第九章局部麻醉课件

章局部麻醉章局部麻醉章局部麻醉章局部麻醉徐医附院麻醉科徐医附院麻醉科1本章学习要求本章学习要求熟悉常用局麻药临床药理熟悉常用局麻药临床药理掌握局麻药毒性反应的诊断和防治掌握局麻药毒性反应的诊断和防治熟悉臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞的熟悉臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞的方法、适应证和禁忌证方法、适应证和禁忌证了解神经刺激器在局部麻醉中的应用了解神经刺激器在局部麻醉中的应用2第一节第一节 常用局麻药的临床药理常用局麻药的临床药理局部麻醉药（局部麻醉药（local local anesthetics,LAanesthetics,LA）的概念：）的概念：是是一一类类能能完完全全和和可可逆逆地地阻阻滞滞作作用用部部位位或或相相应应神神经经支支配配区区域域的的神神经冲动产生和传导功能的药物。经冲动产生和传导功能的药物。3第一节第一节 常用局麻药的临床药理常用局麻药的临床药理局麻药的分子结构局麻药的分子结构芳香基团（芳香基团（aromatic group）作用：分子的亲脂疏水作用：分子的亲脂疏水构成：苯甲胺、苯胺构成：苯甲胺、苯胺中间链（中间链（intermediate chain）作用：代谢途径、作用强度（链长度）作用：代谢途径、作用强度（链长度）构成：酯链（构成：酯链（-COO-）、酰胺链（）、酰胺链（-NHCO-）胺基基团（胺基基团（amine）作用：分子的亲水疏脂、解离度作用：分子的亲水疏脂、解离度构成：叔胺、仲胺构成：叔胺、仲胺4General formula for local anesthetic drugs第一节第一节 常用局麻药的临床药理常用局麻药的临床药理5第一节第一节 常用局麻药的临床药理常用局麻药的临床药理普鲁卡因氯普鲁卡因丁卡因可卡因利多卡因马比佛卡因布比卡因依替卡因丙胺卡因6第一节第一节 常用局麻药的临床药理常用局麻药的临床药理局部麻醉药的分类局部麻醉药的分类根据化学结构分类：根据化学结构分类：酯酯类类（中中间间链链为为酯酯链链结结合合）：普普鲁鲁卡卡因因、氯氯普普鲁鲁卡卡因、丁卡因因、丁卡因酰酰胺胺类类（中中间间链链为为酰酰胺胺链链结结合合）：利利多多卡卡因因、布布比比卡因、罗哌卡因、甲哌卡因、丙胺卡因、依替卡因卡因、罗哌卡因、甲哌卡因、丙胺卡因、依替卡因根据作用时间分类：根据作用时间分类：短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因长效：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因、依替卡因长效：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因、依替卡因7第一节第一节 常用局麻药的临床药理常用局麻药的临床药理局麻药的分子结构与药理特性局麻药的分子结构与药理特性 芳芳香香基基团团的的取取代代基基改改变变、中中间间链链或或胺胺基基上上的的取取代代基基碳碳链链延延长长可可使使局局麻麻药药的的脂脂溶溶性性、蛋蛋白白结结合合率率、麻麻醉醉强强度度、作作用用时间、毒性发生改变。时间、毒性发生改变。8第一节第一节 常用局麻药的临床药理常用局麻药的临床药理局麻药的分子结构与药理特性局麻药的分子结构与药理特性 将将丁丁基基加加在在普普鲁鲁卡卡因因的的苯苯环环上上，以以及及氨氨基基基基团团上上碳碳链链长长度度的的改改变变成成为为丁丁卡卡因因：脂脂溶溶性性、蛋蛋白白结结合合率率、麻麻醉醉强强度度、作作用用时时间间、毒性均增加。毒性均增加。普鲁卡因普鲁卡因丁卡因丁卡因9第一节第一节 常用局麻药的临床药理常用局麻药的临床药理局麻药的理化性质与临床药理特性局麻药的理化性质与临床药理特性脂溶性：决定麻醉强度脂溶性：决定麻醉强度分子量、分子量、pKa：影响起效时间：影响起效时间蛋白结合率：决定作用时间蛋白结合率：决定作用时间浓度：影响作用时间浓度：影响作用时间10第一节第一节 