脑卒中流程课件

急性卒中诊治流程急性卒中诊治流程石河子人民医院神经内科石河子人民医院神经内科卒中急诊救治流程图卒中急诊救治流程图1.Detection2.Dispatch3.Delivery4.Door5.Data6.Decision7.Drug现代医学的特点现代医学的特点疾病的描述疾病的描述描述（描述（模糊模糊/规范规范）量化（量化（半量半量/全量全量）疾病的发展疾病的发展单纯（单纯（感染、炎症感染、炎症）复杂（复杂（变性性、老变性性、老年化、系统性年化、系统性）疾病的诊断疾病的诊断症状性症状性疾病性疾病性全面性（全面性（病因、危险因病因、危险因素、诱因、病理生理、功能、并发症、合素、诱因、病理生理、功能、并发症、合并症并症）疾病的治疗疾病的治疗专科化治疗专科化治疗多学科协作多学科协作整体化治疗整体化治疗治疗的目标治疗的目标控制病理控制病理改善功能改善功能预防危险因素预防危险因素治疗的依据治疗的依据理论理论/经验医学经验医学循证医学循证医学个体化医学个体化医学脑脑梗梗死死住住院院目目标标流流程程 是不是脑梗死是不是脑梗死是不是危重症是不是危重症能否溶栓治疗能否溶栓治疗是否可能进展是否可能进展YYNN按其他疾病治疗按其他疾病治疗N按危重症治疗按危重症治疗Y按溶栓方案治疗按溶栓方案治疗NY按进展卒中治疗按进展卒中治疗评价神经缺损评价神经缺损制定康复计划制定康复计划寻找卒中原因寻找卒中原因制定二级预防制定二级预防针对疾病特点针对疾病特点进行健康宣教进行健康宣教总结住院资料总结住院资料制定出院计划制定出院计划门诊定期随访门诊定期随访1234567824小时内完成1周内完成91、是不是脑梗死、是不是脑梗死1.突然起病，病情变化较快2.具有脑梗死临床综合征表现定位征3.头颅CT正常或脑梗死征局灶性低密度4.具备脑卒中的危险因素5.除外其他疾病：脑瘤、硬膜下血肿、脑脓肿MCA区性脑梗死区性脑梗死CT早期征象早期征象1.MCA支配区低密度灶2.豆状核轮廓不清3.脑沟消失4.灰白界限不清包括皮层区、岛叶区和基底节区5.MCA致密征 脑脑梗梗死死住住院院目目标标流流程程 是不是脑梗死是不是脑梗死是不是危重症是不是危重症能否溶栓治疗能否溶栓治疗是否可能进展是否可能进展YYNN按其他疾病治疗按其他疾病治疗N按危重症治疗按危重症治疗Y按溶栓方案治疗按溶栓方案治疗NY按进展卒中治疗按进展卒中治疗评价神经缺损评价神经缺损制定康复计划制定康复计划寻找卒中原因寻找卒中原因制定二级预防制定二级预防针对疾病特点针对疾病特点进行健康宣教进行健康宣教总结住院资料总结住院资料制定出院计划制定出院计划门诊定期随访门诊定期随访1234567824小时内完成1周内完成92、是不是危重症、是不是危重症进行进行“脑卒中危重症评估脑卒中危重症评估病情急重评估生命体征呼吸 A B C心脏 A B C血压 A B C体温 A B C意识 A B C脑损害程度脑损害程度OCSP OCSP 分型分型TACI ATACI APACI BPACI BLACI CLACI CPOCI A B C POCI A B C 危重症评估标准危重症评估标准ABC呼吸呼吸呼吸困难，呼吸困难，SO2SO290%90%，PO2PO26060或或PCO2PCO250mmHg50mmHg90%90%SO2SO295%95%SO2SO295%95%心脏心脏AMI/AMI/心衰心衰/AF/AF/窦缓高窦缓高度房室传导阻滞度房室传导阻滞ST-T/ST-T/心肌酶提心肌酶提示心肌缺血表现示心肌缺血表现正常正常血压血压BPBP220/120mmHg220/120mmHgSBPSBP90mmHg90mmHgBPBP180/95mmHg180/95mmHg 但低于但低于A ABPBP180/95mmHg180/95mmHg体温体温38.5C38.5C37.5-38.5C37.5-38.5C正常正常意识意识障碍障碍正常正常具备一项既可确诊：具备一项既可确诊：者为急重症，积分越高病情越重；者为急重症，积分越高病情越重；B B 者为可能急者为可能急重症；重症；C C 不是急重症。不是急重症。脑梗死的OCSP分型分型分型临床诊断依据（结合CT表现）TACI 表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。PACI 有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。POCI 表现为各种不同程度的后循环缺血综合征，交叉瘫痪（感觉障碍）、四肢瘫痪（感觉障碍）、共济失调、复视等LACI 表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。脑梗死的严重程度临床指标脑梗死的严重程度临床指标GCS量表睁眼反响14语言反响15运动反响16轻度9,中度86,重度5NIHSS量表意识障碍Ia 03,Ib 02,Ic 02视觉障碍视野03，凝视02运动障碍面瘫03，肢体04共济运动02感觉无视感觉02，无视02语言构音语言03，构音02重度16分,中度616分,轻度6分 脑梗死的严重程度脑梗死的严重程度CT指标指标脑梗死脑梗死CTCT分型分型大脑梗死大脑梗死大梗死：病灶直径大梗死：病灶直径5cm5cm，病变范围超过一个，病变范围超过一个脑叶。脑叶。中梗死：病灶直径中梗死：病灶直径35cm35cm，病变范围小于一个，病变范围小于一个脑叶。脑叶。小梗死：病灶直径小梗死：病灶直径1.53cm1.53cm。腔梗：病灶直径腔梗：病灶直径1.5cm1.5INR1.5；BPC10BPC10万万/mm/mm3 3，血糖，血糖2.7mmol/L180/100mmHgBP180/100mmHg。