超声在ICU的临床应用-课件

7/3/2024PC&POC 1超声在超声在ICU的的临床床应用用The clinical application of ultrasound in ICU 8/12/2023PC&POC 1超声在ICU的临床7/3/2024PC&POC 2创伤筛查原原则初次检查初次检查 筛查危及生命的创伤，气道，呼吸和循环等。筛查危及生命的创伤，气道，呼吸和循环等。-现场急救、急诊现场急救、急诊二次检查二次检查 明确身体各部位明显的损伤明确身体各部位明显的损伤 -急诊、急诊、ICUICU、病房、病房三三次检查次检查 从头顶到脚趾的检查，避免遗漏创伤从头顶到脚趾的检查，避免遗漏创伤 -ICU -ICU、病房、病房8/12/2023PC&POC 2 7/3/2024PC&POC 3 Agenda积液快速检查积液快速检查快速经胸心脏评估快速经胸心脏评估(FATE)(FATE)肺超声肺超声膀胱检查膀胱检查超声引导下血管穿刺超声引导下血管穿刺骨折的筛查骨折的筛查静脉血栓的筛查静脉血栓的筛查Q&AQ&A8/12/2023PC&POC 3 7/3/2024PC&POC 4积液快速积液快速检查检查（腹腔（腹腔、盆腔盆腔、心包心包、胸腔胸腔积液液超声快速超声快速评估）估）8/12/2023PC&POC 4积液快速检查（腹腔探探头标志志探头标志超声图像方位探头标志探头标志探探头方向方向扫查时需要时刻注意探头方向，不同超声切面都需要对探头方向进行调整。探头方向扫查时需要时刻注意探头方向，使用足使用足量量耦合耦合剂建议使用足量耦合剂，能够让探头在来回滑动时更加流畅。使用足量耦合剂建议使用足量耦合剂，能够让探头在来回滑动时更加探探头放置技巧放置技巧 用拇指、食指和中指握住探头，手放置在患者身上以保证探头稳定。扫查时，眼睛看着超声显示屏，根据图像内容移动探头，以获得最佳图像。必要时让患者配合吸气或呼气，以显示最佳图像。探头放置技巧 用拇指、食指和中指握住探头，手放置在患者身探探头移移动技巧技巧 1.滑动：放置超声探头后开始扫查时，小幅度一步一步滑动探头，显示最理想的超声图像。探头移动技巧 滑动：探探头移移动技巧技巧 2.对齐：放置超声探头后，根据不同切面要求将探头指针指向规定方向，并使超声射束与人体解剖结构对齐探头移动技巧 2.对齐：探探头移移动技巧技巧 3.旋转：要改变超声视图或使影像资料最佳化，可以按顺时针或逆时针旋转探头。探头移动技巧 3.旋转：探探头移移动技巧技巧 4.倾斜：通过倾斜探头，可以获取不同的解剖区域，并获得最佳的超声图像。既可以上/下倾斜，也可以左右倾斜，具体情况根据超声视图而定。探头移动技巧 4.倾斜：纵切面切面扫查患者仰卧位探头指向头部纵切面扫查患者仰卧位纵切面切面扫查超声超声图像像腹主动脉长轴图像纵切面扫查超声图像腹主动脉横断面横断面扫查患者仰卧位探头指向患者右侧横断面扫查患者仰卧位横断面横断面扫查超声超声图像像腹主动脉短轴图像横断面扫查超声图像腹主动脉冠状面冠状面扫查患者仰卧位探头指向头部冠状面扫查患者仰卧位冠状面冠状面扫查超声超声图像像肝肾间隙冠状面图像冠状面扫查超声图像肝肾间隙19 腹腔腹腔/盆腔积液的分布盆腔积液的分布患者平卧位时：患者平卧位时：左侧腹腔积液首先会聚集于较低的脾肾间隙左侧腹腔积液首先会聚集于较低的脾肾间隙右侧腹腔右侧腹腔积液首先会聚集于较低积液首先会聚集于较低的肝肾的肝肾间隙间隙盆盆腔腔积液首先会聚集于较低积液首先会聚集于较低的女性的的女性的DouglasDouglas陷窝，男陷窝，男性的膀胱直肠陷窝性的膀胱直肠陷窝脾肾间隙子宫/膀胱直肠陷窝肝肾间隙腹腔/盆腔积液的分布患者平卧位时：脾肾间隙子宫/膀胱直肠陷窝20/7/3/2024FAST-肝肾间隙 