常用局麻药的临床药理常用局麻药的临床药理局麻药的理化性质与临床药理特性局麻药的理化性质与临床药理特性局麻药局麻药pKa脂溶性脂溶性蛋白结合蛋白结合率（率（%）强度强度起效时间起效时间（min）持续时间持续时间（h）分子量分子量普鲁卡因普鲁卡因8.90.65.81130.75273氯普鲁卡因氯普鲁卡因9.10.442350.75305丁卡因丁卡因8.4807685102300利多卡因利多卡因7.82.9642131271甲哌卡因甲哌卡因7.71.0772131285布比卡因布比卡因8.12895651024324罗哌卡因罗哌卡因8.114794851524328依替卡因依替卡因7.914194851524312（主要数据引自（主要数据引自textbook of anaensthesiatextbook of anaensthesia）11第一节第一节 常用局麻药的临床药理常用局麻药的临床药理局麻药的作用机制局麻药的作用机制直直接接作作用用于于Na+通通道道上上的的特特异异性性受受体体，阻阻断断Na+内流。内流。引起电生理改变：引起电生理改变：通过提高阈电位通过提高阈电位减减小小超超射射值值（去去极极化化时时细细胞胞膜膜电电荷荷内内负负外外正正向向内内正正外负的反转幅度）外负的反转幅度）降低动作电位上升的速率降低动作电位上升的速率降低兴奋性突触后膜电位上升速率等方式降低兴奋性突触后膜电位上升速率等方式 局局麻麻药药以以上上述述电电生生理理机机制制阻阻滞滞神神经经轴轴突突动动作电位的传导，但对静息膜电位无影响。作电位的传导，但对静息膜电位无影响。12第一节第一节 常用局麻药的临床药理常用局麻药的临床药理局麻药的作用机制局麻药的作用机制13第一节第一节 常用局麻药的临床药理常用局麻药的临床药理局麻药的作用机制局麻药的作用机制14第一节第一节 常用局麻药的临床药理常用局麻药的临床药理局麻药的作用机制局麻药的作用机制AP：动作电位；TP：阈值；overshoot：超射；EPSP：兴奋性突触后电位；EM：静息膜电位15第一节第一节 常用局麻药的临床药理常用局麻药的临床药理局麻药的代谢局麻药的代谢酯酯类类局局麻麻药药的的酯酯键键可可被被血血浆浆假假胆胆碱碱酯酯酶酶裂裂解解，在在循循环环中中的的半半衰衰期期很很短短，其其主主要要代谢产物是对氨基苯甲酸。代谢产物是对氨基苯甲酸。酰酰胺胺类类局局麻麻药药主主要要在在肝肝脏脏内内代代谢谢，通通过过N-脱脱烃烃基基和和水水解解作作用用使使酰酰胺胺键键断断裂裂，其消除半衰期可达数小时。其消除半衰期可达数小时。16第一节第一节 常用局麻药的临床药理常用局麻药的临床药理影响局麻药临床效果的影响局麻药临床效果的因素因素局麻药的剂量局麻药的剂量应用血管收缩药应用血管收缩药注射部位注射部位pH值值局麻药的混用局麻药的混用病人的因素（心排血量、病人的因素（心排血量、肝脏功能、胆碱酯酶活性、肝脏功能、胆碱酯酶活性、妊娠等）妊娠等）正常体液正常体液pH7.35pH7.357.457.45大多数为弱碱性大多数为弱碱性局麻药的局麻药的p pKaKa7.77.717麻醉药麻醉药普鲁卡因普鲁卡因丁卡因丁卡因利多卡因利多卡因布比卡因布比卡因罗哌卡因罗哌卡因理化性质理化性质pKa 8.98.47.88.18.1分配系数分配系数3.1541110560230蛋白结合率蛋白结合率（%）5.876649594作用强度作用强度低低高高中等中等高高高高毒性毒性低低高高中等中等中等中等中等中等使用浓度使用浓度表面麻醉表面麻醉无无1%2%2%4%无无无无局部浸润局部浸润0.25%1%0.1%0.25%0.5%0.2%0.25%0.2%神经阻滞神经阻滞1%2%0.1%0.3%1%2%0.25%0.25%0.5%作用时间作用时间（min）456012018060120300420240480一次最大用量一次最大用量（mg）100014mg/kg 7511.2mg/kg4005007mg/kg 1502mg/kg 2003mg/kg常用局部麻醉药的临床药理特性常用局部麻醉药的临床药理特性18第二节第二节 局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应（局麻药的毒性反应（toxic reaction）：）：血血液液中中局局麻麻药药的的浓浓度度超超过过机机体体的的耐耐受受能能力力，引引起起中中枢枢神神经经系系统统和和心心血血管管系系统统出出现现各各种种兴兴奋奋或或抑抑制制的的临临床床症症状，称为局麻药的毒性反应。状，称为局麻药的毒性反应。