6.6.妊娠。妊娠。7.7.不合作。不合作。脑脑卒卒中中紧紧急急诊诊治治标标准准脑脑梗梗死死住住院院目目标标流流程程 是不是脑梗死是不是脑梗死是不是危重症是不是危重症能否溶栓治疗能否溶栓治疗是否可能进展是否可能进展YYNN按其他疾病治疗按其他疾病治疗N按危重症治疗按危重症治疗Y按溶栓方案治疗按溶栓方案治疗NY按进展卒中治疗按进展卒中治疗评价神经缺损评价神经缺损制定康复计划制定康复计划寻找卒中原因寻找卒中原因制定二级预防制定二级预防针对疾病特点针对疾病特点进行健康宣教进行健康宣教总结住院资料总结住院资料制定出院计划制定出院计划门诊定期随访门诊定期随访1234567824小时内完成1周内完成94、是否可能进展诊断标准、是否可能进展诊断标准是指发病后一周内经治疗后病情仍然加重的卒中。可分为早期进展型3天内加重和后期进展型37天内加重。早期进展型有两种定义：一过性早期恶化EDE指发病3天内任意2次测评表现加重；同常意义的进展性卒中PS指发病第3天与发病第1天评价，病请加重。进展性卒中的预测进展性卒中的预测临床指标临床指标既往病史既往病史老年、糖尿病和冠心病老年、糖尿病和冠心病血压状态血压状态低血压和急相反应的高血压低血压和急相反应的高血压发热发热发病发病2424小时内的发热（包括低热）小时内的发热（包括低热）辅助检查辅助检查CTCT早期低密度影和早期低密度影和MCAMCA高密度影高密度影血管成像血管成像大动脉闭塞和侧枝循环不良大动脉闭塞和侧枝循环不良TCDTCD6 6小时内小时内MCAMCA血流中断血流中断生化学生化学高血糖高血糖急相反应的高血糖急相反应的高血糖高纤维蛋白原高纤维蛋白原 谷氨酸谷氨酸发病发病2424小时内血浆小时内血浆200umol/L200umol/L血清铁蛋白血清铁蛋白200ng/ml200ng/ml高危TIA患者的识别ABCD2评分法 评分项目评分指标分值A年龄60岁1B血压SBP140mmHg或/和DBP90mmHg1C临床特征单侧肢体无力2语言障碍不伴无力1D持续时间60分钟21059分钟1D糖尿病史有1合计704分为低危；分为低危；5分为高危；分为高危；67分为极高危分为极高危房颤患者卒中危险分层房颤患者卒中危险分层 CHADS2CHADS2计分计分危险因素记分C CHF HF 近期心衰史近期心衰史 1H HP P高血压病史高血压病史 1A AGEGE 75 75岁岁 1D DM M 糖尿病糖尿病 1TIA/TIA/S Stroketroke 脑卒中脑卒中/TIA/TIA 2合计6CHADS2 1 华法令华法令CHADS2ESRS评估早期卒中评估量表危险因素或疾病分数评分65岁06575岁175岁2高血压1糖尿病1既往有心肌梗死1其他心脏病（除外心梗或房颤）1外周动脉疾病1吸烟1既往有TIA或脑梗死1合计最高分90 02 2分为低危；分为低危；3 36 6分为高危；分为高危；7 79 9分为极高危分为极高危Essen Stroke Risk Score ESRS 危险因素或疾病分数评分年龄（1项）65岁06575岁175岁2危险因素（4项）高血压1糖尿病1吸烟1其他心脏病（除外心梗或房颤）1靶器官病变（3项）既往有心肌梗死1外周动脉疾病1既往有TIA或脑梗死1合计最高分9脑脑梗梗死死住住院院目目标标流流程程 是不是脑梗死是不是脑梗死是不是危重症是不是危重症能否溶栓治疗能否溶栓治疗是否可能进展是否可能进展YYNN按其他疾病治疗按其他疾病治疗N按危重症治疗按危重症治疗Y按溶栓方案治疗按溶栓方案治疗NY按进展卒中治疗按进展卒中治疗评价神经缺损评价神经缺损制定康复计划制定康复计划寻找卒中原因寻找卒中原因制定二级预防制定二级预防针对疾病特点针对疾病特点进行健康宣教进行健康宣教总结住院资料总结住院资料制定出院计划制定出院计划门诊定期随访门诊定期随访1234567824小时内完成1周内完成95、评价神经缺损制定康复方案、评价神经缺损制定康复方案神经缺损内容神经缺损内容1.1.肢体瘫痪肢体瘫痪2.2.吞咽困难吞咽困难3.3.共济失调共济失调4.4.语言障碍语言障碍5.5.认知障碍认知障碍6.6.情感障碍情感障碍7.7.ADLADL障碍障碍制定康复方案制定康复方案偏瘫训练偏瘫训练吞咽训练吞咽训练协调训练协调训练语言训练语言训练认知训练认知训练心理治疗心理治疗作业训练作业训练肢体瘫痪肢体瘫痪康复评估康复评估1.Brunnstrom 分级分级 2.MAS 评定评定 3.Barthel index 评定评定4.FuglMeyer 评定评定康复训练康复训练1.1.床上运动、床边运动床上运动、床边运动2.2.坐位平衡、起坐训练坐位平衡、起坐训练3.3.站位平衡、行走训练站位平衡、行走训练4.4.手功能训练、手功能训练、ADLADL训练训练吞咽困难吞咽困难康复评定康复评定1.临床检查临床检查2.饮水试验饮水试验3.吞钡透视吞钡透视4.临床评估临床评估 5.营养评定营养评定康复训练康复训练1.1.功能恢复训练功能恢复训练 2.2.功能补偿训练功能补偿训练 3.3.摄食训练摄食训练 4.4.鼻饲营养鼻饲营养5.5.预防误吸预防误吸认知障碍认知障碍康复评估康复评估MoCAMoCA量表量表MMSEMMSE量表量表Hachinski Hachinski 缺血量表缺血量表临床痴呆评定临床痴呆评定CDRCDR总体衰退量表总体衰退量表GDSGDS康复治疗康复治疗1.1.控制危险因素控制危险因素2.2.改善智能药物改善智能药物3.3.日常生活能力训练日常生活能力训练4.4.保持良好精神状态保持良好精神状态5.5.抗精神药物抗精神药物 情感障碍情感障碍康复评估自评抑郁量SDS抑郁状态问卷DSI汉密顿焦虑量表HAMA汉密顿抑郁量表HRSD 康复治疗康复治疗1.