健康评估方法课件

张燕 上海思博职业技术学院 卫生技术与护理学院 健康评估q张燕 健康评估1第一章 绪论q第一章 绪论2定义定义健康评估（health assessment）是研究护理对象的主观和客观资料，以确定其护理需求的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。是基础医学与临床护理的桥梁，所有临床护理的基础。q定义健康评估（health assessment）是研究护理3护理程序护理程序护理程序分护理程序分5步：步：评估诊断计划实施评价评估诊断计划实施评价健康评估健康评估是护理程序的首要环节是护理程序的首要环节q护理程序护理程序分5步：4健康评估课程的主要内容健康评估课程的主要内容1.健康评估方法2.临床常见症状的评估3.身体评估4.心理和社会评估5.临床常用的实验室检查6.心电图7.影像学检查8.护理病历书写q健康评估课程的主要内容1.健康评估方法5案例：案例：男，男，68岁，高血压病史岁，高血压病史10余年。昨晨余年。昨晨跌扑在地，意识丧失，口吐白沫，由其跌扑在地，意识丧失，口吐白沫，由其家属急送医院。体检结果血压家属急送医院。体检结果血压190/110mmHg，脉率，脉率60次次/分，呼分，呼吸吸14次次/分，深长，体温分，深长，体温39，喉头鼾，喉头鼾声，深度昏迷，排便排尿失禁。声，深度昏迷，排便排尿失禁。CT检查检查示脑出血。示脑出血。q案例：6甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进突眼突眼q甲状腺功能亢进突眼7q健康评估方法课件8健康评估的学习目的1.能运用沟通技巧并通过问诊收集病史能运用沟通技巧并通过问诊收集病史2.能进行体格检查，并能解释异常体征产生的能进行体格检查，并能解释异常体征产生的原理和临床意义原理和临床意义3.掌握常用的辅助检查前的准备、标本采集，掌握常用的辅助检查前的准备、标本采集，了解参考值及临床意义了解参考值及临床意义4.对服务对象的心理社会状况作出整体评价对服务对象的心理社会状况作出整体评价5.能书写完整的护理病历，并写出护理诊断能书写完整的护理病历，并写出护理诊断q健康评估的学习目的1.能运用沟通技巧并通过问诊收集病史9学习方法n预习预习n主动参与教学互动主动参与教学互动n自学自学q学习方法预习q10健康评估的学习方法和要求1.以患者为中心以患者为中心2.理论联系实际，理论联系实际，重在实践练习！重在实践练习！3.三基三基4.独立问诊独立问诊5.独立身体评估独立身体评估6.掌握实验室及器械检查方法及意义掌握实验室及器械检查方法及意义7.能书写完整护理病历能书写完整护理病历8.作出初步护理诊断作出初步护理诊断q健康评估的学习方法和要求以患者为中心11第二章第二章 健康评估的方法健康评估的方法q第二章 健康评估的方法12健康评估的基本方法健康评估的基本方法1.问诊病史问诊病史2.身体评估身体评估3.实验室检查实验室检查4.心电图检查心电图检查5.影像学检查影像学检查q健康评估的基本方法问诊病史13第一节健康资料第一节健康资料的来源与分类的来源与分类q第一节健康资料的来源与分类14主要来源主要来源 患者本人患者本人次要来源次要来源 1.1.家庭成员家庭成员 2.2.事件目击者事件目击者 3.3.其他卫生保健人员其他卫生保健人员 4.4.