跟骨骨折的分型与治疗课件

跟骨骨折的分型与治疗Typing and therapy of calcaneus fracturesTyping and therapy of calcaneus fractures2010年年01月月跟骨骨折的分型与治疗Typing and therapy 跟骨骨折的分型与治疗跟骨骨折的分型与治疗Typing and therapy of calcaneus fracturesTyping and therapy of calcaneus fractures 跟骨骨折跟骨骨折跟骨骨折跟骨骨折(calcaneus fracturescalcaneus fractures)的特点的特点的特点的特点:最常最常最常最常见见见见的跗骨骨折的跗骨骨折的跗骨骨折的跗骨骨折,占跗骨骨折的占跗骨骨折的占跗骨骨折的占跗骨骨折的60%,60%,占全身骨折的占全身骨折的占全身骨折的占全身骨折的2%,2%,约约约约75%75%为为为为关关关关节节节节内骨折内骨折内骨折内骨折,20%,20%45%45%伴有跟骰关伴有跟骰关伴有跟骰关伴有跟骰关节损伤节损伤节损伤节损伤。预后差；预后差；预后差；预后差；因跟骨及周因跟骨及周因跟骨及周因跟骨及周围围围围解剖解剖解剖解剖结结结结构复构复构复构复杂杂杂杂,局部局部局部局部软组织软组织软组织软组织覆盖覆盖覆盖覆盖质质质质量差量差量差量差,且后且后且后且后遗遗遗遗症多症多症多症多,预预预预后后后后较较较较差。差。差。差。3 3年年年年55年丧失劳动力。年丧失劳动力。年丧失劳动力。年丧失劳动力。治疗方案个体化强，方法多不统一。治疗方案个体化强，方法多不统一。治疗方案个体化强，方法多不统一。治疗方案个体化强，方法多不统一。跟骨骨折的分型与治疗Typing and therapy 跟骨的解剖学特点Anatomyof calcaneusAnatomyof calcaneusw侧侧位位X-Ray片片w wGissanesGissanes角角角角:正常范正常范正常范正常范围围围围125145125145125145125145,跟距关跟距关跟距关跟距关节节节节内骨折内骨折内骨折内骨折常造成此角增大或常造成此角增大或常造成此角增大或常造成此角增大或缩缩缩缩小。小。小。小。w w跟隆跟隆跟隆跟隆结节结节结节结节角（角（角（角（BohlersBohlers角）：角）：角）：角）：正常范正常范正常范正常范围围围围2740274027402740，此角，此角，此角，此角缩缩缩缩小小小小表明承重面及后关表明承重面及后关表明承重面及后关表明承重面及后关节节节节面有面有面有面有压缩压缩压缩压缩、下陷。下陷。下陷。下陷。跟骨的解剖学特点Anatomyof calcaneus侧位跟骨的解剖学特点跟骨的解剖学特点Anatomyof calcaneusAnatomyof calcaneusw w轴轴轴轴位位位位X-RayX-Ray片片片片w w通常用来确定通常用来确定通常用来确定通常用来确定骨折骨折骨折骨折类类类类型及型及型及型及严严严严重程度。判定重程度。判定重程度。判定重程度。判定预预预预后情况及指后情况及指后情况及指后情况及指导导导导手手手手术术术术方案。方案。方案。方案。跟骨的解剖学特点Anatomyof calcaneus轴位跟骨的解剖学特点Anatomy of calcaneusw wBrodensBrodens位位位位X-RayX-Ray片片片片w w指的是下肢伸直指的是下肢伸直指的是下肢伸直指的是下肢伸直,踝微屈曲，踝微屈曲，踝微屈曲，踝微屈曲，足内旋与暗盒足内旋与暗盒足内旋与暗盒足内旋与暗盒约约约约成成成成4545，以下，以下，以下，以下胫胫胫胫腓腓腓腓联联联联合合合合为为为为投照中心，球管投照中心，球管投照中心，球管投照中心，球管向向向向头侧倾头侧倾头侧倾头侧倾斜斜斜斜1010、2020、3030、4040摄摄摄摄片，可片，可片，可片，可显显显显示后距下关示后距下关示后距下关示后距下关节节节节由后向前的不同部分，使劈由后向前的不同部分，使劈由后向前的不同部分，使劈由后向前的不同部分，使劈裂的跟骨后关裂的跟骨后关裂的跟骨后关裂的跟骨后关节节节节面清楚面清楚面清楚面清楚显显显显示。示。示。示。w w观观观观察距下关察距下关察距下关察距下关节节节节后关后关后关后关节节节节面面面面,必要必要必要必要时还时还时还时还可以作健可以作健可以作健可以作健侧对侧对侧对侧对比照相，比照相，比照相，比照相，对术对术对术对术后后后后检查检查检查检查复位与内固定情复位与内固定情复位与内固定情复位与内固定情况也很有帮助。况也很有帮助。况也很有帮助。况也很有帮助。跟骨的解剖学特点Anatomy of calcaneusB跟骨的解剖学特点跟骨的解剖学特点Anatomyof calcaneusAnatomyof calcaneusw wCTCT检查检查检查检查及及及及3D3D重建重建重建重建w w能能能能够够够够更加直更加直更加直更加直观观观观的的的的观观观观察其三察其三察其三察其三维维维维解剖解剖解剖解剖结结结结构构构构及全面分析跟骨骨及全面分析跟骨骨及全面分析跟骨骨及全面分析跟骨骨折后全骨形折后全骨形折后全骨形折后全骨形态态态态改改改改变变变变。w w对对对对跟距下关跟距下关跟距下关跟距下关节节节节面出面出面出面出现现现现骨骨骨骨质质质质移位、分离、移位、分离、移位、分离、移位、分离、凹陷性骨折的凹陷性骨折的凹陷性骨折的凹陷性骨折的严严严严重重重重程度及关程度及关程度及关程度及关节节节节内是否内是否内是否内是否有碎骨片存在能做有碎骨片存在能做有碎骨片存在能做有碎骨片存在能做出更准确的判断。出更准确的判断。出更准确的判断。出更准确的判断。w w为为为为医医医医师师师师治治治治疗疗疗疗方案的方案的方案的方案的选择选择选择选择提供准确的参提供准确的参提供准确的参提供准确的参考。考。考。考。