药物治疗药物治疗2.心理治疗心理治疗3.心理康复心理康复4.作业治疗作业治疗日常生活能力日常生活能力康复评估：康复评估：Barthel index Barthel index BI BI康复训练：作业治疗康复训练：作业治疗吃饭吃饭 、洗澡、洗澡 、修饰、修饰 、穿衣、穿衣 大便大便 、小便、用厕、小便、用厕床椅转移床椅转移 、平地移动步行、上楼、平地移动步行、上楼梯梯肢体残疾康复效果评价表中国残联制定肢体残疾康复效果评价表中国残联制定 领域领域项目项目说明说明运动功能1翻身在仰卧和侧卧间的体位变化过程2坐保持独立坐位3分钟3站全脚掌着地站立1分钟4转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动5步行或驱动轮椅在平地连续走20单步,或驱动轮椅50米6上下台阶连续上、下每级高度约15厘米的12级台阶生活自理能力7进食将食物送入口中8穿脱衣物穿脱衣物9洗漱洗脸、刷牙、梳头、洗澡任意一项10入厕社会使用便器、便后清洁力社会适应能力11交流对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解任意一种12做家务从事日常家务劳动13参加社会生活上学、劳动、外出活动任选一项脑脑梗梗死死住住院院目目标标流流程程 是不是脑梗死是不是脑梗死是不是危重症是不是危重症能否溶栓治疗能否溶栓治疗是否可能进展是否可能进展YYNN按其他疾病治疗按其他疾病治疗N按危重症治疗按危重症治疗Y按溶栓方案治疗按溶栓方案治疗NY按进展卒中治疗按进展卒中治疗评价神经缺损评价神经缺损制定康复计划制定康复计划寻找卒中原因寻找卒中原因制定二级预防制定二级预防针对疾病特点针对疾病特点进行健康宣教进行健康宣教总结住院资料总结住院资料制定出院计划制定出院计划门诊定期随访门诊定期随访1234567824小时内完成1周内完成96、寻找卒中原因制定二级预防寻找卒中原因制定二级预防1.1.卒中的危险因素卒中的危险因素2.2.卒中的机制评估卒中的机制评估TOASTTOAST分类分类3.3.卒中的原因评估卒中的原因评估4.4.卒中的合并症卒中的合并症5.5.卒中的既往史卒中的既往史6.6.卒中的并发症卒中的并发症1卒中的危险因素危险因素危险因素1.1.高血压高血压2.2.心脏病心脏病3.3.糖尿病糖尿病4.4.血脂异常血脂异常5.5.颈动脉狭窄颈动脉狭窄6.6.高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 生活方式生活方式1.1.吸烟吸烟2.2.酗酒酗酒3.3.肥胖肥胖4.4.抑郁抑郁5.5.缺乏活动缺乏活动6.6.膳食不合理膳食不合理 诱发因素诱发因素1.血压波动血压波动2.情绪变化情绪变化3.气候变化气候变化4.过度劳累过度劳累5.自行停药自行停药6.其他问题其他问题2新TOAST分类1.动脉粥样硬化性血栓形成动脉粥样硬化性血栓形成以此来取代大动脉病变，不再强调狭窄程度，而强调有无动脉粥样硬化血栓形成，即有无易损斑块2.心源性脑栓塞心源性脑栓塞3.小血管病变小血管病变4.不明原因的脑卒中不明原因的脑卒中5.其他明确病因的脑卒中其他明确病因的脑卒中动脉粥样硬化性血栓形成：动脉粥样硬化性血栓形成：1.1.病史中有屡次病史中有屡次TIATIA，多为同一动脉供血区内的发作；，多为同一动脉供血区内的发作；2.2.有失语、无视、运动受损病症或小脑、脑干病症；有失语、无视、运动受损病症或小脑、脑干病症；3.3.颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；4.4.CTCT或或MRIMRI发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径灶直径1.5cm1.5cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中；血性脑卒中；5.5.彩色超声波、彩色超声波、TCDTCD、MRAMRA或或CTCT或或ADSAADSA发现相关的颅内或颅发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄或闭塞；有易损斑块或动脉粥样硬外动脉及其分支狭窄或闭塞；有易损斑块或动脉粥样硬化血栓形成。化血栓形成。6.6.排除心源性栓塞所致的脑卒中。排除心源性栓塞所致的脑卒中。新新TOASTTOAST分型对动脉粥样硬化血栓形分型对动脉粥样硬化血栓形成的定义成的定义1.任一大小、任一部位梗死；任一大小、任一部位梗死；2.与梗死相关的颅内或颅外动脉粥样硬化证据；与梗死相关的颅内或颅外动脉粥样硬化证据；3.全身动脉粥样硬化证据。少包括以下一项：全身动脉粥样硬化证据。少包括以下一项：4.非梗死灶近段的颅内或颅外动脉粥样硬化证据；非梗死灶近段的颅内或颅外动脉粥样硬化证据；5.经食管超声检查证实的主动脉粥样硬化斑块；经食管超声检查证实的主动脉粥样硬化斑块；6.血管造影证实的冠状动脉或下肢动脉粥样硬化血管造影证实的冠状动脉或下肢动脉粥样硬化病变。病变。包括 血栓形成、血栓形成、A AA A栓塞、低灌注性脑梗死栓塞、低灌注性脑梗死 3种心源性脑栓塞心源性脑栓塞1.临床表现及影像学表现与临床表现及影像学表现与LAA相似相似2.病史中有屡次及多个脑血管供给区的病史中有屡次及多个脑血管供给区的TIA或卒中或卒中以及其他部位栓塞；以及其他部位栓塞；3.有引起心源性栓子的原因，至少存在一种心源有引起心源性栓子的原因，至少存在一种心源性疾病。性疾病。4.