19第二节第二节 局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应原因原因一次用量超过最大剂量一次用量超过最大剂量误入血管误入血管吸收过快吸收过快注射部位血运丰富或有炎症反应，药中未注射部位血运丰富或有炎症反应，药中未加肾上腺素加肾上腺素病人体衰，耐受性差病人体衰，耐受性差高敏反应（高敏反应（Hypersusceptibility）剂量的剂量的1/32/3即发生中毒反应即发生中毒反应 20第二节第二节 局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应临床表现临床表现临床类型：临床类型：兴奋型兴奋型抑制型抑制型严重程度：严重程度：轻度轻度中度中度重度重度对机体产生影响的特点对机体产生影响的特点21第二节第二节 局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应临床表现临床表现（对机体影响的特点）（对机体影响的特点）22兴奋型兴奋型抑制型抑制型轻度轻度 精神紧张、耳鸣、口精神紧张、耳鸣、口舌麻木、头晕、定向障碍、心舌麻木、头晕、定向障碍、心率轻度增快。率轻度增快。神志淡漠、嗜睡甚至神神志淡漠、嗜睡甚至神志突然消失。志突然消失。中度中度 烦烦躁躁不不安安、恐恐惧惧、有有窒窒息息感感、呼呼吸吸频频率率和和幅幅度度明明显显增加、心率增快、血压升高。增加、心率增快、血压升高。呼吸浅而慢、有时出现呼吸浅而慢、有时出现呼吸暂停。呼吸暂停。重度重度缺氧症状明显，紫绀、心率和缺氧症状明显，紫绀、心率和血压波动剧烈、肌张力增高、血压波动剧烈、肌张力增高、肌肉震颤、惊厥、有呼吸心跳肌肉震颤、惊厥、有呼吸心跳停止的可能。停止的可能。脉搏徐缓（常脉搏徐缓（常50pbm50pbm）、心律失常、血压降低，）、心律失常、血压降低，最终发生心跳停止。最终发生心跳停止。局麻药毒性反应临床表现局麻药毒性反应临床表现23第二节第二节 局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应处理处理立即停止给药立即停止给药面罩吸氧、扶助呼吸或人工呼吸面罩吸氧、扶助呼吸或人工呼吸轻轻度度兴兴奋奋者者给给予予安安定定0.10.10.2mg/kg0.2mg/kg静静注注，或咪达唑仑或咪达唑仑0.05 0.05 0.1mg/kg0.1mg/kg惊惊厥厥时时给给以以硫硫妥妥1-21-2mg/kgmg/kg，效效果果不不佳佳时时应应用用肌肌松松剂剂，也也可可用用地地西西泮泮或或咪咪达达唑唑仑仑制制止止惊厥惊厥出出现现循循环环抑抑制制时时，补补充充血血容容量量、应应用用血血管管活性药物，维持血流动力学稳定活性药物，维持血流动力学稳定呼吸心跳骤停者，应立即进行心肺脑复苏呼吸心跳骤停者，应立即进行心肺脑复苏24第二节第二节 局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应预防预防严格控制用量，不逾量：极量、折合剂量严格控制用量，不逾量：极量、折合剂量防止误入血管：防止误入血管：“注药前回抽注药前回抽”如如无无禁禁忌忌，加加用用肾肾上上腺腺素素：血血运运丰丰富富区区部部位位尤显重要尤显重要体质差或有严重并存症者，剂量宜减少体质差或有严重并存症者，剂量宜减少合适的麻醉前用药：苯二氮卓类、巴比妥类合适的麻醉前用药：苯二氮卓类、巴比妥类积极纠正患者术前病理生理状态积极纠正患者术前病理生理状态若混合用药，宜长短效药物结合若混合用药，宜长短效药物结合严严密密监监测测，早早期期发发现现，及及时时、准准确确、有有效效处处理理25第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法局部麻醉（局部麻醉（local anesthesia）：）：局局麻麻药药应应用用身身体体的的局局部部，使使机机体体某某一一部部位位的的感感觉觉神神经经传传导导功功能能暂暂时时被被阻阻断断，运运动动神神经经传传导导保保持持完完好好或或同同时时被阻断的状态。被阻断的状态。特特点点：神神经经阻阻滞滞具具有有可可逆逆性性，不不发发生生组组织织损损害害。简简单单易易行行、清清醒醒、生生理功能干扰小、并发症少。理功能干扰小、并发症少。