解决问题的五原则分析课件

1解决问题的五原则解决问题的五原则1解决问题的五原则2反馈到发生问题的源流反馈到发生问题的源流确认所采取的对策是否有效确认所采取的对策是否有效实施切实的对策实施切实的对策查明真正的原因查明真正的原因充分掌握事实情况充分掌握事实情况五个步骤是：五个步骤是：“五原则五原则”是指从是指从“三现主义三现主义”（现场、现物、现（现场、现物、现实）出发，分五个步骤解决问题。实）出发，分五个步骤解决问题。五五 原原 则则 的的 定定 义义123452反馈到发生问题的源流确认所采取的对策是否有效实施切实的对策3調和調和仕事流仕事流作作总是以事实为基础而行动亲自亲自接触接触实物实物（现（现物）物）亲自到现场亲自到现场（现地）（现地）亲自了解现实情况亲自了解现实情况三现主义的定义三现主义的定义不但适用于制造现场,也适用于广泛的其它工作。有下列想法、行动的人才能搞好现场管理工作：喜欢接触现场的人每天深入了解现场的人理解深入现场的好处的人三现主义在中国用得很早：远点,“捉贼捉脏,捉奸捉双”;近点,毛主席的“没有调查研究就没有发言权”;再近点,;新闻工作者不也是天天在掌握第一手材料么?谁和谁有拍拖之嫌呀,哪个和哪个出现在某酒店啊,这都是三现主义的运用,可是中国的三现主义只用于政治或只用于整人,很少用于品质管理。“百闻不如一见”“干部应一天洗两次手”、“高高在上三个月也未弄懂的问题，深入基层三天便能马上明嘹”3調和总是以事实为基础而行动亲自接触实物（现物）亲自4等待生产现场的联系或生产现场对于技术、品质、资材等部门服务、指导、指示、供应的等待。等待下级的汇报,任务虽已布置，但是没有检查，没有监督。不主动去深入实际调查研究，掌握第一手资料，只是被动地听下级的汇报，没有核实，然后作决定或向上级汇报，瞒天过海没有可信度，出了问题，责任往下级身上一推。“三现主义三现主义”的缺乏是等待中的最致命原因之一，严重影响生产现场工作的及时解决。的缺乏是等待中的最致命原因之一，严重影响生产现场工作的及时解决。三现主义的定义三现主义的定义现场现场不要只坐在办公室决策，而是要立即赶到现场，奔赴第一线。现场是生机勃勃的，每天都在变化，不具备正确的观察方法，你就没法感觉它的变化，包括异常。现物现物管理的最重要的概念是“总是以事实为基础而行动”，解决问题要求你找到事实真相。因为只有一个真理存在，最通用的方法是“到问题中去，并客观地观察其过程”。观察你看不到的地方，这时，事实将出现。要发现其变化的原因，仔细观察事实。当你这样做时，隐藏的原因将会出现，这样做，你可以提高发现真相的能力。现实现实解决问题需要你面对现实，把握事实真相。我们需要用事实解决问题，而事实总是变化无常的，要抓住事实就要识别变化，理想与实际总是有很大的差距。很多问题如果我们不亲临现场，不调查事实和背景原因，就不能正确认识问题。但为什么会发生那样的问题呢？我们要多问几次“为什么”，对“现物”、“现实”进行确认。企业常见的缺乏“三现主义”的现象4三现主义的定义现场企业常见的缺乏“三现主义”的现象5解决问题的五原则报告表解决问题的五原则报告表写好五原则报告表的关键：写好五原则报告表的关键：运用五原则手法解决问题运用五原则手法解决问题“解决问题五原则报告表解决问题五原则报告表”是运用五原则手法解决问题后作成的总结报告资料。是运用五原则手法解决问题后作成的总结报告资料。创立解决问题创立解决问题5原则表的原则表的目的：目的：1、在公司内,使解决问题的方法标准化。2、使为解决问题所进行的全部活动,都能汇总总结到1页纸上。