超声诊断肝脏课件

肝脏疾病的超声诊断肝脏疾病的超声诊断1 1肝脏疾病的超声诊断1适应症：1.占位性病变 实质性：良性肿瘤 -血管瘤 恶性肿瘤 -肝癌 液性：肝囊肿、肝脓肿、肝包囊虫2.弥漫性肝病：肝硬化、血吸虫病肝、淤血肝、脂肪肝3.肝外伤 2 2适应症：2一、正常肝脏的超声解剖一、正常肝脏的超声解剖（一）解剖（一）解剖 1.1.1.1.形态形态形态形态 肝脏呈楔形，主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部，其上界与膈同高，肝脏呈楔形，主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部，其上界与膈同高，平右侧第五肋间，下界一般不超过右肋弓，肝的膈面呈圆顶形。肝的表面有一层纤维膜，平右侧第五肋间，下界一般不超过右肋弓，肝的膈面呈圆顶形。肝的表面有一层纤维膜，称为肝包膜。肝前面的镰状韧带将肝分为左右两叶，左叶小而薄，右叶大而厚称为肝包膜。肝前面的镰状韧带将肝分为左右两叶，左叶小而薄，右叶大而厚3 3一、正常肝脏的超声解剖肝脏呈楔形，主要位于右季 肝脏下面也就是脏面，凹肝脏下面也就是脏面，凹凸不平，有左、右两条纵凸不平，有左、右两条纵沟和中间一条横沟，形成沟和中间一条横沟，形成H H形结构形结构.横沟横沟即为即为第一肝门第一肝门，内有，内有 PVPV、HAHA、BDBD出入出入右前纵沟右前纵沟-胆囊窝，内有胆囊窝，内有胆囊胆囊右后纵沟右后纵沟-腔静脉窝，内腔静脉窝，内有有IVCIVC通过，其后上端为通过，其后上端为HVHV进入进入IVCIVC部位，即部位，即第二肝门第二肝门所在所在 左前纵沟左前纵沟-肝园韧带，肝园韧带，是胎儿附脐静脉的遗迹是胎儿附脐静脉的遗迹左后纵沟左后纵沟-肝静脉韧带，肝静脉韧带，是胎儿时期静脉导管的遗是胎儿时期静脉导管的遗迹迹 从胆囊中线到下腔静从胆囊中线到下腔静脉左缘连线，将肝分为左脉左缘连线，将肝分为左半肝、右半肝，横沟前方半肝、右半肝，横沟前方为方叶，后方为尾状叶为方叶，后方为尾状叶4 4肝脏下面也就是脏面，凹凸不平，有左、右两条纵沟和中间一条 2.肝内的管道系统 肝内的管道系统有两大系统，即格林森（Glison）系统和肝静脉系统。(1)格林森氏系统 也称门管鞘系统，它包括门静脉，肝动脉和胆管，这三者在肝内走行一致，由第一肝门出入肝，在肝门处一般门静脉在后，胆管在右前，肝动脉 在左前5 52.肝内的管道系统5 A.门静脉，是由肠系膜上静脉和脾静脉在胰头、颈交界汇合而进入肝脏，它把胃肠道吸收的营养物质带入肝内B.肝动脉是腹主动脉的第一腹侧支腹腔动脉的分支，它带含 氧血入肝C.胆管则起于肝内毛细胆管，逐渐汇合成小叶间胆管，肝段及左、右肝管，然后在肝门横沟内汇合成肝总管出肝6 6A.门静脉，是由肠系膜上静脉和脾静脉在胰头、颈交界汇合而进（2）肝静脉系统 肝静脉起源于肝实质内毛细血管，逐步汇合成左、中、右三支肝静脉（位于肝的段、裂中），于第二肝门处汇入下腔静脉终入右心房 三支肝静脉是肝脏分叶、分段的基础7 7（2）肝静脉系统7（二）正常肝脏的声像图：1.肝的包膜是光滑的,膈的回声呈一条增强的弧形光带2.