26第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法局麻中神经纤维的差异性阻滞局麻中神经纤维的差异性阻滞影响因素：影响因素：神经的粗细：细者易被阻滞神经的粗细：细者易被阻滞有无髓鞘（朗飞氏结，局麻药发生作用的部位）：有有无髓鞘（朗飞氏结，局麻药发生作用的部位）：有髓鞘者易被阻滞髓鞘者易被阻滞神经在其根、干、股、束中的排列：最外层者易被阻神经在其根、干、股、束中的排列：最外层者易被阻滞滞药物浓度：低浓度阻滞痛觉、温度觉，高浓度时运动药物浓度：低浓度阻滞痛觉、温度觉，高浓度时运动神经也被阻滞神经也被阻滞27第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法局麻中神经纤维的差异性阻滞局麻中神经纤维的差异性阻滞神经纤维分类：神经纤维分类：纤维种类纤维种类髓鞘髓鞘直径直径（m）功能功能A-+622运动传出，本体感觉传入运动传出，本体感觉传入A-+622运动传出，本体感觉传入运动传出，本体感觉传入A-+36肌梭传出肌梭传出A-+14痛、温和触压觉传入痛、温和触压觉传入B+3自主神经节前纤维自主神经节前纤维C-0.31.3痛、温、触压觉传入，自主神经节后纤维痛、温、触压觉传入，自主神经节后纤维28第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法局麻中神经纤维的差异性阻滞局麻中神经纤维的差异性阻滞周围神经阻滞顺序：周围神经阻滞顺序：交感阻滞交感阻滞痛觉和温度觉丧失痛觉和温度觉丧失运动阻滞运动阻滞触压觉丧失触压觉丧失本体感觉丧失本体感觉丧失29第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法表面麻醉表面麻醉概概念念：将将穿穿透透力力强强的的局局麻麻药药施施用用于于粘粘膜膜表表面面，使使其其穿穿透透粘粘膜膜作作用用于于粘粘膜膜下下神神经经末末梢梢而而产产生生的的局局部部麻麻醉醉作作用用，称称为表面麻醉（为表面麻醉（topical anesthesia）。）。临临床床应应用用：眼眼、耳耳鼻鼻喉喉、气气管管、尿尿道道等等部部位位浅浅表表手手术术，常常用用药药物物为为丁丁卡卡因因、利多卡因等。利多卡因等。30第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法表面麻醉表面麻醉31第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法局部浸润麻醉局部浸润麻醉概概念念：将将局局麻麻药药注注射射于于手手术术区区的的组组织织内内，分分层层阻阻滞滞组组织织中中的的神神经经末末梢梢而而产产生生麻麻醉醉作作 用用，称称 为为 局局 部部 浸浸 润润 麻麻 醉醉（local infiltration anesthesia）。）。临临床床应应用用：体体表表短短小小手手术术、有有创创性性检检查查和和治治疗疗，常常用用药药物物为为普普鲁鲁卡卡因因、利利多多卡卡因、布比卡因、罗哌卡因等。因、布比卡因、罗哌卡因等。32第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法局部浸润麻醉局部浸润麻醉33第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉概概念念：围围绕绕手手术术区区四四周周和和底底部部注注射射局局麻麻药药，阻阻滞滞进进入入手手术术区区的的神神经经纤纤维维的的传传导导，使使该该手手术术区区产产生生麻麻醉醉作作用用称称为为区域阻滞麻醉（区域阻滞麻醉（field block）。）。临临床床应应用用：短短小小手手术术，如如包包块块切切除除、疝疝修修补补等等。用用药药种种类类与与浸浸润润麻麻醉醉基基本本相同。相同。34第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉35第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉概概念念：将将局局麻麻药药注注射射到到神神经经干干、神神经经丛丛、或或神神经经节节旁旁，暂暂时时地地阻阻断断该该神神经经的的传传导导功功能能，使使受受该该神神经经支支配配的的区区域域产产 生生 麻麻 醉醉 作作 用用，称称 为为 神神 经经 阻阻 滞滞（nerve blockde）。神神经经阻阻滞滞也也称称传传导导阻阻滞滞或或传传导导麻麻醉醉（conduction anesthesia）。）。36第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉适应证和禁忌证：适应证和禁忌证：适应证适应证禁忌证禁忌证 手术范围、手术时手术范围、手术时间、病人的精神状态和合作间、病人的精神状态和合作程度允许，手术部位局限于程度允许，手术部位局限于某一或某一些神经干（丛）某一或某一些神经干（丛）所支配的范围，一次阻滞时所支配的范围，一次阻滞时间能满足手术需要。