3、根据上面所做的工作,可以容易地了解到按各步骤所采取的行动有无遗漏。4、可以容易地评价针对每一步所采取的行动是否是最妥切的。5、将为解决问题所开展的活动内容作为技术诀窍记录下来,不断地积累技术经验。同时，便于向领导汇报，向相关部门传达。6、减少问题再次发生的次数 1、充分掌握事实情况、充分掌握事实情况2、查明真正的原、查明真正的原因因3、实施切实、实施切实的对策的对策4、确认对策、确认对策效果效果5、反馈到、反馈到源流源流5解决问题的五原则报告表写好五原则报告表的关键：运用五原则手6五原则的填写说明五原则的填写说明发发 生生 状状 况（现象、投诉内容、发生件数、处置内容）况（现象、投诉内容、发生件数、处置内容）填写目标：填写目标：1、为体现到下一个行动、目标、为体现到下一个行动、目标2、为更鲜明体现部品、部位，、为更鲜明体现部品、部位，应直接写下事实现象，并如实写应直接写下事实现象，并如实写明该时的动机、变化明该时的动机、变化见下页6五原则的填写说明发生状况（现象、投诉内容、发生件数7五原则的填写说明五原则的填写说明发发 生生 状状 况（现象、投诉内容、发生件数、处置内容）况（现象、投诉内容、发生件数、处置内容）填入内容：填入内容：1、机种、型号、机种、型号、车架号、发动机号、批次号车架号、发动机号、批次号等等2、发生不良的子零件名称、零件号、发生不良的子零件名称、零件号、生产批次等生产批次等（对于总成或组件的情况）出货品的（对于总成或组件的情况）出货品的 确认结果确认结果3、发生不良零部件的生产工厂（外作场合：注明外作、发生不良零部件的生产工厂（外作场合：注明外作厂名）厂名）4、发生年月日、发生年月日/登记日、行驶里程登记日、行驶里程/时间时间(在市场发生时在市场发生时)5、问题发生的经过、问题发生的经过/现象现象/投诉（当事人的）投诉（当事人的）/直接原因直接原因等内容等内容6、对发生问题的机种及零部件的暂定处置结果、对发生问题的机种及零部件的暂定处置结果要点：在把握事实的基础之上，使用要点：在把握事实的基础之上，使用5W2H 法收集尽可能多的信息法收集尽可能多的信息.5W:(WHO)谁谁(什么什么)-,类型类型,种类种类,受影响的部分等受影响的部分等 (WHAT)什么什么-问题的症状问题的症状,尽可能地使用图表等工具将问题表达清楚尽可能地使用图表等工具将问题表达清楚.(WHEN)何时何时-记入问题发生的日期记入问题发生的日期 (WHERE)何地何地-记入问题发生的场所记入问题发生的场所 (WHY)为什么为什么-具体的内容具体的内容.2H:(HOW)怎么样怎么样-(问题问题)是怎么样被发现的是怎么样被发现的 (HOW MANY)什么程度什么程度(问题问题)发生的量、程度发生的量、程度发生地点（市场、发生地点（市场、公司内某工程）公司内某工程）在对象部品的何处在对象部品的何处在何条件下在何条件下发生方式发生方式发生倾向地理位置、发生倾向地理位置、对象部位、什么时候、对象部位、什么时候、如何发生、什么条件如何发生、什么条件下、发生比率下、发生比率/件数、件数、发生倾向、批次号等发生倾向、批次号等7五原则的填写说明发生状况（现象、投诉内容、发生件数8五原则的填写说明五原则的填写说明事事 实实 的的 把把 握（部品的确认结果、原因分析、生产品的品质状况）握（部品的确认结果、原因分析、生产品的品质状况）目标目标1、为探明部品、部位的原因；、为探明部品、部位的原因；2、变化（工序与用户的使用方法）产生不良，、变化（工序与用户的使用方法）产生不良，为了一针见血找到变化和限定批次。