肝实质表现为中等或中等偏低的点状回声，分布是均匀的3.肝内的管道系统走向是清晰4.肝右叶下缘角75，肝左叶下缘角458 8（二）正常肝脏的声像图：8(三）常用切面 1.1.肝右肋缘下缘断面肝右肋缘下缘断面 探头置于右肋缘下，从右下方沿肋缘向左上方滑探头置于右肋缘下，从右下方沿肋缘向左上方滑动扫查，直至胸骨下端，这个切面显示第一肝门动扫查，直至胸骨下端，这个切面显示第一肝门及第二肝门及第二肝门2.2.肝右肋间切面肝右肋间切面 探头从右侧第探头从右侧第4 4或或5 5肋间开始，从上而下逐肋间进肋间开始，从上而下逐肋间进行探查，观察到行探查，观察到门脉主干，门脉主干，右支及右前、右后分右支及右前、右后分支（长轴切面）、支（长轴切面）、肝静脉肝静脉短轴短轴3.3.肝脏的纵切面肝脏的纵切面 剑突上纵切能得到肝剑突上纵切能得到肝腹主腹主A A的纵断面，可以显的纵断面，可以显示腹主示腹主动脉动脉的长轴、腹腔的长轴、腹腔动脉动脉、肠系膜上、肠系膜上动脉动脉的的分支分支 ，以及肝、胃、胰等结构。左叶呈楔形，以及肝、胃、胰等结构。左叶呈楔形9 9(三）常用切面9101010111111121212131313141414151515门静脉彩色血流门静脉彩色血流1616门静脉彩色血流16171717181818191919202020 门静脉和肝静脉的鉴别：门静脉和肝静脉的鉴别：a.门V于第一肝门入肝,HV于第二肝门出肝b.门V管壁回声较强,HV壁薄，回声弱各支有其形态特征,HV是肝脏分叶的标志 而PV右支为“飞鸟征”,左支的工字结构C.HV频谱为三峰2121门静脉和肝静脉的鉴别：21二、肝液性占位性病变（一）肝囊肿 肝囊肿一般无症状，多在体检时发肝囊肿一般无症状，多在体检时发现，可单发，也可多发，较大的囊肿可有现，可单发，也可多发，较大的囊肿可有饭后饱胀饭后饱胀 ，当囊肿合并感染时，可出现，当囊肿合并感染时，可出现寒战、发热、剧痛、黄疸等症状寒战、发热、剧痛、黄疸等症状2222二、肝液性占位性病变22232323242424肝囊肿肝囊肿2525肝囊肿25肝囊肿2626肝囊肿26声像图特点声像图特点（1 1 1 1）肝肝肝肝内内内内见见见见一一一一个个个个或或或或多多多多个个个个孤孤孤孤立立立立存存存存在在在在的的的的无无无无回回回回声声声声暗暗暗暗区区区区，圆形或椭圆形圆形或椭圆形圆形或椭圆形圆形或椭圆形（2 2 2 2）囊壁纤细，规则，部分囊肿可见分隔光带）囊壁纤细，规则，部分囊肿可见分隔光带）囊壁纤细，规则，部分囊肿可见分隔光带）囊壁纤细，规则，部分囊肿可见分隔光带（3 3 3 3）囊壁后壁效应增强）囊壁后壁效应增强）囊壁后壁效应增强）囊壁后壁效应增强（4 4 4 4）与正常肝组织境界分明与正常肝组织境界分明与正常肝组织境界分明与正常肝组织境界分明（5 5 5 5）肝肝肝肝脏脏脏脏形形形形态态态态除除除除较较较较大大大大囊囊囊囊肿肿肿肿有有有有局局局局部部部部改改改改变变变变外外外外，一一一一般般般般明明明明显变化显变化显变化显变化（6 6 6 6）彩色多普勒：其内无血流信号）彩色多普勒：其内无血流信号）彩色多普勒：其内无血流信号）彩色多普勒：其内无血流信号2727声像图特点27（二）多囊肝 