抗凝药分类与作用机制课件

抗凝血药分类及作用机制抗凝血药分类及作用机制抗凝血药分类及作用机制抗凝血抗凝血药（anticoagulants）:是一些干是一些干扰凝血因子，阻止血液凝固的凝血因子，阻止血液凝固的药物。物。主要用于血栓栓塞性疾病的主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治防与治疗。定义：定义：抗凝血药（anticoagulants）:是一些干扰凝血因子抗凝（血酶）药物抗凝（血酶）药物普通肝素（普通肝素（UFHUFH）低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）维生素维生素K K拮抗剂（拮抗剂（VKAVKA）磺达肝癸钠磺达肝癸钠水蛭素水蛭素比伐卢定比伐卢定抗血小板药物抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林环氧化酶抑制剂：阿司匹林ADPADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂溶栓药物溶栓药物抗纤维蛋白：抗纤维蛋白：tPAtPA抗纤维蛋白和纤维蛋白元：抗纤维蛋白和纤维蛋白元：UK,SK UK,SK 抗凝（血酶）药物*凝血级联的主要步骤凝血级联的主要步骤凝血酶原酶复合物凝血酶原酶复合物凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白*凝血级联的主要步骤凝血酶原酶复合物凝血酶原凝血酶纤维内源性途径内源性途径aaaCa2+VaPLaCa2+PLa纤维蛋白纤维蛋白单体单体 aCa2+PL外源性途径外源性途径组织损伤组织损伤 a纤维蛋白纤维蛋白多聚体多聚体a异物异物因子复因子复合物合物凝血酶原酶凝血酶原酶复合物复合物内源性途径aaaCa2+VaPLaCa2+PLATIII+Xa+IIa普通肝素1930s1930sATIII+Xa静脉间接Xa因子抑制剂20022002IIa口服直接凝血酶抑制剂20042004ATIII+Xa+IIa(Xa IIa)低分子肝素1980s1980sII,VII,IX,X(Protein C,S)华法林1940s1940sXa口服直接Xa因子抑制剂20082008IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990s1990s抗凝药物发展史抗凝药物发展史多靶点iv多靶点po多靶点IH单靶点po/iv双靶点iv单靶点poATIII+Xa+IIa普通肝素1930sATIII目录肝素篇肝素篇水蛭素篇水蛭素篇目录结构目录结构目录结构目录结构华法林篇华法林篇新型口服抗凝血药篇新型口服抗凝血药篇目录肝素篇水蛭素篇目录结构华法林篇新型口服抗凝血药篇肝素篇肝素篇新型抗凝血药新型抗凝血药(凝血酶凝血酶IIa、Xa抑制剂抑制剂)抗凝血药种类：抗凝血药种类：肝素类是最经典的肠外用药抗凝药物，因激活抗凝血酶III而间接作用于多个凝血因子。华法林华法林肝素类似物新型抗凝血药(凝血酶IIa、Xa抑制剂)抗凝血药种类：XIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIaVIIaVIIa肝素组织因子组织因子抗凝血酶抗凝血酶IIIIII内源性凝血途径内源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径肝素抗凝机制肝素抗凝机制抗抗抗抗IIaIIa活性与肝素分子量相关，分子量活性与肝素分子量相关，分子量活性与肝素分子量相关，分子量活性与肝素分子量相关，分子量54005400以上才具有抗以上才具有抗以上才具有抗以上才具有抗IIaIIa活性活性活性活性XIaIXaXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白XIIaVIIa肝素 临床应用中的优点：抗凝效果显著，起效快。