为了一针见血找到变化和限定批次。见下页8五原则的填写说明事实的把握（部品的确认结果、原因91、零件确认结果故障品写真故障品确认结果:尺寸、材质等与图纸规定事项的对比,直接找出在何处、怎样不好、有何变化、良品与不良品的特征和变化点比较、信息收集、整理对象范围、批次、生产日期把握工序中现正生产的零部件的品质状况、良品批次确认（根据X-R管理图、工程能力直方图对现状进行把握）2、全工序检证（对全工序确认，查找不良发生工序和流出工序）依工序流程与时序，以变化为中心进行填写3、不良发生要因调查（尽量使用图、表等来表达）QC手法在发生要因分析中有效，利用特性要因图、FMEA、KT法进行分析对发生要因、流出要因和事实的验证，不产生问题的条件的特征与变化的比较,相对于集中找准的工序的不良点要因分析与其结果4、调查结果总结、变化点和推断原因总结一针见血！变化与原因？五原则的填写说明五原则的填写说明事事 实实 的的 把把 握（部品的确认结果、原因分析、生产品的品质状况）握（部品的确认结果、原因分析、生产品的品质状况）填入内容：填入内容：可以说问题一定可以说问题一定源于变化点源于变化点 变化点势必变化点势必变化点势必变化点势必引发事故引发事故引发事故引发事故不良品制造工序条件不良品制造年月日等,用工序系列、时间系列整理。不良品发生个数、概率 要点：为了使在调查过程中不要遗漏有用的信息和重要事实，要多听、多看（严禁带有成见，严禁带有成见，不能对不能对提出的问题不做调查就驳斥：提出的问题不做调查就驳斥：“按按理说不会是那样理说不会是那样），在确认过程中要尽可能地使用三现主义。在进行原因分析时要对全工序过程进行检证，找出不良发生工序及不良流出工序，力求把握全工序的影响因素并对策91、零件确认结果五原则的填写说明事实的把握（部品10“请三思而后行！不要轻易下结论”，一切皆有可能！有一天美国通用汽车公司的庞帝雅克部门收到一封客户抱怨信：我们家每天在晚饭后都由全家人投票决定买何种口味的冰淇淋，每当我买的冰淇淋是香草口味时，我从店理出来车子就发不动，但如果我买的是其它的口味，车子发动就顺得很。事实上庞帝雅克的总经理对这封信还真的心存怀疑，但他还是派了一位工程师去查看究竟。工程师去找这位仁兄时，工程师安排与这位仁兄的见面时间刚好是在用完晚餐的时间，两人于是一个箭步跃上车，往冰淇淋店开去。那个晚上投票结果是香草口味，当买好香草冰淇淋回到车上后，车子又不能发动了。这位工程师之后又依约来了三个晚上。第一晚，巧克力冰淇淋，车子没事。第二晚，草莓冰淇淋，车子也没事。第三晚，香草冰淇淋，车子不能发动。这位思考有逻辑的工程师，到目前还是死不相信这位仁兄的车子对香草过敏。因此，他仍然不放弃继续安排相同的行程，希望能够将这个问题解决。工程师开始记下从头到现在所发生的种种详细资料，如时间、车子使用油的种类、车子开出及开回的时间，根据资料显示他有了一个结论，这位仁兄买香草冰淇淋所花的时间比其它口味的要少。为什么呢？原因是出在这家冰淇淋店的内部设置的问题。因为，香草冰淇淋是所有冰淇淋口味中最畅销的口味，店家为了让顾客每次都能很快的取拿，将香草口味特别分开陈列在单独的冰柜，并将冰柜放置在店的前端；至于其它口味则放置在距离收银台较远的后端。现在，工程师所要知道的疑问是，为什么这部车会因为从熄火到重新激活的时间较短时就会不能发动？原因很清楚，绝对不是因为香草冰淇淋的关系，工程师很快地由心中浮现出，答案应该是“蒸气锁”。