跟骨的解剖学特点Anatomyof calcaneusCT跟骨的解剖学特点跟骨的解剖学特点Anatomyof calcaneusAnatomyof calcaneusw w临临床表床表床表床表现现疼痛；与骨折出血量有关（疼痛；与骨折出血量有关（疼痛；与骨折出血量有关（疼痛；与骨折出血量有关（预预防筋膜防筋膜防筋膜防筋膜综综合症）合症）合症）合症）张张力性水疱形成；血性；清亮。力性水疱形成；血性；清亮。力性水疱形成；血性；清亮。力性水疱形成；血性；清亮。骨擦感；骨擦感；骨擦感；骨擦感；患足畸形；患足畸形；患足畸形；患足畸形；跟骨的解剖学特点Anatomyof calcaneus临床跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fractures 目前目前目前目前,跟骨骨折的跟骨骨折的跟骨骨折的跟骨骨折的临临临临床分床分床分床分类类类类方法超方法超方法超方法超过过过过2020种种种种,均有其均有其均有其均有其各自的适各自的适各自的适各自的适应证应证应证应证及及及及优优优优、缺点。其分、缺点。其分、缺点。其分、缺点。其分类类类类主要依据主要依据主要依据主要依据X X线线线线及及及及CTCT表表表表现现现现。临临临临床床床床应应应应用用用用较较较较广泛的是广泛的是广泛的是广泛的是Essex-LoprestiEssex-Lopresti及及及及SandersSanders分型。分型。分型。分型。跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fracturesw Essex-LoprestiEssex-Lopresti分型分型分型分型w w于于于于1952 1952 年提出年提出年提出年提出,第一个被广泛接受的分型。第一个被广泛接受的分型。第一个被广泛接受的分型。第一个被广泛接受的分型。w w基于基于基于基于 X X线线线线片表片表片表片表现现现现,根据骨折是否累及距下关根据骨折是否累及距下关根据骨折是否累及距下关根据骨折是否累及距下关节节节节面分面分面分面分为为为为两型两型两型两型:型未累及距下关型未累及距下关型未累及距下关型未累及距下关节节节节；类类类类累及距下关累及距下关累及距下关累及距下关节节节节。w w根据根据根据根据型骨折型骨折型骨折型骨折继发继发继发继发性骨折性骨折性骨折性骨折线线线线的走向的走向的走向的走向,又将其分又将其分又将其分又将其分为为为为舌形舌形舌形舌形骨折和关骨折和关骨折和关骨折和关节节节节面塌陷形骨折。面塌陷形骨折。面塌陷形骨折。面塌陷形骨折。跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fracturesw wEssex-LoprestiEssex-Lopresti分分分分型型型型 型。型。型。型。骨折未累及距下关骨折未累及距下关骨折未累及距下关骨折未累及距下关节节节节,包括跟骨包括跟骨包括跟骨包括跟骨结节结节结节结节骨折骨折骨折骨折和累及跟骰关和累及跟骰关和累及跟骰关和累及跟骰关节节节节的骨的骨的骨的骨折。折。折。折。跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fracturesw wEssex-LoprestiEssex-Lopresti分型分型分型分型 型。型。型。型。骨折累及距下关骨折累及距下关骨折累及距下关骨折累及距下关节节节节,其其其其原始骨折原始骨折原始骨折原始骨折线线线线多多多多经过经过经过经过距下关距下关距下关距下关节节节节后半部或内后半部或内后半部或内后半部或内侧侧侧侧部。部。部。部。w w根据根据根据根据型骨折型骨折型骨折型骨折继发继发继发继发性骨折性骨折性骨折性骨折线线线线的走向的走向的走向的走向,又将其分又将其分又将其分又将其分为为为为舌形骨舌形骨舌形骨舌形骨折和关折和关折和关折和关节节节节面塌陷形骨折。面塌陷形骨折。面塌陷形骨折。面塌陷形骨折。w w根据骨折移位程度又可将根据骨折移位程度又可将根据骨折移位程度又可将根据骨折移位程度又可将这这这这两种两种两种两种类类类类型的关型的关型的关型的关节节节节内骨折分内骨折分内骨折分内骨折分为为为为度。度。度。度。跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fracturesw wEssex-LoprestiEssex-Lopresti分分分分型型型型 型型型型 度舌型度舌型度舌型度舌型骨折骨折骨折骨折w w继发继发继发继发性骨折性骨折性骨折性骨折线线线线水平向水平向水平向水平向后行至跟腱止点的后行至跟腱止点的后行至跟腱止点的后行至跟腱止点的远远远远侧侧侧侧,舌形骨片包括跟骨舌形骨片包括跟骨舌形骨片包括跟骨舌形骨片包括跟骨体上面和后关体上面和后关体上面和后关体上面和后关节节节节面的面的面的面的外外外外侧侧侧侧部部部部 舌型骨折，暴力通舌型骨折，暴力通舌型骨折，暴力通舌型骨折，暴力通过过过过距下关距下关距下关距下关节节节节,产产产产生原始骨生原始骨生原始骨生原始骨折折折折线线线线。跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fracturesw wEssex-LoprestiEssex-Lopresti分分分分型型型型 型型型型 度舌型骨度舌型骨度舌型骨度舌型骨折折折折w w继发继发继发继发性骨折性骨折性骨折性骨折线线线线水平向后水平向后水平向后水平向后行至跟腱止点的行至跟腱止点的行至跟腱止点的行至跟腱止点的远侧远侧远侧远侧,舌形骨片包括跟骨体上舌形骨片包括跟骨体上舌形骨片包括跟骨体上舌形骨片包括跟骨体上面和后关面和后关面和后关面和后关节节节节面的外面的外面的外面的外侧侧侧侧部。部。部。部。舌形骨折舌形骨折舌形骨折舌形骨折,继发继发继发继发性骨折性骨折性骨折性骨折线线线线走向跟骨走向跟骨走向跟骨走向跟骨结节结节结节结节后后后后缘缘缘缘,移位不明移位不明移位不明移位不明显显显显。跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fracturesw wEssex-LoprestiEssex-Lopresti分型分型分型分型 型型型型 度舌型骨折度舌型骨折度舌型骨折度舌型骨折w w继发继发继发继发性骨折性骨折性骨折性骨折线线线线水平向后行水平向后行水平向后行水平向后行至跟腱止点的至跟腱止点的至跟腱止点的至跟腱止点的远侧远侧远侧远侧,舌形舌形舌形舌形骨片包括跟骨体上面和后骨片包括跟骨体上面和后骨片包括跟骨体上面和后骨片包括跟骨体上面和后关关关关节节节节面的外面的外面的外面的外侧侧侧侧部。部。部。部。舌形骨折舌形骨折舌形骨折舌形骨折,骨片前端陷骨片前端陷骨片前端陷骨片前端陷入跟骨体松入跟骨体松入跟骨体松入跟骨体松质质质质骨内骨内骨内骨内,后端后端后端后端上上上上翘翘翘翘,骨折骨折骨折骨折块块块块分离移位分离移位分离移位分离移位。跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fracturesw wEssex-LoprestiEssex-Lopresti分分分分型型型型 型型型型 度关度关度关度关节节节节面面面面塌陷形骨折塌陷形骨折塌陷形骨折塌陷形骨折w w继发继发继发继发性骨折性骨折性骨折性骨折线经线经线经线经跟骨体跟骨体跟骨体跟骨体部行至后关部行至后关部行至后关部行至后关节节节节面与跟腱面与跟腱面与跟腱面与跟腱的附着点之的附着点之的附着点之的附着点之间间间间。塌陷形骨折塌陷形骨折塌陷形骨折塌陷形骨折,继发继发继发继发性骨性骨性骨性骨折折折折线经过线经过线经过线经过体部走向关体部走向关体部走向关体部走向关节节节节后面后面后面后面,无明无明无明无明显显显显移位移位移位移位。跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fracturesw wEssex-LoprestiEssex-Lopresti分分分分型型型型 型型型型 度关度关度关度关节节节节面面面面塌陷形骨折。塌陷形骨折。塌陷形骨折。塌陷形骨折。w w继发继发继发继发性骨折性骨折性骨折性骨折线经线经线经线经跟骨体跟骨体跟骨体跟骨体部行至后关部行至后关部行至后关部行至后关节节节节面与跟腱面与跟腱面与跟腱面与跟腱的附着点之的附着点之的附着点之的附着点之间间间间。塌陷形骨折塌陷形骨折塌陷形骨折塌陷形骨折,关关关关节节节节面骨面骨面骨面骨片移位片移位片移位片移位,陷入跟骨体松陷入跟骨体松陷入跟骨体松陷入跟骨体松质质质质骨内。骨内。骨内。骨内。跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fracturesw wEssex-LoprestiEssex-Lopresti分型分型分型分型 型型型型 度关度关度关度关节节节节面塌陷面塌陷面塌陷面塌陷形骨折。形骨折。形骨折。形骨折。w w继发继发继发继发性骨折性骨折性骨折性骨折线经线经线经线经跟骨体部跟骨体部跟骨体部跟骨体部行至后关行至后关行至后关行至后关节节节节面与跟腱的附面与跟腱的附面与跟腱的附面与跟腱的附着点之着点之着点之着点之间间间间。塌陷形骨折塌陷形骨折塌陷形骨折塌陷形骨折,原始骨折原始骨折原始骨折原始骨折线线线线处处处处分离。分离。分离。分离。跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fracturesw wSanders Sanders 分型方法。分型方法。分型方法。分型方法。w w于于于于19901990年由年由年由年由SandersSanders提出。提出。提出。提出。这这这这种分型主要反映了跟种分型主要反映了跟种分型主要反映了跟种分型主要反映了跟骨后关骨后关骨后关骨后关节节节节面的面的面的面的损伤损伤损伤损伤程度程度程度程度,被被被被证证证证明明明明对对对对治治治治疗疗疗疗方法的方法的方法的方法的选择选择选择选择和和和和判断判断判断判断预预预预后有重要意后有重要意后有重要意后有重要意义义义义。w w基于冠状位和基于冠状位和基于冠状位和基于冠状位和轴轴轴轴位位位位CTCT表表表表现现现现,根据后关根据后关根据后关根据后关节节节节面骨折的情面骨折的情面骨折的情面骨折的情况况况况,将跟骨关将跟骨关将跟骨关将跟骨关节节节节内骨折分内骨折分内骨折分内骨折分为为为为四大四大四大四大类类类类型。型。型。型。跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fracturesw w分型基分型基分型基分型基础础:在距骨下关在距骨下关在距骨下关在距骨下关节节面的面的面的面的最最最最宽处宽处 ,距骨被两条距骨被两条距骨被两条距骨被两条线线分分分分为为相等的三个柱。相等的三个柱。相等的三个柱。相等的三个柱。这这两两两两条条条条线线与位于后关与位于后关与位于后关与位于后关节节面内面内面内面内侧缘侧缘内内内内侧侧的第三条的第三条的第三条的第三条线线把把把把后平面分成潜在的三后平面分成潜在的三后平面分成潜在的三后平面分成潜在的三块块:内内内内侧侧、中央与外、中央与外、中央与外、中央与外侧块侧块。这这三三三三块块与与与与载载距突包含了距突包含了距突包含了距突包含了四四四四块块潜在的关潜在的关潜在的关潜在的关节节骨骨骨骨块块。跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fracturesw wSanders Sanders 分型分型分型分型型型型型:无移位的关无移位的关无移位的关无移位的关节节节节内骨折内骨折内骨折内骨折,不考不考不考不考虑虑虑虑后关后关后关后关节节节节面骨折面骨折面骨折面骨折线线线线的数量的数量的数量的数量。跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fracturesw wSanders Sanders 分型分型分型分型型型型型:跟骨后关跟骨后关跟骨后关跟骨后关节节节节面面面面为为为为两部分骨折两部分骨折两部分骨折两部分骨折,移位移位移位移位2 mm,2 mm,根据原根据原根据原根据原发发发发骨折骨折骨折骨折线线线线的位置又分的位置又分的位置又分的位置又分为为为为A A、B B 和和和和C C 型。型。型。型。跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fracturesw wSanders Sanders 分型分型分型分型型型型型:跟骨后关跟骨后关跟骨后关跟骨后关节节节节面有两条骨折面有两条骨折面有两条骨折面有两条骨折线线线线,为为为为三部分移位骨折三部分移位骨折三部分移位骨折三部分移位骨折,又又又又分分分分ABAB、BCBC及及及及ACAC三个三个三个三个亚亚亚亚型。型。型。型。w w各各各各亚亚亚亚型均有一中央塌陷骨折型均有一中央塌陷骨折型均有一中央塌陷骨折型均有一中央塌陷骨折块块块块;跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fracturesw wSanders Sanders 分型分型分型分型型型型型:跟骨后关跟骨后关跟骨后关跟骨后关节节节节面面面面为为为为四部分及以上的移位骨折四部分及以上的移位骨折四部分及以上的移位骨折四部分及以上的移位骨折,包括包括包括包括严严严严重的粉碎性骨折。重的粉碎性骨折。重的粉碎性骨折。重的粉碎性骨折。跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fracturesw跟骨骨折其他分跟骨骨折其他分类类方法（据方法（据统计统计有有20余种）余种）:ZwippZwipp等根据等根据等根据等根据CTCT表表表表现现现现制定的骨制定的骨制定的骨制定的骨块块块块-关关关关节节节节分分分分类类类类法法法法,Burdeaux Burdeaux等等等等结结结结合合合合X X线线线线片和片和片和片和CTCT表表表表现现现现的分的分的分的分类类类类法法法法,Brunner Brunner等提出的等提出的等提出的等提出的MunichMunich六型分六型分六型分六型分类类类类法法法法,Crosby Crosby等和等和等和等和EastwoodEastwood等的三型分等的三型分等的三型分等的三型分类类类类法法法法,这这这这些分些分些分些分类类类类方法方法方法方法对选择对选择对选择对选择手手手手术术术术方法及手方法及手方法及手方法及手术术术术入路均有一入路均有一入路均有一入路均有一定的指定的指定的指定的指导导导导意意意意义义义义。跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fractureswAO分分类类法法:w w跟骨骨折的跟骨骨折的跟骨骨折的跟骨骨折的AOAO分分分分类类类类方法的局限性。方法的局限性。方法的局限性。方法的局限性。强强强强调调调调了了了了软组织软组织软组织软组织的的的的损伤损伤损伤损伤程度程度程度程度,但但但但难难难难以了解跟骨后关以了解跟骨后关以了解跟骨后关以了解跟骨后关节节节节面的面的面的面的损伤损伤损伤损伤程度程度程度程度,对对对对治治治治疗疗疗疗方法的方法的方法的方法的选择选择选择选择和判断和判断和判断和判断预预预预后帮助不大。后帮助不大。后帮助不大。后帮助不大。跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fracturesTherapy of calcaneus fracturesw跟骨骨折的治跟骨骨折的治疗疗w w19891989年年年年 Paley Paley 的著名文章的著名文章的著名文章的著名文章 Can we put Humpty Dumpty together again?Can we put Humpty Dumpty together again?Can we put Humpty Dumpty together again?Can we put Humpty Dumpty together again?（我（我（我（我们们们们能把打碎的能把打碎的能把打碎的能把打碎的鸡鸡鸡鸡蛋再拼起来蛋再拼起来蛋再拼起来蛋再拼起来吗吗吗吗？）？）？）？）形象的形容了跟骨骨折形象的形容了跟骨骨折形象的形容了跟骨骨折形象的形容了跟骨骨折处处理的理的理的理的难难度！度！度！度！跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus f跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fracturesTherapy of calcaneus fracturesw w治治治治疗疗疗疗方案方案方案方案发发发发展展展展简简简简史（史（史（史（150150年）年）年）年）w w1818和和和和1919世世世世纪纪纪纪:保守治保守治保守治保守治疗疗疗疗,开放骨折行跟骨全部或部分切除开放骨折行跟骨全部或部分切除开放骨折行跟骨全部或部分切除开放骨折行跟骨全部或部分切除术术术术，预预预预防感染，挽救生命。防感染，挽救生命。防感染，挽救生命。防感染，挽救生命。w w19081908年，年，年，年，CottonCotton和和和和WilsonWilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌指出，跟骨骨折切开复位是禁忌指出，跟骨骨折切开复位是禁忌指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。提倡的。提倡的。提倡的。提倡闭闭闭闭合治合治合治合治疗疗疗疗方法：方法：方法：方法：锤击锤击锤击锤击复位。复位。复位。复位。