老年急性白血病的治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,老年,AML,的治疗,老年,AML,治疗的概况和难治的原因,治疗强度选择的一些依据,老年,AML,的高强度治疗,不适合高强度治疗的老年,AML,的低强度治疗,老年AML的治疗老年AML治疗的概况和难治的原因,老年,AML,治疗概况,中国每年新发急性白血病,16000,例,50%,以上为,AML,（非早幼）,美国每年新发,60,岁以上,AML14500,例，其中,1/3,超过,75,岁,欧洲每年新发,AML18000,例,新诊断,AML,60,岁（,19-59,）强化疗,CR,率,72%,，中位生存期,22.8,月，,5,年生存率,38%,新诊断,AML,60,岁 不化疗,3,年生存率,8.4%,新诊断,AML,65,岁 不化疗 中位生存期,2,月,新诊断,AML,60,岁 强化疗,CR,率,48%,中位生存,7.4,月,5,年生存率,10%,新诊断,AML,70,岁 强化疗,CR,率相当 中位生存期,5.1,月,高龄,40,岁以后每递增,10,岁，生存期逐次递减,老年,AML2,年以上存活率仅,10%,老年AML治疗概况中国每年新发急性白血病16000例50%以,老年,AML,难治的原因,诱导治疗缓解率低,治疗相关死亡率高,随着年龄增加，生物学行为和临床特点变化,老年人更容易发现不良核型，而良好核型少见,老年人多数有前驱血液病病史,老年人较高表达耐药基因,老年人多合并症、脏器功能差、体能差、化疗耐受性差,老年AML难治的原因 诱导治疗缓解率低,老年,AML,的治疗,老年,AML,治疗的概况和难治的原因,治疗强度选择的一些依据,老年,AML,的高强度治疗,不适合高强度治疗的老年,AML,的低强度治疗,老年AML的治疗老年AML治疗的概况和难治的原因,老年,AML,治疗方案选择,部分研究认为：老年患者预后差是因为缺乏强化疗,部分研究认为：强化疗能明显延长生存，但与姑息治疗相比，生活质量下降,部分研究认为：强化疗比姑息治疗仅能轻度延长生存,70,岁以上老人,AML,研究结论相反,美国认为：强化疗预后差，,8,周死亡率,30%,，,OS,仅,6,个月 强化疗并不能获益；相反的是瑞典认为：体能,2,分以下的,70-79,岁,AML,强化疗,8,周死亡率仅,8%,，原发和继发,AML2,年生存率分别为,35%,和,5%,左右，所以强化疗能够获益,哪些患者适合强化疗？,哪些患者适合低强度治疗？,哪些患者不适合化疗，仅适合支持治疗？,无标准答案，我们该怎么办？,老年AML治疗方案选择部分研究认为：老年患者预后差是因为缺乏,指南的意见：,60,岁,AML,的治疗,60,岁为治疗分界点（,NCCN,和,ELN,共同意见）,标准治疗：诱导治疗,+,缓解后巩固强化治疗,高强度治疗,诱导治疗需要考虑的因素：年龄、体能、核型、既往史、合并症,诱导治疗的强度选择多样，无唯一标准方案：,NCCN,推荐：,临床试验、标准,DA,方案、,氯法拉滨、低剂量阿糖胞苷、地西他滨、阿扎胞苷、,最佳的支持治疗,均可以,但,NCCN,目前推荐,低强度治疗,ELN,推荐：,60-74,岁且体能,2,分且无合并症者,可接受高强度治疗，用标准方案诱导,；,65,岁且体能,2,分 或,65,岁且有合并症者 或,75,岁者：建议,低剂量阿胞,中国指南推荐：体能,2,分 临床试验、标准,DA,方案、,HA,方案、,LDAC,均可,指南的意见：60岁AML的治疗60岁为治疗分界点（NCC,老年,AML,的治疗,老年,AML,治疗的概况和难治的原因,治疗强度选择的一些依据,老年,AML,的高强度治疗,不适合高强度治疗的老年,AML,的低强度治疗,老年AML的治疗老年AML治疗的概况和难治的原因,高强度治疗,高强度治疗是指：标准化疗,55,岁,AML,治疗相关死亡率高,15-20%,预后模型（尚需要大数据验证）,高强度化疗的预后影响因素：年龄、白细胞计数、体能状态、疾病类型,不适合强化疗的情况：,年龄,75,岁,充血性心衰或心肌病,肺病、肾衰或肝病,感染,精神病,体能,2,分,不适合化疗,的其他合并症（难以明确定义）,高强度治疗高强度治疗是指：标准化疗,高强度治疗,Oncol