诊断学——血栓与止血检测课件

血栓与止血检测2021/3/121血栓与止血检测血栓与止血检测2021/3/121目的要求目的要求掌握出血时间、凝血时间、血浆凝血酶原时间和掌握出血时间、凝血时间、血浆凝血酶原时间和血小板计数的正常值与临床意义。血小板计数的正常值与临床意义。了解出血性疾病常用检查的选择和应用原则。了解出血性疾病常用检查的选择和应用原则。了解常用纤溶和抗凝试验的原理，正常值和临床了解常用纤溶和抗凝试验的原理，正常值和临床意义。意义。2021/3/122目的要求掌握出血时间、凝血时间、血浆凝血酶原时间和血小板计数目的要求掌握出血时间、凝血时间、血浆凝血酶原时间和血小板计数血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血生理状态下生理状态下2021/3/123血管中流动的血液为什么不凝固生理状态下血管中流动的血液为什么不凝固生理状态下2021/3/1232021/3/1242021/3/1242021/3/1252021/3/125抗凝过程XIIXIIXVIII组织因子组织因子VII+XXaIIIIaI(FIB)Ia(凝块凝块)VTFTFPIATPCPS肝素辅因子肝素辅因子IITM2021/3/126抗凝过程抗凝过程XIIXIIXVIII组织因子组织因子VII+XXaIIII纤溶过程（纤溶系统）纤溶过程（纤溶系统）纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原FIBFIB（纤维蛋白原）（纤维蛋白原）纤维蛋白纤维蛋白(血栓）血栓）fdpfdp(包括包括D-D)D-D)FgDP(统称统称)FDP)FDP纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶(抗纤溶酶抗纤溶酶)激活剂激活剂抑制物抑制物抑制物抑制物内源：内源：XIIa、HMWK外源：外源：SK、UK2021/3/127纤溶过程（纤溶系统）纤溶酶原纤溶过程（纤溶系统）纤溶酶原FIB纤维蛋白纤维蛋白fdpFgDP(统统第一节 血管壁检测2021/3/128第一节第一节 血管壁检测血管壁检测2021/3/128一、血管壁检测-筛检试验出血时间测定（BT）束臂试验（CRT）2021/3/129一、血管壁检测一、血管壁检测-筛检试验出血时间测定（筛检试验出血时间测定（BT）2021/3/12021/3/12102021/3/12102021/3/12112021/3/1211临床意义临床意义2021/3/1212出血时间（出血时间（BT）缩短延长临床意义不大）缩短延长临床意义不大PLT明显减少或功能异常明显减少或功能异常紫癜2021/3/1213紫癜紫癜2021/3/1213 感染导致的爆发性紫癜感染导致的爆发性紫癜 Vit C缺乏的紫癜缺乏的紫癜2021/3/1214 感染导致的爆发性紫癜感染导致的爆发性紫癜 2021/3/12152021/3/12152021/3/12162021/3/1216临床意义临床意义2021/3/1217新出血点超过正常为阳性血管壁的结构或功能缺陷血小板数量或功能新出血点超过正常为阳性血管壁的结构或功能缺陷血小板数量或功能第二节血小板检测2021/3/1218第二节第二节血小板检测血小板检测2021/3/12181、血小板计数、血小板计数正常形态：正常形态：园、椭圆园、椭圆异常形态：异常形态：幼稚血小板幼稚血小板 大小不等大小不等 畸形畸形正常值正常值 (100300)109/L 2021/3/12191、血小板计数正常形态：、血小板计数正常形态：2021/3/1219临床意义临床意义2021/3/1220PLT计数增高减少计数增高减少AA、MA、骨纤晚期、骨纤晚期、AL、放射性损伤临床、放射性损伤临床2021/3/12212021/3/12212021/3/12222021/3/12222021/3/12232021/3/1223临床意义临床意义2021/3/1224血块收缩试验减低（血块收缩试验减低（40%）增高）增高ITP、PLT增多症、增多症、PLT2021/3/12252021/3/12252021/3/12262021/3/12262021/3/12272021/3/1227临床意义：PAdT是检测PLT体外粘附功能的方法，不能反应体内PLT的粘附功能，故其临床应用价值有限，逐渐被停用。