可快速被中和（硫酸鱼精蛋白）。临床应用中的缺点：分子量大（平均15KD）、化学结构上具有不均一性。与血浆蛋白存在非常显著的非特异性相互作用。皮下注射生物利用度低、药动学难以预测。易引发出血、血小板减少等副作用。需要进行实验室监测。半衰期短（0.5-1h）。一、普通肝素一、普通肝素 临床应用中的优点：一、普通肝素 低分子肝素（LMWH）是第二代肝素类抗凝剂，是普通肝素酶解或化学降解产生的片段，与肝素相比具有的优势：出血发生率低于普通肝素，无需实验室检测，病人可居家使用。按体重给药，抗凝效果可以预测。对血小板功能影响小。（IH）更高的生物利用度（90%）VS30%。更长的血浆半衰期4-6hVS0.5-1h。分子量小，与Xa结合选择性高，对IIa作用弱，不影响已形成的凝血酶，抗血栓作用强。缺点：只能注射给药仍然有HIT风险无有效拮抗剂临床常用的有低分子肝素钠、钙，与肝素相比LMWH不需要持续静脉滴注，经皮下注射生物利用度高，半衰期较长，出血不良反应较少，一般不需要检测凝血指标。可以用鱼精蛋白部分中和。二、低分子量肝素二、低分子量肝素 低分子肝素（LMWH）是第二代肝素类抗凝剂，是超低分子量肝素（超低分子量肝素（ULMWHULMWH）是肝素经过化学法或酶法降）是肝素经过化学法或酶法降解而得的分子质量解而得的分子质量2000-36002000-3600的寡糖片段，其主要的寡糖片段，其主要4-4-1212个单糖构成。优点：个单糖构成。优点：具有较高的抗具有较高的抗Fxa/FIIaFxa/FIIa活性比，抗栓作用较低分子肝活性比，抗栓作用较低分子肝素强。素强。缺点：缺点：没有特异性的拮抗剂没有特异性的拮抗剂三、超低分子量肝素三、超低分子量肝素超低分子量肝素（ULMWH）是肝素经过化学法或酶法降解而得的四、化学合成肝素类似物化学全合成的肝素类似物优点:皮下注射生物利用度高生物半衰期长抗栓活性较低分子肝素和超低分子肝素强缺点：无特异性的拮抗剂（经生物素修饰的艾卓肝素，可以用卵白素作为解毒剂）四、化学合成肝素类似物化学全合成的肝素类似物优点:VIIaVIIaVaVaXIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIa激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活组织因子组织因子组织因子组织因子 磺达肝癸钠 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIa磺达肝癸钠磺达肝癸钠四、化学合成肝素类似物VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活磺达肝素是首个化学全合成的肝素类特异戊糖序列类似物，是磺达肝素是首个化学全合成的肝素类特异戊糖序列类似物，是FXaFXa选择性抑制剂，磺达肝素通过对选择性抑制剂，磺达肝素通过对 ATIII ATIII活化，高效增强其活化，高效增强其FXaFXa的抑制的抑制(可高达可高达300300倍倍)而发挥作用，在血浆中，磺达肝癸钠并而发挥作用，在血浆中，磺达肝癸钠并不与其他血浆蛋白结合，不会引起不与其他血浆蛋白结合，不会引起HITHIT（血小板减少）。皮下注（血小板减少）。皮下注射生物利用度为射生物利用度为 100%100%，以原型从肾脏排泄。，以原型从肾脏排泄。艾卓肝素是磺达肝素超甲基化的衍生物，与磺达肝素作用机理相艾卓肝素是磺达肝素超甲基化的衍生物，与磺达肝素作用机理相同，皮下注射生物利用度也为同，皮下注射生物利用度也为 100%100%，但半衰期更长，但半衰期更长130h130h，可以，可以 1 1周给药周给药 1 1次，较磺达肝素使用更方便，但是也因此可能会导致次，较磺达肝素使用更方便，但是也因此可能会导致出血。因此，对艾卓肝素的研究已经终止，研究者把目光转向了出血。