认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一ppt课件

认识及预防糖尿病认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一慢性并发症的技巧之一北京同仁医院内分泌科北京同仁医院内分泌科袁申元认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一北京同仁医院内分泌科认1肥胖是慢性病肥胖是慢性病二十世二十世纪九十年代，世界九十年代，世界卫生生组织就明确提就明确提出出“肥胖是慢性病肥胖是慢性病”，是身体内脂肪聚，是身体内脂肪聚积过多，以致威多，以致威胁健康的疾病。健康的疾病。认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一肥胖是慢性病二十世纪九十年代，世界卫生组织就明确提出“肥胖是2肥胖增加死亡的危险肥胖增加死亡的危险30-42岁的人群中，体重的人群中，体重额外增加外增加1公斤，死亡的危公斤，死亡的危险可能增加可能增加1%50-62岁的人群中，体重的人群中，体重额外增加外增加1公斤，死亡的危公斤，死亡的危险可能增加可能增加2%为什么体重什么体重额外增加会增加死亡的危外增加会增加死亡的危险?主要因主要因为肥胖会使糖尿病、高血肥胖会使糖尿病、高血压和冠心病患病率和冠心病患病率明明显增加增加这些慢性病都是些慢性病都是隐性性杀手，不手，不仅给人在不知不人在不知不觉中中带来痛苦，来痛苦，还会增加病人死亡的危会增加病人死亡的危险认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一肥胖增加死亡的危险30-42岁的人群中，体重额外增加1公斤，32 2型糖尿病最先表现是肥胖型糖尿病最先表现是肥胖肥胖往往先于糖尿病几年、十几年或二肥胖往往先于糖尿病几年、十几年或二十几年十几年重度肥胖者重度肥胖者发生糖尿病比正常体重者将生糖尿病比正常体重者将增加增加10倍倍肥胖者肥胖者50%将会得糖尿病将会得糖尿病“别得糖尿病得糖尿病”才是上策才是上策认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一2型糖尿病最先表现是肥胖肥胖往往先于糖尿病几年、十几年或二十4中华医学会糖尿病分会（中华医学会糖尿病分会（CDSCDS）建议代）建议代谢综合征诊断标准谢综合征诊断标准符合以下四个符合以下四个组成成分中的三个或全部者：成成分中的三个或全部者：超重或肥胖体重指数(BMI)25.0kg/m2高血糖空腹血糖:110mg/dl(6.1mmol/L)及/或糖负荷后血浆糖140mg/dl(7.8mmol/L),及/或已确诊为糖尿病并治疗者高血压收缩压/舒张压140/90mmHg，及/或已确诊为高血压并治疗者血脂紊乱空腹甘油三酯TG150mg/dl（1.70mmol/L）及/或空腹血HDL-C:男性35mg/dl(0.9mmol/L)，女性39mg/dl(1.0mmol/L)认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一中华医学会糖尿病分会（CDS）建议代谢综合征诊断标准符合以下5心心脏病和糖尿病的病和糖尿病的独立危独立危险因素因素增加猝死增加猝死风险优于于体重或体重指数的疾病体重或体重指数的疾病预测指指标中心性肥胖中心性肥胖认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一心脏病和糖尿病的独立危险因素中心性肥胖认识及预防糖尿病慢性并6中心性肥胖中心性肥胖腰腰围：男性：男性 90厘米厘米女性女性 80厘米厘米InternationalDiabetesFederation.Availablefromhttp:/www.idf.org认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一中心性肥胖InternationalDiabetesFe72005国际糖尿病联盟（IDF）关于代谢综合征定义的全球共识中心性肥胖中心性肥胖代代谢综合征的核心因素合征的核心因素认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一2005国际糖尿病联盟（IDF）关于代谢综合征定义的全球共8伴以下伴以下4项中任意中任意2项TG升高：升高：1.7mmol/L HDL-C减低：减低：男性男性0.9mmol/L女性女性1.0mmol/L 血血压升高：升高：收收缩压 130mmHg 或舒或舒张压 85mmHg 空腹血糖升高：空腹血糖升高：5.6mmol/LInternationalDiabetesFederation.Availablefromhttp:/www.idf.orgIDFIDF全球新定义全球新定义认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一伴以下4项中任意2项InternationalDiabet9怎样去认识及预防怎样去认识及预防 肥胖的糖尿病人的肥胖的糖尿病人的 慢性并发症慢性并发症认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一怎样去认识及预防认识及预防糖尿10病例一病例一男性，男性，36岁，身高，身高174公分，体重公分，体重90公公斤。患糖尿病一年，自己每天斤。患糖尿病一年，自己每天坚持在健持在健身房身房锻炼，不看病、不服，不看病、不服药某天某天饮酒后心前区酒后心前区闷而不适，而不适，30分分钟不不缓解。要解。要紧吗？