w w19201920年，年，年，年，Cotton Cotton和和和和WilsonWilson完全放弃了完全放弃了完全放弃了完全放弃了对对对对急急急急诊诊诊诊跟骨骨折的治跟骨骨折的治跟骨骨折的治跟骨骨折的治疗疗疗疗，而，而，而，而转转转转到了到了到了到了对对对对跟骨骨折畸形愈合的治跟骨骨折畸形愈合的治跟骨骨折畸形愈合的治跟骨骨折畸形愈合的治疗疗疗疗。w w1930s1930s 1960s1960s，BohlerBohler等倡等倡等倡等倡导导导导了切开复位治了切开复位治了切开复位治了切开复位治疗疗疗疗跟骨骨折，跟骨骨折，跟骨骨折，跟骨骨折，当当当当时时时时非手非手非手非手术术术术方法占方法占方法占方法占优势优势优势优势的主要原因是手的主要原因是手的主要原因是手的主要原因是手术术术术治治治治疗疗疗疗存在技存在技存在技存在技术术术术上的上的上的上的问题问题问题问题。19571957年年年年BohlerBohler的手法的手法的手法的手法牵牵牵牵引复位引复位引复位引复位+石膏固定石膏固定石膏固定石膏固定术术术术。w w1960s1960s 1970s1970s，又流行非手，又流行非手，又流行非手，又流行非手术术术术治治治治疗疗疗疗。w w19801980年后，年后，年后，年后，CTCT及影像技及影像技及影像技及影像技术术术术的的的的发发发发展，使切开复位手展，使切开复位手展，使切开复位手展，使切开复位手术术术术成成成成为为为为公公公公认认认认的最佳治的最佳治的最佳治的最佳治疗疗疗疗方案。方案。方案。方案。跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus f跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fracturesTherapy of calcaneus fracturesw w治治治治疗疗疗疗原原原原则则则则（俞俞俞俞光荣）光荣）光荣）光荣）:基于生物力学和基于生物力学和基于生物力学和基于生物力学和临临临临床的研究床的研究床的研究床的研究,跟骨骨折的复位固定跟骨骨折的复位固定跟骨骨折的复位固定跟骨骨折的复位固定应满应满应满应满足以下要求足以下要求足以下要求足以下要求:(1)(1)准确复位准确复位准确复位准确复位,对对对对涉及关涉及关涉及关涉及关节节节节面的骨折面的骨折面的骨折面的骨折应应应应解剖复位解剖复位解剖复位解剖复位,(2)(2)恢复跟骨的整体外形和恢复跟骨的整体外形和恢复跟骨的整体外形和恢复跟骨的整体外形和长长长长、宽宽宽宽、高等几何参数、高等几何参数、高等几何参数、高等几何参数,(3)(3)恢复距下关恢复距下关恢复距下关恢复距下关节节节节面的平整和三个关面的平整和三个关面的平整和三个关面的平整和三个关节节节节面之面之面之面之间间间间的正常解剖关系的正常解剖关系的正常解剖关系的正常解剖关系,(4)(4)恢复恢复恢复恢复GissaneGissane角、角、角、角、BohlersBohlers角和后足的角和后足的角和后足的角和后足的负负负负重重重重轴线轴线轴线轴线。w w另外另外另外另外,固定固定固定固定应应应应可靠可靠可靠可靠,稳稳稳稳定定定定,允允允允许许许许早期功能早期功能早期功能早期功能锻炼锻炼锻炼锻炼和和和和负负负负重重重重,减少减少减少减少术术术术后后后后疼痛和关疼痛和关疼痛和关疼痛和关节节节节僵硬僵硬僵硬僵硬,同同同同时应时应时应时应减少减少减少减少软组织损伤软组织损伤软组织损伤软组织损伤及切口并及切口并及切口并及切口并发发发发症。症。症。症。跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus f跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fracturesTherapy of calcaneus fracturesw w治治治治疗疗疗疗方法方法方法方法:w w（1 1）非手）非手）非手）非手术术术术治治治治疗疗疗疗（保守治（保守治（保守治（保守治疗疗疗疗、手法复位石膏固定、手法复位石膏固定、手法复位石膏固定、手法复位石膏固定、闭闭闭闭合撬合撬合撬合撬拨拨拨拨复位石膏固定）。复位石膏固定）。复位石膏固定）。复位石膏固定）。（2 2）切开复位内固定手）切开复位内固定手）切开复位内固定手）切开复位内固定手术术术术（钢钢钢钢板、空心加板、空心加板、空心加板、空心加压压压压螺螺螺螺钉钉钉钉、克氏、克氏、克氏、克氏针针针针）。）。）。）。（3 3）功能修复手）功能修复手）功能修复手）功能修复手术术术术（早期（早期（早期（早期预预预预防性关防性关防性关防性关节节节节融合融合融合融合术术术术、后期截骨、后期截骨、后期截骨、后期截骨矫矫矫矫形形形形手手手手术术术术）。）。）。）。跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus f跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fracturesTherapy of calcaneus fracturesw w非手非手非手非手术术术术治治治治疗疗疗疗:保守治保守治保守治保守治疗疗疗疗。w w对对对对跟骨骨折不做复位跟骨骨折不做复位跟骨骨折不做复位跟骨骨折不做复位,进进进进行早期活行早期活行早期活行早期活动动动动和和和和负负负负重重重重,通通通通过过过过休息、休息、休息、休息、冰冰冰冰敷、抬高患肢及功能敷、抬高患肢及功能敷、抬高患肢及功能敷、抬高患肢及功能锻炼锻炼锻炼锻炼减减减减轻轻轻轻骨折部位的骨折部位的骨折部位的骨折部位的肿胀肿胀肿胀肿胀,并使关并使关并使关并使关节间节间节间节间的的的的纤维纤维纤维纤维化与粘化与粘化与粘化与粘连连连连降至最低降至最低降至最低降至最低,保存后足的部分活保存后足的部分活保存后足的部分活保存后足的部分活动动动动功能。功能。功能。功能。