因为当这位仁兄买其它口味时，由于时间较久，引擎有足够的时间散热，重新发动时就没有太大的问题。但是买香草口味时，由于花的时间较短，引擎太热以至于还无法让“蒸气锁”有足够的散热时间。读后感想 即使有些问题看起来真的是疯狂，但是有时候它还是真的存在；如果我们每次在看待任何问题并秉持着冷静的思考去找寻解决的方法，这些问题将看起来会比较简单不那么复杂。所以碰到问题时不要直接就反应说那是不可能的，而没有投入一些真诚的努力。做质量的首先要相信顾客的投诉,没有谁闲的无聊找人投诉玩儿！人很容易按照自己的思维去考虑问题，所以一般结论是在自己的习惯性思维后产生的，因此不一定可靠，认真调查，分析再做决定，不要轻易下结论，曾有专家说过：如果一个实验不能重复五次以上，不要轻易下结论，而我们呢，经常搞一到二个数据，就出了结论。10“请三思而后行！不要轻易下结论”，一切皆有可能！11五原则的填写说明五原则的填写说明原原 因因 的的 查查 明（发生的机械机理、再现试验、何故、原因）明（发生的机械机理、再现试验、何故、原因）目标目标为证明推定原因的确切性为证明推定原因的确切性见下页11五原则的填写说明原因的查明（发生的机械机理、再12五原则的填写说明五原则的填写说明原原 因因 的的 查查 明（发生的机械机理、再现试验、明（发生的机械机理、再现试验、WHY WHY分析分析）填入内容填入内容再现试验发生规律发生原因流出原因1 1、不良事项的发生规律与其原因不良事项的发生规律与其原因 考虑的不仅是事实的一部分而是关联的全过程特别是由于制造引起的问题,应从硬件上(设备/夹具/工具/检具等)查明原因.2 2、对该原因引起的问题现象的再现结果、对该原因引起的问题现象的再现结果 (问题再现试验问题再现试验/现场现场/现物的验证现物的验证)方方法、条件、结果法、条件、结果3 3、制造不良件、制造不良件/部位的规律与其原因部位的规律与其原因4 4、流出不良件、流出不良件/部位的规律与其原因部位的规律与其原因 要点：1、有条理地搞清问题发生途径2、通过问题的再现实验等找到证据很重要（明确再现试验的方法、条件、结果）3、通过彼我分析等方法预测是否有别的潜在的问题会发生根据事先调查所掌握的情况，查明原因。首先，查明发生问题的规律，实施此项工作需要专业知识和技能，在检查过程中，会出现各式各样的疑问，但此时，就多问几个：“为什么”以谋求对问题的了解。将此称为“为什么为什么为什么分析为什么分析”。之后最重要的是在再现问题前“决不放弃的信念”十分必要。无法再现无法再现的事故会再的事故会再次发生次发生12五原则的填写说明原因的查明（发生的机械机理、再13五原则的填写说明五原则的填写说明适适 当当 的的 对对 策（对策内容、效果预测、潜在问题）策（对策内容、效果预测、潜在问题）目标目标为了证明品质、成本、日为了证明品质、成本、日程最适合程最适合见下页13五原则的填写说明适当的对策（对策内容、效果预测14五原则的填写说明五原则的填写说明适适 当当 的的 对对 策（对策内容、效果预测、潜在问题）策（对策内容、效果预测、潜在问题）1、针对不良部品/部位制造的硬件（设备、工夹具等）的暂定对策，无法去除真正原因时的适当对策，针对真正原因的纠正对策的日程与责任者；2、针对不良部品/部位流出的硬件（QA机等）的暂定对策，无法去除真正原因时的适当对策，针对真正原因的纠正对策的日程与责任者；3、为维持以上内容的FMEA、QA机、作业标准等的对策内容与其日程与责任者4、软件方面，相对方式、途径、守则、管理的对策内容的日程与责任5、其他对策机号及机种流出品措施判断（预见性、发生预测与条件，零件与整车的处置提案）要点：1、从发生、流出两方面原因决定可以排除问题的，有针对性的对策.2、在不得不由人来对策时，要充分考虑到人的特性.