FAST-肝肾间隙21/7/3/2024FAST-脾肾间隙 FAST-脾肾间隙22/7/3/2024FAST-盆腔 FAST-盆腔23/7/3/2024FAST-心包 FAST-心包7/3/2024PC&POC 24胸腔胸腔积液液/Pleural effusion探探头选择（凸（凸阵、相控、相控阵）卧位卧位扫描声窗（左右腋下肋描声窗（左右腋下肋间）8/12/2023PC&POC 24 胸腔积液/25 胸腔积液（平卧位）结构评估胸腔胸腔积液膈肌膈肌运动Live胸腔积液（平卧位）结构评估胸腔胸腔积液膈肌膈肌运动Liv26 胸腔积液Liver肝脏胸水胸腔积液Liver肝脏胸水7/3/2024PC&POC 27胸腔积液（坐位）超声定位（定位超声定位（定位体位与穿刺体位体位与穿刺体位一致）一致）超声引超声引导下穿刺（有条件最好）下穿刺（有条件最好）8/12/2023PC&POC 27胸腔积液（坐位）28 膈肌功能 Diaphragm dysfunction超声测量的体位是仰卧位，探头位置是双侧较低肋间隙的腋前线。膈肌功能 Diaphragm dysfunction超声29 膈肌功能 Diaphragm dysfunction超声可监测膈肌功能状态,能及早发现膈肌功能障碍，指导ICU患者临床脱机.如果膈肌移动度10mm或没有移动，就诊断为膈肌功能障碍。膈肌功能 Diaphragm dysfunctionFocused Assessment with Transthoracic EchocardiographyFATEICU经胸超声快速心脏评估经胸超声快速心脏评估Focused Assessment with Transt31 超声心动图基本切面胸骨旁左室长轴切面心尖部四腔心切面剑突下四腔心切面剑突下下腔静脉切面1胸骨旁左室短轴切面2345超声心动图基本切面 胸骨旁左室长轴切面 7/3/2024PC&POC 32 FATE Views 1.剑突下四腔心切面2.心尖四腔心切面3.胸骨旁左室长轴切面4.胸骨旁左室短轴切面5.剑突下下腔静脉切面8/12/2023PC&POC 32 FATE V33 心尖四腔切面探头置于胸骨左缘56肋间心尖搏动处，指针指向患者左侧，探头向后倾斜，指向患者右侧胸锁关节。上下移动找到肋间隙并显示心腔。心尖四腔切面探头置于胸骨左缘56肋间心尖搏动处，指针指向患34 心尖四腔心切面结构评估左/右室形态大小及功能左/右房形态大小二尖瓣运动状态及返流三尖瓣运动状态及返流左心室右心室左心房右心房二尖瓣三尖瓣心尖四腔心切面结构评估左/右室形态大小及功能左/右房形态大小35 心尖四腔切面在心尖四腔切面位置，通过旋转探头可以获得心尖二腔、心尖三腔切面的超声图像。心尖四腔切面在心尖四腔切面位置，通过旋转探头可以获得心尖二腔36 探头旋转旋转约90o旋转约120o四腔切面二腔切面三腔切面探头旋转旋转约90o旋转约120o四腔切面二腔切面三腔切面37 心尖不同旋转角度超声图像心尖三腔切面心尖二腔切面心尖四腔切面心尖不同旋转角度超声图像心尖三腔切面心尖二腔切面心尖四腔切面38 剑突下四腔心切面患者仰卧位，探头置于剑突下，指针指向患者左侧，探头稍往心脏位置倾斜。剑突下四腔心切面患者仰卧位，探头置于剑突下，39 剑突下四腔心切面超声图像结构评估心包心包积液左/右室形态大小及功能左/右房形态大小及功能二尖瓣运动状态及返流三尖瓣运动状态及返流剑突下四腔心切面超声图像结构评估心包心包积液左/右室形态大小40 剑突下下腔静脉切面在剑突下四腔切面的基础上，探头逆时针旋转约90o，使之与身体的长轴平行，探头指针指向患者头侧，即为剑突下下腔静脉切面。