w w损伤损伤损伤损伤小小小小,可保留后足的部分功能可保留后足的部分功能可保留后足的部分功能可保留后足的部分功能,但可但可但可但可发发发发生畸形愈合，晚期常生畸形愈合，晚期常生畸形愈合，晚期常生畸形愈合，晚期常需接受截骨需接受截骨需接受截骨需接受截骨矫矫矫矫形等手形等手形等手形等手术术术术治治治治疗疗疗疗。w w主要适用于骨折粉碎主要适用于骨折粉碎主要适用于骨折粉碎主要适用于骨折粉碎严严严严重而无法复位、局部重而无法复位、局部重而无法复位、局部重而无法复位、局部软组织软组织软组织软组织条件差、条件差、条件差、条件差、患有患有患有患有严严严严重全身性疾病、有手重全身性疾病、有手重全身性疾病、有手重全身性疾病、有手术术术术禁忌禁忌禁忌禁忌证证证证或年或年或年或年龄较龄较龄较龄较大的跟骨骨折大的跟骨骨折大的跟骨骨折大的跟骨骨折患者。患者。患者。患者。跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus f跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fracturesTherapy of calcaneus fracturesw w非手非手非手非手术术术术治治治治疗疗疗疗:闭闭闭闭合复合复合复合复位石膏外固定位石膏外固定位石膏外固定位石膏外固定术术术术 相相相相对对对对减少骨折畸形减少骨折畸形减少骨折畸形减少骨折畸形愈合。不能达到骨折解愈合。不能达到骨折解愈合。不能达到骨折解愈合。不能达到骨折解剖复位剖复位剖复位剖复位,容易容易容易容易发发发发生骨折生骨折生骨折生骨折再移位再移位再移位再移位,遗遗遗遗留骨折畸形愈留骨折畸形愈留骨折畸形愈留骨折畸形愈合，易造成后足关合，易造成后足关合，易造成后足关合，易造成后足关节节节节僵僵僵僵硬足跟疼痛。硬足跟疼痛。硬足跟疼痛。硬足跟疼痛。适用于部分关节外跟骨骨折、适用于部分关节外跟骨骨折、适用于部分关节外跟骨骨折、适用于部分关节外跟骨骨折、无移位或移位很小的关节内骨无移位或移位很小的关节内骨无移位或移位很小的关节内骨无移位或移位很小的关节内骨折、有手术禁忌证的患者或作折、有手术禁忌证的患者或作折、有手术禁忌证的患者或作折、有手术禁忌证的患者或作为手术治疗前的临时处理。为手术治疗前的临时处理。为手术治疗前的临时处理。为手术治疗前的临时处理。跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus f跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fracturesTherapy of calcaneus fracturesw w非手非手非手非手术术术术治治治治疗疗疗疗:闭闭闭闭合撬合撬合撬合撬拨拨拨拨复位石膏固定复位石膏固定复位石膏固定复位石膏固定+有限内固定有限内固定有限内固定有限内固定w w19341934年年年年,德国医德国医德国医德国医师师师师WesthuesWesthues首首首首创创创创。w w切口很小切口很小切口很小切口很小,很少出很少出很少出很少出现现现现感染或坏死感染或坏死感染或坏死感染或坏死,可有效可有效可有效可有效维维维维持复位。持复位。持复位。持复位。对对对对复复复复杂杂杂杂的跟骨骨折的跟骨骨折的跟骨骨折的跟骨骨折难难难难以达到理想的复位和固定以达到理想的复位和固定以达到理想的复位和固定以达到理想的复位和固定,固定效果欠佳。固定效果欠佳。固定效果欠佳。固定效果欠佳。w w适用于部分有舌形骨折适用于部分有舌形骨折适用于部分有舌形骨折适用于部分有舌形骨折块块块块的骨折或跟骨的骨折或跟骨的骨折或跟骨的骨折或跟骨结节结节结节结节撕脱撕脱撕脱撕脱性骨折。性骨折。性骨折。性骨折。跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus f跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fracturesTherapy of calcaneus fracturesw w切开复位内固定手切开复位内固定手切开复位内固定手切开复位内固定手术术术术:治治治治疗疗疗疗移位跟骨骨折的最常用和移位跟骨骨折的最常用和移位跟骨骨折的最常用和移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。有效的方法。有效的方法。有效的方法。w w可达到解剖复位可达到解剖复位可达到解剖复位可达到解剖复位,可靠固定可靠固定可靠固定可靠固定,早期功能早期功能早期功能早期功能锻炼锻炼锻炼锻炼。回。回。回。回顾顾顾顾性性性性临临临临床研究床研究床研究床研究证证证证明明明明,比保守治比保守治比保守治比保守治疗疗疗疗好好好好,优优优优良率可达良率可达良率可达良率可达 75%75%以上。以上。以上。以上。w w软组织软组织软组织软组织剥离广泛剥离广泛剥离广泛剥离广泛,损伤损伤损伤损伤大大大大,切口切口切口切口边缘边缘边缘边缘坏死、坏死、坏死、坏死、感染、感染、感染、感染、后关后关后关后关节节节节面面面面骨折骨折骨折骨折块块块块坏死。坏死。坏死。坏死。w w适用于适用于适用于适用于绝绝绝绝大多数有移位的跟骨骨折大多数有移位的跟骨骨折大多数有移位的跟骨骨折大多数有移位的跟骨骨折,特特特特别别别别是跟骨关是跟骨关是跟骨关是跟骨关节节节节内骨折内骨折内骨折内骨折。跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus f跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fracturesTherapy of calcaneus fracturesw w19631963年年年年,McLaughlin,McLaughlin通通通通过对过对过对过对众多跟骨骨折手众多跟骨骨折手众多跟骨骨折手众多跟骨骨折手术术术术效果效果效果效果的的的的评评评评估，把跟骨骨折的手估，把跟骨骨折的手估，把跟骨骨折的手估，把跟骨骨折的手术术术术比比比比喻为喻为喻为喻为:w w“Nailing a custard pie to the wall!”