对已查明的真正原因，首先考虑采取怎样的对策是可行的呢？考虑多条对策从对已查明的真正原因，首先考虑采取怎样的对策是可行的呢？考虑多条对策从中选择最合适的。同时，在考虑对策时，也要预测其效果。不仅仅是好的效果，中选择最合适的。同时，在考虑对策时，也要预测其效果。不仅仅是好的效果，即使负面影响也要有必要充分研讨。以上所述，选择了合适的对策、必须明确即使负面影响也要有必要充分研讨。以上所述，选择了合适的对策、必须明确管理其适用时间与机号等。管理其适用时间与机号等。人会出错，需人会出错，需用硬件来对策用硬件来对策14五原则的填写说明适当的对策（对策内容、效果预测15五原则的填写说明五原则的填写说明对对 策策 效效 果果 的的 确确 认（效果实绩）认（效果实绩）目标目标为定量证明防止再发为定量证明防止再发见下页15五原则的填写说明对策效果的确认（效果实绩）161、确认数据的取样数量，最终确认需要的时间也很重要2、确认所实施对策对正常作业程序有无不良影响(确认工程熟练度)3、确认人的熟练程度(确认对人有无风险)五原则的填写说明五原则的填写说明 对对 策策 效效 果果 的的 确确 认（效果实绩）认（效果实绩）说明说明 在工序或市场对对策实施效果进行跟踪（注明确认人及确认日期，效果可以通过品质数据/量等前后在对策的变化来确认，充分活用统计手法)1、用品质数据(Cp值等)对对策效果进行前后比较；2、偶发不良品时，制造条件的比较数据；3、制品无法体现变化时，制造条件的比较数据4、适用方面或到市场确认为止定量进行效果的检证和结果的检查。定量进行效果的检证和结果的检查。这些效果检证属：这些效果检证属：在客户条件下的确认在客户条件下的确认 限度值的确认限度值的确认 耐久车试验等的确认耐久车试验等的确认 依照质量情况监视依照质量情况监视要点：在数值上无法对在数值上无法对在数值上无法对在数值上无法对比的对策不是真比的对策不是真比的对策不是真比的对策不是真正的对策正的对策正的对策正的对策161、确认数据的取样数量，最终确认需要的时间也很重要五原则17五原则的填写说明五原则的填写说明发发 生生 状状 况（现象、投诉内容、发生件数、处置内容）况（现象、投诉内容、发生件数、处置内容）目标目标 针对产生不良事项真正原因针对产生不良事项真正原因背景背景的对策的对策1.为防止同种为防止同种/类似事故再次发生；类似事故再次发生；2.为将从事故中所学到的推广到全公司。为将从事故中所学到的推广到全公司。见下页17五原则的填写说明发生状况（现象、投诉内容、发生件18五原则的填写说明五原则的填写说明针对源流的改进（结构体制、架构的反映内容）针对源流的改进（结构体制、架构的反映内容）1、硬件对策需要持续维持的项目要将问题及对策反馈到相关部门（基准、标 准、设备的管理等）；2、将问题反馈到能解决问题的有关机构和部门（规程、基准、技术积累等）3、标准化：对策方案标准化，减少人为因素造成不稳定的要素（反映到标准、帐票、作业书类、培训等）；4、将其水平展开向其它部分伸展（例：相类似的工程，将有关决窍反馈至 设备、仕样）；5、为更好地实施对策和遏制不良的再发，需要将对策内容落实到组织及管理 体制当中；6、根据需要再开展FMEAFMEA。