健康记录或病历健康记录或病历 一、健康资料的来源q主要来源 患者本人一、健康资料的来源15二、健康资料的分类（一）按收集方法 主观资料 主诉、代诉（健康史）不能被直接观察或评估 客观资料 身体评估、实验室、器械检查（二）按资料提供时间 目前资料 基本资料、现病史 既往资料 既往史、用药史、过敏史等 q二、健康资料的分类（一）按收集方法16（三）生理、心理及社会系统模式 （四）功能性健康形态模式（四）功能性健康形态模式 （五）Maslow的需要层次模式 （六）人类反应型态模式q（三）生理、心理及社会系统模式17体征(sign)定义 被评估者患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变 如：黄疸、肝大、心脏杂音、皮下出血、呼吸困难q体征(sign)定义18q健康评估方法课件19q健康评估方法课件20q健康评估方法课件21症状：患者主观感受到的异常感觉症状：患者主观感受到的异常感觉或某种病态改变或某种病态改变如：疼痛、发热、水肿等如：疼痛、发热、水肿等q症状：患者主观感受到的异常感觉或某种病态改变22第二节第二节 健康资料的采集方健康资料的采集方法法q第二节 健康资料的采集方法23一、问诊一、问诊问诊问诊是护理人员通过与患者及有关人是护理人员通过与患者及有关人员的交谈、询问，以获取其所患疾病员的交谈、询问，以获取其所患疾病的发生、发展情况，治疗经过，既往的发生、发展情况，治疗经过，既往身心健康状况等健康史的过程。身心健康状况等健康史的过程。q一、问诊问诊是护理人员通过与患者及有关人员的交谈、询问，以24问诊重要性问诊重要性1.建立良好护患关系的桥梁建立良好护患关系的桥梁2.获得诊断依据的重要手段获得诊断依据的重要手段3.了解病情的主要方法了解病情的主要方法4.为进一步检查提供线索为进一步检查提供线索q问诊重要性建立良好护患关系的桥梁25问诊的步骤、方法和技巧问诊的步骤、方法和技巧1问诊前的准备问诊前的准备环境准备：安静、舒适和具有私密性环境准备：安静、舒适和具有私密性内容准备：主要资料及其顺序内容准备：主要资料及其顺序预测可能出现的问题预测可能出现的问题问诊时机的选择问诊时机的选择q问诊的步骤、方法和技巧1问诊前的准备262.问诊开始问诊开始有礼貌的称呼对方：避免以床号有礼貌的称呼对方：避免以床号称呼对方。称呼对方。自我介绍：姓名、职称以及在护自我介绍：姓名、职称以及在护理该病人中的角色等。理该病人中的角色等。有关说明：说明问诊的目的，并有关说明：说明问诊的目的，并向患者作病史内容保密的承诺向患者作病史内容保密的承诺q2.问诊开始有礼貌的称呼对方：避免以床号称呼对方。273.问诊过程问诊过程先进行一般性交谈先进行一般性交谈由主诉开始，由简单到复杂用语：你哪里不舒服？你头痛多长时间了？什么时候发病？什么时候疼痛加重或减轻？疼痛时还有哪些其他症状？经过哪些治疗？效果怎么样？q3.问诊过程先进行一般性交谈28问诊时的注意事项问诊时的注意事项（1）注意时间顺序，追溯症状的演变）注意时间顺序，追溯症状的演变 用语：用语：.以后怎么样？然后又以后怎么样？然后又.？（2）态度诚恳友善，避免诱导式提问、责难性提问、）态度诚恳友善，避免诱导式提问、责难性提问、连续性提问连续性提问(套问、逼问套问、逼问)错误用语：你胸痛向左肩放射吗？错误用语：你胸痛向左肩放射吗？你腹痛伴有恶心呕吐吗？你腹痛伴有恶心呕吐吗？腹泻厉害吗腹泻厉害吗?像什么样像什么样?伴腹痛吗伴腹痛吗?为什么要饮那么多酒？为什么要饮那么多酒？正确用语：不要急，你再想想？能不能再确切些？正确用语：不要急，你再想想？能不能再确切些？q问诊时的注意事项（1）注意时间顺序，追溯症状的演变29（3）避免重复提问）避免重复提问（4）避免医学术语）避免医学术语 你发绀吗？你发绀吗？你心悸吗？你心悸吗？你有里急后重吗？你有里急后重吗？你有过血尿吗？你有过血尿吗？你大便隐血阳性吗？你大便隐血阳性吗？q（3）避免重复提问30（5）及时核实有疑问的情况）及时核实有疑问的情况 饮酒史：饮酒史：饮什么酒？饮多少？多长时间？饮酒方式？饮什么酒？饮多少？多长时间？饮酒方式？核实方法：核实方法：澄清；澄清；复述；复述；反问；反问；质疑；质疑；解解析析（6）根据情况采取封闭式或开放式提问）根据情况采取封闭式或开放式提问 用语：你现在心情好吗？