2021/3/1228临床意义：临床意义：PAdT是检测是检测PLT体外粘附功能的方法，不能反应体体外粘附功能的方法，不能反应体2021/3/12292021/3/12292021/3/12302021/3/1230第三节凝血因子检测2021/3/1231第三节凝血因子检测第三节凝血因子检测2021/3/1231凝血因子检测筛选试验部分凝血活酶时间（APTT）凝血时间（CT）凝血酶原时间（PT）诊断试验血浆纤维蛋白原测定（Fib）2021/3/1232凝血因子检测筛选试验凝血因子检测筛选试验2021/3/12322021/3/12332021/3/12332021/3/12342021/3/1234临床意义临床意义2021/3/1235APTT延长缩短因子延长缩短因子、激肽释放酶原、激肽释放酶原血友病的关节内和肌层出血血友病的关节内和肌层出血2021/3/1236血友病的关节内和肌层出血血友病的关节内和肌层出血2021/3/1236血友病的关节内出血与畸形血友病的关节内出血与畸形2021/3/1237血友病的关节内出血与畸形血友病的关节内出血与畸形2021/3/1237血友病的大面积皮下出血血友病的大面积皮下出血2021/3/1238血友病的大面积皮下出血血友病的大面积皮下出血2021/3/1238 2、凝血时间 原理：（试管法）静脉血放入玻璃试管中，观察血液接触试管壁开始至凝固所需的时间，称为凝血时间（CT）。本试验是反映因子X被负电荷表面（玻璃）激活到纤维蛋白形成，即反映内源凝血系统的凝血过程。参考值：412分钟 2021/3/1239 2、凝血时间、凝血时间 原理：（试管法）静脉血放入玻璃原理：（试管法）静脉血放入玻璃临床意义CT延长延长因子、明显减少，即依次分别为血友病A、B和因子缺乏症。凝血酶原、因子、等重度减少，如严重的肝损伤等。纤维蛋白原严重减少，如纤维蛋白减少症、DIC等。应用肝素、口服抗凝药时。纤溶抗进使纤维蛋白原降解增加时。循环抗凝物质增加，如肝素和类物质增多等。DIC，尤其在失代偿期或显性DIC时CT延长。CTCT缩短缩短：见于高凝状态，但敏感度差。2021/3/1240临床意义临床意义CT延长延长2021/3/12402021/3/12412021/3/12412021/3/12422021/3/1242临床意义临床意义2021/3/1243PT延长缩短先天性凝血因子延长缩短先天性凝血因子、II、V、VII、X缺乏。高凝缺乏。高凝2021/3/12442021/3/1244 高纤维蛋白原血症为心脑血高纤维蛋白原血症为心脑血管血栓形成的独立危险因素。管血栓形成的独立危险因素。增高增高DIC、原发性纤、原发性纤溶症、严重肝病溶症、严重肝病、低（无）纤维、低（无）纤维蛋白原血症蛋白原血症减低减低DM、急性心梗、风湿病、急性肾小球肾、急性心梗、风湿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征、大面积烧伤、炎、肾病综合征、大面积烧伤、MM、休、休克、大手术后、妊高征、急性感染、恶克、大手术后、妊高征、急性感染、恶性肿瘤、血栓前状态、部分老年人。性肿瘤、血栓前状态、部分老年人。2021/3/1245纤维蛋白原异常纤维蛋白原异常 高纤维蛋白原血症为心脑血管血栓形成的独高纤维蛋白原血症为心脑血管血栓形成的独第四节抗凝系统检测2021/3/1246第四节抗凝系统检测第四节抗凝系统检测2021/3/12462021/3/12472021/3/12472021/3/12482021/3/1248临床意义临床意义2021/3/1249TT延长血浆抗凝物质增多纤维蛋白原异常甲苯胺蓝能纠正甲苯胺蓝延长血浆抗凝物质增多纤维蛋白原异常甲苯胺蓝能纠正甲苯胺蓝第五节纤溶活性检测2021/3/1250第五节纤溶活性检测第五节纤溶活性检测2021/3/1250 血浆鱼精蛋白副凝固试验（血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）试验）2021/3/1251 血浆鱼精蛋白副凝固试验（血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）试验）2021/3/12522021/3/12522021/3/12532021/3/1253【血浆D-二聚体测定原理】将D-二聚体单体包被于酶标反应板，加入受检血浆，血浆中的D-二聚体（抗原）与被包被在反应杯中的D-二聚体单体结合，然后再加入酶标记的D-二聚体抗体，最后加入底物显色，显色深浅与血浆中D-二聚体含量呈正相关，所测得的A值可从标准曲线中计算出血浆中D-二聚体的含量。参考值：ELISA法:00.256mg/L2021/3/1254【血浆【血浆D-二聚体测定原理】二聚体测定原理】将将D-二聚二聚临临床意义（参考值：床意义（参考值：00.256mg/L）2021/3/1255D-D增高正常增高正常DIC、有血块形成的出血、观察溶栓疗效。排除深、有血块形成的出血、观察溶栓疗效。排除深2021/3/12562021/3/12562021/3/12572021/3/1257【血浆纤维蛋白原降解产物测定的原理】于受检血浆中加入血浆纤维蛋白原降解产物（FDPs）单克隆抗体包被的胶乳颗粒悬液，若血液中FDPs浓度超过或等于5g/mL，胶乳颗粒发生聚集。根据受检血浆的稀释度可以计算出血浆FDPs含量。