肝内见多个大小不等的无回声区，肝内见多个大小不等的无回声区，它与肝多发囊肿的鉴别在于肝多发囊肿可数，它与肝多发囊肿的鉴别在于肝多发囊肿可数，多囊肝数不清，有多囊肝数不清，有50%50%合并多囊肾，有家族史合并多囊肾，有家族史声像图特点声像图特点 （1 1）肝体积增大（普遍增大），形态失常，肝体积增大（普遍增大），形态失常，不规则不规则 （2 2）肝内见多个大小不等的无回声暗区，正肝内见多个大小不等的无回声暗区，正常肝结构不清常肝结构不清 （3 3）合并多囊脏器（肾、脾、胰合并多囊脏器（肾、脾、胰）2828（二）多囊肝28292929303030（三）肝脓肿三）肝脓肿 阿米巴性肝脓肿多发生于阿米巴痢疾13月后，多由肠道阿米巴原虫经SMVPV侵入肝脏，多位于右叶，多单发。细菌性肝脓肿则多发小型脓肿，临床症状较重，有寒战、高热、肝大、右上腹疼痛和压痛、白细胞及中性升高3131（三）肝脓肿31病理（三步曲）：炎症（细菌性、阿米巴肝炎）炎症（细菌性、阿米巴肝炎）部分坏死液部分坏死液化化 脓肿形成脓肿形成 肝脓肿的病理过程发展的不同阶段则声像肝脓肿的病理过程发展的不同阶段则声像图有不同表现。肝脓肿早期为实质低回声光团，图有不同表现。肝脓肿早期为实质低回声光团，不易与肝癌鉴别，动态观察，一周内变化明显，不易与肝癌鉴别，动态观察，一周内变化明显，内部回声逐渐减低，出现无回声区，暗区大小内部回声逐渐减低，出现无回声区，暗区大小随液化程度而异随液化程度而异3232病理（三步曲）：32声像图特点声像图特点 （1 1）早期早期（炎症期）（炎症期）肝肝区区内内见见一一个个或或多多个个低低中中等等强强度度回回声声光光团团，边边界界毛毛糙糙，模糊。（易与肝模糊。（易与肝CaCa相混淆，结合临床动态观察）相混淆，结合临床动态观察）（2 2）液化不全期液化不全期（逐渐形成脓腔）（逐渐形成脓腔）肝肝区区见见一一个个或或多多个个低低回回声声或或无无回回声声暗暗区区，暗暗区区内内见见中中等等回回声声光光斑斑、光光点点（未未溶溶解解肝肝胆胆管管组组织织）边边界界毛毛糙糙，欠欠规规则则，后壁效应轻度增强。后壁效应轻度增强。（3 3）脓肿形成期脓肿形成期 肝肝区区内内见见不不规规则则液液性性暗暗区区，壁壁毛毛糙糙，增增厚厚，内内见见细细小小光点（脓栓），随体位改变可见漂浮，后壁效应增强。光点（脓栓），随体位改变可见漂浮，后壁效应增强。（4 4）愈合期愈合期 治治疗疗后后，暗暗区区逐逐渐渐缩缩小小，壁壁增增厚厚，内内回回声声增增强强（肉肉芽芽组织充填）组织充填）3333声像图特点33早期肝脓肿3434早期肝脓肿34353535肝囊肿与肝脓肿声像图鉴别 肝囊肿 肝脓肿边缘形态边缘形态 规则规则 规则或不规则规则或不规则 囊壁囊壁 菲薄，光滑菲薄，光滑 厚，模糊，毛糙厚，模糊，毛糙内部回声内部回声 清亮的无回声清亮的无回声 不清亮不清亮,有细光点，有细光点，液化不全时可见实质回声液化不全时可见实质回声 后壁效应后壁效应 明显明显 无无有有临床症状临床症状 无无 有有动态观察动态观察 无变化无变化 一周内有明显变化一周内有明显变化3636肝囊肿与肝脓肿声像图鉴别(四)肝包虫病（一）声像图表现1包虫囊肿，有六种类型：（1）单发囊肿型（占70%左右）：为单个无回声区，囊内有细小光点沉积于囊底，活动后漂浮形成“落雪征”。