左心房或心室血栓、心房粘液瘤、房颤、瓣膜左心房或心室血栓、心房粘液瘤、房颤、瓣膜性疾病、心肌病、急性心梗性疾病、心肌病、急性心梗小血管病变小血管病变患者临床及影像学表现具有以下患者临床及影像学表现具有以下3项标准之一即可确诊。项标准之一即可确诊。有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床病症相对应的卒中病灶的最大直径病症相对应的卒中病灶的最大直径1.5cm；临床上有非典型的腔隙梗死的病症，但影像学上未发现临床上有非典型的腔隙梗死的病症，但影像学上未发现有相对应的病灶；有相对应的病灶；临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查后发现与临床病症相符的后发现与临床病症相符的1.5cm的病灶。的病灶。3病因评估脑血管功能评价病因评估脑血管功能评价脑血管功能评估的目的脑血管功能评估的目的有无动脉粥样硬化斑块、硬化斑块的性质评价。有无动脉粥样硬化斑块、硬化斑块的性质评价。有无颅内外动脉狭窄或闭塞、狭窄的程度评定。有无颅内外动脉狭窄或闭塞、狭窄的程度评定。脑动脉狭窄或闭塞状态下，脑血管的储藏及其代偿能评价。脑动脉狭窄或闭塞状态下，脑血管的储藏及其代偿能评价。脑血管功能评估的方法脑血管功能评估的方法临床查体评估：颈动脉、椎动脉、锁骨上动脉听诊、四肢临床查体评估：颈动脉、椎动脉、锁骨上动脉听诊、四肢动脉波动或血压。动脉波动或血压。血管超声评估：颈内动脉起始部有无动脉粥样硬化斑块及血管超声评估：颈内动脉起始部有无动脉粥样硬化斑块及其斑块性质。其斑块性质。TCDTCD评估：颅内外动脉狭窄部位、程度及其代偿储藏能力。评估：颅内外动脉狭窄部位、程度及其代偿储藏能力。血管影像学评估：血管影像学评估：CTACTA、MRAMRA或或DSADSA明确病变部位、闭塞程度明确病变部位、闭塞程度和原因。和原因。改进改进CTACTA的血管的血管TICITICI分级标准分级标准TICI分级血管闭塞程度侧支血流程度0级血管闭塞无前向血流通过闭塞段1级严重狭窄有前向血流，但远端无血管分支显示。2级非严重狭窄有前向血流，但远端可见部分血管分支显示3级无狭窄/非严重狭窄前向血流快速通畅，远端血管分支显示正常CTA的TICI分级 0级0级：血管闭塞，无前向血流通过闭塞段。CTA的TICI分级 1级1级：严重狭窄，有前向血流，但远端无血管分支显示。CTA的TICI分级 2级2级：非严重狭窄，有前向血流，但远端可见局部血管分支显示。CTA的TICI分级 3级3级：无狭窄/非严重狭窄，前向血流快速通畅，远端血管分支显示正常。3病因评估心脏功能评价病因评估心脏功能评价心脏功能评价的目的心脏功能评价的目的明确有无心脏病，及心功能评价明确有无心脏病，及心功能评价明确有无心律失常特别是房颤明确有无心律失常特别是房颤明确有无心脏形态学异常心脏大小、心瓣膜异明确有无心脏形态学异常心脏大小、心瓣膜异常、房间隔缺损常、房间隔缺损心脏功能评价的方法心脏功能评价的方法心脏体格检查评估：房颤、杂音、心功能状态心脏体格检查评估：房颤、杂音、心功能状态心电图及动态心电图评估：心肌缺血、梗死及心心电图及动态心电图评估：心肌缺血、梗死及心律失常房颤律失常房颤心脏超声评估：心脏结构、功能及其附壁血栓心脏超声评估：心脏结构、功能及其附壁血栓3病因评估血液、血生化评估病因评估血液、血生化评估1.血常规和凝血机制评估：主要是血小板、INR、纤维蛋白原、血色素。2.血液流变学评估：3.血脂、血糖评估血脂、血糖评估：4.血液免疫系统评估：4脑卒中既往史评估脑卒中既往史评估1、以下各项各积以下各项各积1 1分分:年龄在5059岁；吸烟；慢性气管炎；偶发期前收缩；坐位生活；无规律的体育活动；高盐食物；长期饮酒史；高脂食物；家族卒中史；口服避孕药史。2、以下各积以下各积2 2分分:年龄在6069岁；糖尿病史；高血压病史；心绞痛史；反复支气管感染史；长期大量饮酒史；短暂性脑缺血发作史(12次)。3、以下各积以下各积3 3分分:年龄7079岁；短暂性脑缺血发作史(3次以上或有1次持续超过3小时)；持续血压高于180/110mmHg；肺心病史。4、以下积以下积4 4分分:年龄80岁以上。5脑卒中伴发疾病评估脑卒中伴发疾病评估1 1、以下各项积、以下各项积1 1分分:肥胖；偶发期前收缩；血脂12项增高；轻度气管炎。2、以下各项积以下各项积2 2分分:高血压；心脏扩大，心肌肥厚；期前收缩(15 次/分)；心电图ST 2T 改变；高血糖；头颅CT扫描示双侧病灶；健侧锥体束征(+)；发烧38或以上超过3天；消化道出血(黑便)。4、以下各积以下各积4 4分分:心肌梗死；痴呆；假性球麻痹；肾功能不全；心力衰竭；支气管肺炎持续1周以上；肺水肿；房颤；消化道出血(呕血)。6 6脑卒中的并发症评估脑卒中的并发症评估1神经系统并发症脑水肿、卒中复发、卒中进展、癫痫发作、焦虑、抑郁。2心血管系统并发症心肌梗死、心律失常、充血性心力衰竭。3运动障碍引起的并发症肺部感染、尿路感染、其他感染、脱水、静脉血栓栓塞、跌倒、褥疮、疼痛。6 6脑卒中的并发症评估脑卒中的并发症评估4其他并发症肿瘤、消化道出血等5生理性并发症高血压、高血糖、低氧血症、低血压、发热。6治疗干预补液、胰岛素、氧气、对乙酰氨基酚、胃管、导尿管。脑脑梗梗死死住住院院目目标标流流程程 是不是脑梗死是不是脑梗死是不是危重症是不是危重症能否溶栓治疗能否溶栓治疗是否可能进展是否可能进展YYNN按其他疾病治疗按其他疾病治疗N按危重症治疗按危重症治疗Y按溶栓方案治疗按溶栓方案治疗NY按进展卒中治疗按进展卒中治疗评价神经缺损评价神经缺损制定康复计划制定康复计划寻找卒中原因寻找卒中原因制定二级预防制定二级预防针对疾病特点针对疾病特点进行健康宣教进行健康宣教总结住院资料总结住院资料制定出院计划制定出院计划门诊定期随访门诊定期随访1234567824小时内完成1周内完成97、针对疾病特点进行健康宣教针对疾病特点进行健康宣教1.