剑突下下腔静脉切面 在剑突下四腔切面的基础上，探头逆时41 胸骨旁左室长轴切面探头垂直放置于患者胸骨左缘34肋间，指针指向患者右肩。上下滑动探头，让超声束正好穿过肋间隙到达心脏。胸骨旁左室长轴切面探头垂直放置于患者胸骨左缘34肋间，指针42 胸骨旁左室长轴切面结构评估左心室估测心功能室间隔/左室壁室壁厚度二尖瓣运动状态及返流主动脉瓣运动状态及返流左心室室间隔右心室左心房主动脉二尖瓣主动脉瓣胸骨旁左室长轴切面结构评估左心室估测心功能室间隔/左室壁室43 左室长轴示意图左室长轴标准切面左室长轴示意图左室长轴标准切面44 胸骨旁左室短轴切面在左室长轴切面的基础上，探头顺时针旋转90o。通过倾斜探头以获得左室短轴不同水平的超声图像。胸骨旁左室短轴切面在左室长轴切面的基础上，探头顺时针旋转9045 左室短轴不同水平探头操作倾斜约60o倾斜约80o倾斜约100o左室短轴不同水平探头操作倾斜约60o倾斜约80o倾斜约10046 左室短轴不同水平超声图像主动脉瓣水平二尖瓣水平乳头肌水平左室短轴不同水平超声图像主动脉瓣水平二尖瓣水平乳头肌水平47 胸骨旁左室短轴切面结构评估左/右室室壁厚度及运动室间隔室壁厚度及运动 胸骨旁左室短轴切面结构评估左/右室室壁厚度及运动室间隔室48 剑突下下腔静脉切面结构评估下腔静脉宽度容量状态/液体反应性剑突下下腔静脉切面结构评估下腔静脉宽度容量状态/液体反应性49 超声评估CVP超声评估CVP彩色血流成像血流方向朝向探头为红色，血流方向背离探头为蓝色。彩色血流成像 血流方向朝向探头为红色，血流方向背离探彩色血流成像彩色血流的颜色由暗到亮逐渐变化，血流速度越快，颜色越亮。彩色血流成像 彩色血流的颜色由暗到亮逐渐变化，血流速瓣膜返流二尖瓣、三尖瓣返流二、三尖瓣关闭不全时，可见收缩期左、右心房源于瓣口以蓝色为主的五彩镶嵌的返流血流。瓣膜返流二尖瓣、三尖瓣返流 二、三尖瓣关闭不全时，可见FATE临床用途临床用途除外明显异常除外明显异常心脏形态心脏形态心脏功能心脏功能瓣膜功能瓣膜功能循环容量循环容量FATE临床用途除外明显异常除外明显异常除外明显异常Footer除外明显异常Footer心包积液正常心脏心包积液心包积液动态图心包积液正常心脏心包积液心包积液动态图心内占位快速评估粘液瘤动态图粘液瘤彩色血流心内占位快速评估粘液瘤动态图粘液瘤彩色血流超声提示：扩张型心肌病，二尖瓣反流超声提示：扩张型心肌病，二尖瓣反流左室左室收缩收缩功能功能（二维图像观察判断）二维图像观察判断）FooterNormalGlobal Impairment左室收缩功能（二维图像观察判断）FooterNormalG59/7/3/2024NormalGlobal Impairment左室收缩功能（二维图像观察判断）左室收缩功能（二维图像观察判断）NormalGlobal Impairment左室收缩功能（左室的形态大小及收缩功能左室的形态大小及收缩功能左室的形态大小及收缩功能左室的形态大小及收缩功能62/7/3/2024低低高高超声显示下腔静脉评估循环容量超声显示下腔静脉评估循环容量低高超声显示下腔静脉评估循环容量临床病例：男性，61岁胸闷、气短、乏力3个月加重10天入住CCU临床病例：男性，61岁胸闷、气短、乏力3个月加重1超声在ICU的临床应用-课件超声在ICU的临床应用-课件7/3/2024PC&POC 66简化心肺超声监测方案简化心肺超声监测方案8/12/2023PC&POC 66简化心肺超声监测7/3/2024PC&POC 