认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一病例一男性，36岁，身高174公分，体重90公斤。患糖尿病一11发生心梗，后悔！后悔！发生心梗，后悔！后悔！经阜外医院急阜外医院急诊，行冠脉造影，行冠脉造影发现，左，左冠脉前降支阻塞冠脉前降支阻塞80%先行冠脉溶栓，后放置一个支架先行冠脉溶栓，后放置一个支架心心脏核素核素显象，左室前壁可象，左室前壁可见“室壁瘤室壁瘤”UCG示射血分数稍低于正常示射血分数稍低于正常认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一发生心梗，后悔！后悔！经阜外医院急诊，行冠脉造影发现，左冠脉12孪生兄弟却避免了心梗孪生兄弟却避免了心梗其其孪生兄弟，比他患糖尿病早三年生兄弟，比他患糖尿病早三年体重体重100KG，没有，没有时间运运动，两个月后也患心前，两个月后也患心前区区剧痛，阜外医院急痛，阜外医院急诊科肯定他是心梗科肯定他是心梗冠脉造影冠脉造影结果基本正常果基本正常怎么解怎么解释呢？呢？认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一孪生兄弟却避免了心梗其孪生兄弟，比他患糖尿病早三年认识及预防13二甲双胍使用情况二甲双胍使用情况 1957-20031957-20031950196019701980199020002010医生支持率十年期临床首次使用1957糖尿病预防计划（DPP）2002二甲双胍在美国批准上市1995乳酸性酸中毒美国停用苯乙双胍1978美国“大学联合糖尿病研究计划”关于苯乙双胍的研究结果1968糖尿病指南：二甲双胍为一线药2000UKPDS：二甲双胍治疗后死亡率/致残率 1998认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一二甲双胍使用情况1957-2003195014葡萄糖合成胰岛素胰岛素糖尿病基因糖尿病基因脂肪因子脂肪因子炎症炎症高血糖高血糖游离脂肪酸游离脂肪酸其它因素其它因素细胞细胞功能障碍功能障碍糖摄取脂肪分解胰岛素抵抗胰岛素抵抗脂肪酸脂肪酸血糖血糖Stumvoll et al.Lancet 2005认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一葡萄糖合成胰岛素糖尿病基因细胞糖摄取脂肪分解胰岛素抵抗脂肪15血糖控制与血糖控制与糖尿病并发症之间的关系糖尿病并发症之间的关系英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）发生率每增加1HbA1c10203040500所有糖尿病相关性终点事件心肌梗死卒中微血管并发症+21%+37%+12%+14%认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一血糖控制与糖尿病并发症之间的关系英国前瞻性糖尿病研究（UKP16口服药物单药治疗的疗效比较口服药物单药治疗的疗效比较Chiasson J-L et al.Ann Intern Med 1994;121:928-935Lee AJ.Pharmacotherapy 1996;16:327-351Garber AJ et al.Am J Med 1997;103:491-497Fchtenbusch M et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000;108:151-163二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈纳格列奈纳格列奈纳格列奈纳格列奈阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖罗格列酮罗格列酮罗格列酮罗格列酮/吡格列酮吡格列酮吡格列酮吡格列酮磺脲类磺脲类磺脲类磺脲类1.52.01.52.0597859780.50.80.50.89219210.51.00.51.020302030糖化血红蛋白糖化血红蛋白(%)*(%)*空腹血糖空腹血糖 (mg/dL)*(mg/dL)*0.81.00.81.0384838481.52.01.52.060706070下降值下降值下降值下降值*与对照组比较的下降值认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一口服药物单药治疗的疗效比较ChiassonJ-Leta17二甲双胍剂量和糖尿病严重性的关系二甲双胍剂量和糖尿病严重性的关系Hermann.DiabeticMedicine1994;11:953-960高血糖基础水平的影响1000mg2000mg轻度糖尿病空腹血糖(mmol/L)0周数12160140120100(mg/dl)1000mg2000mg3000mg严重糖尿病空腹血糖(mmol/L)0周数12220200180160(mg/dl)二甲双胍二甲双胍678910910111213认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一二甲双胍剂量和糖尿病严重性的关系Hermann.Diab18二甲双胍抗高血糖效应二甲双胍抗高血糖效应二甲双胍二甲双胍在在500mg-3000mg的的剂量范量范围内有效内有效最小有效量：最小有效量：约500mg 最佳控制血糖效果：最佳控制血糖效果：2000mg对一些病例有一些病例有额外益外益处：3000mg 体重正常和超重患者均有效体重正常和超重患者均有效认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一二甲双胍抗高血糖效应二甲双胍认识及预防糖尿病慢性并发19胰岛素基础上加用二甲双胍胰岛素基础上加用二甲双胍治疗糖尿病治疗糖尿病患者患者获益：益：胰胰岛素用量素用量(15-100%)高血糖高血糖(达达 30%)脂脂质异常异常(3054%UKPDS 34,Lancet 1998;352:854-865.