脑卒中的根本知识脑卒中的根本知识2.脑卒中的临床表现脑卒中的临床表现3.脑卒中的就诊方法脑卒中的就诊方法4.脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防5.常用药物的副作用常用药物的副作用脑血管疾病宣教评估考核表脑血管疾病宣教评估考核表患者患者/家属表示对以下问题的理解家属表示对以下问题的理解药物介绍：包括降压药、抗栓药、降脂药、药物介绍：包括降压药、抗栓药、降脂药、降糖药、抗凝药物降糖药、抗凝药物“描述一下你的治疗药物药物名称、作用、描述一下你的治疗药物药物名称、作用、副作用、剂量、时间副作用、剂量、时间脑卒中的病症体征脑卒中的病症体征“你什么时候应该去看病或去急诊科你什么时候应该去看病或去急诊科如麻木、视力模糊、语言迟疑、吞咽困难如麻木、视力模糊、语言迟疑、吞咽困难脑血管疾病宣教评估考核表脑血管疾病宣教评估考核表患者患者/家属表示对以下问题的理解家属表示对以下问题的理解对脑卒中的理解对脑卒中的理解“你能解释发生了什么事情？对此有什么你能解释发生了什么事情？对此有什么疑问吗？疑问吗？血压控制血压控制“你用那些方法控制血压？你用那些方法控制血压？系统帮助系统帮助“告诉我你患病时如何获得帮助？当你需告诉我你患病时如何获得帮助？当你需要帮助时直到呼叫谁吗？要帮助时直到呼叫谁吗？宣宣教教记记录录表表脑脑梗梗死死住住院院目目标标流流程程 是不是脑梗死是不是脑梗死是不是危重症是不是危重症能否溶栓治疗能否溶栓治疗是否可能进展是否可能进展YYNN按其他疾病治疗按其他疾病治疗N按危重症治疗按危重症治疗Y按溶栓方案治疗按溶栓方案治疗NY按进展卒中治疗按进展卒中治疗评价神经缺损评价神经缺损制定康复计划制定康复计划寻找卒中原因寻找卒中原因制定二级预防制定二级预防针对疾病特点针对疾病特点进行健康宣教进行健康宣教总结住院资料总结住院资料制定出院计划制定出院计划门诊定期随访门诊定期随访1234567824小时内完成1周内完成98、总结住院资料制定出院方案1.1.脑卒中的临床诊断脑卒中的临床诊断病变血管、病变部位、发病机制、发病原因2.2.脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素危险因素、发病诱因3.3.脑卒中的残疾程度脑卒中的残疾程度残损程度：NIHSS、其他残损残疾程度：MRS、BI8、总结住院资料制定出院方案4.二级预防方案二级预防方案5.抗血小板或抗凝治疗抗血小板或抗凝治疗6.控制危险因素：降脂他汀、降压、降控制危险因素：降脂他汀、降压、降糖糖7.纠正不良生活方式：戒烟、减肥、运动等纠正不良生活方式：戒烟、减肥、运动等8.出院康复方案出院康复方案9.门诊随访：时间和内容门诊随访：时间和内容脑脑梗梗死死住住院院目目标标流流程程 是不是脑梗死是不是脑梗死是不是危重症是不是危重症能否溶栓治疗能否溶栓治疗是否可能进展是否可能进展YYNN按其他疾病治疗按其他疾病治疗N按危重症治疗按危重症治疗Y按溶栓方案治疗按溶栓方案治疗NY按进展卒中治疗按进展卒中治疗评价神经缺损评价神经缺损制定康复计划制定康复计划寻找卒中原因寻找卒中原因制定二级预防制定二级预防针对疾病特点针对疾病特点进行健康宣教进行健康宣教总结住院资料总结住院资料制定出院计划制定出院计划门诊定期随访门诊定期随访1234567824小时内完成1周内完成99 9、门门诊诊定定期期随随访访缺血性脑卒中临床处理中的缺血性脑卒中临床处理中的假设干问题假设干问题 卒中叩诊锤网站卒中叩诊锤网站急性脑堵塞不是单一疾病，而是一组包括不同病急性脑堵塞不是单一疾病，而是一组包括不同病因，不同严重程度，不同临床转归的疾病的总称，因，不同严重程度，不同临床转归的疾病的总称，决定病情轻重和预后的主要因素是闭塞血管的大决定病情轻重和预后的主要因素是闭塞血管的大小，堵塞灶的范围、位置、侧枝循环的代偿能力，小，堵塞灶的范围、位置、侧枝循环的代偿能力，以及继发脑水肿、颅高压、脑疝等造成脑损害的以及继发脑水肿、颅高压、脑疝等造成脑损害的严重程度。尽管严重程度。尽管WHOWHO在在?卒中卒中1989?1989?中明确指出：中明确指出：“迄今为止，还没有任何动物模型中的手术或药物，迄今为止，还没有任何动物模型中的手术或药物，对脑梗死已经发生后都能取得一律的疗效，如对脑梗死已经发生后都能取得一律的疗效，如果临床医生能够正确掌握整体观念和个体化治疗果临床医生能够正确掌握整体观念和个体化治疗原那么，就能大大降低脑梗死患者的病死率和致原那么，就能大大降低脑梗死患者的病死率和致残率。残率。目前在全国乃至全球对脑堵塞的治疗还没有一个目前在全国乃至全球对脑堵塞的治疗还没有一个完全统一的标准，一般认为急性缺血性卒中目前完全统一的标准，一般认为急性缺血性卒中目前唯一的治疗方法是溶栓治疗，其余用药都是预防唯一的治疗方法是溶栓治疗，其余用药都是预防再发和全身保护性治疗。根据目前一些新的观点再发和全身保护性治疗。根据目前一些新的观点和全国各地神经科病房，中风病房和我们病房中和全国各地神经科病房，中风病房和我们病房中遇到的一些实际问题，在这里跟大家作一探讨。遇到的一些实际问题，在这里跟大家作一探讨。一、必须强调的几个原那么一、必须强调的几个原那么二、容易无视的几个问题二、容易无视的几个问题三、药物使用的假设干问题三、药物使用的假设干问题一、必须强调的几个原那么一、必须强调的几个原那么1.争分夺秒争分夺秒2.整体观念整体观念3.个体化原那么，分期、分型治疗个体化原那么，分期、分型治疗4.