因此，对艾卓肝素的研究已经终止，研究者把目光转向了生物素修饰后的艾卓肝素。生物素修饰后的艾卓肝素。SSR1257ESSR1257E是艾卓肝素的生物素化衍生物是艾卓肝素的生物素化衍生物,与艾卓肝素有着相似的与艾卓肝素有着相似的药代学和药动学药代学和药动学,同样每周只需要皮下注射同样每周只需要皮下注射1 1次。唯一的差异是次。唯一的差异是SSR1257ESSR1257E的抗凝活性可以被生物素蛋白快速中和的抗凝活性可以被生物素蛋白快速中和,其临床试验正其临床试验正在进行中。在进行中。四、化学合成肝素类似物磺达肝素是首个化学全合成的肝素类特异戊糖序列类似物，是FXa肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 蛋白、内皮细胞、巨噬细胞蛋白、内皮细胞、巨噬细胞 高高 低低 无无 生物利用度生物利用度(SC)15-30%90%100%激活血小板激活血小板 强强 弱弱 无无 血小板血小板4因子中和因子中和 强强 弱弱 无无 肝素诱导的血小板减少症（肝素诱导的血小板减少症（HIT)1%0.1%0%监测抗凝活性监测抗凝活性 常规常规 非常规非常规 不需要不需要 骨质疏松症骨质疏松症 高高 低低 无无 清除方式清除方式 网状内皮网状内皮/肾脏肾脏 网状内皮网状内皮/肾脏肾脏 肾脏肾脏 半衰期（半衰期（SC)2h 3-5h 17h 根据体重调整根据体重调整 需要需要 需要需要 不需要不需要 鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和 可以可以 部分部分 不可以不可以 肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠 水蛭素篇天然水蛭素天然水蛭素重组水蛭素重组水蛭素（来匹芦定）（来匹芦定）水蛭素类似物水蛭素类似物（比伐芦定、（比伐芦定、RGD-融合水蛭融合水蛭素）素）水蛭素篇天然水蛭素重组水蛭素（来匹芦定）水蛭素类似物（比伐芦抗凝血药种类：抗凝血药种类：水蛭素是由水蛭唾液腺中提取出的由60多个氨基酸组成的小分子蛋白质，是迄今最强的一类天然抗凝物质，通过抑制凝血酶上纤维蛋白原结合位点而发挥抗凝作用，同时也有抑制血小板聚集作用。缺点：口服抗凝效果弱，大多静脉使用，作用时间短，可存在抗原性。抗凝血药种类：水蛭素是由水蛭唾液腺中提取出的由60多VIIaVIIaVaVaXIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIa激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活组织因子组织因子组织因子组织因子 水蛭素类纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIa水蛭素抗凝机制水蛭素抗凝机制美国（FDA）2000年批准比伐卢定应用于非高危急性冠脉综合征患者的经皮冠状动脉介入治疗中，可以作为普通肝素和血小板糖蛋白b/a受体阻滞剂的替代药物VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活水蛭素水蛭素直接抑制凝血酶IIa抑制血小板聚集水蛭素类可被应用于肝素诱导血小板减少症患者的抗凝治疗。水蛭素通过直接抑制游离和结合的凝血酶活性而发挥抗凝血作用，不受血小板释放物质的影响，有明显的量效关系。水蛭素直接抑制凝血酶IIa抑制血小板聚集水蛭素类可被应用于肝水蛭素水蛭素临床主要用于临床主要用于:肝素导致的血小板减少性血栓肝素导致的血小板减少性血栓预防手术后血栓形成预防手术后血栓形成防治冠状动脉成形术后再狭窄防治冠状动脉成形术后再狭窄不稳定型心绞痛、急性心肌梗死后溶栓的辅助不稳定型心绞痛、急性心肌梗死后溶栓的辅助治疗治疗DIC、血液透析中血栓形成、血液透析中血栓形成特点：特点：对已形成的血栓有抗栓作用对已形成的血栓有抗栓作用较少引起出血较少引起出血存在抗原性存在抗原性水蛭素临床主要用于:比伐卢定比伐卢定比伐卢定不与血浆蛋白，红细胞结合，在血浆中游比伐卢定不与血浆蛋白，红细胞结合，在血浆中游离存在，不与离存在，不与P450P450作用。