消化系统疾病--肝硬化--课件

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第四篇 消化系统疾病第八章 肝硬化1ppt课件教学目标1.掌掌握握肝肝硬硬化化的的病病因因、临临床床表表现现、并并发症、诊断和治疗原则发症、诊断和治疗原则2.2.熟悉肝硬化的辅助检查、鉴别诊断熟悉肝硬化的辅助检查、鉴别诊断3.3.了解肝硬化发病机制、病理及预后了解肝硬化发病机制、病理及预后2ppt课件讲授主要内容讲授主要内容定义定义 病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 3ppt课件定定 义义是是一一种种常常见见的的由由不不同同原原因因引引起起的的,以以肝肝脏脏弥弥漫漫性性纤纤维维化化、假假小小叶叶和和再再生生结结节节形形成成为为特特征征的的慢性、进行性肝病慢性、进行性肝病 多多系系统统受受累累,以以肝肝功功能能损损害害和和门脉高压为主要表现门脉高压为主要表现晚晚期期常常出出现现消消化化道道出出血血、肝肝性性脑病、继发感染等严重并发症脑病、继发感染等严重并发症肝肝脏脏仅仅有有纤纤维维组组织织增增生生或或仅仅有有肝肝细细胞胞结结节节增增生生均均不不能能称称为为肝肝硬硬化化。如如先先天天性性肝肝纤纤维维化化和和局局灶结节性肝细胞增生灶结节性肝细胞增生4ppt课件病因和发病机制病因和发病机制 病毒性肝炎病毒性肝炎酒精中毒:酒精中毒:80g/d,1080g/d,10年年血吸虫病血吸虫病胆汁淤积胆汁淤积循环障碍循环障碍工业毒物、药物工业毒物、药物营养障碍营养障碍 代谢障碍代谢障碍 血色病血色病 肝豆状核变性肝豆状核变性 Alpha-1-1抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏免疫紊乱免疫紊乱 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 原因不明原因不明 非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎5ppt课件6ppt课件网网状状支支架架塌塌陷陷:各各种种原原因因引引起起广广泛泛肝肝细细胞胞变变性性坏坏死死、肝肝小小叶叶纤纤维维支架塌陷支架塌陷再再生生结结节节形形成成:残残存存肝肝细细胞胞不不沿沿原原支支架架排排列列再再生生,形形成成不不规规则则结结节状肝细胞团节状肝细胞团假假小小叶叶形形成成:大大量量纤纤维维结结缔缔组组织织增增生生,形形成成纤纤维维束束,自自汇汇管管区区-汇汇管管区区或或自自汇汇管管区区-中中央央静静脉脉延延伸伸扩扩展展,包包绕绕再再生生结结节节或或将将残残留留肝肝小小叶重新分割叶重新分割肝肝内内血血循循环环紊紊乱乱:血血管管床床缩缩小小、闭闭塞塞或或扭扭曲曲,血血管管受受再再生生结结节节挤挤压压;肝肝内内门门静静脉脉、肝肝静静脉脉和和肝肝动动脉脉小小支支相相互互形形成成支支通通吻吻合合支支等等,形成门脉高压形成门脉高压肝硬化的演变发展过程肝硬化的演变发展过程7ppt课件病病 理理 小结节性肝硬化小结节性肝硬化小结节性肝硬化小结节性肝硬化 直径多在直径多在 3 35 mm5 mm,不超,不超过过1 cm1 cm,最常见,最常见 大结节性肝硬化大结节性肝硬化大结节性肝硬化大结节性肝硬化.直径直径 101030 mm,30 mm,最大达最大达50 mm50 mm 大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化 大小结节混合大小结节混合 血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化形态学分类形态学分类8ppt课件临床表现临床表现临临床床表表现现多多样样,起起病病常常隐隐匿匿,病病情情进进展展缓缓慢慢,可可潜潜伏伏3 35 5年年或或1010年年以以上上,少少数数因因短短期期大大片片肝肝坏坏死死,3 36 6个个月月可可发发展成肝硬化展成肝硬化临床上分为肝功能代偿期和失代偿期临床上分为肝功能代偿期和失代偿期 9ppt课件1、肝功能代偿期:原发病表现。