用语：你现在心情好吗？你为什么烦恼？你为什么烦恼？（7）注意非语言沟通）注意非语言沟通问诊方法与技巧有六个重要问诊方法与技巧有六个重要要素：要素：“三讲三不三讲三不”讲礼貌；讲顺序；讲俗话；讲礼貌；讲顺序；讲俗话；不暗示；不重复；不含糊。不暗示；不重复；不含糊。q（5）及时核实有疑问的情况问诊方法与技巧有六个重要要素：“三314.问诊结束问诊结束 作出结语，不可突然结束话题作出结语，不可突然结束话题并告知患者下一步应该做什么？并告知患者下一步应该做什么？q4.问诊结束 作出结语，不可突然结束话题32特殊情况问诊技巧特殊情况问诊技巧 文化程度低；文化程度低；沟通较为困难的儿童或老年人；沟通较为困难的儿童或老年人；缄默不语、伤心哭泣、忧伤、充满敌意者缄默不语、伤心哭泣、忧伤、充满敌意者病人同时存在多种症状、病情危重、语言病人同时存在多种症状、病情危重、语言障碍或残疾者；障碍或残疾者；来自不同的文化背景语言交流困难者。来自不同的文化背景语言交流困难者。q特殊情况问诊技巧 文化程度低；33二二、身体评估、身体评估q二、身体评估34身体评估的方法身体评估的方法视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊身体评估身体评估视诊视诊inspection触诊触诊palpation叩诊叩诊percussion听诊听诊auscultation嗅诊嗅诊smellingq身体评估的方法视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊身体35身体评估注意事项身体评估注意事项1.检查前洗手、剪指甲2.仪表端庄，举止大方，态度和蔼3.环境：安静、舒适、自然光、私密性。（切记：男医护人员检查女病人要有女护士陪伴）4.动作轻柔、准确、规范5.按顺序进行6.手脑并用，边评估边思考7.据病情变化，随时复查8.站立于卧位患者右侧q身体评估注意事项1.检查前洗手、剪指甲36身体评估意义身体评估意义1.视诊：全身及局部体征视诊：全身及局部体征2.触诊：腹部评估、压痛、包块等触诊：腹部评估、压痛、包块等3.叩诊：心、肺、腹部实质器官、叩诊：心、肺、腹部实质器官、胸腔、腹腔胸腔、腹腔4.听诊：心、肺、胃肠听诊：心、肺、胃肠5.嗅诊：异常气味嗅诊：异常气味q身体评估意义视诊：全身及局部体征372006年思博护理学院身体评估常用的器械身体评估常用的器械治疗盘、弯盘、叩诊锤、血压计、听诊器、治疗盘、弯盘、叩诊锤、血压计、听诊器、体温表、压舌板、棉签、手电筒（体温表、压舌板、棉签、手电筒（9种）种）q2006年思博护理学院身体评估常用的器械治疗盘、弯盘、叩诊锤38视诊（inspection）最好在最好在自然光线自然光线下进行下进行用于全身和局部状态的检查用于全身和局部状态的检查q视诊（inspection）最好在自然光线下进行39触诊（palpation）指腹对触觉敏感；手背对温度敏感指腹对触觉敏感；手背对温度敏感1.触诊方法 浅部触诊浅部触诊 深部触诊深部触诊(深部滑行、深部滑行、双手、深压双手、深压 、冲击）、冲击）q触诊（palpation）指腹对触觉敏感；手背对温度敏感40深部滑行触诊法深部滑行触诊法q深部滑行触诊法41 双手触诊法双手触诊法q 双手触诊法42深压触诊法深压触诊法q深压触诊法43冲击触诊法冲击触诊法q冲击触诊法442.触诊注意事项1）解释目的和配合方法，手要温暖轻柔）解释目的和配合方法，手要温暖轻柔2）体位：仰卧位）体位：仰卧位3）手要温暖、干燥，健侧开始，动作由）手要温暖、干燥，健侧开始，动作由浅入深浅入深4）注意观察患者表情）注意观察患者表情5）下腹部触诊时，嘱患者排空充盈的膀下腹部触诊时，嘱患者排空充盈的膀胱胱q2.