2024-114 1147医改子长模式研究

医改子长模式探讨一、前言子长县位于陕西省延安市北部，全县面积2405平方公里，总人口27万人，属于典型的黄土高原丘陵沟壑区。子长县历史悠久，是民族英雄谢子长的家乡，中心红军万里长征的落脚点和抗日东征的动身点，土地革命后期为中共中心和中华苏维埃政府所在地，素有“红都”和“将军县”之美誉。子长县实施“油煤强县、草畜富民、城镇带动、项目推动”战略，县域经济实力进一步增加。2024年，实现生产总值33.88亿元，同比增长12.6%，全县农夫人均纯收入2407元，城镇居民人均可支配收入9996元。2024年，实现生产总值68.9亿元，人均GDP达3.16万元，农夫人均纯收入6277元，城镇居民可支配收入2.27万元。2024年，实现生产总值81.12亿元，增长6.2%,农夫人均纯收入9335元，城镇居民可支配收入3.26万元。同期陕西省人均GDP为47001.46元，农夫人均纯收入7932元，城镇居民可支配收入2.44万元。子长县经济跃居于全省平均水平之上。全县现有公立医疗机构17个，其中公立医院2个、乡镇卫生院15个，有民营医院3个，村卫生室259个。每千常驻人口拥有床位数为3.09张、卫生技术人员为4.39名，（2024年数据）卫生技术人员本科及以上学历数和高级职称数占比分别为20.54%和27.91%。人民群众健康水平显著提高，人均期望寿命由1978年的64.5岁提高到2024年的72.9岁，婴儿死亡率由81.3降低到2024年的2.58，且2024年全年无孕产妇死亡发生。自2024年以来，子长县委、县政府把人人享有基本医疗卫生服务作为保障和改善民生、促进社会和谐的重内容，以解决群众看病贵为动身点，以创建“平价医院”为切入点和突破口，强化政府财政投入责任，以公立医院改革为核心，让公立医院真正回来公益性质，建立适应子长实际的药品集中选购、统一配送医药购销体系，创新以绩效工资为核心的激励机制，综合推动基本医疗保障建设、基层医疗卫生服务体系建设、基本药物制度建设、基本公共卫生服务均等化和县级公立医院改革，形成了政府主导、部门协作、上下联动、创新发展的医改新局面。初步实现了“保基本、强基层、建机制”的目标和“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、机制体制得创新”的愿景，通过“医保、医疗、医药”改革，推动了子长县卫生事业发展，同时也带动了陕西省县级公立医院改革，为陕西省乃至全国医改积累了可借鉴的阅历。二、基本做法和阅历（一）改革财政投入及补偿机制县政府针对全县公立医院（以县人民医院为例）渐渐建立起科学长效的财政投入机制，并且保证每年财政投入增长幅度高于常常性财政预算支出增长幅度，（待商榷），改革伊始，政府对县医院投入力度较大，对县医院财政投入占政府总财政支出比例高于2%，自2024年之后，政府对县医院财政投入不升反降，相较于2024年，财政投入削减26.43%，对县医院财政投入占政府总体财政支出的比例由2024年的2.25%降为2024年的1.56%，2024年财政投入接着削减。图1 政府对子长县人民医院改革各年财政投入（万元）图2 政府对子长县人民医院改革各年财政投入占财政支出比例子长县政府财政补助机制主要表现为以下几方面：1）公立医院的历史债务由县财政统一打包、逐年清还。2024-2025年平均每年为县医院偿还债务372万元。2）全县公立医院人员工资由政府差额预算改为全额预算，由只核发70%改为100%核发。3）公立医院基本建设与大型设备更新等由县财政全部担当，政府全额担当公立医院基本建设投资，县医院新门诊住院综合大楼于2024年10月动工，历时4年筹建，框架工程预算5700万元（后增加预算600万元），其中中心资金1600万元，省市配套260万元，其余由县政府全额投资。政府全额担当公立医院大型设备购置资金，与改革前同期相比，财政对公立医院大型设备购置资金增加了1331万元。4）医务人员津贴补助、人才培育费用纳入政府财政预算，县财政每年预算专项资金，用于公立医院人才培育及优秀人才嘉奖。2024年政府担当公立医院重点学科发展经费，共支持了5个专科，每个专科80万元。5）公立医院实行药品“零差率”后形成的减收部分由县财政全额补贴。6）公立医院下调大型检查费用，由物价局按成本核算，CT下调30%，磁共振、彩超等平均下调15%。全部检查和诊疗的费用、门诊和住院费用，逐步按比例下调。