腰椎穿刺术【神经外科】课件

腰椎穿刺术腰椎穿刺术神经外科神经外科腰椎穿刺术神经外科1操作目的操作目的检检查查脑脑脊脊液液的的性性质质，协协助助诊诊断断中中枢枢神神经经系系统统的的炎炎症症或或出出血血性疾病性疾病测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无阻塞测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无阻塞对对颅颅内内出出血血、炎炎症症或或颅颅脑脑手手术术后后，引引流流有有刺刺激激性性脑脑脊脊液液可可减轻症状减轻症状进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗操作目的检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性2适应证适应证诊诊断断性性腰腰穿穿：颅颅内内或或椎椎管管内内疾疾病病的的诊诊断断及及一一些些不不明明原原因因昏昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断迷、抽搐等疾病的鉴别诊断治疗性腰穿：治疗性腰穿：注药治疗颅内感染或放出炎性血性脑脊液注药治疗颅内感染或放出炎性血性脑脊液适应证3禁忌证禁忌证颅内压增高已发生脑疝者颅内压增高已发生脑疝者颅内占位性病变已有明显颅内压增高者颅内占位性病变已有明显颅内压增高者穿刺部位有感染穿刺部位有感染开放性颅脑损伤有脑脊液漏开放性颅脑损伤有脑脊液漏全身严重感染、休克或躁动不安不能配合者全身严重感染、休克或躁动不安不能配合者禁忌证颅内压增高已发生脑疝者4操作准备操作准备术术者者准准备备：术术者者应应认认真真体体检检和和备备齐齐穿穿刺刺物物品品。将将皮皮肤肤消消毒毒用用品品、无无菌菌手手套套、局局麻麻药药物物、治治疗疗用用药药和和腰腰穿穿包包等等携携至至操操作作地地点点。腰腰穿穿包包内内应应有有：腰腰穿穿针针（成成人人19192020号号，儿儿童童2222号号）、测测压压管管、5ml5ml或或10ml10ml注射器、洞巾、纱布、棉球及试管注射器、洞巾、纱布、棉球及试管3 3支等。支等。病病人人准准备备：向向患患者者说说明明穿穿刺刺目目的的，消消除除顾顾虑虑；嘱嘱患患者者排排空空大大小小便便；帮帮助助病病人人摆摆好好体体位位，儿儿童童或或不不能合作者由其他人帮助固定体位。能合作者由其他人帮助固定体位。操作准备术者准备：术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用5腰穿器械腰穿器械腰穿器械6操作步骤操作步骤体位、确定穿刺点体位、确定穿刺点皮肤消毒，局麻皮肤消毒，局麻穿刺穿刺测压（测压（据临床需要作据临床需要作梗阻试验）梗阻试验）收集送检脑脊液、术后处理收集送检脑脊液、术后处理操作步骤体位、确定穿刺点7体位体位弯弯腰腰侧侧卧卧位位，背背与与床床面面垂垂直，屈颈抱膝。直，屈颈抱膝。或或助助手手在在术术者者对对面面用用一一手手挽挽患患者者头头部部，另另一一手手挽挽双双下肢腘窝处并用力抱紧。下肢腘窝处并用力抱紧。体位弯腰侧卧位，背与床面垂直，屈颈抱膝。8体位要摆到位体位要摆到位患患者者取取侧侧卧卧位位，需需尽尽量量选选择择硬硬板板床床（床床软软的的话话可可能能使使腰腰椎椎向向下下凸凸影影响响穿穿刺刺点点的的确确认认），保保持持整整个个背背部部和和床床面面垂垂直直，欲穿刺的腰部水平的切面与床纵轴平行。欲穿刺的腰部水平的切面与床纵轴平行。头头向向前前胸胸部部屈屈曲曲，两两手手抱抱膝膝紧紧贴贴腹腹部部，使使躯躯干干呈呈弓弓形形；或或由由助助手手在在术术者者对对面面用用一一手手抱抱住住患患者者头头部部，另另一一手手挽挽住住双双下下肢肢腘腘窝窝处处并并用用力力抱抱紧紧，使使脊脊柱柱尽尽量量后后凸凸以以增增宽宽椎椎间间隙隙，便便于进针。于进针。体位要摆到位9穿刺点穿刺点常常取取第第3434腰腰椎椎棘棘突突间间隙隙为为穿穿刺刺点点，有有时时也也可可在在下下一一腰腰椎椎间隙。间隙。