67肺超声肺超声检查声窗声窗探探头垂直于胸壁，双垂直于胸壁，双侧肺都需要肺都需要检查前胸壁，前胸壁，2-3-4肋肋间隙隙前胸壁，前胸壁，5-8肋肋间隙隙 腋前腋前线与腋后与腋后线之之间，4-10肋肋间隙隙患者坐位，后胸壁，主要用于胸患者坐位，后胸壁，主要用于胸水定位穿刺水定位穿刺8/12/2023PC&POC 67肺超声检查声窗探7/3/2024PC&POC 6858/12/2023PC&POC 6857/3/2024PC&POC 69探探头选择线阵探探头 频率率 7.5MHz扫描浅表描浅表组织，如：胸膜，如：胸膜相控相控阵探探头 频率范率范围 2-4MHz探探头表面小，更适表面小，更适应狭小的肋狭小的肋间隙隙凸凸阵探探头 频率范率范围 2-5MHz扫描描较深深组织，如：，如：积液、膈肌液、膈肌8/12/2023PC&POC 69探头选择线阵探头7/3/2024PC&POC 70肺部超声基本十征象肺部超声基本十征象床旁床旁-POINT OF CARE胸膜滑胸膜滑动征，肺征，肺搏搏动征征Lung pulse四四边形征形征碎片碎片征征蝙蝠征蝙蝠征海岸征海岸征A线正弦波正弦波征征肺肺点点支气管支气管充气充气征征B线平平气流气流层征征8/12/2023PC&POC 70肺部超声基本十征7/3/2024PC&POC 71肺肺超声征超声征像像蝙蝠征蝙蝠征 A线/A linesB线/B Lines(comet-tail artifact)肺滑行肺滑行/Lung Sliding肺点肺点/Lung Point沙沙滩征征/Seashore sign平行平行线征征/Stratosphere sign8/12/2023PC&POC 71 7/3/2024PC&POC 72正常肺超声正常肺超声图像解像解剖剖超声超声依次可依次可见：胸壁、肋骨、胸膜：胸壁、肋骨、胸膜8/12/2023PC&POC 72 7/3/2024PC&POC 73 A线A线：超声波遇到胸膜的多重反射后形成的多：超声波遇到胸膜的多重反射后形成的多条和胸膜平行的亮条和胸膜平行的亮线。正常。正常的肺超声的肺超声图像可像可见2-3条条A线,其其间距均等于皮肤到胸膜的距离。距均等于皮肤到胸膜的距离。8/12/2023PC&POC 73 7/3/2024PC&POC 74 B线（“彗尾彗尾”征，征，comet tail artifact）B线：超声波：超声波遇到肺内气体后形成的彗尾遇到肺内气体后形成的彗尾伪像像,并随胸并随胸膜滑行而移膜滑行而移动.少量少量的的B线是正常肺超声的表是正常肺超声的表现.常易常易动态出出现于下于下侧胸壁（第十肋胸壁（第十肋间）靠近膈肌）靠近膈肌处。8/12/2023PC&POC 74 B线（“彗7/3/2024PC&POC 75肺滑行肺滑行/Lung SlidingA.正常肺（正常肺（Normal Lung）可看到肺滑行征可看到肺滑行征B.气胸（气胸（Pneumothorax）不能不能看到随呼吸而看到随呼吸而移移动的肺的活的肺的活动.8/12/2023PC&POC 75肺滑行/Lung7/3/2024PC&POC 76肺滑行肺滑行/LS-Lung Sliding肺滑行：胸膜肺滑行：胸膜线上上脏层胸膜随着呼吸运胸膜随着呼吸运动相相对于壁于壁层胸膜的胸膜的移移动，M超上表超上表现为“沙沙滩征征”8/12/2023PC&POC 76 7/3/2024PC&POC 77肺超声肺超声 M-Mode沙沙滩征征(seashore sign)正常肺超声的正常肺超声的M模式模式图像像.8/12/2023PC&POC 77肺超声 M-Mo7/3/2024PC&POC 78肺点肺点 肺肺点：正常肺的表点：正常肺的表现和气胸肺的超声和气胸肺的超声表表现交接交接处.