下调费用，包括医院实行的其它惠民措施的减免费用，均由财政予以补助。截至2024年，政府担当公立医院政策性亏损补贴，与改革前同期相比，政府财政对公立医院政策性亏损补贴增加了2450万元，2024年政府对县医院政策性亏损补偿300万元。表1 子长县2024年-2025年政府财政投入状况（全县政府卫生财政投入）2024年2024年2024年2024年2024年2024年政府卫生支出（亿元）0.76 1.07 1.20 1.77 2.03 1.47对基本建设投入经费（万元）596.42870.81461.11557.11500231对大型医用设备购置投入经费（10W以上）585.7747.6487.3309.5205.5124.6对重点学科发展投入经费（万元）050159187193183对离退休人员费用投入（万元）312.9370.7369.4437.9423.5464.1对政策性亏损补偿（万元）135.6367.4343364.8361.6233.5（二）改革人事制度1）创新管理体制，建立以全员聘用制为核心的人事制度（1）院长聘任机制子长县对县域内公立医院的卫生岗位进行合理设置，对县医院、县中医院、县妇幼保健院、各乡镇卫生院院长实行公开聘请，通过科学的选拔程序对符合选拔原则、具备选拔资格的候选人进行聘用，院长实行年薪制。子长县人民医院院长聘任由县卫生局依据干部管理权限提出初步看法，上报县医改领导小组或县委同意后，最终由卫生局聘任，院长聘期为四年，期满后，院长可以通过重新竞聘连任，但连任不得超过两届，另外新任院长试行试用期制度，假如试用期不能通过考核，则会被解聘。该机制打破以往由医院内部专业技术人员担当管理者的惯例，目前子长县人民医院院长即为非医学专业人员，院长只担当管理者，全面负责医院管理工作，而不兼任临床工作。这有利于医院落实法人治理结构改革，建立公立医院理事会、监事会，实行理事会领导下的院长负责制，形成医院规范运作、自我发展、自我约束、自我管理的现代医院运行新模式。（2）员工聘任机制依据子长县人劳局、卫生局制定的子长县卫生事业单位人事安排制度改革实施方案（子政人劳发20242号），子长县人民医院制定了全员聘用制实施方案，在该方案中，全员聘用制的指导思想为：坚持公开、同等、竞争、择优的原则，保证职工的参与权、知情权和监督权。通过实行人员聘用制度，实现人事管理由身份管理向岗位管理转变，由行政任用关系向同等协商的聘用关系转变，建立一套符合深化医药卫生体制改革要求的公立医院人事管理制度。高层管理人员的聘用医院的高层管理人员中，副院长可由院长干脆聘任，任期与院长同步。中层管理人员的聘用医院的中层管理人员由院长择优聘用，然后报县卫生局按岗位设置条件审查备案。中层管理人员的聘用原则为本人申请，组织评职评议、双向选择、择优聘用，坚持公开、公正、公允的原则，做到岗位、职责、聘任条件、聘任结果四公开。a）聘任程序：组织举荐或个人申报资格审查公开述评演讲及民主测评组织考核聘任核打算案。b）中层管理人员的聘用分为三类：临床及医技科室主任应聘、科室护士长应聘、行政管理和后勤支持科室负责人应聘。中层管理人员的应聘资格主要从学历、职称、工作年限、年龄及其他等方面进行了规定。专业技术人员和工勤人员的聘用专业技术人员和工勤人员的聘用由科主任组织实施、择优聘用。a）聘用程序：本人申请科室述职评议提出拟聘方案报人事制度改革领导小组和院委会批准科主任正式聘用逐级核准、备案。b）专业技术人员和工勤人员的聘期和中层管理人员的聘期同步，期满后由科室择优重新聘用。县政府主动下放权力，仅规定各医疗机构近年人员编制限额及最低录用条件，公立医院驾驭人员聘请主动权，可结合机构自身发展状况及需求制定人员聘请安排，自主聘请，只需向主管部门申报审批核打算案，不再由当地人社部门统一聘请。该措施有利于县医院提前进行聘请，吸引优秀人才，2024年子长县人民医院本科及以上卫生技术人员比例达到40.46%，2024年该比例为38.23%。图3 子长县人民医院人事安排状况2）创新激励机制，建立绩效考核安排机制子长县通过三次调整，最终实现了激励机制的创新，打破了传统绩效考核的形式主义，使医务人员工作主动性大大提高。第一，“七三制”2024年起先创建“平价医院”后，全县各级公立医疗机构的人员工资额分为基本工资和浮动工资两部分，分别占总工资额的70%和30%，30%的浮动工资由各单位进行考核发放。