穿刺点常取第34腰椎棘突间隙为穿刺点，有时也可在下一腰椎间10穿刺点的选择穿刺点的选择根根据据统统计计文文献献报报告告，穿穿刺刺成成功功率率分分析析，腰腰5-5-骶骶1 1间间隙隙穿穿刺刺成成功功率率约约40%40%，腰腰4-54-5间间隙隙穿穿刺刺成成功功率率约约60%60%，腰腰3-43-4间间隙隙穿穿刺刺成成功功率率约约85%85%；所所以以，选选用用第第3-4 3-4 腰腰椎椎间间隙隙穿穿刺刺是是有有依依据据的的。勿勿在在腰腰1212或或以以上部位穿刺，以防穿刺损伤脊髓。上部位穿刺，以防穿刺损伤脊髓。穿刺点的选择11双侧髂嵴最高点连线你摸到的是棘突，那么就是双侧髂嵴最高点连线你摸到的是棘突，那么就是第第4 4腰椎棘突，如果你摸到的是个间隙，那么就是腰椎棘突，如果你摸到的是个间隙，那么就是3 3、4 4腰椎间隙。定位点确定后用指甲在皮肤上掐一个腰椎间隙。定位点确定后用指甲在皮肤上掐一个十字。十字。双侧髂嵴最高点连线你摸到的是棘突，那么就是第4腰椎棘突，如12皮肤消毒、局麻皮肤消毒、局麻操操作作者者先先戴戴口口罩罩、帽帽子子，穿穿刺刺点点周周围围常常规规皮皮肤肤消消毒毒（范范围围至至少少15cm15cm），戴戴无无菌菌手手套套，覆覆盖盖消消毒毒洞洞巾。巾。用用2 2利利多多卡卡因因自自皮皮肤肤到到椎椎间间韧韧带带作局部麻醉。作局部麻醉。皮肤消毒、局麻操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（13麻醉小技巧可减少穿刺遇骨的发生率。麻醉小技巧可减少穿刺遇骨的发生率。如如果果对对自自己己定定位位信信心心不不足足，局局麻麻打打皮皮球球后后，直直接接将将5ml5ml注注射射器器针针头头垂垂直直刺刺入入，如如果果层层次次感感很很好好，同同时时没没有有阻阻力力，然然后后缓缓慢慢向向皮皮下下退退针针，边边退退边边注注射射麻麻醉醉药药。如如果果感感觉觉不不好好，可以再次选位可以再次选位-皮球皮球-刺入；刺入；腰腰穿穿针针如如遇遇骨骨质质后后，一一般般是是穿穿刺刺偏偏移移或或定定位位不不准准所所致致，碰碰壁后需要冷静，思考，退针，纠正方向再穿，壁后需要冷静，思考，退针，纠正方向再穿，麻醉小技巧可减少穿刺遇骨的发生率。14穿刺部位解剖穿刺部位解剖从外到内：从外到内：皮皮肤肤、皮皮下下组组织织、肌肌层层、棘棘上上韧韧带带、棘棘间间韧韧带带、黄黄韧韧带带，最后为硬脊膜。最后为硬脊膜。穿刺部位解剖从外到内：15穿刺穿刺术术者者用用左左手手固固定定穿穿刺刺点点周周围围皮皮肤肤，右右手手持持穿穿刺刺针针，缓缓慢慢进进针针，针针尖尖稍稍斜斜向向头头部部。当当针针头头穿穿过过黄黄韧韧带带与与硬硬脑脑膜膜时时，有有阻阻力力突突然然消消失失的的落落空空感感。此此时时可可将将针针芯芯慢慢慢慢抽抽出出（以以防防脑脑脊脊液液迅迅速速流流出出，造造成成脑脑疝疝），即即可可见见脑脑脊脊液液流流出出。无无脑脑脊脊液液流流出出，捻捻转转穿穿刺针或作深浅调整，直到有脑脊液流出。刺针或作深浅调整，直到有脑脊液流出。穿刺术者用左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针，缓慢进针，针16良好的持针方良好的持针方式是成功的一半式是成功的一半.穿刺过程中需要构想，确定一个穿刺点，经过5-6cm，最终目标靶点是1.5cm，所以，穿刺的角度一旦偏移5度以上穿刺成功率会大大下降。良好的持针方式是成功的一半.17穿刺过程中需保持皮肤与棘突不要移位，推荐用右手大拇指把穿刺针尾抵住，左手持续按压棘突与皮肤保持固定。水平进针。推荐逐步匀速进针，这样可减少穿刺针偏移。注：一般成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。穿刺过程中需保持皮肤与棘突不要移位，推荐用右手大拇指把穿刺18测压测压放放液液前前先先接接上上压压力力计计（一一般般为为测测压压管管）测测量量压压力力：嘱嘱病病人人放放松松，将将腿腿稍稍伸伸直直，平平稳稳后后进进行行测测压压。