“Nailing a custard pie to the wall!”“Nailing a custard pie to the wall!”“Nailing a custard pie to the wall!”(把蛋糕拼在把蛋糕拼在把蛋糕拼在把蛋糕拼在墙墙墙墙上上上上)跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus f跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fracturesTherapy of calcaneus fracturesw w手手手手术术术术指征指征指征指征:w w1)1)关关关关节节节节面不平整面不平整面不平整面不平整,台台台台阶阶阶阶1 mm1 mmw w2)2)跟骨跟骨跟骨跟骨长长长长度短度短度短度短缩缩缩缩明明明明显显显显;w w3)3)跟骨跟骨跟骨跟骨宽宽宽宽度增加度增加度增加度增加1 cm;1 cm;w w4)4)跟骨高度降低超跟骨高度降低超跟骨高度降低超跟骨高度降低超过过过过 1.5 cm;1.5 cm;w w5)Bohlers5)Bohlers角角角角15 15 w w6)Gissane 6)Gissane 角角角角9090或或或或130 130 w w7)7)跟骰关跟骰关跟骰关跟骰关节节节节骨折骨折骨折骨折块块块块的分离或移位的分离或移位的分离或移位的分离或移位1 mm1 mm；w w8)8)伴有跟骨周伴有跟骨周伴有跟骨周伴有跟骨周围围围围关关关关节节节节的脱位或半脱位的脱位或半脱位的脱位或半脱位的脱位或半脱位w w9)9)跟骨外膨明跟骨外膨明跟骨外膨明跟骨外膨明显显显显影响外踝部腓骨影响外踝部腓骨影响外踝部腓骨影响外踝部腓骨长长长长、短肌腱的活短肌腱的活短肌腱的活短肌腱的活动动动动。w w10)10)跟骨跟骨跟骨跟骨轴轴轴轴位位位位 X X 线线线线片示内翻畸形成角片示内翻畸形成角片示内翻畸形成角片示内翻畸形成角5,5,外翻外翻外翻外翻1010跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus f跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fracturesTherapy of calcaneus fracturesw w手手手手术时术时术时术时机的机的机的机的选择选择选择选择:1 1）急）急）急）急诊诊诊诊手手手手术术术术：适用于跟骨：适用于跟骨：适用于跟骨：适用于跟骨严严严严重粉碎、就重粉碎、就重粉碎、就重粉碎、就诊诊诊诊早、伴骨筋膜室早、伴骨筋膜室早、伴骨筋膜室早、伴骨筋膜室综综综综合征、有合征、有合征、有合征、有软组织软组织软组织软组织嵌入的嵌入的嵌入的嵌入的闭闭闭闭合性骨折、合性骨折、合性骨折、合性骨折、软组织软组织软组织软组织受受受受伤伤伤伤不不不不严严严严重重重重,6 h,6 h 内的开放性骨折。内的开放性骨折。内的开放性骨折。内的开放性骨折。2 2）伤伤伤伤后后后后 3 3 7 d 7 d 手手手手术术术术:适用于骨折不很适用于骨折不很适用于骨折不很适用于骨折不很严严严严重、重、重、重、局部局部局部局部软组织软组织软组织软组织条件条件条件条件较较较较好、好、好、好、肿胀肿胀肿胀肿胀不不不不显显显显著的患者。同著的患者。同著的患者。同著的患者。同时时时时也适用于跟骨骨折的微也适用于跟骨骨折的微也适用于跟骨骨折的微也适用于跟骨骨折的微创创创创手手手手术术术术。3 3）急）急）急）急诊诊诊诊延延延延迟迟迟迟手手手手术术术术(伤伤伤伤后后后后 1 1 2 2 周）：适用于就周）：适用于就周）：适用于就周）：适用于就诊较诊较诊较诊较晚晚晚晚,出出出出现现现现局部局部局部局部肿胀肿胀肿胀肿胀但无开放性但无开放性但无开放性但无开放性伤伤伤伤口的患者口的患者口的患者口的患者,以及存在其他部位以及存在其他部位以及存在其他部位以及存在其他部位损伤损伤损伤损伤、全身全身全身全身情况不情况不情况不情况不稳稳稳稳定或因其他原因而不宜急定或因其他原因而不宜急定或因其他原因而不宜急定或因其他原因而不宜急诊诊诊诊手手手手术术术术的患者。的患者。的患者。的患者。4 4）延期手）延期手）延期手）延期手术术术术(伤伤伤伤后后后后 2 2 周以后周以后周以后周以后)：适用于局部：适用于局部：适用于局部：适用于局部软组织损伤严软组织损伤严软组织损伤严软组织损伤严重或存重或存重或存重或存在明在明在明在明显污显污显污显污染而不允染而不允染而不允染而不允许许许许早期手早期手早期手早期手术术术术的的的的严严严严重开放性跟骨骨折患者重开放性跟骨骨折患者重开放性跟骨骨折患者重开放性跟骨骨折患者。跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus f跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fracturesTherapy of calcaneus fractures 临床上床上应视局部局部软组织状况、并状况、并发损伤及患者的全身情况而决定手及患者的全身情况而决定手术时机机,提倡个体提倡个体化原化原则治治疗。无无论骨折开放与否，大部分患者均存在骨折开放与否，大部分患者均存在软组织问题。俞光荣等主光荣等主张应在在肿胀明明显消消退后，皮肤退后，皮肤皱褶征阳性后再褶征阳性后再进行手行手术。跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus f跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fracturesTherapy of calcaneus fracturesw w手手手手术术术术入路的入路的入路的入路的选择选择选择选择:1 1）外）外）外）外侧侧侧侧入路。入路。入路。入路。2 2）内）内）内）内侧侧侧侧入路。入路。入路。入路。3 3）载载载载距突入路。距突入路。距突入路。距突入路。4 4）内、外）内、外）内、外）内、外侧联侧联侧联侧联合入路。合入路。合入路。合入路。跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus f跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fracturesTherapy of calcaneus fracturesw w外外外外侧侧侧侧入路（外入路（外入路（外入路（外侧侧侧侧扩扩扩扩大大大大“L”“L”形切口）形切口）形切口）形切口）:w wBenirschkeBenirschke等于等于等于等于19931993年提出。年提出。年提出。年提出。比比比比较较较较符合跟骨外符合跟骨外符合跟骨外符合跟骨外侧侧侧侧解剖的特点解剖的特点解剖的特点解剖的特点,虽虽虽虽然然然然创伤创伤创伤创伤相相相相对对对对大大大大,但但但但损损损损伤伤伤伤外外外外侧结侧结侧结侧结构的机会构的机会构的机会构的机会少少少少,显显显显露清晰，目前露清晰，目前露清晰，目前露清晰，目前最最最最为为为为常用。常用。常用。常用。自自自自外踝上外踝上外踝上外踝上3 35cm5cm、跟腱前、跟腱前、跟腱前、跟腱前缘缘缘缘或腓骨后或腓骨后或腓骨后或腓骨后缘缘缘缘与跟腱后与跟腱后与跟腱后与跟腱后缘连线缘连线缘连线缘连线的中点的中点的中点的中点,切口向下至足背皮切口向下至足背皮切口向下至足背皮切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平肤与足底皮肤交界水平肤与足底皮肤交界水平肤与足底皮肤交界水平,再折向前再折向前再折向前再折向前,至第五跖至第五跖至第五跖至第五跖骨基底近骨基底近骨基底近骨基底近侧侧1cm1cm。跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus f跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fracturesTherapy of calcaneus fracturesw w外外外外侧侧侧侧切口骨折的切口骨折的切口骨折的切口骨折的显显显显露露露露:3 3枚克氏枚克氏枚克氏枚克氏针针针针分分分分别别别别打入腓骨打入腓骨打入腓骨打入腓骨远远远远端、骰骨和距骨；折弯端、骰骨和距骨；折弯端、骰骨和距骨；折弯端、骰骨和距骨；折弯,显显显显露跟骨外露跟骨外露跟骨外露跟骨外侧侧侧侧面。面。面。面。跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus f跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fracturesTherapy of calcaneus fracturesw w内内内内侧侧侧侧入路入路入路入路:w wMcReynoldsMcReynolds于于于于19581958年首先提出年首先提出年首先提出年首先提出,Burdeaux,Burdeaux将其推广将其推广将其推广将其推广应应应应用。用。用。用。ZwippZwipp等于等于等于等于19891989年加以改良。年加以改良。年加以改良。年加以改良。显显显显露内露内露内露内侧侧侧侧壁好壁好壁好壁好,容易容易容易容易测测测测量跟骨高量跟骨高量跟骨高量跟骨高度度度度;容易复位容易复位容易复位容易复位载载载载距突骨折距突骨折距突骨折距突骨折块块块块,软组软组软组软组织织织织剥离剥离剥离剥离较较较较少少少少,易易易易损伤胫损伤胫损伤胫损伤胫神神神神经经经经跟骨跟骨跟骨跟骨支支支支;难难难难以以以以显显显显露和露和露和露和处处处处理跟骨后关理跟骨后关理跟骨后关理跟骨后关节节节节面骨折面骨折面骨折面骨折块块块块;内固定材料放置困内固定材料放置困内固定材料放置困内固定材料放置困难难难难;固定效果不可靠固定效果不可靠固定效果不可靠固定效果不可靠;无法无法无法无法显显显显露跟骨露跟骨露跟骨露跟骨前部和跟骰关前部和跟骰关前部和跟骰关前部和跟骰关节节节节面面面面;破坏内破坏内破坏内破坏内侧侧侧侧骨骨骨骨折折折折块块块块的的的的组织结组织结组织结组织结构构构构,使其不使其不使其不使其不稳稳稳稳定。定。定。定。内踝尖与跟底内踝尖与跟底内踝尖与跟底内踝尖与跟底连线连线中中中中间间做做做做长长 1010 12 cm12 cm横切口横切口横切口横切口跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus f跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fracturesTherapy of calcaneus fracturesw w载载载载距突入路距突入路距突入路距突入路:w wZwippZwipp于于于于2001 2001 年首先年首先年首先年首先报报报报道。道。道。道。可很好暴露可很好暴露可很好暴露可很好暴露载载载载距突距突距突距突,切切切切口及口及口及口及创伤创伤创伤创伤小小小小,损伤损伤损伤损伤神神神神经经经经血血血血管束的机会管束的机会管束的机会管束的机会较较较较小。小。小。小。仅仅仅仅适用于适用于适用于适用于单纯载单纯载单纯载单纯载距突骨距突骨距突骨距突骨折的复位和内固定折的复位和内固定折的复位和内固定折的复位和内固定,也可也可也可也可作作作作为为为为外外外外侧侧侧侧入路的入路的入路的入路的辅辅辅