作用。血清中游离的及血栓中结合的凝血酶均能被可逆性血清中游离的及血栓中结合的凝血酶均能被可逆性抑制，但同时可被凝血酶水解而失活不受血小板抑制，但同时可被凝血酶水解而失活不受血小板释放物质的影响。释放物质的影响。口服不易吸收，需注射液给药，静脉注射后口服不易吸收，需注射液给药，静脉注射后5min5min可可以达峰。大部分以原形经肾脏排泄，在肾功能正以达峰。大部分以原形经肾脏排泄，在肾功能正常状态下半衰期为常状态下半衰期为25min25min。水蛭素抗凝机制水蛭素抗凝机制美国（FDA）2000年批准比伐卢定应用于非高危急性冠脉综合征患者的经皮冠状动脉介入治疗中，可以作为普通肝素和血小板糖蛋白b/a受体阻滞剂的替代药物比伐卢定水蛭素抗凝机制美国（FDA）2000年批准比伐卢定应华法林篇华法林篇新型抗凝血药新型抗凝血药(凝血酶凝血酶IIa、Xa抑制剂抑制剂)抗凝血药种类：抗凝血药种类：华法林华法林 华法林是维生素K拮抗剂，通过抑制维生素K间接的抑制维生素K依赖性凝血因子II、VII、IV、V而发挥抗凝作用。具有价廉、有效、维持时间长的特点，但治疗窗窄，个体差异大，不良反应多。新型抗凝血药(凝血酶IIa、Xa抑制剂)抗凝血药种类：华法林华法林维生素K拮抗剂华法林华法林XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原华法林维生素K拮抗剂华法林XaIIaTF/VIIaXIXI华法林是过去唯一的口服抗凝剂。临床上应用广泛“主要用于需长期维持抗凝的病人，如深静脉血栓形成、心脏瓣膜置换术后及永久心房颤动等。优点：口服吸收率为 100%吸收后60-90min后达到血药高峰半衰期约36h主要与白蛋白结合，结合率高（99%）缺点：治疗窗窄，剂量不易控制，起效慢药物相互作用多（肝药酶诱导剂和抑制剂等都能影响药效）临床要求检测凝血酶原时间口服华法林后需要进行严格监测“凝血酶原时间(PT)测定可反映血浆凝血因子II、VII、X的活性，一般 PT 不应超过对照的 1.3-1.5倍，相当于INR2.0-3.0监测时间一般要求在1-2 周内，每日进行监测 1次，并以此为调整剂量标准，稳定后 1-2周检查 1次，同时做尿潜血检查。华法林是过去唯一的口服抗凝剂。临床上应用广泛“主要用于需长期新型口服抗凝血药篇凝血酶IIa直接抑制剂凝血因子Xa抑制剂新型口服抗凝血药篇凝血酶IIa直接抑制剂凝血因子Xa抑制剂新型抗凝血药新型抗凝血药(凝血酶凝血酶IIa、Xa抑制剂抑制剂)抗凝血药种类：抗凝血药种类：新型抗凝血药是以口服为特点，具有单靶点凝血酶抑制作用的一类药物。包括直接凝血酶抑制剂：达比加群酯，直接Xa因子抑制剂：利伐沙班、依度沙班、阿派沙班。优点：与常用药物及食物间的相互作用很小，无需调整剂量和用药监控。新型抗凝血药(凝血酶IIa、Xa抑制剂)抗凝血药种类：一、直接一、直接IIaIIa抑制剂抑制剂达比加群DabigatranXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原2008年年达比加群酯达比加群酯 一、直接IIa抑制剂达比加群DabigatranXaIIaT达比加群酯是第一个进入临床的非维生素K拮抗剂类药物。是一种新型、非肽类、竞争性、可逆的凝血酶抑制剂。特点：前体药物代谢为达比加群发挥抗凝作用达比加群酯的口服生物利用度是6%浆达峰时间为2h，半衰期长 14-17h主要由肾脏清除。对游离和结合的凝血酶都有抑制作用还可以抑制凝血酶诱导的血小板聚集。