其次，“正四六制”“七三制”并未达到设计效果，随之在 2024年对安排机制进行了进一步的深化改革，将工资分为基础工资和效益工资两部分。其中，岗位工资和绩效工资分别占基础工资的60%和40%（公共卫生服务机构为70%和30%）。另外，医院经营利润的30%和财政补贴收益作为效益工资，按绩效考核发放。第三，“倒四六制”2024年，子长县调整了绩效工资安排，基础工资和绩效工资实行了“倒四六”考核，按岗位工资40%和绩效工资60%的比例，对基础工资进行了重新安排，进一步扩大了活工资部分。同时把医院经营利润的50%和财政补贴收益作为效益工资，使医务人员可变动工资占到工资总量的80%以上。薪酬待遇向一线医护人员倾斜。新的薪酬安排方案以提高一线医护人员的绩效薪酬为目标，在绩效薪酬二次安排中首创当量值，充分体现 “多劳多得、优劳优得、优绩优酬”，极大地调动了医务人员开展新技术、新业务的主动性。绩效薪酬安排政策的调整，为建立奖罚分明、优绩优酬的激励机制倍添活力。目前，临床科室一线医师月绩效工资达3800元，科主任达到7100元，临床一线医师人均年收入由2.9万元猛增到9.4万元，最高可达20万元。2024年子长县人民医院职工平均工资达到9.1万元，相较于2024年职工平均工资增长214%。图4 子长县人民医院2024-2025年职工平均工资状况（元）3）创新运行机制，建立医院后勤社会化机制近年来，医院转变发展思路，不再增加非医技人员的聘请，职工中卫生技术人员所占比例大幅提高。同时医院进行精细化管理，降低医院运行成本，将部分后勤服务进行公开招标，外包给供应优质服务的公司，降低成本消耗，提高服务效率和质量。表2 2024年-2025年子长县人民医院卫技人员及所占比例状况2024202420242024实际在岗人数（人）478660751813卫生技术人员数（人）185488531692卫技人员所占比例%38.773.9470.7185.114）创新监督机制，建立目标责任制与岗位责任制针对公立医院的院长、其他管理和医务人员，建立起了以目标责任制、岗位责任制为核心的监督机制和以政府、社会、患者、医疗机构为监督主体的四级监督网，保证公立医院各项医疗服务以及基本公共卫生服务工作的良好开展，保障公立医院公益性的发挥。（三）加强医院医疗服务实力建设1）加高校科建设力度通过协作帮扶、科室带动、高薪聘请等方式，加高校科建设力度，力争为各专业高薪引进学科带头人，争取在1-2年内建设3-4个市级重点学科，1-2个省级重点学科。仅2024年，医院自筹资金300万元，为神经外科、内科、理疗科等科室配备小型医疗设备70余台，县财政投入450余万元购置大批大型医疗设备，提升医院硬件设施建设。2024年，确定麻醉科、康复医学科、ICU等6个科室为首批学科建设与发展项目科室，先期为每个科室划拨了5万元建设经费。2）创新支持协作机制首先，县医院建立了比较完善的会诊制度，与城市大医院开展医疗业务对口帮扶、危重病例远程会诊等多种形式的合作，促进城市优质医疗资源向基层转移。2024年，西安交大二附院与县医院正式建立协作关系，交大二附院通过技术帮扶、学术沟通、教学查房、业务指导、学科建设等方式，提升县医院诊疗与管理水平。2024年5月-9月间，交大二附院向县医院技术力气相对薄弱的科室，累计派出22批共101人专家队伍进行实地业务指导。其次，全县公立医疗机构建立起了双向转诊制度，促进大病、重病在县级公立医院，小病、疾病康复在乡镇卫生院目标的实现。另外，实行县乡一体化，建立县级公立医院与乡镇卫生院的分工协作机制，并由县级公立医院托管相应的乡镇卫生院，带动乡镇卫生院的整体发展。3）实施人才培育安排制定多层次培训深造安排，与绩效考核干脆挂钩。科主任需在三年内有到省市三级医院进修三个月以上经验，业务骨干需有半年到一年培训经验，培训期间工资奖金并不停发，且发放定量补贴，设立培训后考核机制，需实现科室肯定技术突破。2024-2025分别派出126名和85名护理人员到省市三级医院进行为期三个月的轮训。2024年增派15名业务骨干到三级医院专科进修深造。（四）打破以药养医体制，实现医药联动子长县通过三次改革，逐步解决了“看病贵”难题，促进公立医院回来公益性。第一，2024年6月，提出了 “平价医院”方案，取消15%药价加成，以确保医院公益性为核心，以建立平价医疗服务体系为重点，实行“平价门诊、平价药房、平价病房”的“三平”医疗服务。