气胸的特异性表气胸的特异性表现.肺点肺点8/12/2023PC&POC 78 7/3/2024PC&POC 79肺肺实变（C）组织样征征碎片征碎片征8/12/2023PC&POC 79肺实变（C）组织7/3/2024PC&POC 80肺部超声肺部超声ABC+2PA线肺的气化肺的气化B线肺水（不同原因的肺水）肺水（不同原因的肺水）C（consolidation）实变、不、不张P（peumothorax）气胸）气胸P(pleuraleffusion)胸水胸水8/12/2023PC&POC 80肺部超声ABC+7/3/2024PC&POC 81肺肺超声的超声的临床床应用用气胸气胸/Pneumothorax血管外肺水血管外肺水/Extravasculur lung water,EVLW胸腔胸腔积液液/Pleural effusion肺栓塞肺栓塞/Pulmonary Embolism急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征（合征（ALI/ARDS）超声指超声指导临床机械通气床机械通气/PEEP膈肌功能膈肌功能/Diaphragm8/12/2023PC&POC 81 7/3/2024PC&POC 82气胸气胸/Pneumothorax探探头选择（凸（凸阵、线阵、相控、相控阵）扫描声窗（描声窗（3-4肋肋间）扫描模式：描模式：2D、M、PDI气胸超声表气胸超声表现肺滑行征消失肺滑行征消失观察到肺点征察到肺点征B线看不到看不到M型表型表现为平行平行线征征8/12/2023PC&POC 82 7/3/2024PC&POC 83超声超声表表现：实变肺肺组织结构酷似构酷似肝肝脏，在，在实变区区内，可以看到高内，可以看到高回声点状影像，回声点状影像，具有吸气增具有吸气增强的的特点，叫做支气特点，叫做支气管气像，也称管气像，也称空空气支气管征气支气管征。肺肺实变8/12/2023PC&POC 83超声表现：实变肺7/3/2024PC&POC 84急性急性肺水肺水肿（肺泡（肺泡间质综合合征）征）ARDS使肺使肺组织内液体量明内液体量明显增加。增加。在肺在肺间质内：内：间质性肺水性肺水肿；在肺的在肺的终末气腔内：肺泡性肺水末气腔内：肺泡性肺水肿；在体腔内：胸腔在体腔内：胸腔积液。液。超声超声表表现：肺火箭征是急性肺水肺火箭征是急性肺水肿的声像的声像图特点之一。特点之一。B线间距距为7mm时，由增厚的小叶，由增厚的小叶间隔隔导致，致，表征表征间质性肺水性肺水肿；B线间距距为3mm或更小或更小时，符合，符合CT检查见到到的毛玻璃的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水区，表征肺泡性肺水肿。8/12/2023PC&POC 84 7/3/2024PC&POC 85帮助帮助调节PEEP 1、在、在超声超声监测下可根据下可根据实变区的区的变化提化提示示PEEP的的设置是否适当。置是否适当。2、建立肺再通气、建立肺再通气评分分进行行评分以量化肺分以量化肺脏病病变。肺肺通气的超声影像包括四种表通气的超声影像包括四种表现：正常含气区（肺滑正常含气区（肺滑动和和A线，偶，偶尔孤立孤立B线）；间质综合征（合征（B线间距距7mm）；）；肺泡肺泡-间质综合征（合征（B线间距小于距小于3mm）；）；肺泡肺泡实变。