其不依赖于肝脏细胞色素P450系统代谢，因此在治疗剂量下，本品与其他药物的相互作用较少，安全性较高达比加群酯比华法林可显著减少出血和卒中事件，且没有肝毒性达比加群酯达比加群酯达比加群酯是第一个进入临床的非维生素K拮抗剂类药物。是一种新二、凝血因子二、凝血因子Xa抑制剂抑制剂XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原利伐沙班Rivaroxaban二、凝血因子Xa抑制剂XaIIaTF/VIIaXIXIXaV利伐沙班药理学特性对Xa因子具有高度的选择性。既可以抑制呈游离状态的Xa因子，还可抑制结合状态的Xa因子。对血小板聚集没有直接作用。利伐沙班口服生物利用度为80%，用药后起效快，在服药后2.54可以达到最大的血药浓度。有两种清除模式,2/3在肝脏中代谢,1/3以原形通过肾脏排泄。清除半衰期是711并且重复服药没有蓄积。缺乏有效拮抗剂二、凝血因子二、凝血因子Xa抑制剂抑制剂利伐沙班药理学特性二、凝血因子Xa抑制剂利伐沙班利伐沙班传统的抗凝药物由于自身的局限性而并非临床最佳选择利伐沙班是全球第一个口服直接Xa因子抑制剂，具备理想抗凝药物的特点：口服，一天一次起效快速（给药后24小时达到血药浓度峰值）固定剂量生物利用度高（10mg，生物利用度接近100）治疗窗宽无需监测与食物、药物相互作用小预防全髋或全膝关节置换术后VTE的疗效显著优于依诺肝素，而安全性与依诺肝素相当利伐沙班传统的抗凝药物由于自身的局限性而并非临床最佳选择有明显肝脏损害或严重肾功能损害患者禁用。预防使用不推荐联合用药。当使用新型口服抗凝药物后出血并危及生命时,最佳处理方案可能是选用大剂量新鲜冻血浆或重组活化VII因子接受X a因子直接抑制剂治疗的患者应避免或谨慎使用所有CYP3A4诱导剂或抑制剂(例如利福平、大环内酯类抗生素、苯妥英钠、抗人类免疫缺陷病毒药物、抗抑郁药、钙拮抗剂、类固醇和吡咯类抗真菌药)以及P-糖蛋白类药物(例如地高辛、胺碘酮和免疫抑制剂等)。利伐沙班利伐沙班注意事项：注意事项：有明显肝脏损害或严重肾功能损害患者禁用。利伐沙班注意事项：各种常用抗凝药物特性抗凝药物抗凝药物抗凝药物抗凝药物代表药物代表药物代表药物代表药物抗凝特性抗凝特性抗凝特性抗凝特性普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素有相似的抗有相似的抗有相似的抗有相似的抗XaXa与抗与抗与抗与抗IIaIIa活性活性活性活性低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素达肝素（低分子量肝素钠）达肝素（低分子量肝素钠）达肝素（低分子量肝素钠）达肝素（低分子量肝素钠）依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素那曲肝素那曲肝素那曲肝素那曲肝素抗抗抗抗XaXa大于抗大于抗大于抗大于抗IIaIIa活性活性活性活性戊糖戊糖戊糖戊糖磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠 只有抗只有抗只有抗只有抗XaXa活性活性活性活性水蛭素类水蛭素类水蛭素类水蛭素类比伐卢定比伐卢定比伐卢定比伐卢定只有抗只有抗只有抗只有抗IIaIIa活性活性活性活性Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175XaXa因子抑制剂因子抑制剂因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班利伐沙班利伐沙班只有抗只有抗只有抗只有抗XaXa活性活性活性活性 通 过 AT 间 接 作 用 直 接维生素维生素维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂华法林华法林华法林华法林II II、VIIVII、IXIX、X X 各种常用抗凝药物特性抗凝药物代表谢谢聆听！谢谢聆听！谢谢聆听！38