2、肝功能失代偿期肝功能减退 门静脉高压(1)全身症状 (2)消化道症状(3)出血和贫血(4)内分泌失调脾肿大脾肿大腹水腹水侧枝循环形成侧枝循环形成食管下段与食管下段与胃底静脉曲张胃底静脉曲张腹壁和脐周腹壁和脐周静脉曲张静脉曲张痔核形成痔核形成10ppt课件肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现全全身身症症状状:营营养养差差、消消瘦瘦乏乏力力、皮皮肤肤干干枯枯、肝肝病病面面容容,可可有有不不规规则则低热、夜盲、浮肿、黄疸等低热、夜盲、浮肿、黄疸等消消化化系系统统症症状状:厌厌食食,上上腹腹部部饱饱胀胀不不适适、恶恶心心、纳纳差差、腹腹胀胀、腹腹泻等泻等出出血血倾倾向向和和贫贫血血:鼻鼻衄衄、牙牙龈龈出出血血、皮皮肤肤紫紫癜癜、消消化化道道出出血血。出出血原因:血原因:a.a.肝合成凝血因子减少肝合成凝血因子减少 b.b.脾功能亢进脾功能亢进 c.c.毛细血管脆性增加毛细血管脆性增加 11ppt课件内分泌紊乱内分泌紊乱主主要要有有雌雌激激素素、雄雄激激素素男男性性患患者者常常有有性性欲欲减减退退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等 女女性性有有月月经经失失调调、闭闭经经、不不孕孕等等;蜘蜘蛛蛛痣痣、毛毛细细血血管管扩扩张、肝掌张、肝掌肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素皮肤色素沉着皮肤色素沉着继继发发性性醛醛固固酮酮和和抗抗利利尿尿激激素素对对腹腹水水的的形形成成和和加加重重有促进作用有促进作用12ppt课件门脉高压症表现门脉高压症表现 发生机制:发生机制:门脉阻力增加门脉阻力增加 门脉血流量增多门脉血流量增多 临床表现临床表现脾肿大:脾肿大:脾功能亢进脾功能亢进侧侧 枝枝 循循 环环 建建 立立 和和 开开 放放:PVP200mmHPVP200mmH2 2O O 食食管管静静脉脉曲曲张张:胃胃冠冠状状V-V-食食管管V V、肋间、肋间V V、奇、奇V V 腹腹壁壁静静脉脉曲曲张张:脐脐V-V-副副脐脐V V、腹壁腹壁V V 痔痔静静脉脉扩扩张张:直直肠肠上上V-V-直直肠肠中、下中、下V V腹水:腹水:是是LCLC最突出的临床表现最突出的临床表现食食管管静静脉脉曲曲张张腹腹壁壁静静脉脉曲曲张张13ppt课件图示侧枝循环建立和开放14ppt课件腹水形成的机制:门门 脉脉 高高 压压:PVP300mmHPVP300mmH2 2O O低低 白白 蛋蛋 白白 血血 症症:30g/L30g/L淋巴液生成增多淋巴液生成增多继继发发性性醛醛固固酮酮增增多多:致肾钠重吸收增多致肾钠重吸收增多抗抗利利尿尿激激素素增增多多:致水重吸收增多致水重吸收增多有有效效循循环环血血容容量量不不足足15ppt课件肝触诊肝触诊 早期早期:表面尚平滑:表面尚平滑 晚期晚期:表面颗粒状,可触及结节,常无压痛:表面颗粒状,可触及结节,常无压痛其其他他:黄黄疸疸、肝肝掌掌、蜘蜘蛛蛛痣痣、男男性性乳乳房房发发育育、腹腹壁壁静静脉曲张等脉曲张等体体 征征16ppt课件并发症(并发症(1 1)上消化道出血:上消化道出血:最常见,原因:食管、胃底静脉曲张最常见,原因:食管、胃底静脉曲张肝性脑病:肝性脑病:最严重并发症,最严重并发症,最常见的死亡原因最常见的死亡原因 