触诊注意事项1）解释目的和配合方法，手要温暖轻柔45触诊体位触诊体位q触诊体位46叩诊（percussion）叩诊方法叩诊方法 间接叩诊法 直接叩诊法q叩诊（percussion）叩诊方法 间接叩诊法47 正确姿势正确姿势 错误姿势错误姿势 正确方向正确方向 错误方向错误方向 叩诊时手指放置于体表的姿势叩诊时手指放置于体表的姿势 间接叩诊法的姿势间接叩诊法的姿势 叩诊叩诊间接叩诊法正误图间接叩诊法正误图间接叩诊法间接叩诊法q 正确姿势 48 间接叩诊的方法q 间接叩诊的方法49叩诊手法叩诊手法q叩诊手法50q健康评估方法课件51思博护理学院直接叩诊法直接叩诊法适用于评估胸部或腹部面积较广泛的病变，适用于评估胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量腹水或胸水等。如大量腹水或胸水等。q思博护理学院直接叩诊法适用于评估胸部或腹部面积较广泛的病变，52叩诊音的分类及临床意义叩诊音的分类及临床意义 清音清音-正常肺部正常肺部肺炎、肺不张肺炎、肺不张-浊音浊音-正常人心脏、肝脏被正常人心脏、肝脏被 肺组织覆盖的部分肺组织覆盖的部分 胸腔积液胸腔积液-实音实音-正常人心脏、肝脏未正常人心脏、肝脏未 被肺组织覆盖的部分被肺组织覆盖的部分 气胸气胸-鼓音鼓音-正常人腹部，胃泡区正常人腹部，胃泡区 肺气肿肺气肿-过清音过清音 肺实变肺实变-浊音或实音浊音或实音q叩诊音的分类及临床意义 53q健康评估方法课件54叩诊的注意事项叩诊的注意事项1、环境安静、暴露被评估部位、环境安静、暴露被评估部位2、体位：坐位或卧位、体位：坐位或卧位3、充分暴露被评估部位，对称部位比较、充分暴露被评估部位，对称部位比较4、注意不同病灶的震动感差异、注意不同病灶的震动感差异5、动作灵活、短促、富有弹性，力量均匀、动作灵活、短促、富有弹性，力量均匀q叩诊的注意事项1、环境安静、暴露被评估部位55听诊（auscultation）听诊：心音、呼吸音、肠鸣音等1.听诊方法听诊方法 直接听诊法 间接听诊法2.听诊注意事项听诊注意事项 （1）环境安静、温暖、避风）环境安静、温暖、避风 （2）适当体位）适当体位 （3）检查听诊器、体件要）检查听诊器、体件要紧贴紧贴被检查部位被检查部位 （5）注意力要集中）注意力要集中q听诊（auscultation）听诊：心音、呼吸音、肠鸣音等56q健康评估方法课件57q健康评估方法课件58嗅 诊呼吸气味：呼吸气味：酒味酒味酒精中度；酒精中度；蒜味蒜味有机磷中毒；有机磷中毒；烂苹果味烂苹果味酮症酸中毒；酮症酸中毒；氨味氨味尿毒症；尿毒症；肝腥味肝腥味肝昏迷肝昏迷呕吐物：呕吐物：粪臭味粪臭味低位肠梗阻；低位肠梗阻；痰液痰液:恶臭痰恶臭痰支扩、肺脓肿；支扩、肺脓肿；脓液：脓液：恶臭恶臭气性坏疽；气性坏疽；q嗅 诊呼吸气味：酒味酒精中度；59三、其他评估结果三、其他评估结果外院检查，注明外院检查，注明“院外院外”入院前做的检查，注明地点及日期入院前做的检查，注明地点及日期其他相关检查应记录其他相关检查应记录未做门诊检查记录未做门诊检查记录“缺如缺如”q三、其他评估结果外院检查，注明“院外”60 思考题思考题1.健康评估的基本方法有哪些？健康评估的基本方法有哪些？2.问诊的方法和技巧？问诊的方法和技巧？3.身体评估的方法有哪些？其临床意身体评估的方法有哪些？其临床意义是什么？义是什么？4.简述叩诊音的分类及临床意义。简述叩诊音的分类及临床意义。5.常见的气味及临床意义常见的气味及临床意义q 思考题健康评估的基本方法有哪些？61测试题测试题 对发热病人的询问，正确的是对发热病人的询问，正确的是 A A“发热前有寒颤吗？发热前有寒颤吗？”B B“您除了发热还有哪里不舒服吗？您除了发热还有哪里不舒服吗？”C C“您体温上升都在下午吗？