排毒原那么排毒原那么5.综合治疗综合治疗1、争分夺秒、争分夺秒近年提出的“时间窗概念，在国外又称为“治疗窗，有些医生对这个概念意识不强。很多人对脑堵塞抢救时间概念的重视远不如对待急性心肌梗死积极，这是影响治疗效果的一个非常重要的环节。众所周知，脑细胞对缺氧比心肌细胞更敏感，几分钟的完全性缺血就会导致脑细胞的彻底坏死。因此，早一分钟救治就可以减少一局部脑细胞的死亡，从而多一分好转、致残程度降低的希望。从接诊的那一刻起，必须加快每一项检查速度，如有条件，高级的MR或MRA，DWIPWI-MR，可以解决超早期诊断问题。即使没有MR的条件，CT尚未显出明显的低密度灶，只要根据病史和临床体征判断为脑梗死，就应迅速果断地将救治措施落实到患者身上。向病人、家属和广阔医务、救护人员宣传“时间就是大脑，主张有条件的医院设立中风急诊绿色通道、中风病房或中风监护病房。建立一批从事脑卒中早期诊治的急诊科、神经内、外科、影像科、康复科医护技人员结合的队伍。这样不仅可以积累经验，提高疗效，还可降低病死率。2、整体观念整体观念整体观念是指人与自然界的统一以及人本身就是一个有机整体两方面。包括脑梗死在内的任何疾病的任何处理都应在整体观念前提下进行，否那么会事倍功半，顾此失彼，甚至引起不良后果。脑梗死是一个复杂的病理过程，兴奋性氨基酸、自由基、肿瘤坏死因子的损伤，钙离子超载等造成的迟发性神经元死亡只是这个复杂过程的一小局部，还有很多更加复杂的病理变化尚未知晓。但有一点很清楚：脑组织的病变会影响到全身各个组织器官，而全身的健康状况也会影响脑细胞的恢复。大量的研究报道说明：脑卒中后即出现下丘脑垂体肾上腺皮质轴神经内分泌功能紊乱，脑卒中病情与该轴功能失调呈高度相关。临床可看到促肾上腺素皮质激素，皮质醇COR可随病情加重而升高，临终时COR仍持续高值，提示COR水平与脑卒中合并严重并发症的发生开展关系密切，可作为判断病情与预后的重要指标。所以，树立整体观念是非常必要。临床上我们注意到，有些脑梗死的处理中往往对脑部的情况比较重视，而容易无视对整体情况的观察。以下这些例子经常遇到：只注意用药，而无视了室内的环境，如噪音、光线、温度、湿度的影响；一味地使用甘露醇而无视了液体出入量的平衡；高血钠已经发生却仍然继续大量使用盐水及青霉素钠盐；高热不退只使用抗生素却无视了患者已经1周未排便的事实，或脑性高热、吸收热等，既没有分析发热的原因，又不实施有效的物理降温，加重了脑损害及全身各个组织器官的进一步损害。这些不应发生的现象临床上却经常发生，值得我们重视、强调。3、个体化原那么，分期、分型治疗普遍性和特殊性是矛盾的根本属性，从特殊性到普遍性然后再到特殊性是认识开展的根本规律。医学研究也是如此，由于医学的研究对象是人，最终目标是预防和治疗疾病，而每个人的具体情况是千差万别的。临床治疗应在遵循疾病共同治疗标准的根底上，更强调个体化治疗原那么。因此，WHO近年有了个体治疗是临床研究的最高层次的提法。循证医学也是提倡根据个人经验和科学研究结论处理患者。同样的脑梗死，个体的差异很大。每个患者的病因不同，病史不同，危险因素不同，并发症如感染、心律失常、高血糖、高纤维蛋白原、高血压、电解质紊乱等亦各异，应针对不同的情况分别施于不同的处理。而临床上千篇一律地都给予同一种治疗的做法值得商榷。急性脑堵塞诊治，首先要区分临床亚型，目的是区分轻重、大小、缓急，以便实施针对性治疗。防止重型轻治丧失抢救时机或轻型重治造成继发脑出血、急性肾衰等并发症。临床分型：现在最大的难题是在3-6小时的复流时间窗内，单靠临床表现难以作出准确临床分型，常规CT和MR也难以确定堵塞灶的存在和大小，目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR，DSA、SPECT等检查来确定，但由于设备技术、人力、经济等条件限制，此方法难以推广，对广阔患者诊治无太大帮助。采用OCSP分型方法结合常规CT和TCD检查，将脑堵塞分为四个临床亚型：1.TACI；2.PACI；3.POCI；4.LACI。目前TCD检查无创、价廉，用便携式TCD可在急诊室床边施行为开展时间窗内溶栓再通治疗提供可靠依据并能动态监测。前循环是颈内动脉供血区，包括大脑中和大脑前动脉，后循环那么为椎基动脉供血区。OCSP分型最大优点是不依赖于辅助检查的结果，CT、MR尚未能发现病灶时，就可根据临床表现迅速分出四个亚型，并同时提出闭塞血管和堵塞灶的大小和部位。这对指导治疗、评估预后有重要价值。OCSP临床分型法，四个亚型的分型标准：TACI表现为三联征,即完全大脑中动脉综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等；同向偏盲和同向偏视；对侧三个部位面、上与下肢较严重的运动和/或感觉障碍。PACI有以上三联征两个或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。POCI表现为各种程度的椎基动脉综合征：同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍交叉；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。LACI表现为腔隙综合征以上临床四个亚型的分型标准较容易掌握，临床医生能迅速判断病情、实行个体化治疗，也为我们在超早期是否适合溶栓治疗提供了快速的判断方法。建议急诊病人CT排除脑出血后，综合运用OCSP分型法、CT、TCD结果，确定临床分型，按亚型及发病时间决定治疗方法，使急重型能在时间窗内溶栓复流，提高抢救的成功率。4、排毒原那么脑缺血时半暗带内神经细胞死亡的原因之一是细胞凋亡，可以想象是某些病理“毒素引发的细胞慢性自杀，或细胞被动肿胀崩溃。