8/12/2023PC&POC 85 7/3/2024PC&POC 86超声引超声引导下穿刺技下穿刺技术一、平面内穿刺法一、平面内穿刺法二、平面外穿刺法二、平面外穿刺法8/12/2023PC&POC 86超声引导下穿刺技7/3/2024PC&POC 87一、平面内穿刺一、平面内穿刺法法in plane8/12/2023PC&POC 87一、平面内穿刺法7/3/2024PC&POC 88二、平面外穿刺二、平面外穿刺法法out of plane8/12/2023PC&POC 88二、平面外穿刺法7/3/2024PC&POC 89 血管穿刺血管穿刺 PICC(Peripherally Inserted Central Catheters)外周导入中心静脉置管外周导入中心静脉置管CVC(Central Venous Catheter)中心静脉置管中心静脉置管8/12/2023PC&POC 89 血管穿刺 PI7/3/2024PC&POC 90传统血管穿刺传统血管穿刺依靠解剖标志的经验性盲穿法依靠解剖标志的经验性盲穿法穿刺困穿刺困难肥胖、全身高度浮肥胖、全身高度浮肿、严重低血重低血压患者患者小儿及限制性体位、躁小儿及限制性体位、躁动不能配合操作者不能配合操作者静脉解剖静脉解剖变异异并并发症症气胸、血胸气胸、血胸神神经损伤动脉脉损伤，血，血肿穿刺困穿刺困难肥胖、全身高度浮肥胖、全身高度浮肿、严重低血重低血压患者患者小儿及限制性体位、躁小儿及限制性体位、躁动不能配合操作者不能配合操作者静脉解剖静脉解剖变异异穿刺困穿刺困难肥胖、全身高度浮肥胖、全身高度浮肿、严重低血重低血压患者患者小儿及限制性体位、躁小儿及限制性体位、躁动不能配合操作者不能配合操作者静脉解剖静脉解剖变异异8/12/2023PC&POC 90传统血管穿刺依7/3/2024PC&POC 91超声引导技术超声引导技术平面内穿刺实时观察穿刺针进入血管的过程较长的穿刺路径平面外穿刺只能观察到穿刺针的断面方便操作及较短的穿刺路径8/12/2023PC&POC 91超声引导技术平面7/3/2024PC&POC 92静脉血栓的静脉血栓的筛查 超声超声诊断断DVT的的标准准为 1、低、低弱回声弱回声，为急性血栓急性血栓；中等；中等偏高回声偏高回声，为亚急性血栓急性血栓；斑；斑块状高回声状高回声甚至伴甚至伴钙化，化，为陈旧性血栓旧性血栓；2、探、探头加加压静脉腔不可静脉腔不可压瘪；3、彩色多普勒血流、彩色多普勒血流显像：管腔内无像：管腔内无彩色血流信号或血流充盈缺彩色血流信号或血流充盈缺损；4、脉冲多普勒、脉冲多普勒显像：无血流或血流像：无血流或血流频谱不随呼吸运不随呼吸运动而而变化。化。8/12/2023PC&POC 92静脉血栓的筛查 7/3/2024PC&POC 93典型病例典型病例8/12/2023PC&POC 93典型病例7/3/2024PC&POC 94典型病例典型病例8/12/2023PC&POC 94典型病例7/3/2024PC&POC 95典型病例典型病例8/12/2023PC&POC 95典型病例7/3/2024PC&POC 96典型病例典型病例8/12/2023PC&POC 96典型病例7/3/2024PC&POC 97典型病例典型病例8/12/2023PC&POC 97典型病例7/3/2024PC&POC 988/12/2023PC&POC 987/3/2024PC&POC 99肺超声M-ModeA.沙滩征(seashore sign)正常肺超声的M模式图像.B.平行线征(stratosphere sign)气胸后肺超声M模式图像表现.8/12/2023PC&POC 99肺超声 M-Mo7/3/2024PC&POC 100谢谢谢谢!8/12/2023PC&POC 100谢!