超早期脑梗死的溶栓治疗课件

超早期脑梗死的溶栓治疗超早期脑梗死的溶栓治疗1中国脑血管病的现状中国脑血管病的现状 死亡率 占死亡总数脑血管病脑血管病 137.7/10万 22.3%心 脏 病 106.6/10万 17.3%中国脑血管病的现状 死亡率 2中国脑血管疾病的流行病学中国脑血管疾病的流行病学发病率 115-313/10万，每12秒1例新发死亡率 58-281/10万，每21秒1例死亡每年新发病人数 150万，患病人数 600-800万致残率 75%年复发率 7%中国脑血管疾病的流行病学发病率 115-313/10万，每3中国脑血管疾病的流行病学中国脑血管疾病的流行病学l发病率、死亡率地区差异：北方高于南方性别差异：男性高于女性随年龄增加而上升l出血性和缺血性中风(根据影像结果统计)1988：出血性/缺血性约 30%:70%1999：出血性/缺血性约 17%:83%出血性逐年下降、缺血性逐年上升中国脑血管疾病的流行病学发病率、死亡率4急性脑梗死有效的治疗方法急性脑梗死有效的治疗方法o卒中单元卒中单元(stroke unit)(stroke unit)的组织的组织化治疗化治疗o超早期（超早期（4.54.5小时小时)内组织型纤内组织型纤溶酶原激活剂溶酶原激活剂 （t-PAt-PA）溶栓治）溶栓治疗疗o早期抗血小板治疗早期抗血小板治疗o抗凝治疗抗凝治疗Williams M,et al.Management of acute ischemic stroke:current status of pharmacological and mechanical endovascular methods.Neurol Res.2009;31(8):807-15.急性脑梗死有效的治疗方法卒中单元(stroke unit)的5主要内容o脑血管病及治疗概况脑血管病及治疗概况o超早期脑梗死的溶栓治疗超早期脑梗死的溶栓治疗o脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程主要内容脑血管病及治疗概况6超早期脑梗死的溶栓治疗超早期脑梗死的溶栓治疗o1.静脉溶栓：尿激酶（100-150IU）纤溶酶原激活物(t-PA)（0.6mg/kg、0.9mg/kg)o2.动脉溶栓（血栓外溶栓、血栓中心注药溶栓）o2.动、静脉联合溶栓o3.药物联合超声溶栓o4.机械取栓 o每一种方法都是在争议中发展超早期脑梗死的溶栓治疗1.静脉溶栓：尿激酶（100-1507主要内容o脑血管病及治疗概况脑血管病及治疗概况o超早期脑梗死的溶栓治疗超早期脑梗死的溶栓治疗o脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程主要内容脑血管病及治疗概况8脑卒中是急症，时间就是大脑脑卒中是急症，时间就是大脑入院时间：脑卒中症状出现后 城市病人60分钟内、农村病人180分钟内 诊断时间：入院后1小时内脑卒中是急症，时间就是大脑入院时间：脑卒中症状出现后9o绿色通道减少患者院内耽搁绿色通道减少患者院内耽搁o科学的流程是节省时间的保证科学的流程是节省时间的保证脑卒中是急症，时间就是大脑脑卒中是急症，时间就是大脑绿色通道减少患者院内耽搁脑卒中是急症，时间就是大脑10 急诊医生职责急诊医生职责o最快速度判断脑卒中最快速度判断脑卒中-院前院前NIHSS:是否失语或语言不清，是否失语或语言不清，是否有中枢性面瘫，是否有中枢性面瘫，轻瘫试验确定是否肢体偏瘫或单瘫轻瘫试验确定是否肢体偏瘫或单瘫o确定起病时间确定起病时间o体检（体检（OCSP分型、分型、TOAST分型、生命体征）分型、生命体征）o开验单（血常规血型、凝血四项、生化开验单（血常规血型、凝血四项、生化11项、项、TCD、CT）急诊医生职责最快速度判断脑卒中-院前NIHSS:11急诊医生职责急诊医生职责o电话通知溶栓小组电话通知溶栓小组o抽血、建立静脉通道，一般处理抽血、建立静脉通道，一般处理o头颅头颅CT检查（初步谈话）检查（初步谈话）o尽快拿到尽快拿到CT片（不必等报告）片（不必等报告）o再次电话通知溶栓小组再次电话通知溶栓小组急诊医生职责电话通知溶栓小组12早期早期CT征象征象 HMCAS（大脑中动脉高密度征）（大脑中动脉高密度征）Dot sign（颈内动脉逗点征）（颈内动脉逗点征）豆状核模糊征豆状核模糊征 岛带征岛带征 皮髓交界模糊征皮髓交界模糊征 早期淡低密度区早期淡低密度区 占位效应：占位效应：外侧裂池变窄；外侧裂池变窄；脑沟变浅消失；脑沟变浅消失；脑室变形；脑室变形；中线移位中线移位早期CT征象133小时小时CT48小时小时CT早期早期CT征象征象3小时CT48小时CT早期CT征象143小时小时CT3天天CT3小时CT3天CT15MCA主干血栓信号主干血栓信号MCA主干血栓信号16Vital Signs Monitoring发病率 115-313/10万，每12秒1例新发Perfusion CT helps decision making for thrombolysis whenthere is no clear time of onset科学的流程是节省时间的保证头颅CT检查（初步谈话）Management of acute ischemic stroke:current status of pharmacological and mechanical endovascular methods.年复发率 7%脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤城市病人60分钟内、出血性逐年下降、缺血性逐年上升超早期脑梗死的溶栓治疗是否有中枢性面瘫，最快速度判断脑卒中-院前NIHSS:病人的监护出血性逐年下降、缺血性逐年上升脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程Vital Signs Monitoring急性脑梗死有效的治疗方法K D Hellier,et al.Management of acute ischemic stroke:current status of pharmacological and mechanical endovascular methods.