您体温上升都在下午吗？”D D“您发热时有无头痛？您发热时有无头痛？”E E“您发热时有谵妄吗？您发热时有谵妄吗？”q测试题 对发热病人的询问，正确的是62 健康史采集错误的是健康史采集错误的是 A A最好病人自已叙述病史最好病人自已叙述病史 B B先问感觉最明显最易回答的问题先问感觉最明显最易回答的问题 C C避免套问提示性诱问避免套问提示性诱问 D D语言要通俗易懂语言要通俗易懂 E E其他单位病情介绍作为护理诊断的其他单位病情介绍作为护理诊断的 主要依据主要依据q 健康史采集错误的是63下列哪项是属于暗示性提问或逼问？下列哪项是属于暗示性提问或逼问？A.您哪儿不舒服？您哪儿不舒服？B.您腹痛有多久？您腹痛有多久？C.您什么时间开始起病的？您什么时间开始起病的？D.您的大便是黑色的吗？您的大便是黑色的吗？E.您曾经有过类似的腹痛吗？您曾经有过类似的腹痛吗？q下列哪项是属于暗示性提问或逼问？64胸部叩诊呈鼓音的疾病是（胸部叩诊呈鼓音的疾病是（）A.阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 B.肺炎肺炎 C.胸腔积液胸腔积液 D.气胸气胸 E.肺不张肺不张 q胸部叩诊呈鼓音的疾病是（）65肺气肿的叩诊音为（肺气肿的叩诊音为（）A.清音清音 B.浊音浊音 C.实音实音 D.鼓音鼓音 E.过清音过清音 q肺气肿的叩诊音为（）66护理程序的基础是护理程序的基础是A护理评价护理评价B护理诊断护理诊断C护理计划护理计划D护理措施护理措施E护理评估护理评估q护理程序的基础是67收集病人客观资料的主要方法是收集病人客观资料的主要方法是A采集病史采集病史B阅读病史阅读病史C身体评估身体评估D看护理记录看护理记录E作辅助检查作辅助检查q收集病人客观资料的主要方法是68收集护理资料的目的收集护理资料的目的A为正确诊断提供依据为正确诊断提供依据B为确认预期目标提供依据为确认预期目标提供依据C为进行正确评价提供依据为进行正确评价提供依据D为正确列出护理诊断提供依据为正确列出护理诊断提供依据E为正确列出护理措施提供依据为正确列出护理措施提供依据q收集护理资料的目的69护理收集资料成功的关键是护理收集资料成功的关键是A护士能说会道护士能说会道B得到病人的信任得到病人的信任C病情比较简单病情比较简单D病人文化程度高病人文化程度高E病人能说会道病人能说会道q护理收集资料成功的关键是70选出正确的问诊语言选出正确的问诊语言A您是否下午发热？您是否下午发热？B您心前区疼痛是否呈绞窄样？您心前区疼痛是否呈绞窄样？C您头痛时还有什么不舒服？您头痛时还有什么不舒服？D您大便有隐血吗？您大便有隐血吗？E您腹痛时有否背部放射痛？您腹痛时有否背部放射痛？q选出正确的问诊语言71下列问诊语句哪句不妥下列问诊语句哪句不妥A您感到那里不舒服？您感到那里不舒服？B您患这种病有多少日子了？您患这种病有多少日子了？C您是否用过什么药？您是否用过什么药？D您有上腹痛吗？您有上腹痛吗？E您认为是什么原因使您生病的？您认为是什么原因使您生病的？q下列问诊语句哪句不妥72视诊检查要求在哪种光线下进行视诊检查要求在哪种光线下进行A强光强光B避光避光C紫光紫光D自然光自然光E暗光暗光q视诊检查要求在哪种光线下进行73触诊对全身哪个部位的检查更重要触诊对全身哪个部位的检查更重要A胸部胸部B腹部腹部C皮肤皮肤D神经系统神经系统E颈部颈部q触诊对全身哪个部位的检查更重要74肺炎病人叩诊胸部呈肺炎病人叩诊胸部呈A实音实音B浊音浊音C清音清音D过清音过清音E鼓音鼓音q肺炎病人叩诊胸部呈75糖尿病酮症酸中毒患者口腔中有糖尿病酮症酸中毒患者口腔中有A烂苹果味烂苹果味B大蒜味大蒜味C尿味尿味D肝臭味肝臭味E氨味氨味q糖尿病酮症酸中毒患者口腔中有76第三节第三节 健康史的健康史的内容内容q第三节 健康史的内容77健康史的定义健康史的定义健康史是关于患者目前及既往的健康健康史是关于患者目前及既往的健康状况、影响健康状况的有关因素及对状况、影响健康状况的有关因素及对自己健康状况的认识与反应等的主观自己健康状况的认识与反应等的主观和客观资料。