认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一UKPDS试验设计(超重)分组4209(82%)1723UKPDS34:UKPDS34:二甲双胍和终点事件二甲双胍和终点事件(超重患者超重患者)传统治疗(C)强化治疗(I)二甲双胍(M)年数终点事件患者百分比UKPDSGroupLancet1998认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一UKPDS34:二甲双胍和终点事件(超重患者)传统治疗(24UKPDS34:UKPDS34:二甲双胍和终点事件二甲双胍和终点事件(超重患者超重患者)UKPDSGroupLancet1998糖尿病相关终点事件32%32%0.00230.00237%7%NSNS糖尿病相关死亡 42%42%0.0170.01720%20%NSNS全因死亡 36%36%0.0110.0118%8%NSNS心肌梗死 39%39%0.010.0121%21%NSNS中风41%41%NSNS14%14%NSNS微血管疾病 29%29%NSNS16%16%NSNS二甲双胍磺脲类/胰岛素 危险变化 p p值 危险变化 p p值认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一UKPDS34:二甲双胍和终点事件(超重患者)UKPDS25UKPDS34:UKPDS34:二甲双胍和心肌梗死二甲双胍和心肌梗死(超重患者超重患者)aUKPDS341998;bStratton&HolmanADA2003心肌梗死危险性降低39%(致死性/非致死性)危险性降低50%(致死性)危险性下降：血糖下降超过期望值5倍非剂量依赖性:剂量(mg/d)1700相对危险性0.460.54事件患者的百分比传统治疗强化治疗二甲双胍年数认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一UKPDS34:二甲双胍和心肌梗死(超重患者)aUKP26干预性研究降低干预性研究降低2 2型糖尿病并发症的危险性型糖尿病并发症的危险性临床结果糖尿病相关死亡全因死亡心肌梗死(致死性/非致死性)致死性心肌梗死中风(致死性/非致死性)致死性中风随访(年)UKPDS磺脲类/胰岛素n=386710%6%16%6%(+)11%(+)17%10.7UKPDS卡托普利阿替洛尔n=114832%18%21%28%44%58%8.4HOPE雷米普利n=357737%24%22%-33%-4.5HOT非洛地平阿司匹林n=150167%43%51%-30%-3.84S辛伐他丁n=20236%43%55%-62%-5.4UKPDS二甲双胍n=75342%36%39%50%41%25%10.7认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一干预性研究降低2型糖尿病并发症的危险性UKPDSUKPDSH27UKPDS:UKPDS:低血糖和胰岛素低血糖和胰岛素(超重患者超重患者)UKPDSGroup.Lancet1998;352:854-865.血浆胰岛素血浆胰岛素0246810磺脲类胰岛素饮食二甲双胍糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1C)二甲双胍磺脲类饮食胰岛素67890246810随机分组后时间(年)中位%HbA1C-50-2502550随机分组后时间(年)中位变化(pmol/L)认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一UKPDS:低血糖和胰岛素(超重患者)UKPDSGro28Stumvoll et al.Lancet 2005葡萄糖合成胰岛素胰岛素糖摄取脂肪分解脂肪酸脂肪酸血糖血糖二甲双胍作用部位：作用部位：作用弱主要作用作用弱认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一Stumvolletal.Lancet2005葡萄糖29二甲双胍对血脂的影响二甲双胍对血脂的影响总胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇甘油三酯平均变化值%P0.05P0.05P0.05105-5-10-15-200DeFronzoetal.NEJM1995认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一二甲双胍对血脂的影响总胆固醇低密度脂蛋白高密度脂蛋白甘油三酯30二甲双胍对2型糖尿病患者纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)水平的影响NagiDK,YudkinJS.DiabetesCare.1993;16:621-629.基础对照组二甲双胍PAI-1活性(U/mL)12周结果35302520151050 HbA1C=1.3%空腹血糖=55 mg/dL*P0.001 与安慰剂比较.认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一二甲双胍对2型糖尿病患者纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-31二甲双胍治疗:体重组成的改变KurukulasuriyaRetal.Diabetes.1999;48:A315(Abstract1399.5).