要点：1、在不允许再次发生相同的质量问题的同时，也有必要 防治相似的情况出现。为不再发生这样的情况，要反 映在各种基准、标准、规程类上。2、为了避免其它机种、工序等发生同样的质量问题，则要实施侧面的订正。3、最后，将这次的失败技术语言化，反映在必要条件、下一种车型里。没有反省的地没有反省的地方就没有改善方就没有改善18五原则的填写说明针对源流的改进（结构体制、架构的反映内19有一个小和尚担任撞钟一职，半年下来，觉得无聊之极，“做一天和尚撞一天钟”而已。有一天，主持宣布调他到后院劈柴挑水，原因是他不能胜任撞钟一职。小和尚很不服气地问：“我撞的钟难道不准时、不响亮？”老主持耐心地告诉他：“你撞的钟虽然很准时、也很响亮，但钟声空泛、疲软，没有感召力。钟声是要唤醒沉迷的众生，因此，撞出的钟声不仅要洪亮，而且要圆润、浑厚、深沉、悠远。”1.本故事中的主持犯了一个常识性管理错误，“做一天和尚撞一天钟”的结果，是由于主持没有提前公布工作标准造成的。如果小和尚进入寺院的当天就明白撞钟的标准和重要性，我想他也不会因怠工而被撤职。2.工作标准是员工的行为指南和考核依据。缺乏工作标准，往往导致员工的努力方向与公司整体发展方向不统一，造成大量的人力和物力资源浪费。因为缺乏参照物，时间久了员工容易形成自满情绪，导致工作懈怠。制定工作标准尽量做到数字化，要与考核联系起来，注意可操作性。3.既然我们有了工作标准就应该很好的去执行它，不要打折扣，不要等到领导认为你不能胜任工作才后悔！4.所以公司、各部门、各岗位的培训都是很重要的，为了让员工知道该怎么做，就必须定好标准，作好培训！领导-请重视制度和培训，这样才能培养员工，您才不需要这么忙；员工-请遵守制度，这样才能胜任工作，你才不会因怠工而被撤职。小和尚撞钟的故事标准的重要意义小和尚撞钟的故事标准的重要意义19有一个小和尚担任撞钟一职，半年下来，觉得无20标准化定义：标准化定义：对于一项任务，将目前认为最好的实施方法作为标准，让所有做这项工作的人执行这个标准并不断完善它，整个过程称之为“标准化”。标准化作用：标准化作用：、降低成本。、减少变化。、便利性和通用化。、积累技术。如果一个员工在工作实践中找到了做某项工作的最佳方法，却没有拿出来与他人共享，那么这个方法将随着这位员工的离开而流失。推行标准化就可以让这些好方法留在公司。、明确责任。在推进了标准化的工厂，如果一项不好的操作导致一个问题的出现，就可以让其重复操作来确定问题的责任是作业指导书不好还是操作者未按指导书操作。明确责任后，我们才有可能对今后工作进行改进。标准化的种类：标准化的种类：人员：组织机构图、工作说明书、规章制度、员工守则设备：操作说明书、保养标准、检定标准、安装测试标准材料：物料构成表、验收标准、图纸方法：生产类标准（作业指导书）、管理类标准（程序文件）环境：5S标准、平面布置图等标准化标准化制定标准、执行标准、完善标准步骤：步骤：如何让员工按标准作业如何让员工按标准作业、灌输遵守标准的意识；、全员理解其意义；、班组长现场指导，跟踪确认；、宣传揭示；、揭示在显著位置；、接受别人的质疑；、对违反行为严厉斥责；、不断完善；、定期检讨修正；、向新的作业标准挑战。20标准化定义：21参考附参考附件：向件：向标准类标准类反馈、反馈、对策效对策效果、源果、源流反馈流反馈的跟踪的跟踪确认表确认表21参考附件：向标准类反馈、对策效果、源流反馈的跟踪确认表22五原则的重要思想五原则的重要思想从从“三现主义三现主义”（现场、现物、现实）出发（现场、现物、现实）出发 解决任何问题都应当最先掌握现场、现物、现实中有用的实际情况。