参考值：5mg/L2021/3/1258【血浆纤维蛋白原降解产物测定的原理】【血浆纤维蛋白原降解产物测定的原理】临床意义临床意义2021/3/1259FDP增高原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进增高原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进DIC、恶性肿瘤、恶性肿瘤、AP血浆鱼精蛋白副凝固试验（血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）试验）原理：受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，如果血浆中存在可溶性纤原理：受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物，则鱼精蛋白使其解离析出纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物，则鱼精蛋白使其解离析出纤维蛋白单体，纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维状物，此则为维蛋白单体，纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维状物，此则为阳性反应结果。本试验特异性强，敏感性低。阳性反应结果。本试验特异性强，敏感性低。参考值：正常人为阴性参考值：正常人为阴性临床意义临床意义 阳性：见于阳性：见于DIC早、中期。但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手早、中期。但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手 术后、败血症、肾小球疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳术后、败血症、肾小球疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳 性。性。阴性：见于正常人、晚期阴性：见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症等。和原发性纤溶症等。本试验是鉴别原发性纤溶症和继发性纤溶症（本试验是鉴别原发性纤溶症和继发性纤溶症（DIC）的试验之一。）的试验之一。2021/3/1260血浆鱼精蛋白副凝固试验（血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）原理：受检血浆中加入硫酸鱼试验）原理：受检血浆中加入硫酸鱼第六节血液流变学检测2021/3/1261第六节血液流变学检测第六节血液流变学检测2021/3/1261一、血流变检查概述一、血流变检查概述流变：指的是在应力的作用下，物体可产生流动与变形。血流变：科学家提出研究血液与其有形成分的流动性与形变规律叫血液流变学(hemorheology)。2021/3/1262一、血流变检查概述流变：指的是在应力的作用下，物体可产生流动一、血流变检查概述流变：指的是在应力的作用下，物体可产生流动 1、目前对血液流变学检测仪器缺乏全行业统一的标准化指标 2、各个生产厂家的仪器不同（设计原理，检测过程，参数规定）二、对参考值建立的思考2021/3/1263 1、目前对血液流变学检测仪器缺乏全行业统一目前对血液流变学检测仪器缺乏全行业统一临床意义临床意义2021/3/1264全血粘度减低增高贫血心梗、高血压、脑血栓、糖尿病、高脂血症、全血粘度减低增高贫血心梗、高血压、脑血栓、糖尿病、高脂血症、临床意义临床意义2021/3/1265血浆粘度减低增高无特殊临床意义血浆球蛋白、纤维蛋白原和（或）血浆粘度减低增高无特殊临床意义血浆球蛋白、纤维蛋白原和（或）第七节血栓弹力图检测2021/3/1266第七节血栓弹力图检测第七节血栓弹力图检测2021/3/12662021/3/12672021/3/1267第八节检测项目的选择和应用2021/3/1268第八节检测项目的选择和应用第八节检测项目的选择和应用2021/3/1268一、筛检试验的选择与应用1、一期止血缺陷筛检试验的选择与应用、一期止血缺陷筛检试验的选择与应用出血时间（出血时间（BT）血小板计数（血小板计数（PLT）2021/3/1269一、筛检试验的选择与应用一、筛检试验的选择与应用1、一期止血缺陷筛检试验的选择与应用、一期止血缺陷筛检试验的选择与应用临床意义临床意义2021/3/1270BT正常、正常、PLT正常正常人单纯血管壁通透性和（或）脆性增加过正常正常人单纯血管壁通透性和（或）脆性增加过临床意义临床意义2021