Res.,2015;22(2):85-92.,62,例新诊断的,70,岁,AML,全接受强化疗,ORR(CR and CRp)56%.,中等核型和良好核型的患者比原发,AML,缓解率更高,中位,OS 6.85,月,治疗后缓解的患者比无反应患者,OS,更长,(20.4,月,vs3.5,月,).,4,周内全因死亡率,11%,，,8,周内全因死亡率,17.7%,获益最大的亚群是体能状态好和具有良好核型。,尽管,CR,率高，复发率也高，急需新的替代治疗,高强度治疗Oncol Res.2015;22(2):85-,老年,AML,的治疗,老年,AML,治疗的概况和难治的原因,治疗强度选择的一些依据,老年,AML,的高强度治疗,不适合高强度治疗的老年,AML,的低强度治疗,老年AML的治疗老年AML治疗的概况和难治的原因,低强度治疗,2012,年，欧洲批准地西他滨用于,65,岁,AML,的诱导治疗。,然而美国未批准，因风险,-,收益比较并不支持。目前正进行的,3,期临床试验进一步观察,60,岁,AML,患者应用地西他滨的,CR,率和生存率。,在美国，低强度治疗最常用的是,阿扎胞苷,和,地西他滨,，还有,氯法拉滨，,低剂量阿糖胞苷,方案并未得到广泛接受。,低强度治疗2012年，欧洲批准地西他滨用于65岁AML的诱,低强度治疗,低强度治疗的选择 有以下几个药物的临床试验依据（国外）,药物 有效性 安全性,阿扎胞苷,vs,支持治疗,对,MDS-RAEBT,患者,OS 24.5vs16,月,2,年,OS 50%vs16%,骨髓抑制,对,AML,（,blast,30%,age,65,）,OS 10.6vs 6.5,月,无生存优势,住院日,26vs50,天,地西他滨,vs,支持治疗,+,羟基脲,65,岁 核型不良或中等,median OS 7.7vs5.0,月,无生存优势,骨髓抑制,CR+CRp 17.8%vs7.8%,低剂量阿糖胞苷,vs,支持治疗,+,羟基脲,中位年龄,74,岁,AML,或高危,MDS,无差异,vs,对照组,CR,率,18%vs1%OS,延长,1,月，对核型不良者,无生存优势,有一项研究表明，与地西他滨比较，,LDAC,无生存优势,低强度治疗低强度治疗的选择 有以下几个药物的临床试验依据（,不适合强化疗的新诊断老年,AML,的治疗,目前低强度治疗目的：获得,CR,，延长生存，改善生活质量,对老年,AML,多为姑息性治疗，无法治愈,要在,治疗疾病,和,改善生活质量,之间做出平衡,65,岁原发性,AML,一项多中心随机研究结果：,与强化疗比较，,LDAC,：虽然,CR,率低 但死亡率低 更持久的,PR,最终相当的,OS,另一项单中心回顾性资料分析：与强化疗相比，更支持低强度治疗（地西他滨、阿扎胞苷）,但是，低强度治疗总体预后仍较差，因此目前认为有希望的策略是,低剂量治疗,+,新药,不适合强化疗的新诊断老年AML的治疗目前低强度治疗目的：获得,国外研究：低剂量氯法拉滨,+,阿糖胞苷,Cancer.,2015 Mar 25.doi:10.1002/cncr.29367.,在老年,AML,中，低剂量氯法拉滨,+,阿糖胞苷要比地西他滨方案耐受性更好，效果更好。,II,期临床,新诊断的老年,AML 118,例,中位年龄,68,岁（,60-81,岁）,50%,不良核型,氯法拉滨,+,低剂量阿糖胞苷,（,20 mg/m,2,d1-5,）,+,（,20 mg ih bid d1-10,）,有反应的患者继续以上方案巩固维持：不用地西他滨,OR 68%.CR 60%,中位,OS was 11.1,月,中位,OS was 18.5 months for those CR/(CRp).,中位无复发时间（,CR/CRp,）,was 14.1 months.,多因素分析，只有不良核型和白细胞计数,count10 10,9,/L,预示总生存差。