如果没有掌握实际情况，那么，从一开始就走弯路，走得越远，误差越大，当然最终得不出真正的结论。而且，我们往往能从对“三现”的了解过程中，发现变化点，而变化点往往又是问题发生的根本原因。离开“三现主义”，任何说法都是猜测，是主观臆断，调查是入手解决问题的唯一方法。强调查找变化点强调查找变化点没有变化点，就不会出现质量问题。因此，查找变化点是原因查找中的一个重点。变化点一般具有隐蔽性，或许是一个被认为微不足道的方面，难以被发现（正因为如此，问题才会发生），所以，查找变化点又是一个难点。这就要求目光敏锐，不放过任何一个可疑点，不戴有色眼镜看问题，不可运用太多的惯性思维。查找变化点应有清晰的思路。不妨多运用QC手法，用鱼骨图或其它图表工具，从人、机、料、法、环等方面逐一分析可能的原因，并从中找到变化点，而变化点可能就是真正的原因。强调强调“再现再现”无法再现的事故往往会再次发生，而问题再次发生就说明采取的对策没有达到预期效果，归根结底说明问题发生的真正原因并没有找到。有人说，头痛时，用尽所有的治头痛的药，病总能治好。这种思想忽视了一种现实：工业发展到今天，要求每一个企业必须强调低成本，高效率，否则难以适应竞争激烈的市场。病急乱医决不可取。况且，如果用药不当，不但不能治病，反而要人性命。22五原则的重要思想从“三现主义”（现场、现物、现实）出发23五原则的填写说明五原则的填写说明为什么为什么为什么分析为什么分析见下页23五原则的填写说明为什么为什么分析见下页24步骤为什么为什么分析从探明的原因到问题的真正原因12345发生流出五原则的填写说明五原则的填写说明为什么为什么为什么分析为什么分析为什么？为什么？为什么？为什么？从发生原因、流出原因分析从发生原因、流出原因分析不要推委为个人责任，而需最终挖掘到公司、部门的不要推委为个人责任，而需最终挖掘到公司、部门的体制、组织体制、组织上的问题点，明确化上的问题点，明确化24步骤为什么为什么分析从探明的原因到问题的真正原25課題課題提高五原则手法的技巧提高五原则手法的技巧为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么真正的原因真正的原因五原五原五原五原则则没有在没有在没有在没有在各部各部各部各部门门扎根扎根扎根扎根?没有能够没有能够正确地理解正确地理解五原则的手法五原则的手法没有正确地没有正确地活用五原则的活用五原则的手法手法没有能够没有能够很好地进行很好地进行五原则解析五原则解析原因分析和原因分析和对策对策不相吻合不相吻合只是说明情况只是说明情况没有进行充分没有进行充分的分析的分析因为要作因为要作分析资料而分析资料而忙得不可开交忙得不可开交没有能够进行没有能够进行访问活动访问活动实际情况没有实际情况没有能够通过三现能够通过三现主义把握主义把握没有能够通过没有能够通过盘旋上升盘旋上升实现改善实现改善不能够不能够成为恰当成为恰当的对策的对策由于没有按照由于没有按照为什么为什么？为什么为什么？的手法去探求原因，而是以的手法去探求原因，而是以所以所以所以所以的方式进行展开，或者干脆都是相同的意思，只是单纯地改换了的方式进行展开，或者干脆都是相同的意思，只是单纯地改换了一下一下说法说法而已，没有能够做到对问题进行深入挖掘而已，没有能够做到对问题进行深入挖掘。所以造成象所以造成象为什么为什么1 1同最后找出的同最后找出的真正的原因真正的原因竟然相同竟然相同这样的结果，终于没能找到这样的结果，终于没能找到真正的原因真正的原因。