和客观资料。q健康史的定义健康史是关于患者目前及既往的健康状况、影响健康状78健康史的主要内容健康史的主要内容1.一般资料一般资料2.主诉主诉3.现病史现病史4.既往史既往史5.用药史用药史6.成长发展史成长发展史7.家族健康史家族健康史8.系统回顾系统回顾q健康史的主要内容一般资料79一、一般资料一、一般资料姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、籍贯、文化程度、宗教信仰、工作单位、家庭地址、电话号码、入院日期、记录日期、资料来源、可靠程度、医疗费用支付形式q一、一般资料姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、籍贯、文80二、主诉二、主诉定义：定义：患者本次就诊最主要的症患者本次就诊最主要的症状和体征及持续时间状和体征及持续时间 q二、主诉定义：患者本次就诊最主要的症状和体征及持续时间81主诉陈述时注意事项1.1.注明主诉从发生到就诊的时间，语句要注明主诉从发生到就诊的时间，语句要简短扼要和高度概括，少于简短扼要和高度概括，少于2020字字2.2.若主诉在若主诉在1 1个以上，应按发生的先后顺个以上，应按发生的先后顺序排列序排列3.3.用被评估者自己的语言，而不是诊断用用被评估者自己的语言，而不是诊断用语语 陈述格式：陈述格式：症状或体征（症状或体征（1-3个）个）+持持续时间续时间(天、小时或分钟天、小时或分钟)。q主诉陈述时注意事项1.注明主诉从发生到就诊的时间，语句要简短82举例说明举例说明1 1、咽痛、高热、咽痛、高热2 2天天2 2、低热、咳嗽、低热、咳嗽3 3年，咯血年，咯血2 2天天3 3、糖尿病、糖尿病1 1年年改为改为:多饮、多食、多尿、体重减轻多饮、多食、多尿、体重减轻1 1年年4 4、白血病复发、白血病复发2 2周，要求入院化疗周，要求入院化疗 q举例说明1、咽痛、高热2天83三、现病史三、现病史现病史是围绕主诉详细描述患者自现病史是围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，护理的全过程，是健康史的主体部是健康史的主体部分。分。q三、现病史现病史是围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的发生、84现病史现病史1.起病情况与患病时间起病情况与患病时间急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：起病时间：急症、危症：精确到小时、分急症、危症：精确到小时、分 慢性病：以年、月、日计算慢性病：以年、月、日计算q现病史1.起病情况与患病时间852.主要症状的特点 部位、性质、频率、持续时间和程度、诱因、加重或缓解因素q2.主要症状的特点863.病因与诱因4.病情的发展与演变逐渐加重还是逐渐好转有无新的症状出现5.伴随症状腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾q3.病因与诱因876.6.所采取的诊治和护理及效果所采取的诊治和护理及效果何时在何处诊治及护理？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？q6.所采取的诊治和护理及效果887.一般情况 精神、体力状态，食欲及食量的改变、睡眠、大小便情况8.健康问题对被评估者的影响 患者对目前健康状况的评价及疾病对生理、心理、社会各方面的影响q7.