脑脑脊脊液液在在测测压压管管内内逐逐渐渐上上升升到到一一定定水水平平后后液液面面随随呼呼吸吸轻轻微微波波动动。记记录录静静水水压压（即为（即为初压初压）正正常常侧侧卧卧位位脑脑脊脊液液压压力力为为7070180mmH180mmH2 2O O（0 0098kPa098kPa10mmH2O10mmH2O）或或40405050滴滴minmin。测压放液前先接上压力计（一般为测压管）测量压力：嘱病人放松，19压压腹腹试试验验：用用手手掌掌深深压压腹腹部部，CSFCSF压压力力迅迅速速上上升升，解解除除压压迫迫后后，压压力力迅迅速速下下降，说明穿刺针头确实在椎管内。降，说明穿刺针头确实在椎管内。颅颅内内压压增增高高者者或或怀怀疑疑后后颅颅窝窝肿肿瘤瘤者者禁禁作作压腹试验：用手掌深压腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫后，压20压颈试验压颈试验，或梗阻试验，或梗阻试验颈颈静静脉脉一一侧侧或或两两侧侧受受压压时时，健健康康人人的的脊脊髓髓液液压压力力急急速速升升高高，不再施压则马上恢复正常，若椎管内有阻塞，则无此现象。不再施压则马上恢复正常，若椎管内有阻塞，则无此现象。意义：了解蛛网膜下腔有无阻塞意义：了解蛛网膜下腔有无阻塞.压颈试验，或梗阻试验21收集送检脑脊液、术后处理收集送检脑脊液、术后处理撤撤去去压压力力计计，收收集集脑脑脊脊液液2 25ml5ml立立即即送送检检；如如需需作作培培养养时时，应应用用无无菌菌操操作作法法正正确确留留取取标标本本。必必要要时时可可在在放放液液后后用用测测压压管管再再测测一一次次脑脑脊脊液液压压力力为为终终压压（相对之前的为初压）。（相对之前的为初压）。术术毕毕，将将针针芯芯插插入入后后一一起起拔拔出出穿穿刺刺针针，覆覆盖盖消消毒毒纱布，用胶布固定。纱布，用胶布固定。去去枕枕平平卧卧4646小小时时，多多饮饮盐盐开开水水，以以免免引引起起术术后后低低颅压头痛。颅压头痛。收集送检脑脊液、术后处理撤去压力计，收集脑脊液25ml立即22注意事项注意事项严格掌握禁忌证。严格掌握禁忌证。穿穿刺刺时时患患者者如如出出现现呼呼吸吸、脉脉搏搏、面面色色异异常常等等症症状状时时立立即即停停止止操操作作，并并作作相相应应处处理。理。鞘鞘内内给给药药时时，应应先先放放出出等等量量脑脑脊脊液液，然然后再等量置换性药液注入。后再等量置换性药液注入。注意事项严格掌握禁忌证。23常见的失败原因常见的失败原因穿刺因素穿刺因素方方向向不不当当：歪歪斜斜、太太深深或或太太浅浅部位不正确：过高或过低部位不正确：过高或过低“干干穿穿”：穿穿刺刺部部位位椎椎管管完完全全被肿瘤充填被肿瘤充填病人因素病人因素病病人人过过分分紧紧张张或或躁躁动动不不能能配配合合脊脊椎椎侧侧凸凸畸畸形形，病病人人过过度度肥肥胖胖椎椎间间隙隙太太小小：老老年年人人特特别别是是腰椎骨质增生严重者腰椎骨质增生严重者常见的失败原因穿刺因素病人因素24并发症及处理并发症及处理1 1、头痛：、头痛：最常见最常见 原因原因腰穿后颅内压降低腰穿后颅内压降低 特点特点平卧时头痛减轻或缓解，而坐平卧时头痛减轻或缓解，而坐 位或站立时症状加重位或站立时症状加重 处理处理补充液体（如生理盐水补充液体（如生理盐水500500 1000ml 1000ml），或鼓励多饮水。），或鼓励多饮水。一般一般5 57 7天缓解天缓解并发症及处理1、头痛：最常见252 2、脑疝：、脑疝：最危险最危险 原因原因颅内压增高或颅后窝占位性病变者颅内压增高或颅后窝占位性病变者 处理处理应掌握腰穿适应证应掌握腰穿适应证 腰穿时发现颅内压明显增高者，立即腰穿时发现颅内压明显增高者，立即 给予脱水剂，不宜放液，仅留测压管给予脱水剂，不宜放液，仅留测压管 内脑脊液。内脑脊液。2、脑疝：最危险263 3、腰背痛及神经根痛：、腰背痛及神经根痛：穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根4 4、感染：未经严格无菌技术操作引起、感染：未经严格无菌技术操作引起腰椎穿刺术【神经外科】课件27腰椎穿刺术【神经外科】课件28