其次，在取消15%药价加成后，药价虚高的“顽疾”并未得到有效根除。为此，县上建立了药品集中选购、统一配送制度，最终实现了全县公立医院药品六统一，即“统一药品书目、统一价格、统一质量、统一选购、统一配送和统一结账”，使全县公立医院药品价格下降了40%左右，使群众真正得到实惠。仅药品集中选购一项，每年就可减轻群众负担500万元，较大幅度降低了公费医疗、城镇居民医保和新农合资金的支出。第三，基本药物制度建设是新医改五项重点任务之一，子长县结合县域实际，在国家307种、陕西省191种基本药物保持不变的基础上，对药品配送书目进行了三次动态调整。调整后的县级书目包括932个品种、1507个品规；乡镇书目包括636个品种、1536个品规；村卫生室书目包括248个品种、323个品规。第四，由政府出面在省上统一招标基础上实现“二次议价”，政府带量选购通过两个捆绑，降低选购价格。一是将全县全部公立医疗机构捆绑在一起，实行集中竞价选购、统一配送药品，增大选购量，以量来降低药品的价格。在全县范围内，不论医院规模大小、路程远近、统一由配送公司配送，使全县全部公立医疗机构用药实行同质、同价、同选购；二是将全县公立医疗机构常常运用的药品品种和不同厂家生产的药品全部结合在一起竞价，以数来降低药品价格，解决了分散式竞价带来公司之间不正值竞争的弊端。子长县的药品集中选购统一配送书目与2024年2月陕西省基层医疗机构统一选购中标书目相比较，其中品名、品规、生产厂家完全相同的有90种药品，子长选购高于省招标价的有30个，测算高于省招标价22.03%。选购价低于省招标价的有57个，测算低于省招标价22.51%，持平3个，总体价格较省招标价低13.26%。三、 成效（一）医院经济运行状况表3是子长县人民医院2024年-2025年收支状况。表3以及图5显示，医院总收入与总支出总体呈增长趋势，总收入从2024年的4252万元增加至2024年的12668万元，增加了约198%，总支出从2024年的4401万元增加至2024年11667万元，增加了约165%。医院收支结余则从2024年的-149万元变更为2024年的1001万元。且在2024年财务收支实现历史性扭亏为盈，财务收支共实现结余1766万元，取得了历史上的首次“红利”。2024年，财务收支累计实现结余2693万元。可以发觉，公立医院的改革促进了医院收入的增长。表3 子长县人民医院2024-2025年收支状况（万元）2024202420242024202420242024总收入425257115275704891371057612668财政拨款101524.0263746.6198638.0261337.1357139.08262724.8256520.25医疗收入135232.0161728.6217241.6309543.9551560.36780073.7997378.73药品收入185744.0140924.9106820.4134019.0510.561491.411301.03总支出44015429486670328571956211667医疗支出232852.8342663.1359372.7556579.1615071.75685271.6905077.57药品支出183441.6151127.8113322.9123117.5193522.58248626.0241620.71财政支出2084.7%3797.0851.72353.32362.761161.21450.38其他支出380.9%1142.11312.720.02502.911081.131561.34收支结余-1492824091656610141001图5 2024-2025年子长县人民医院总收入和总支出及收支结余图6和图7是2024-2025年医院总收入和总支出中各部分所占比例的变更状况。子长县医院总收入逐年上涨，且增速2024年为34.3%，但在2024年总收入经验负增长，2024年和2024年均达到增速30%左右的增长，随着2024年财政拨款较上年削减26.4%，2024年总收入增速有所放缓至15.74% ，2024年在财政拨款接着削减2%的状况下，实现总收入增速回升至19.78%，说明县医院的发展已由依靠财政拨款的“被动输血”变为依靠医疗收入作为主要收入来源的“自主造血”，药品收入占总收入比重已由2024年的44%降至2024年的1.03%，而医疗收入所占比重由2024年的32%升至2024年的78.73%。