脑梗死发生后多种毒性物质与迟发性神经元死亡有关，如自由基、钙离子超载、兴奋性氨基酸、肿瘤坏死因子等。这些仅是众多“毒素中的极小局部，还有很多“毒素尚未被认识。另外患者卧床，胃肠内细菌、毒素易吸收入血，发热、感染等炎症因子进一步加重半暗带的毒性损害，如何寻找更有效的治疗方法和药物迅速排“毒是治疗急性脑梗死的切入点。5、综合治疗、综合治疗大量的病例观察说明：任何一种单独的疗法或药物都有其局限性，而综合手术、药物、中西结合以及其它疗法因人适时地选用，仍是目前治疗脑梗死的最正确方案。过分地推崇某一种药物或疗法的做法是片面的，过分强调某种疗法而排斥其它疗法也不可取，不利于医学的开展。重视一般的对症治疗，应当把对症治疗看作是科学的、积极的综合治疗方法。目前主张在急性卒中的治疗中有四个主要生理参数必须监测和维持：血压、血气、体温和血糖。应当强调维持最正确的生理参数本身就具有神经保护作用。1.呼吸功能维持与并发症的预防和治疗：意识障碍患者应予呼吸功能维持与并发症的预防和治疗：意识障碍患者应予气道支持及辅助通气。尽量减轻脑缺氧，定期监测气道支持及辅助通气。尽量减轻脑缺氧，定期监测PaO2和和PaCO2。预防和治疗呼吸道或尿路感染，预防肺栓塞、。预防和治疗呼吸道或尿路感染，预防肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等。鼓励患者早期活动，以防止褥疮、下肢深静脉血栓形成等。鼓励患者早期活动，以防止褥疮、肌肉痉挛及关节强直，并即时进行康复治疗。肌肉痉挛及关节强直，并即时进行康复治疗。2.调整血压：许多专家认为，一般脑堵塞急性期患者，禁忌调整血压：许多专家认为，一般脑堵塞急性期患者，禁忌用降压药。除非血压很高并可能损害心脏功能，如用降压药。除非血压很高并可能损害心脏功能，如SBP220mmHg,DBP120mmHg时，建议谨慎采用容时，建议谨慎采用容易控制药量的降压方法，如严密监测血压下静脉滴注硝酸易控制药量的降压方法，如严密监测血压下静脉滴注硝酸甘油，一旦血压下降，即减缓滴速，使血压维持在甘油，一旦血压下降，即减缓滴速，使血压维持在180-185/100-105mmHg左右为宜。尤其注意脑堵塞急性期尽左右为宜。尤其注意脑堵塞急性期尽量不用舌下含服硝苯吡啶或肌注利血平降压，以免降压过量不用舌下含服硝苯吡啶或肌注利血平降压，以免降压过速加重脑缺血。急性缺血性脑血管病患者很少有低血压。速加重脑缺血。急性缺血性脑血管病患者很少有低血压。血容量减少是最常见的原因，应及时输液，同时防止过度血容量减少是最常见的原因，应及时输液，同时防止过度脱水。脱水。3.血糖：高血糖会加重脑堵塞，因此，急性脑堵塞患者出现血糖：高血糖会加重脑堵塞，因此，急性脑堵塞患者出现的高血糖应积极处理。急性期不宜输注高糖液体。低血糖的高血糖应积极处理。急性期不宜输注高糖液体。低血糖也应及时进行纠正。也应及时进行纠正。4.颅内高压和脑水肿：急性脑堵塞患者颅内高压和脑水肿：急性脑堵塞患者1周内死亡的常见原周内死亡的常见原因是脑水肿和颅内压升高。处理原那么：降低颅压，维持因是脑水肿和颅内压升高。处理原那么：降低颅压，维持脑灌注压，预防脑疝。纠正可能增加颅压的因素如缺氧、脑灌注压，预防脑疝。纠正可能增加颅压的因素如缺氧、高热等。另外，血压升高是对颅压升高的一种代偿，以维高热等。另外，血压升高是对颅压升高的一种代偿，以维持灌注压。此时首先降颅压，而非降血压。半球或小脑大持灌注压。此时首先降颅压，而非降血压。半球或小脑大面积堵塞，假设脱水降颅压无效，应及时手术减压，常可面积堵塞，假设脱水降颅压无效，应及时手术减压，常可挽救生命，但可能遗留较严重残疾。挽救生命，但可能遗留较严重残疾。5.降温：降低体温能缩小梗死范围，防止加重脑水肿，患者降温：降低体温能缩小梗死范围，防止加重脑水肿，患者发热应予病因治疗，并用退热药或用降温机控制体温，一发热应予病因治疗，并用退热药或用降温机控制体温，一般主张维持在般主张维持在37.5以下。以下。6.总之，目前为止，大家比较公认的临床体会，在整体观念总之，目前为止，大家比较公认的临床体会，在整体观念和个体化原那么的前提下，综合性治疗才能取得最正确效和个体化原那么的前提下，综合性治疗才能取得最正确效果。果。二、容易无视的几个问题二、容易无视的几个问题1.手术意识手术意识2.输液途径输液途径3.镇静镇痛镇静镇痛4.调位调压调位调压5.头部降温头部降温6.气管切开气管切开7.肢体康复肢体康复8.医院感染医院感染9.水和营养水和营养10.制酸止血制酸止血11.呃逆不止呃逆不止12.通腑通便通腑通便1、手术意识、手术意识只要CT显示中线移位，不管有无意识障碍均应急请神经外科会诊。2、输液途径、输液途径每日在患肢静脉输液十几个小时，将来恢复运动功能很困难，提倡锁骨下静脉穿刺输液，反对在患肢上长期输液，这样可以早期对患肢进行主动或被动的功能锻炼，并能防止下肢静脉血栓形成。原那么上禁止从下肢，特别是患侧下肢输入任何对血管有刺激性的液体。3、镇静镇痛、镇静镇痛少数患者由于头痛或某部位疼痛而致躁动不安，应当及时有效地镇静止痛，防止增加脑水肿。4、调位调压、调位调压血压较高时，应略抬高头部1030,如果血压偏低，应使头部与肩在同一水平；血压持续下降至收缩压缺乏90mmHg时，甚至可以采取头低脚高位。急性期血压维持在180-185/100-106mmHg左右为宜。临床上测量血压有时操作不标准或监测仪器质量有问题以至血压测量不准确，这些细节有必要引起临床医生的重视。5、头部降温、头部降温不管有无发热，在急性期使用冰袋、冰帽等措施降低头部的温度，对挽救半暗带颇有益处，如果脑梗死患者伴有发热，对脑细胞的损害那么更大，更应及时早降温。