/3/1271BT延长延长PLT减少减少PLT正常原发性或继发性正常原发性或继发性PLT减少性紫癜减少性紫癜P2、二期止血缺陷筛检试验的选择与应用部分凝血活部分凝血活酶酶时间（APTT）凝血凝血酶酶原原时间（PT）2021/3/12722、二期止血缺陷筛检试验的选择与应用、二期止血缺陷筛检试验的选择与应用部分凝血活酶时间（部分凝血活酶时间（AP临床意义临床意义2021/3/1273APTT正常正常PT正常正常PT延长外源性凝血途径缺陷正常人、因子延长外源性凝血途径缺陷正常人、因子临床意义临床意义2021/3/1274APTT延长延长PT正常正常PT延长内源性凝血途径缺陷共同凝血途径缺延长内源性凝血途径缺陷共同凝血途径缺3、纤溶亢进筛检试验的选择与应用纤维蛋白原降解产物（纤维蛋白原降解产物（FDP）D二聚体（二聚体（D-D）2021/3/12753、纤溶亢进筛检试验的选择与应用、纤溶亢进筛检试验的选择与应用纤维蛋白原降解产物（纤维蛋白原降解产物（FDP临床意义临床意义2021/3/1276DD正常正常FDP正常正常FDP升高原发性纤溶。实际上这种情况多属于升高原发性纤溶。实际上这种情况多属于临床意义临床意义2021/3/1277D-D升高升高FDP正常正常FDP升高继发性纤溶，如升高继发性纤溶，如DIC或溶栓治疗或溶栓治疗二、出血性疾病项目的选择与应用二、出血性疾病项目的选择与应用 出血症状出血症状 病史和体检病史和体检APTT、PT、TT延长延长 PLT升高升高 PLT降低降低 BT延长延长 凝血异常凝血异常 骨髓巨核细胞增多骨髓巨核细胞增多 AA、脾亢、脾亢、PAG降低降低 ITP、TTP、血友病、血友病、DIC 骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病 DIC、感染、感染 VitK缺乏、血缺乏、血 血小板无力症血小板无力症 （MDS、CML）管性血友病管性血友病、巨大血小板综合征巨大血小板综合征 低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症 2021/3/1278二、出血性疾病项目的选择与应用二、出血性疾病项目的选择与应用2021/3/1278三、诊断血栓病项目的选择和应用三、诊断血栓病项目的选择和应用血栓前状态血栓前状态易栓症易栓症动动/静脉血栓静脉血栓2021/3/1279三、诊断血栓病项目的选择和应用血栓前状态三、诊断血栓病项目的选择和应用血栓前状态2021/3/127四、四、DIC项目的选择与应用项目的选择与应用2021/3/1280四、四、DIC项目的选择与应用项目的选择与应用2021/3/1280积分诊断PT未延长或未延长或延长延长6秒秒2分分FDP未增高未增高中度中度增高增高0分分2分分重度重度增高增高3分分Fib1.0g/L 10050-1000分分1分分502分分DIC原发疾病原发疾病存在存在 不存在不存在2分分0分分累计积分累计积分5累计积分累计积分6秒秒2分分FDP非显性非显性(代偿性代偿性)DICDIC的的原发疾病原发疾病PLTPTFDP特殊检测特殊检测ATPC存在存在不存在不存在100100未延长或未延长或延长延长3秒秒正常正常增高增高TATPAP1分分0分分2分分0分分0分分1分分0分分1分分正常正常降价降价正常正常降价降价正常正常正常正常代高代高异常异常-1分分1分分-1分分1分分-1分分1分分-1分分1分分随后检测随后检测缩短缩短稳定稳定进行性进行性延长延长-1分分+1分分0分分随后检测随后检测上升上升稳定稳定进行性进行性下降下降-1分分0分分+1分分随后检测随后检测降低降低稳定稳定进行性进行性增高增高-1分分+1分分0分分2021/3/1282非显性非显性(代偿性代偿性)DICDIC的的PLTPTFDP特殊检测特殊检测ATP五、抗血栓和溶血栓治疗监测项目的选择与应用五、抗血栓和溶血栓治疗监测项目的选择与应用 （一）普通肝素和低分子量肝素治疗的监测（一）普通肝素和低分子量肝素治疗的监测 应用普通肝素（应用普通肝素（uFH）的出血发生率为）的出血发生率为7%10%，PLT减少发生率为减少发生率为05%。较大剂量的低分子量肝素（。较大剂量的低分子量肝素（LMWH）也存在着出血的可能性。）也存在着出血的可能性。1、uFH 首选首选APTT，使，使APTT测定值维持在正常对照的测定值维持在正常对照的1.52.5（国（国人人1.52.0倍倍为宜）。为宜）。2、LMWH 一般常规剂量无需作实验室监测。但较大剂量的一般常规剂量无需作实验室监测。但较大剂量的LMWH，可选用抗因子可选用抗因子Xa活性测定。活性测定。3、PLT计数计数 无论应用无论应用uFH或或LMWH，均需观察，均需观察PLT计数，使其维持计数，使其维持在参考值内，若在参考值内，若低于低于50109/L需暂停用药需暂停用药，并检查，并检查PLT减少的原因。