图6 2024-2025年医院总收入中各部分所占比例状况如图7所示，医院总支出中，医疗支出所占比例逐年上升，从2024年的52.8%上升到2024年的79.1%，并在近年保持75%左右，药品支出所占比例则逐年下降，从2024年的41.6%下降到2024年的20.71%，财政支出所占比例略微下降，从2024年的4.7%下降到2024年的0.38%，其他支出所占比例变更不大。图7 2024-2025年医院总支出中各部分所占比例状况新医改方案中，明确指出要推动公立医院补偿机制改革，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道，取消药品收入。通过分析子长县人民医院收入支出状况，可以发觉目前子长县人民医院的发展符合公立医院改革的要求，补偿机制正在渐渐发生变更。且对于政府补偿的依靠性逐步降低，医院总收入增长主要动力为医疗收入的增长。（二）医院医疗服务状况（数量及费用，职工医保患者、上转）1）县医院医疗服务数量（1）门诊人次图8 2024年至2024年子长县人民医院门诊人次由图8可知，2024年以来子长县医疗机构门诊人次大幅上升，2024年子长县人民医院门诊人次为99917人次，2024年增长至233618人次，较2024年增长了133.8%。近年门诊人次增速渐渐加快，近五年县医院门诊人次增速分别为22.9%、8.81%、8.93%、26.03%、27.35%。（2）住院人次图9 2024年至2024年子长县医院出院人数（单位：人）由图9可知，2024年以来子长县医疗机构住院人次大幅上升，2024年各类医疗机构出院人数为7663人，2024年则为22211人，较2024年增长了189.85%。近五年出院人数增长速度逐年加快，近五年县医院出院人数增速分别为29.61%、20.80%、14.90%、22.38%、31.64%。2）县医院医疗服务费用（1）门诊次均费用图10 子长县人民医院与全省县属综合医院平均门诊次均费用由图10可知，2024年子长县人民医院门诊次均费用为112元，2024年为132元，且2024年之前子长县门诊次均费用均高于全省省属卫生部门综合医院平均水平，2024-2025年3年子长县医院门诊次均费用均低于省平均水平，2024年子长县医院门诊次均费用为146元，较2024年增长了30.4%，而省平均水平较2024年增长了45.8%。子长县人民医院门诊次均费用增长速度低于全省平均水平。（2）人均住院费用图11 子长县医院与陕西省属卫生部门综合医院人均住院费用状况由图11可知，子长县人民医院 2024年住院次均费用为1790元，仅为全省平均水平的67.27%，到2024年增至2742元，但仍低于全省县属综合医院平均水平，仅为全省平均水平的73.45%，但2024年子长县人民医院人均住院费用较2024年增长53.18%，相比于陕西省县属卫生部门综合医院至2024年较2024年增长了28.7%增幅较大。子长县人民医院人均住院费用增长速度高于全省平均增速。（3）药占比图12 子长县人民医院2024-2025年医疗费用药占比状况子长县人民医院医疗费用降低且药占比下降图12是子长县人民医院2024-2025年医疗费用药占比状况，次均门诊费用药占比和次均住院费用药占比均逐年下降。次均门诊费用药占比从2024年的63.3%下降到2024年的31.9%，降低了31.4个百分点，次均住院费用药占比从2024年的77.6%下降到2024年的39.0%，降低了38.6个百分点。表5 子长县人民医院次均门诊费用状况子长县人民医院陕西省县属卫生部门综合医院次均门诊费用（元）药占比（%）次均门诊费用（元）药占比（%）202415447954420241124110545202412429145432024202420242024由表5可知，2024年子长县人民医院次均门诊费用为154元，2024年则为124元，低于2024年陕西省县属卫生部门综合医院的平均水平（145元）。子长县人民医院门诊费用的药占比也从2024年的47%下降至2024年的29%，远低于2024年陕西省县属卫生部门综合医院的平均水平（43%）。