间能满足手术需要。穿刺部位感染、肿穿刺部位感染、肿瘤、严重畸形致解剖变异、瘤、严重畸形致解剖变异、凝血功能障碍、局麻药过敏。凝血功能障碍、局麻药过敏。37第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉注意事项：注意事项：盲探性操作，寻找异感，需病人配合盲探性操作，寻找异感，需病人配合成功有赖于穿刺入路的正确定位成功有赖于穿刺入路的正确定位同样的神经阻滞可有几种不同的入路方法，宜同样的神经阻滞可有几种不同的入路方法，宜选用简便、安全、易于成功的方法选用简便、安全、易于成功的方法操作时，动作要准确、轻巧操作时，动作要准确、轻巧警惕局麻药毒性反应警惕局麻药毒性反应38第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法颈神经丛阻滞（颈神经丛阻滞（cervical plexus block）解剖（解剖（C14）颈神经丛浅支（皮支）：颈神经丛浅支（皮支）：枕小神经（枕小神经（C2）耳大神经（耳大神经（C2、3）颈横神经（颈横神经（C2、3）锁骨上神经（锁骨上神经（C3、4）颈神经丛深支（颈神经丛深支（C24后根）：后根）：39第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法颈神经丛阻滞颈神经丛阻滞颈神经丛皮支的体表分布：颈神经丛皮支的体表分布：40第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法颈神经丛阻滞颈神经丛阻滞阻滞方法阻滞方法浅支：浅支：胸锁乳突肌后缘中点（体表标志）胸锁乳突肌后缘中点（体表标志）深深支支：锁锁骨骨中中点点与与乳乳突突连连线线的的中中点点，胸胸锁锁乳乳突突肌肌后后缘缘与与颈颈外外静静脉脉交交叉叉处处附附近近（体体表表标标志志），C4横突（骨性标志）横突（骨性标志）常用药物常用药物布比卡因、罗哌卡因、利多卡因布比卡因、罗哌卡因、利多卡因41第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法颈神经丛阻滞颈神经丛阻滞阻滞方法阻滞方法42第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法颈神经丛阻滞颈神经丛阻滞并发症：并发症：高位硬膜外阻滞、全脊麻高位硬膜外阻滞、全脊麻局麻药中毒局麻药中毒膈神经阻滞膈神经阻滞喉返神经阻滞喉返神经阻滞Horners综合征综合征（眼睑、瞳孔、眼结膜、（眼睑、瞳孔、眼结膜、鼻粘膜、皮肤、汗）鼻粘膜、皮肤、汗）椎动脉损伤血肿椎动脉损伤血肿43第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法臂神经丛阻滞（臂神经丛阻滞（brachial plexus block）解剖（解剖（C5T1）4445第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞臂神经丛的体表分布：臂神经丛的体表分布：4647第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞阻滞方法阻滞方法肌间沟阻滞法（肌间沟阻滞法（interscalene approach）：）：前斜角肌、中斜角肌之间的间隙（体表标志），前斜角肌、中斜角肌之间的间隙（体表标志），C6横突（骨性标志）。横突（骨性标志）。锁骨上阻滞法（锁骨上阻滞法（supraclavicular approach）：）：锁骨中点上方锁骨中点上方11.5cm处（体处（体表标志）。表标志）。腋路阻滞法（腋路阻滞法（axillary approach）：）：腋动腋动脉搏动最高点（体表标志）。脉搏动最高点（体表标志）。