（2）多发囊肿型：肝内出现两个以上囊肿。（3）子囊孙囊型：表现为在一个大的囊腔内出现多个小囊肿，称“囊中囊”。3737(四)肝包虫病37(四)肝包虫病（4）内囊分离型：显示内囊壁部分分离，内外两层的间隙增宽或内囊壁塌陷于囊液中；或内囊壁完全分离破裂，呈卷曲的或不规则的光带飘动，形成“水百合花”征。3838(四)肝包虫病38(四)肝包虫病（5）囊壁钙化型：囊壁钙化引起的弧（6）囊肿实变型：包虫死亡，囊内显示为杂乱不均匀密集强回声团3939(四)肝包虫病39肝包虫病4040肝包虫病40肝包虫病（子囊孙囊型）4141肝包虫病（子囊孙囊型）41三.肝实质占位病变（一）原发性肝癌 原发性肝癌可在任何年龄发病，通常为原发性肝癌可在任何年龄发病，通常为30503050岁，男女比例约岁，男女比例约2.62.6：1 1。本病与乙肝、丙肝后肝硬化、血吸虫性肝硬化、摄取高浓。本病与乙肝、丙肝后肝硬化、血吸虫性肝硬化、摄取高浓度的黄曲霉素、亚硝酸盐有密切关系。度的黄曲霉素、亚硝酸盐有密切关系。1.1.超声按肿块形态分四型：超声按肿块形态分四型：1 1）巨块型巨块型 77.78%5 77.78%5 多发于右叶多发于右叶,可伴有可伴有液化腔液化腔 2 2）结节型结节型 18.84%5 18.84%1.0cm1.0cm，下腔静脉扩张，内径2.5cm3.肝静脉，下腔静脉不随呼吸时相而改变（呼气扩张，吸气收缩）9898声像图特征：98999999100100100（四）脂肪肝 肝内脂肪含量正常时占肝重量的肝内脂肪含量正常时占肝重量的35%35%，若若40%40%为脂肪肝为脂肪肝 肝脂肪过量浸润，呈脂肪滴散在肝组织中，肝脂肪过量浸润，呈脂肪滴散在肝组织中，肝细胞内有大小不等脂肪颗粒，使肝增厚、增肝细胞内有大小不等脂肪颗粒，使肝增厚、增大。长期脂肪肝可发展为肝硬化大。长期脂肪肝可发展为肝硬化101101（四）脂肪肝101声像图特征：声像图特征：1.1.1.1.肝均匀性增厚、增大肝均匀性增厚、增大肝均匀性增厚、增大肝均匀性增厚、增大2.2.2.2.肝内光点增粗，呈雾状，近段回声增强呈明肝内光点增粗，呈雾状，近段回声增强呈明肝内光点增粗，呈雾状，近段回声增强呈明肝内光点增粗，呈雾状，近段回声增强呈明亮肝，后段回声减低（这是由于脂肪浸润所亮肝，后段回声减低（这是由于脂肪浸润所亮肝，后段回声减低（这是由于脂肪浸润所亮肝，后段回声减低（这是由于脂肪浸润所致声衰减和散射所致）致声衰减和散射所致）致声衰减和散射所致）致声衰减和散射所致）3.3.3.3.肝内管道走向显示不清肝内管道走向显示不清肝内管道走向显示不清肝内管道走向显示不清102102声像图特征：102103103103104104104105105105106106106本节重点：本节重点：1.1.肝囊肿和肝脓肿声像图特点鉴别诊断。肝囊肿和肝脓肿声像图特点鉴别诊断。2.2.肝癌声像图特征。肝癌声像图特征。3.3.肝硬化声像图特征。肝硬化声像图特征。107107本节重点：107超声诊断肝脏课件