表6 子长县人民医院人均住院费用状况子长县人民医院陕西省县属卫生部门综合医院人均住院费用（元）药占比（%）人均住院费用（元）药占比（%）2024231351238345202417904526614620241939364396432024202420242024公立医院的改革有效限制了医疗费用的增长，减轻了患者的医药费用负担，缓解“看病贵”的问题。3）县医院医疗服务效率表4显示子长县人民医院2024-2025年医疗服务效率变更状况。床位运用率大幅上升，2024年床位运用率仅为69.6%,到2024年达到126.8%，2024年超过100%。而在2024年有所下降为91.3%，主要缘由是2024年医院住院大楼投入运用，实际开放床位数由280张涨到500张。而平均住院日自2024年以来始终下降，2024年平均住院日为9.4天，到2024年仅为6.6天。说明县医院的服务效率大幅提升。表4 子长县人民医院2024-2025年医疗服务状况2024202420242024202420242024床位运用率69.687.6110.6126.899.4100.191.3平均住院日9.4 8.8 8.5 8.1 7.97.66.6陕西省县属卫生部门综合医院8.78.78.9陕西省9.99.89.59.39.2（三）居民受益状况1） 居民健康状况改善2024年调查的样本居民两周患病率为33.6%， 2024年调查的样本居民两周患病率则下降为10.6%。而2024年调查的样本居民半年内按慢性病例数计算的患病率为33.3%，2024年则下降为19.2%。五卫数据2） 医疗服务利用增加2024年县内医疗机构就诊人次为16万人次，2024年县内总诊疗人次达到25.7万人，2024年县内医疗机构就诊就医37万人次，较2024年增长25%；县内就医率达到87%，转外就医率13%。正渐渐接近医改提出的“实现90%的患者在县域内就近就医”的目标。3）新农合住院费用实际补偿比不断提高人口结构，农村人口占比农业县表1 新农合参合居民住院费用状况次均住院费用（元）自付费用（元）住院费用实际补偿比（%）20243748259431202446633098342024597435214120245828317546202443911976552024391514896220243485146458由表1可知，2024年子长县新农合参合居民次均住院费用为5974元，其中自付费用为3521元；2024年次均住院费用则下降为5828元，其中自付费用下降为3175元。且子长县新农合参合居民住院费用实际补偿比不断上升，由2024年的31%上升至2024年的46%。2024年市级统筹第一年，新政策大幅度提高了城乡居民医保待遇。2024年报销水平达到了62%，2024年对医保政策做了调整，报销水平为58%，近三年，城乡居民的医疗待遇水平提高了近10个百分点。4） 应住院未住院状况改善2024年调查的样本居民中应住院未住院的比例为44.9%，2024年应住院未住院的比例则下降到35.2%。且2024年87.9%的居民应住院未住院的缘由是经济困难，而2024年因经济困难而未住院的比例则下降为55.7%，说明居民“看病贵”的问题得到了缓解。五卫数据？“患小病到乡镇上看的话现在基本没有看不起病的，除非有大病的到外面看的。”“现在没这个现象了，现在他们那个人大部分都思想概念开阔，大的毛病赶快检查，没毛病了住两天院就回来就行了，又便利，两不耽搁么，下地劳动也不耽搁，看病也不耽搁。”5）患者满足度表5 患者对县医院医疗服务满足程度均值标准差排队等候时间满足度3.761.005就医环境满足度4.060.742技术水平满足度3.930.690服务看法满足度4.080.767病情说明沟通满足度4.050.719医疗服务质量满足度3.970.760医疗收费满足度3.620.898总体满足度3.870.696 通过表5可以看出，患者对医院供应的医疗服务的总体满足度为3.87，说明大部分患者对医院的服务是满足的。其中对医院服务看法的满足程度最高，说明通过医院改革给患者带来了优质的医疗服务，值得留意的是大多数患者仍旧对医院的收费不太满足，满足度最低，为3.62。2024年医患纠纷投诉率为0，医务人员持续学习动力，自发提高服务质量缩小科主任与业务骨干收入差距，激发活力（四）医务人员反应性1） 收入满足度2024年医务人员的月平均工资主要集中在2024-3000元，月平均工资在3000元以上的医务人员只占3%。而2024年医务人员的月平均工资主要集中在3001-5000元，月平均工资在3000元以上的医务人员占86%，2024年以来间医务人员的工资水平明显提升。