48第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞方法的不同径路：臂神经丛阻滞方法的不同径路：49第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞肌间沟阻滞法肌间沟阻滞法50第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞锁骨上阻滞法锁骨上阻滞法51第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞腋路阻滞法腋路阻滞法52第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞腋路阻滞法腋路阻滞法53优点优点缺点缺点肌间沟法肌间沟法 操作简单；肥胖、不合作儿童操作简单；肥胖、不合作儿童适宜；所需药物容量小，不易引适宜；所需药物容量小，不易引起气胸。起气胸。尺神经阻滞不完全；损伤椎动尺神经阻滞不完全；损伤椎动脉；引起星状神经节、喉返神经、脉；引起星状神经节、喉返神经、膈神经阻滞；误入硬膜外间隙或蛛膈神经阻滞；误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙；刺破胸膜产生气胸；不网膜下隙；刺破胸膜产生气胸；不能同时进行双侧阻滞；能同时进行双侧阻滞；锁骨上法锁骨上法 定位简便；肌间沟触摸不清病定位简便；肌间沟触摸不清病人适宜。人适宜。气胸发生率高气胸发生率高腋路法腋路法 位置浅表、定位容易、易于实位置浅表、定位容易、易于实施；不会引起气胸；不会造成膈施；不会引起气胸；不会造成膈神经、迷走神经、喉返神经阻滞；神经、迷走神经、喉返神经阻滞；无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险。的危险。上肢外展困难、腋窝有感染和上肢外展困难、腋窝有感染和肿瘤者不能应用；易发生局麻药中肿瘤者不能应用；易发生局麻药中毒；上臂阻滞效果差。毒；上臂阻滞效果差。臂神经丛不同径路阻滞法有缺点比较臂神经丛不同径路阻滞法有缺点比较54第三节第三节 常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞常见并发症：常见并发症：气胸：锁骨上法多见气胸：锁骨上法多见出血、血肿：误伤血管出血、血肿：误伤血管局麻药毒性反应：用量过大、误入血管局麻药毒性反应：用量过大、误入血管膈神经麻痹：肌间沟法、锁骨上法多见膈神经麻痹：肌间沟法、锁骨上法多见喉返神经麻痹：肌间沟法、锁骨上法多见喉返神经麻痹：肌间沟法、锁骨上法多见高位硬膜外阻滞、全脊麻：肌间沟法多见高位硬膜外阻滞、全脊麻：肌间沟法多见霍纳氏综合征：肌间沟法多见霍纳氏综合征：肌间沟法多见55第四节第四节 神经刺激器的应用神经刺激器的应用工作原理工作原理 通通过过将将小小电电流流脉脉冲冲经经外外周周神神经经阻阻滞滞针针传传导导，当当带带有有电电流流的的针针尖尖接接近近神神经经干干（混混合合神神经经）时时，由由于于电电流流的的刺刺激激作作用用可可引引发发该该神神经经所所支支配配的的肌肌群群产产生生有有节节律律的的收收缩缩运运动动，并并以以此此作作为为定定位标志实施神经阻滞。位标志实施神经阻滞。56第四节第四节 神经刺激器的应用神经刺激器的应用注意事项注意事项了了解解外外周周神神经经刺刺激激器器（peripheral nerve stimulator）的的 性性 能能：电电 流流 脉脉 冲冲 范范 围围0.15mA；频频 率率 12Hz，脉脉 冲冲 维维 持持 时时 间间50200s病人的镇静：咪达唑仑、芬太尼病人的镇静：咪达唑仑、芬太尼连连接接：正正极极与与病病人人相相连连（穿穿刺刺点点附附近近皮皮肤肤），负极与阻滞针相连负极与阻滞针相连定定位位：解解剖剖定定位位、依依据据电电流流变变化化调调整整针针尖尖位位置置57第四节第四节 神经刺激器的应用神经刺激器的应用评价评价 定定位位准准确确，成成功功率率高高，效效果果确确切切，安安全全性性大大，尤尤其其是是神神经经的的损损伤伤几几率率明明显显低低于于传传统统的的盲盲探探法法，适适于于体体表表定定位位较较困困难难、神神经经支支配配肌肌群群活活动动便便于观察的神经阻滞。于观察的神经阻滞。58思考题：思考题：如何理解局麻药的分子结构、理化性质如何理解局麻药的分子结构、理化性质与临床药理学特性之间的关系？与临床药理学特性之间的关系？结合神经阻滞效果的临床要求与局麻药结合神经阻滞效果的临床要求与局麻药毒性反应的防治，分析神经阻滞在具体毒性反应的防治，分析神经阻滞在具体实施中准确定位的重要性。实施中准确定位的重要性。颈神经丛阻滞与臂神经丛阻滞，在麻醉颈神经丛阻滞与臂神经丛阻滞，在麻醉管理上有何异同？管理上有何异同？59