6、气管切开、气管切开重症患者的呼吸道通畅至关重要，氧分压、二氧化碳分压的改变会直接影响脑代谢及内环境。如果吸氧缺乏以解决问题，应及早行气管切开，不要犹豫，防止失去抢救良机。7、肢体康复、肢体康复早期使用针刺治疗及早期进行患肢锻炼能明显减轻致残程度。临床上在患肢连续输液几十日而不活动以致完全致残的教训并非少见。8、医院感染、医院感染由于细菌耐药问题越来越严重，使用抗生素来预防脑梗死患者的院内感染弊大于利。提倡患者刚入院便投以中药预防院内感染。中草药的作用可能不仅仅是抑菌或抗菌，很可能还有提高机体细胞免疫和体液免疫的作用。局部脑梗死患者会出现吸收热，不要都误认为是感染而盲目地使用抗生素，尤其白细胞不高时用抗生素更应慎重。而一旦确认感染决定使用抗生素，就要用准用足。9、水和营养、水和营养水是更容易无视的一个问题。大局部患者在发病当日有缺水的病史。对急性期脑梗死患者来说，水比其它营养素更重要。中风发生后，许多毒素都需要通过水这个载体排出体外。总出入量、尿比重和血红蛋白能监测患者体内缺水的程度。补液途径应以口入或鼻饲为主，尽量减少静脉输液量以减轻心脏负荷及不必要的费用。尽早行消化道营养，是维持电解质平衡的重要手段。对超过一周以上病程者，还应考虑到总热量、蛋白质、维生素、微量元素及纤维素的总入量。10、制酸止血、制酸止血应激性溃疡在治疗上应从制酸、止血两个环节着手，二者配合才能取得较好的疗效。除西药止血外，中药止血也有可靠的疗效。使用时要注意中药的药性。选择寒凉止血中药易伤胃气，继而影响统血之脏脾，最终不能到达止血目的。肠内营养防治应激性溃疡，其确切机制尚不清楚，可能的原因：肠内营养不会使胃内碱性降低，持续充足的肠内营养可维持正氮平衡，这对胃粘膜的正常修复很重要，绝对禁食可引起胃粘膜保护机制紊乱。1111、呃逆不止、呃逆不止有时患者呃逆1周，消耗会很大，脑水肿也会增加。在考虑全身因素的前提下，针灸和某些中西药物穴位注射可取得较好效果，或中药辩证经药。12、通腑通便、通腑通便腑气不通，毒素不排会直接影响治疗效果，应列为常规手段之一。三、药物使用的假设干问题三、药物使用的假设干问题1.脱水剂脱水剂2.葡萄糖葡萄糖3.溶栓药与降纤药溶栓药与降纤药4.4.脑代谢药与神经保护剂脑代谢药与神经保护剂5.抗生素抗生素1、脱水剂脱水剂尽管有这样或那样的批评意见，但从脱水效果和价格两方面考虑，仍然首推甘露醇。经济条件允许者，应交替使用人血白蛋白，可通过提高胶体渗透压而有助于减轻脑水肿。美国迈阿密医学院脑血管病研究中心主任M.D Ginsberg教授的研究发现，中等或大剂量的人血清白蛋白对急性缺血性卒中有显著的神经保护作用，尤其是对大脑皮层神经细胞的保护作用是肯定的。甘油果糖的脱水效果不理想，可作为不能进食患者的辅助脱水剂，有助于供能。配合中药有助于脱水，且对电解质紊乱影响较小，如淡渗得湿类草药。2、葡萄糖葡萄糖前面我们已讲过血糖的问题，有人比较了1000例脑梗死患者疗效干扰因素后发现，可以人为改变但却常被无视的首要因素就是高血糖。高渗葡萄糖加重局部缺血区域糖的无氧酵解，产生过多的乳酸，从而加重局部脑损害的事实已为大家所接受，人们不再使用50%葡萄糖脱水。脑梗死急性期1周内最好不输入任何葡萄糖溶液，即使5%的葡萄糖在输入时限内也可造成一过性的高血糖，对脑梗死的修复不利。营养问题可由口入或鼻饲供给。3、溶栓药与降纤药溶栓药与降纤药溶栓的关键是时间，大量研究证明：血管闭塞3-6小时内复流脑组织还可能挽救，超过这时间窗，不但不能挽救脑组织，还引起血重灌流再灌注损伤，加重脑水肿，甚至继发脑出血。TIA阶段积极使用溶栓治疗，特别是频繁发作TIA；发作持续30分钟以上的TIA应视为急性卒中。不同的溶栓药也有不同的时间窗：国外有人提出，90分钟内是r-PA治疗理想的时间窗。我国常用尿激酶是一种胰蛋白酶样的丝氨酸蛋白酶，可直接激活，是最早用于临床的溶栓药物，为非选择性纤溶酶激活剂。一般认为6小时内是其治疗窗，但最近中山医附一、附三院所做的动物实验得出结论：“大鼠MCA血栓形成尿激酶静脉溶栓复流后，能减小脑堵塞体积。此模型的复流时间窗小于2小时。脑堵塞溶栓治疗后脑出血与治疗时间有密切的关系。目前我们国家主要还是用尿激酶进行溶栓，用量无统一标准45万150万单位都有人用。我国陈清棠教授牵头所做国产uk静脉溶栓治疗急性脑梗死1027例，结论提出6小时以内应用uk100150万单位静脉溶栓治疗急性脑梗死效果满意，相对平安，在严格掌握适应症的情况下值得推广应用。及时准确静脉使用降纤药也可到达较好治疗效果。有报道对发病24小时内脑梗死患者使用降纤酶仍取得较好效果。有可能降纤药的治疗时间窗比溶栓药更宽，应用范围更广。个别患者72小时内纤溶酶原过高，为预防再次梗死，仍可酌情使用。4 4、脑代谢药与神经保护剂、脑代谢药与神经保护剂经过临床观察，有人认为，脑梗死急性期1周内以不用脑代谢药为宜，此期治疗如果降低脑代谢更有利于日后的康复，不宜在急性期增强脑代谢，否那么欲速那么不达。神经保护剂：在动物实验阶段，神经保护剂对缺血性损伤的保护作用得到肯定。神经保护剂的临床研究，抗b/a拮抗剂MK-801等大样本观察得出阴性结果无效，尼莫地平、碱性成纤维细胞生长因子bFGF和各类单克隆抗体等，临床观察效果也甚微。所以我们强调重视一般治疗，维持最正确的生理参数，控制好脑水肿本身是很好的神经保护。5、抗生素、抗生素前面已经谈过，抗生素作为院内感染的预防不宜提倡。已确定发生院内感染时，抗生素应用准用足，不必遵循一般感染选用抗生素从所谓低档至高档逐渐升级的原那么，否那么很容易延误治疗。Thanks for Your Attention and Interest