2024年调查的医务人员，对收入表示“很满足”和“满足”的比例为10.4%，2024年这一比例则上升为16%，说明六年间医务人员对收入的满足度大幅提升。2)受敬重程度2024年调查的医务人员中，感觉病人对自己“特别敬重”和“比较敬重”的占35.7%，而2024年这一比例则上升到46.8%，说明病人对医务人员的敬重程度上升。（五）药品配送及价格药品配送率高于陕西省，药品价格低于陕西省招标价至2024年5月底，全县公立医疗机构总上报选购安排1197批次，总选购药品3875万元，药品配送率保持在95%以上，而陕西省的总体要求是在2024年6月底前药品配送率必需达到80%，年底前必需达到90%以上。全县选购药品总体价格较省招标挂网价下降23.34 %，如表3所示：表3 子长县药品集中选购统一、配送书目部分药品价格药品名称规格单位剂型子长县价省标价头孢氨苄0.25g*24粒盒胶囊剂4.004.20环丙沙星0.25g*10片盒片剂0.771.10阿司匹林0.10g*30片盒肠溶片13.6014.80通心络胶囊0.26g*30粒盒胶囊剂24.8028.70（六）小结四、问题与对策（一）问题1） 卫生技术人才短缺，引进人才困难子长县卫生人才总量不足，学历结构偏低，专业技术人才严峻短缺，中高级职称卫生专业技术人才占卫生专业技术人才的19.1%。县级医疗机构中取得执业医师资格人数占在岗人数的44%，乡镇卫生院取得执业医师资格人数占在岗人数的9%，医护技能水平较低。而医改前10年，子长县卫生系统基本未进人，45岁以上人员占到近一半，人员队伍断层趋势明显。目前，子长县卫生系统人才聘请只招收本科及以上学历人员，一旦签订合同，本科生当年收入可达8万元，硕士生可达10万元，但即使这样，引进人才也特别困难。“县上招人比较困难，跑了几个省，其他省市招不来，包括县医院，到处都是缺人才。”2）医保风险倒挂，“穷帮富”子长县各类医保病人外转较为严峻，1/3的转外就医患者花费了2/3的医保基金，参保患者受益公允性差，即穷人帮了富人。过多医保基金用于补偿县外就医患者医疗费用，弱化了医保基金对县域医疗机构的补偿功能和限制费用的作用，影响县域医疗机构的发展。子长外转现象严峻主要缘由有三点：一是县域医疗机构服务实力低。县医院住院大楼因为设备配备问题迟迟不能启用；县级及以下医疗机构医疗和护理技术力气不强，医务人员整体素养不高，“看小病可以，看大病就解决不了，重症病、特别病都转走了，留下的都是轻病号”；二是各级医疗机构医保报销政策相差不大，未起到分流病人的作用，患者往往选择高级医疗机构就诊；三是居民收入水平的提高，使得居民对医疗机构的服务质量、服务实力有更高的要求，经济条件较好的患者会选择到更高级别医院就诊。2024-2025年全县城乡居民住院患者总均次费用分别为5527元、6325元和6286元，市级统筹后两年住院均次费用分别较2024年增长了14%、13%。2024-2025年医保基金（含大病保险支付）连续两年超支，分别超出当年筹资的16%、12%。3）村卫生室生存堪忧实施药品零差率政策后，政府只补偿15%的药品差价，村卫生室药品收入明显下降。目前，村医年龄结构老化，面临后继无人的危急，村卫生室门诊量下降，生存堪忧。作为农村三级医疗预防保健网的网底，假如村卫生室和村医队伍建设不足，将会对农村公共卫生和基本医疗造成隐患。村卫生室门诊量下降缘由主要有以下三点：一是乡镇卫生院基础设施建设加强，服务实力提升，吸引了患者上流；二是村卫生室门诊费用未纳入新农合报销范围，“有些病人都去乡镇卫生院了，那里能报销，村卫生室现在还不给报销”，而乡镇卫生院门诊常见病、多发病均纳入统筹基金支付范围，住院报销比例达90%，新农合报销政策引导了病人上流；三是农村外出务工人员增多，村卫生室服务人口削减。2024年子长县将村卫生室纳入门诊统筹范围，这项政策的实施将会促进村卫生室门诊量有所回升。4） 药品集中选购、统一配送书目与省“三统一”书目连接困难子长县药品集中选购、统一配送工作早于“三统一”政策，起步早、推动快，药品书目在数量上和品种上均大于省“三统一”书目，且符合子长实际。而且，子长县药品价格低于省“三统一”药品价格。假如强行对接，势必会造成药品招标成本过高，与子长实际相悖，从而导致药品运用率下降、群众利益受损的恶果。