一般情况89案例分析案例分析 男性病人，26岁，因转移性右下腹痛伴发热、恶心、呕吐半天入院。病人昨日午饭后出现脐周疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐胃内容物，傍晚腹痛转移并固定在右下腹，午夜病人出现发热，右下腹痛加剧，口服抗生素无效，急诊来我院。q案例分析 男性病人，26岁，因转移性右下腹痛伴发热、恶心、呕90现病史（例1 就诊日期2010年11月9日）患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38 39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天q现病史（例1 就诊日期2010年11月9日）患者于11月5日91现病史（例2）患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入病房。q现病史（例2）患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约592四、既往史四、既往史1.既往健康状况：高血压、糖尿病等2.传染病史3.预防接种史4.外伤史、手术史5.过敏史 药物、食物等q四、既往史既往健康状况：高血压、糖尿病等93激素、抗结核药、抗生素等应注明用法、剂量、时间询问当前用药，包括药名、剂型、用法、用量、效果及不良反应询问过去用药，包括过敏史、疗效及副作用五、用药史五、用药史q激素、抗结核药、抗生素等应注明用法、剂量、时间五、用药史94六、成长发展史六、成长发展史1.生长发育情况2.月经史 每次行经日数 初潮年龄末次月经时间（闭经年龄）经期间隔日数3.婚姻史4.生育史5.个人史 q六、成长发展史生长发育情况95问及的对象：双亲、兄弟、姐妹、子女。小儿患者还应问及其祖父母、外祖父母。询问内容包括：询问内容包括：年龄及健康情况。年龄及健康情况。家族中有无与患者同样的疾病，家族中有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。有无与遗传有关的疾病。七、家族健康史七、家族健康史q问及的对象：七、家族健康史96八、身体系统回顾八、身体系统回顾1.一般健康状况一般健康状况2.头颅及其器官头颅及其器官3.呼吸系统呼吸系统4.循环系统循环系统5.消化系统消化系统6.泌尿生殖系统泌尿生殖系统7.造血系统造血系统8.代谢及内分泌系统代谢及内分泌系统9.肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统10.神经系统神经系统q八、身体系统回顾一般健康状况97心理系统回顾心理系统回顾1.感知能力感知能力2.认知能力认知能力3.情绪状态情绪状态4.自我概念自我概念5.对疾病和健康的理解与反应对疾病和健康的理解与反应6.压力反应及应对方式压力反应及应对方式q心理系统回顾感知能力98社会系统回顾社会系统回顾1.价值观与信仰价值观与信仰2.受教育情况受教育情况3.生活与居住环境生活与居住环境4.职业及工作环境职业及工作环境5.家庭家庭6.社交状况社交状况7.经济负担经济负担q社会系统回顾价值观与信仰99戈登功能性健康型态系统回顾戈登功能性健康型态系统回顾1.健康感知健康管理型态健康感知健康管理型态2.营养代谢型态营养代谢型态3.排泄型态排泄型态4.活动运动型态活动运动型态5.睡眠休息型态睡眠休息型态6.认知感知型态认知感知型态7.自我感知自我概念型态自我感知自我概念型态8.角色关系型态角色关系型态9.性生殖型态性生殖型态10.应对应激耐受型态应对应激耐受型态11.