无论哪个都在同一层次无论哪个都在同一层次所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以同样的意思同样的意思 例例1 1没有能够成为真正的为什么为什么的分析的事例没有能够成为真正的为什么为什么的分析的事例25課題为什么为什么为什么为什么为什么真26例例2 2为什么为什么的分析好的事例为什么为什么的分析好的事例为什么为什么由于没有装过滤器由于没有装过滤器所以有切屑掉落所以有切屑掉落进去造成的进去造成的安装过滤器安装过滤器防止再次发生的对策防止再次发生的对策对定期清扫实施标准化管理对定期清扫实施标准化管理为什么为什么轴承部位的轴承部位的润滑润滑不充分不充分进行润滑进行润滑为什么为什么润滑泵的轴由于润滑泵的轴由于损耗损耗已经松动了已经松动了更换更换轴轴为什么为什么润滑泵润滑泵没有将润滑剂没有将润滑剂充分抽上来充分抽上来交换润滑泵交换润滑泵更换更换保险丝保险丝为什么为什么是因为是因为过载过载造成造成保险丝保险丝断开断开订购了不带订购了不带过滤器的设备过滤器的设备在订购设备时在订购设备时没有进行没有进行充分的确认充分的确认n通过反复进行通过反复进行为什么为什么的分析，的分析，可以查找到潜伏在问题深处的真正的原因可以查找到潜伏在问题深处的真正的原因。还是出现机器停机还是出现机器停机真正的原因真正的原因没有制定订购没有制定订购设备时的设备时的规则规则 渠道渠道课题是课题是构筑订购设备的体系构筑订购设备的体系 为什么为什么为什么为什么机器停了机器停了机器停了机器停了最初的问题最初的问题（表象的表象的）防患于未然防患于未然管理水平管理水平26例2为什么为什么的分析好的事例为什么由于没有装过滤271、抛弃先入为主的观念，客观地观察事物抛弃先入为主的观念，客观地观察事物：对问题不要有先入为主的观念。做到客观的看待问题。要反省的，就是没能做到事先预防。通过问题，体验到“经常客观地行动”的重要性。2、培养能严密洞察的眼光培养能严密洞察的眼光本田的“牛耳论”、“月亮变化论”本田公司非常注重培养员工以兴趣为导向仔细观察事物的能力，即重视培养洞察力。要培养并实践洞察力，与此相应的知识和努力当然是不能缺少的。多问为什么，多多观察；加强协助，是个好办法。3、厉行报、联、商厉行报、联、商就是指报告、联络、商谈。特别是推进一项比较艰难的事情的时候，需要及时进行“报、联、商”。后果1：需要详细解释，如果话不投机，可能会命令你从头来一次。后果2：上司决断出现迟缓，引起问题的严重化。解决质量问题应注意的事项：解决质量问题应注意的事项：271、抛弃先入为主的观念，客观地观察事物：解决质量问题应注284、要有改善的热情带动供应商，包括二级供应商：要有改善的热情带动供应商，包括二级供应商：要让对方充分的理解改善的必要性，在解决困难问题的时候，真的需要让对方认识到，这么艰辛的付出是有价值的。以调查为基础。以不改不行的理由和信念，以及热情去影响对方。只提严厉的要求是不行的，还要把改善活动和对方的利益连接起来，要讲明带来的好处。5、思维的改变需要更早一点：思维的改变需要更早一点：当面临某个问题的时候，武断地下结论认为某一个方法是最好的是很危险的。应冷静地看待问题，经常性地改变角度，从各种各样因素出发，推进问题的解决。自以为是、固执己见是阻止思维转变的绊脚石。解决质量问题应注意的事项：解决质量问题应注意的事项：284、要有改善的热情带动供应商，包括二级供应商：解决质量问29ENDEND29END