减少的原因。2021/3/1283五、抗血栓和溶血栓治疗监测项目的选择与应用五、抗血栓和溶血栓治疗监测项目的选择与应用 （二）口服抗凝药治疗的监测 由于剂量过大、食物、药物和个体差异等原由于剂量过大、食物、药物和个体差异等原因，口服抗凝剂的出血率为因，口服抗凝剂的出血率为7.1%20.5%。WHO推荐应用推荐应用INR作为首选口服抗凝剂的作为首选口服抗凝剂的监测试验，中国人的监测试验，中国人的INR一般维持在一般维持在2.02.5之之间，不应超过间，不应超过3.0，1.5示抗凝无效。示抗凝无效。2021/3/1284 （二）口服抗凝药治疗的监测（二）口服抗凝药治疗的监测 由于剂量由于剂量（三）溶血栓治疗的监测 溶血栓治疗的主要并发症是出血，轻度出血的发生率5%30%，重度出血为1%2%。2021/3/1285（三）溶血栓治疗的监测（三）溶血栓治疗的监测 溶血栓治疗的溶血栓治疗的（四）抗血小板药治疗的监测 临床上常用阿司匹林、氯吡格雷或阿昔单抗等药物作为PLT功能的抑制剂。2021/3/1286（四）抗血小板药治疗的监测（四）抗血小板药治疗的监测 临床上常用临床上常用（五）降纤药物治疗的监测 临床上常用的降纤药有东菱克栓酶和蝮蛇抗栓酶。2021/3/1287（五）降纤药物治疗的监测（五）降纤药物治疗的监测 临床上常用临床上常用小结小结2021/3/1288小结小结2021/3/1288正常止血机能正常止血机能两个方面两个方面四个因素四个因素凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁血管壁（vessel wallvessel wall）血小板血小板（plateletplatelet）凝血系统凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝与纤溶系统抗凝与纤溶系统（anticoagulationanticoagulation and fibrinolytic and fibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础2021/3/1289正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vess2021/3/12902021/3/12902021/3/12912021/3/12912021/3/12922021/3/12922021/3/12932021/3/1293 D-D定量定量 FDP定量定量纤溶亢进筛检试验的选择与应用纤溶亢进筛检试验的选择与应用2021/3/1294 D-D定量纤溶亢进筛检试验的选择与应用定量纤溶亢进筛检试验的选择与应用2021/3/12复习与思考题复习与思考题 1、简述正常止血机制。、简述正常止血机制。2、应用肝素治疗或口服抗凝药物治疗过程中分别选择什么指、应用肝素治疗或口服抗凝药物治疗过程中分别选择什么指标作为实验室监测？其测定值应维持在多少范围内？标作为实验室监测？其测定值应维持在多少范围内？答：应用肝素治疗首选答：应用肝素治疗首选APTT作为实验室监测指标，使作为实验室监测指标，使APTT测定值维持在正常对照的测定值维持在正常对照的1.52.5（国人（国人1.52.0倍为宜）。口服倍为宜）。口服抗凝药物治疗首选抗凝药物治疗首选INR作为实验室监测指标，中国人的作为实验室监测指标，中国人的INR一般维一般维持在持在2.02.5之间，不应超过之间，不应超过3.0，1.5示抗凝无效。示抗凝无效。2021/3/1295复习与思考题复习与思考题 1、简述正常、简述正常 3、血浆凝血酶原时间（、血浆凝血酶原时间（PT）的正常值与临床意义？）的正常值与临床意义？答：不同试剂的检测结果有较大的差异，答：不同试剂的检测结果有较大的差异，PT的正常的正常值各实验室需要自己建立和验证，测定值超过正常值值各实验室需要自己建立和验证，测定值超过正常值3秒秒以上为异常。以上为异常。临床意义临床意义 4、出血时间（、出血时间（BT）的正常值与临床意义？）的正常值与临床意义？答：答：BT的正常值为（的正常值为（6.92.1）分钟，超过）分钟，超过9分钟为分钟为异常。异常。临床意义临床意义2021/3/1296 3、血浆凝血酶原时间（、血浆凝血酶原时间（PT）的正常值与临床）的正常值与临床 5、凝血时间、凝血时间(CT)的正常值与临床意义？的正常值与临床意义？答：答：CT的正常值为的正常值为412分钟（试管法）。分钟（试管法）。临床意义临床意义 6、血小板计数的正常值与临床与临床意义？、血小板计数的正常值与临床与临床意义？答：血小板计数的正常值为（答：血小板计数的正常值为（100300）109/L。临床意义临床意义2021/3/1297 5、凝血时间、凝血时间(C2021/3/1298goodbye2021/3/1298