价值信念型态价值信念型态q戈登功能性健康型态系统回顾健康感知健康管理型态100 患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理，因左乳房无痛性肿块5月余，于1998年6月21日经门诊入院。患者今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视。肿块进行性增大，至今年6月约核桃大小。来我院门诊，拟诊为“左乳癌”收治。平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。无外伤及手术史。出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒嗜好。月经15.4-5/28-30。25岁结婚，生一女，顺产。家中无类似病史。钼靶片及B超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。q 患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，101 体格检查：体温36.70C，脉搏78次/分左右，呼吸20次/分，血压16/12kpa，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。其它系统检查未见异常。阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度“橘皮样”改变，未见明显凹陷。外上象限可触及544cm之肿块，质硬，无触痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠光滑，活动欠佳。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约1.511cm，质硬，无触痛，无粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。诊断：左乳癌 q 体格检查：体温36.70C，脉搏78次102思考题思考题本次课要求实践练习：独立询本次课要求实践练习：独立询问主诉与现病史问主诉与现病史q思考题103测试题测试题 1 1主诉的基本内容应反映主诉的基本内容应反映 A A主要症状和发病时间主要症状和发病时间 B B主要症状或体征及其持续时间主要症状或体征及其持续时间 C C症状和发病时间不包括体征症状和发病时间不包括体征 D D病人就诊时的症状和体征病人就诊时的症状和体征 E E主要症状体征及伴随症状主要症状体征及伴随症状q测试题 1主诉的基本内容应反映1042 2现病史内容不包括现病史内容不包括 A A起病时的情况起病时的情况 B B主要症状特点主要症状特点 C C伴随症状伴随症状 D D病情发展与演变病情发展与演变 E E习惯与嗜好习惯与嗜好 3 3病史的主体部分是病史的主体部分是 A A主诉主诉 B B现病史现病史 C C既往史既往史 D D家族史家族史 E E个人史个人史q2现病史内容不包括1055.下列哪项属现病史内容（）A、社会经历B、职业及工作条件 C、习惯、嗜好D、生育 E、诊疗经过6.下列哪项属于既往史（）A、病因与诱因 B、预防注射 C、诊疗经过 D、工业毒物接触史 E、生活习惯q5.下列哪项属现病史内容（）106 案例 刘女士因2岁的女儿宁宁体温39.80C到医院急诊室。刘女士说宁宁两天前开始咳嗽、流鼻涕，吃不好、睡不好。宁宁自己比较烦躁，常用手抓耳朵，并说“我的耳朵好痛。”。宁宁的病历记载了去年由于“中耳炎”在医院治疗了三次。请根据所给出的资料，指出请根据所给出的资料，指出 1.资料的主要来源资料的主要来源 2.资料的次要来源资料的次要来源 3.主观资料主观资料 4.客观资料客观资料 q 案例 刘女士因2岁的女儿宁宁体温39.80C107