感感染染:肝肝硬硬化化患患者者抵抵抗抗力力下下降降,常常并并发发细细菌菌感感染染肺肺部部、胆胆道道、败血症、自发性腹膜炎等败血症、自发性腹膜炎等自发性腹膜炎自发性腹膜炎致病菌多为致病菌多为革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌,表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等肝肾综合征肝肾综合征(HRS)(HRS):又称功能性肾衰又称功能性肾衰 特征:特征:自发性少尿或无尿自发性少尿或无尿 氮质血症氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠稀释性低钠血症和低尿钠 肾脏无明显肾脏无明显病理改变病理改变 机理机理:肾血管收缩,致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低肾血管收缩,致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低17ppt课件肝肝肺肺综综合合征征:指指严严重重肝肝病病、肺肺血血管管扩扩张张和和低低氧氧血血症症组组成的三联征成的三联征原原发发性性肝肝癌癌:多多在在大大结结节节或或大大小小结结节节混混合合型型肝肝硬硬化化基基础础上上发发生生。短短期期内内出出现现肝肝迅迅速速增增大大、持持续续肝肝区区疼疼痛痛、肝表面发现肿块或血性腹水,应怀疑肝表面发现肿块或血性腹水,应怀疑电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱:低低钠钠血血症症、低低钾钾低低氯氯血血症症和和代谢性碱中毒代谢性碱中毒并发症(并发症(2 2)18ppt课件实验室和其他检查实验室和其他检查血常规血常规:贫血、血象三少:贫血、血象三少尿尿常常规规:有有黄黄疸疸时时胆胆红红素素、尿尿胆胆原原增增加加。有有时时可可见见蛋蛋白白、管管型型和血尿和血尿肝肝功功能能试试验验:代代偿偿期期大大多多正正常常或或轻轻度度异异常常,失失代代偿偿期期多多有有全全面面损害,损害,ALTALT、ASTAST、胆固醇脂、胆固醇脂、白蛋白、白蛋白、-球蛋白球蛋白 免疫学检查免疫学检查:T T淋巴细胞淋巴细胞、IgGIgG、IgAIgA。腹水常规腹水常规:漏出液:漏出液 影像学检查影像学检查:X-Ray:X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张食道静脉曲张B B 超:超:肝脾大小、形态;门静脉与脾静脉内径;腹水肝脾大小、形态;门静脉与脾静脉内径;腹水CTCT、MRIMRI:显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水 19ppt课件内镜检查内镜检查:胃胃镜镜:直直接接窥窥见见静静脉脉曲曲张张的的部部位位、范范围围、程程度度、有有无无糜糜烂烂、出出血血等等,对对判判断断出出血血部部位位、病病因因有有重重要要意意义义,并并可可行内镜下治疗行内镜下治疗 肠镜:痔静脉肠镜:痔静脉曲张及门脉高压性肠病曲张及门脉高压性肠病腹腔镜:腹腔镜:观察肝脏的大体形态并取观察肝脏的大体形态并取肝组织活检肝组织活检肝肝组组织织活活检检:确确定定诊诊断断、严严重重性性、有有无无活活动动性性肝肝炎炎、病病因学诊断因学诊断20ppt课件21ppt课件诊断依据诊断依据 病史:肝炎、饮酒等病史:肝炎、饮酒等肝功能减退和门脉高压症的临床表现肝功能减退和门脉高压症的临床表现肝脏质地坚硬有结节感肝脏质地坚硬有结节感肝功能试验有阳性发现肝功能试验有阳性发现肝活检有假小叶形成肝活检有假小叶形成22ppt课件鉴别诊断鉴别诊断肝肝肿肿大鉴别诊断大鉴别诊断 慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等腹水鉴别诊断腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿肝硬化并发症的鉴别诊断肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血:上消化道出血:消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等等 肝性脑病:低血糖、尿毒症、肝性脑病:低血糖、尿毒症、DMDM酮症、酮症、中毒、脑血管意外等中毒、脑血管意外等 肝肾综合征:慢性肾炎、肾小管坏死肝肾综合征:慢性肾炎、肾小管坏死23ppt课件治治 疗疗无特效治疗无特效治疗针对病因及加强一般治疗针对病因及加强一般治疗失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主治治疗疗原原则则:应应是是综综合合性性的的,首首先先针针对对病病因因进进行行治治疗疗,后期主要针对并发症治疗后期主要针对并发症治疗 24ppt课件一、一般治疗一、一般治疗休息休息饮食饮食:高热量,高蛋白质,高维生素,易消化软:高热量,高蛋白质,高维生素,易消化软食食 肝肝功功能能显显著著损损害害或或有有肝肝性性脑脑病病先先兆兆时时,限限制制或禁食蛋白质或禁食蛋白质 腹水时应少盐或无盐腹水时应少盐或无盐 禁禁酒酒、避避免免进进食食粗粗糙糙、坚坚硬硬食食物物,禁禁用用损损害害肝脏的药物肝脏的药物支持治疗支持治疗:维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆冰冻血浆二、药物治疗二、药物治疗目前无有效逆转肝硬化的药物目前无有效逆转肝硬化的药物维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等25ppt课件三、腹水治疗三、腹水治疗1.1.限制钠、水的摄入限制钠、水的摄入:无盐或低盐饮食:无盐或低盐饮食 钠盐:钠盐:1.21.22.0g2.0g日日 水:水:1000ml1000mld d左右,显著低钠血症,左右,显著低钠血症,500ml500ml/日日以内以内2.2.利尿剂利尿剂:主要使用主要使用螺内酯(螺内酯(安体舒通)和安体舒通)和呋塞米(呋塞米(速尿)。速尿)。原则:小剂量开始,防止低钾及并发症,体重下降原则:小剂量开始,防止低钾及并发症,体重下降0.5kg/0.5kg/天天3.3.放腹水和输注白蛋白放腹水和输注白蛋白 适应证:大量腹水,需放液减压,同时输注白蛋白适应证:大量腹水,需放液减压,同时输注白蛋白 40g/40g/次次4.4.提提高高血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压:定定期期、小小量量、多多次次输输注注新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆,白白蛋白蛋白5.5.腹水浓缩回输腹水浓缩回输:是治疗难治性腹水的较好办法是治疗难治性腹水的较好办法5 5千千1 1万万ml500mlml500ml回输回输禁忌证:感染性或癌性腹水禁忌证:感染性或癌性腹水 不良反应和不良反应和并发症:发热、感染、电解质紊乱等并发症:发热、感染、电解质紊乱等26ppt课件四、门脉高压症的治疗四、门脉高压症的治疗1.1.药物治疗药物治疗:血管收缩药:血管收缩药(生长抑素、奥曲肽 )血管扩张药(血管扩张药(-受体阻滞药、硝酸酯类)2.2.介入治疗介入治疗:经皮经肝胃冠状静脉栓塞术、脾栓塞术:经皮经肝胃冠状静脉栓塞术、脾栓塞术3.3.内镜治疗内镜治疗:硬化疗法、套扎、:硬化疗法、套扎、组织粘合剂注射组织粘合剂注射4.4.手术治疗手术治疗:目的:降低门脉压力,消除脾功能亢进目的:降低门脉压力,消除脾功能亢进 方法:分流术、断流术、脾切除术方法:分流术、断流术、脾切除术 禁忌证:黄疸禁忌证:黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者、腹水、肝损严重、有并发症者27ppt课件1.1.