（二）建议1）加强卫生人才队伍建设，提高医疗卫生服务实力第一，加大政策实惠力度，高薪聘请科室领军人才，吸引高等医学院校毕业生，充溢卫生人才队伍，改善和优化医务人员结构。坚持待遇留人，优先解决医务人员住房、亲属工作和子女教化等问题，妥当解决医务人员工资待遇和各项社会保险问题。其次，激励医师参与在职探讨生教化，不断提高医务人员专业素养和临床诊治实力；各医疗卫朝气构应派遣若干名骨干力气，到三级医院脱产学习培训，强化医师临床思维、医患关系有效沟通和临床技术操作实力，熟识和驾驭疑难重症疾病的诊断和治疗；做好县医院专科发展规划，强化专科建设管理，发展优势和特色学科，有效提高县医院服务实力。第三，加强全科医生培育，提高基层就诊实力，充分落实预防为主方针，使常见病和多发病诊疗工作沉在基层。目前，全科医生面临急需与规范化培育周期较长之间的冲突，近期可实行多种措施培育合格的全科医生。比如，对符合条件的基层在岗执业医师或助理执业医师，按需进行1-2年的转岗培训。第四，利用城市三级医院支援县级医院工作，主动开展针对性的短期培训、专项技术指导，主动接受推广相宜技术；接着实施县级医疗卫朝气构对口支援乡镇卫生员制度，县级医疗卫朝气构定期组织医师到乡镇卫生院坐诊和专项技术指导，严格落实县级医疗卫朝气构医生在晋升中高级职称前到基层医疗机构服务一年以上的制度。2）落实基层首诊和双向转诊制度，完善医保补偿机制，引导病人合理就医加强对乡镇卫生院首诊制和双向转诊工作的宣扬，逐步变更辖区内群众就医观念，引导患者到居住地乡镇卫生院首诊，经首诊后认为确需转诊的方可转诊，上级医疗机构对经治疗后病情稳定的患者应刚好下转至患者居住地医疗机构进行进一步康复治疗。同时，完善医保补偿机制，加快支付方式改革，推行门诊按人头付费、住院单病种付费、住院患者人次总额预付等支付方式改革，合理调动医院和医务人员工作主动性，引导病人合理就医，实现将90%病人留在县域内就医的目标。3）改革卫生人事制度，提高村医待遇水平政府应明确农村村医身份，改革卫生人事制度，适当放宽农村村医执业资质，赐予特别的政策保障以及倾斜，可将村医纳入乡镇卫生院人员编制中，便于村医帮助乡镇卫生院开展公共卫生服务的同时，便利对村医进行考核，实行乡村一体化管理。同时，参考子长县居民平均收入水平和卫生教化行业的收入标准，拓宽对村医补助渠道和补助标准，提高村医待遇水平，吸引更多卫生人才加入村医队伍。在保证居民就医可及性的前提下，可考虑将服务人口较少的村卫生合并，以提高卫生资源配置效率。4）药品招标权、书目补充权下放给地方，由省上统一监管国家公布的307种基本药物有许多是基层医疗卫朝气构不能用的，而基层医疗机构只能出售基本药物书目中的药品。省“三统一”书目只包括基本药物，而子长县药品书目包括县域内运用的全部药品，是符合子长实际的。药品“三统一”政策不应当绑架客观实际，应将药品招标权、书目补充全下放给地方，由地方依据实际补充药品书目和招标选购，或者给地方二次议价权，省级相关部门只需对药品补充书目制定和招标选购过程进行统一监管。五、对子长医改的思索1 政府执政理念是影响医改可持续发展的首要条件子长两届政府从2024年以来，秉承“关注民生、为民服务”的执政理念，维护了医改的有效性和持续性。强化了政府责任，建立财政投入的长效机制，保证了医改各项工作的顺当开展。所以，医改要想有效、持续推动，主要领导的执政理念，以及其决心、正确决策弥足宝贵。2. 引导患者合理就医的关键在于建立分级医疗制度引导患者合理就医，形成“小病在社区、大病进医院、双向能转诊”的医疗模式，关键还需重新界定各级医疗机构的功能，逐步建立分级医疗制度。一级医疗机构（社区卫生服务机构和乡镇卫生院）主要供应公共卫生、预防保健和市场配置失灵的医疗服务，只需设门诊，不设住院，由政府全额负担；二级医疗机构，主要是担当常见病和多发病的诊治工作的地区性综合医院，设立门诊和住院，通过医保筹资；三级医疗机构主要为专科医院，担当重症疾病治疗和医学教学科研工作，只设住院，不设门诊，通过医保和市场筹资。只有与分级医疗相结合，才能真正实现基层首诊和双向转诊，使病人合理分流。3. 巩固改革成果，动员全社会参与为巩固医改成果，应从爱护环境、农村改厕、环境卫生综合整治、病媒生物综合防治、传染病防治管理、规划免疫、食品平安、公共场所卫生平安、职业卫生监管、健康教化、居民合理饮食、体育熬炼等方面，动员全社会主动参与，提高居民整体身体素养，提升居民健康指数和华蜜指数,而不应仅仅局限在几个职能部门。