数据为治疗6个月的平均值体重(kg)体重指数(Kg/m2)总脂肪(L)总皮下脂肪(L)腹部皮下脂肪(L)内脏脂肪(L)瘦肌肉组织 与基础比较的改变值-3.3-1.2-2.8-2.1-1.2-0.60%下降值4%4%9%7%11%15%无变化P0.0060.0060.0140.0250.0130.01NS认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一二甲双胍治疗:体重组成的改变Kurukulasuriya32二甲双胍禁忌证肾功能不全功能不全严重肝病重肝病使用静脉造影使用静脉造影剂外科大手外科大手术充血性心力衰竭充血性心力衰竭急性心肌梗死急性心肌梗死乳酸性酸中毒病史乳酸性酸中毒病史酗酒病史酗酒病史认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一二甲双胍禁忌证肾功能不全认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一33糖尿病预防项目(DPP)研究设计3234例糖耐量异常患者二甲双胍+生活方式咨询安慰剂+生活方式咨询强化生活方式咨询双盲公开随访3年DiabetesPreventionProgramResearchGroup.NEnglJMed2002;346:393-403R认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一糖尿病预防项目(DPP)研究设计3234例糖耐量异34不同治疗3年疗效比较YangWenyingetal.ChinJEndocrinolMetab2001;17:131-136对照组饮食+运动阿卡波糖50mgtid二甲双胍250mgtid糖耐量正常、异常、糖尿病采用1985WHO诊断标准（75gOGGT）病例数85608888糖耐量正常%27.728.171.144,4糖耐量异常%37.447.422.943.2糖尿病%34.924.66.012.4年糖尿病发生率11.68.224.1剔除2357认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一不同治疗3年疗效比较YangWenyingetal.35病例二病例二病例病例2：女性，：女性，61岁、肥胖。自、肥胖。自觉头晕，轻度度恶心。心。应问些什么，如何些什么，如何鉴别其病？其病？进一步一步应检查什么什么？两个可能：两个可能：脑血管病：基底血管病：基底动脉供血不足或脉供血不足或脑梗塞梗塞不典型的心肌梗塞不典型的心肌梗塞认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一病例二病例2：女性，61岁、肥胖。自觉头晕，轻度恶心。应问些36先做心电图还是先做先做心电图还是先做CTCT先做CT的教训！病人在CT室猝死，引起医疗纠纷认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一先做心电图还是先做CT先做CT的教训！认识及预防糖尿病慢性并37想到是脑血管病，该做什么？想到是脑血管病，该做什么？病情允病情允许，可做，可做脑超超给予予输液，要液，要鉴别是是脑缺血性缺血性脑病病还是是脑出血，以出血，以确定是否确定是否给活血活血药病情病情严重，重，应做好院前急救后，做好院前急救后，转上上级医院医院认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一想到是脑血管病，该做什么？病情允许，可做脑超认识及预防糖尿病38更更更 有有有 效效效 更更更 安安安 全全全 更更更 经经经 济济济 怡开对防治脑动脉硬化，改善脑供血，预防脑血管性痴呆有重要作用。药理实验证实药理实验证实*：结扎沙土鼠双侧颈总动脉造成严重脑缺血脑缺血的情况下，怡开怡开能改善软脑膜微循环，增加能改善软脑膜微循环，增加软软脑脑膜膜血流量血流量；未服怡开怡开的脑缺血组仅为正常对照组的33。为临床防治脑缺血提供了实验依据。参考文献：*微循环杂志1997；7（1）：23治治疗脑动疗脑动脉硬化和脉硬化和脑脑缺血缺血 预预防血管性痴呆防血管性痴呆认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一更有效更安全更经济39结扎前结扎后 立即中科院基础医学研究所病生理室 薛全福等更更 有有 效效更更 安安 全全更更 经经 济济认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一结扎前结扎后中科院基础医学研究所病生理室薛全福等更有40与脑循环系统有关的作用与脑循环系统有关的作用 给脑循环障碍患者隔日或每给脑循环障碍患者隔日或每3 3天肌注本品天肌注本品4040单位一次，单位一次，5 5日日2 2周后经颈动脉造影周后经颈动脉造影检测显示：脑动脉血管的管径比增加。检测显示：脑动脉血管的管径比增加。更更 有有 效效 更更 安安 全全 更更 经经 济济认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一与脑循环系统有关的作用更有效更安全41认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一谢谢！认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一42