖铝、立止血等l幸免过度补液感谢您的聆听！感谢您的聆听！