结论：该方案耐受性好，,4,周后死亡率,3%,，,8,周后死亡率,7%,最常见的非血液学不良反应恶心、肝酶升高，皮疹。,国外研究：低剂量氯法拉滨+阿糖胞苷Cancer.2015,中国研究,-,地西他滨,+,半量,CAG,多中心、开放、前瞻性、,II,期临床试验,oncotarget 2015,D-CAG,方案治疗新诊断的老年,AML,疗效和安全性,地西他滨,15mg/m2 for 5 days,阿糖胞苷,of 10 mg/m2 q12h for 7 days,阿克拉霉素,of 10 mg/day for 4,G-CSF for priming,85,例可评估的患者经过,1,个周期化疗后,ORR82.4%CR,率,64.7%,70,岁者,ORR83.0%70,岁者,ORR81.6%,中位,OS,在,60-69,岁组和,70,岁以上组无差异，,10,个月,vs12,个月,治疗有反应者,OS,明显优于治疗无反应者（,17,个月,vs6,个月）,2,年,OS 19.2%20,个月生存率,33.8%,诱导过程中的死亡率,4.4%.,中国研究-地西他滨+半量CAG多中心、开放、前瞻性、I,新药联合低强度治疗的,2/3,期临床试验,-,不适合强化疗的患者,吉妥珠单抗,CD33,抗体,法尼基转移酶抑制剂，使,RAS,蛋白不能,被修饰，不能结合细胞膜,新药联合低强度治疗的2/3期临床试验-不适合强,新药联合低强度治疗的,2/3,期临床试验,-,不适合强化疗的患者,选择性氨基肽酶抑制剂，口服,联合,LDAC,或者地西他滨,AML,和,高危,MDS,26,名患者,（平均年龄为,69,岁）,每,35,天一次化疗,3,个疗程后,CR,率,54%,总的中位,OS12,个月,门诊应用,耐受性好,新药联合低强度治疗的2/3期临床试验-不适合强,新药联合低强度治疗的,2/3,期临床试验,-,不适合强化疗的患者,泛素结合酶的抑制剂,肿瘤细胞泛素结合酶,突变激活,组蛋白去乙酰化酶抑制剂,新药联合低强度治疗的2/3期临床试验-不适合强,老年急性白血病的治疗课件,老年急性白血病的治疗课件,大数据时代的结论,老年,AML,发病中位年龄,66,岁，其中半数,65,岁，不治疗的话，诊断后数周至数月内死亡，通常，诊断后仅有半数患者进行化疗，结局却依然凄惨,即使成功的诱导缓解，且之后进行巩固，绝大多数患者依然难以避免复发；治疗效果和对治疗的耐受性随着年龄增加而变差,传统的化疗毒性大，因此,NCCN,对老年,AML,有单独的建议，根据体能、细胞遗传学、或分子突变、以及合并症情况，而非单独的生理年龄这个指标。,我们究竟该如何选择治疗方案？,需要大数据,来提供更强有力的支持,大数据时代的结论老年AML发病中位年龄66岁，其中半数65,老年急性白血病的治疗课件,诊断后的治疗状况,诊断后的治疗状况,特点,1.,治疗者和不治疗者的区别,8336,例患者在诊断后,3,个月内，,3327,例,(40%),接受治疗,5009,例,(60%),不治疗，治疗率从,35%in 2000,升高到,50%in 2009,接受诊断的病人在诊断时平均年龄,75,不接受治疗的病人诊断时平均年龄,81,（,p.0001,）,不治疗的患者中,52%,为,80,岁以上,接受治疗的患者中,20%,为,80,岁以上,(p.0001).,与不治疗的群体比较，治疗的病人中男性多,(55 vs.50%),已婚者多,(61 vs.47%),继发性白血病少,(15 vs.19%prior MDS or MPN),活动能力差的人少,(7 vs.17%),合并症负担小,(p.0001),特点1.治疗者和不治疗者的区别8336例