上消化道出血上消化道出血:禁食、静卧、重症监护禁食、静卧、重症监护 补充血容量、纠正休克补充血容量、纠正休克 止血治疗:止血治疗:a.a.药药物物止止血血:垂垂体体后后叶叶素素及及其其衍衍生生物物特特利利加加压压素素,生生长长抑抑素素,凝血酶,奥美拉唑凝血酶,奥美拉唑 b.b.三腔二囊管三腔二囊管压迫止血压迫止血 c.c.介入介入 d.d.内镜:内镜:硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物 e.e.手术治疗手术治疗2.2.自发性腹膜炎自发性腹膜炎:早期、足量、联合应用抗生素,疗程足够长(早期、足量、联合应用抗生素,疗程足够长(2 2周以上)周以上)3.3.肝性脑病肝性脑病:见肝性脑病一章中治疗见肝性脑病一章中治疗4.4.肝肾综合征:肝肾综合征:目前无有效治疗目前无有效治疗 五、并发症的治疗28ppt课件肝移植术肝移植术:可提高患者的存活率可提高患者的存活率 预 后n酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好肝硬化预后为好 n死亡原因死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征肝肾综合征29ppt课件 男,男,4747岁,既往健康,每日饮酒岁,既往健康,每日饮酒3 34 4两已两已2020余余年,年,2 2周前健康体检发现肝脾大。今日午前突然呕周前健康体检发现肝脾大。今日午前突然呕鲜血鲜血400ml400ml,排柏油样便约,排柏油样便约300ml300ml。查体:体温。查体:体温3737,血压,血压90/60mmHg90/60mmHg,神清,巩摸轻度黄染,有肝掌,神清,巩摸轻度黄染,有肝掌和蜘蛛痣,心肺听诊正常,腹平软无压痛,肝肋下和蜘蛛痣,心肺听诊正常,腹平软无压痛,肝肋下3cm3cm,脾肋下,脾肋下2cm2cm,质中等,移动性浊音阴性,肠鸣,质中等,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃。该患者呕血的原因?音活跃。该患者呕血的原因?案例讨论案例讨论30ppt课件归纳总结和测评门门 脉脉 高高 压压 症症 的的 三三 大大 临临 床床 表表 现现 是是 A A恶恶心心呕呕吐吐,侧侧支支循循环环的的建建立立和和开开放放、腹腹水水 B B脾脾肿肿大大、侧侧支支循循环环的的建建立立和和开开放放、腹腹水水 C C 脾脾 肿肿 大大、黄黄 疸疸、恶恶 心心 呕呕 吐吐 D D黄黄疸疸、侧侧支支循循环环的的建建立立和和开开放放,蜘蜘蛛蛛痣痣 E E脾肿大、侧支循环的建立和开放、蜘蛛痣脾肿大、侧支循环的建立和开放、蜘蛛痣 下下 列列 哪哪 一一 项项 是是 肝肝 硬硬 化化 最最 为为 常常 见见 的的 并并 发发 症症 A A肝肝性性脑脑病病 B B感感染染 C C原原发发性性肝肝癌癌 D D功功能能性性肾肾衰衰竭竭 E E上消化道出血上消化道出血 31ppt课件作业题1.1.引起肝硬化的常见病因有哪些?引起肝硬化的常见病因有哪些?2.2.何谓肝功能代偿期和肝功能失代偿期?何谓肝功能代偿期和肝功能失代偿期?3.3.肝硬化的诊断依据,应与哪些疾病相鉴别?肝硬化的诊断依据,应与哪些疾病相鉴别?4.4.肝硬化的常见并发症有哪些?肝硬化的常见并发症有哪些?5.5.肝硬化病人为什么易并发原发性腹膜炎?肝硬化病人为什么易并发原发性腹膜炎?32ppt课件Your Business Company slogan in 南阳医专内科教研室南阳医专内科教研室 主讲教师:主讲教师:艾娟艾娟33ppt课件
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