三、三、TCD检查和监测检查和监测Vital Signs Monitoring三、TCD检查和17适应症适应症1.1.发病发病3h3h，部分病例可放宽，部分病例可放宽4.5h?4.5h?2.2.肌力肌力3 3级以下或失语（级以下或失语（6NIHSS256NIHSS25）3.3.颈内动脉系统（颈内动脉系统（TACITACI和和PACIPACI）神清或轻度嗜睡者；）神清或轻度嗜睡者；4.4.椎基底动脉系统（椎基底动脉系统（POCI POCI）即使昏迷也不必禁忌）即使昏迷也不必禁忌5.5.临床初步排除临床初步排除TIATIA和和LACILACI6.6.CTCT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死已排除颅内出血和早期大面积脑梗死7.7.正常凝血状态正常凝血状态8.8.患者或家属签字同意者患者或家属签字同意者适应症发病3h，部分病例可放宽4.5h?18绝对禁忌症绝对禁忌症1.活动性内出血活动性内出血2.出血性素质及出血性疾病出血性素质及出血性疾病3.脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤动静脉畸形、颅内肿瘤4.凝血功能异常凝血功能异常5.血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤绝对禁忌症活动性内出血19 相对禁忌症（一）相对禁忌症（一）1.年龄大于年龄大于75岁岁2.近近3个月卒中病史或严重头部创伤个月卒中病史或严重头部创伤3.近近3个月胃肠或泌尿生殖系出血个月胃肠或泌尿生殖系出血4.近近3个月细菌性心内膜炎、心包炎个月细菌性心内膜炎、心包炎5.过去过去3个月内曾经外科手术、分娩、器官活检、个月内曾经外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）刺术（锁骨下或颈静脉）6.血糖血糖22.2 mmol/L7.急性胰腺炎急性胰腺炎 相对禁忌症（一）年龄大于75岁20相对禁忌症（二）相对禁忌症（二）1.败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎及败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎及严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤2.正在应用抗凝剂，正在应用抗凝剂，INR1.73.未控制的高血压，收缩压未控制的高血压，收缩压185mmHg和和/或或舒张压舒张压110mmHg4.并发癫痫发作并发癫痫发作5.孕妇，哺乳孕妇，哺乳6.血小板血小板25o头颅头颅CT低密度影超过低密度影超过1/3 MCA供血区不溶栓。供血区不溶栓。警告？发病时间不明PCT(灌注CT),多序列MRI有助22 rt-PA（3小时内）小时内）o剂量：剂量：0.9mg/Kg/次次 最高剂量不超过最高剂量不超过90mgo用法：用法：10剂量在剂量在12分钟内立即分钟内立即iv.其余其余90在在60分钟分钟iv.drip完毕完毕4.5小时？小时？rt-PA（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次23UK（3小时内）：小时内）：o剂量：剂量：100万万150万万u/次次o途径：加入途径：加入100ml NS iv.dripo时间：时间：30分钟内滴完分钟内滴完溶栓用药溶栓用药UK（3小时内）：溶栓用药24Vital Signs MonitoringoEvery 15 minutes for 2 hours after starting the infusion,then（溶栓后2小时内，15分钟/次监测生命征，然后）oEvery 30 minutes for 6 hours,then接着的6小时内改成30分钟oEvery 60 minutes until 24 hours after starting treatment最后每小时一次，持续监测到24小时 病人的监护病人的监护Vital Signs Monitoring 病人25溶栓后注意事项溶栓后注意事项o用药后24小时复查头颅CT确定无脑出血后可予抗血小板剂或抗凝药o24小时内避免插胃管o24小时内绝对卧床o用药30分钟内尽量避免插尿管o及时控制血压在180/105mmHg以下o纤维蛋白原0.7 g/L，补充血浆o发现出血及时处理-6氨基己酸有效溶栓后注意事项用药后24小时复查头颅CT确定无脑出血后可予抗26脑卒中是急症，时间就是大脑症状轻微或用药前症状已迅速改善可以不溶栓。城市病人60分钟内、5小时)内组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）溶栓治疗过去3个月内曾经外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）发病率 115-313/10万，每12秒1例新发Management of acute ischemic stroke:current status of pharmacological and mechanical endovascular methods.纤溶酶原激活物(t-PA)（0.6/10万 17.K D Hellier,et al.症状轻微或用药前症状已迅速改善可以不溶栓。出血性逐年下降、缺血性逐年上升血小板22.谢谢观看！出血性逐年下降、缺血性逐年上升Perfusion CT he30