血液透析导管相关性感染培训ppt课件

本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v血液透析导管相关性感染的定义和分类血液透析导管相关性感染的定义和分类v导管相关性感染的临床表现导管相关性感染的临床表现v导管相关性感染的诊断和致病菌导管相关性感染的诊断和致病菌v导管相关性感染的流行病学导管相关性感染的流行病学v导管相关性感染的治疗导管相关性感染的治疗v导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防血液透析导管相关性感染的定义和分类血液透析导管相关性感染的定义和分类1本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。导管相关性感染的分类导管相关性感染的分类血管通路相关感染血管通路相关感染局部感染：出口处感染、隧道感染、内瘘感染局部感染：出口处感染、隧道感染、内瘘感染菌血症或败血症菌血症或败血症出口处感染指永久性导管袖套口以外部分感染出口处感染指永久性导管袖套口以外部分感染隧隧道道感感染染指指永永久久性性导导管管袖袖套套口口以以内内隧隧道道部部分分感感染染,较较出口处感染更为严重，常引起菌血症出口处感染更为严重，常引起菌血症导管相关性感染的分类血管通路相关感染导管相关性感染的分类血管通路相关感染2本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现临床表现局部感染：红肿、疼痛、压痛、局部渗出或脓性分泌物等局部感染：红肿、疼痛、压痛、局部渗出或脓性分泌物等菌血症或败血症菌血症或败血症可没有局部感染的症状体征可没有局部感染的症状体征原因不明的发热、寒战等原因不明的发热、寒战等不不典典型型者者还还可可表表现现为为不不明明原原因因的的低低热热、体体温温偏偏低低、嗜嗜睡睡、意识模糊、低血压、低血糖、或糖尿病酮症酸中毒意识模糊、低血压、低血糖、或糖尿病酮症酸中毒迁移性感染的症状、体征迁移性感染的症状、体征皮肤瘀点及脓疱等皮肤瘀点及脓疱等细菌性心内膜炎：心脏杂音、心功能不全细菌性心内膜炎：心脏杂音、心功能不全肺栓塞引起的胸痛、咯血、呼吸衰竭肺栓塞引起的胸痛、咯血、呼吸衰竭脑脓肿引起的神经精神症状脑脓肿引起的神经精神症状临床表现局部感染：红肿、疼痛、压痛、局部渗出或脓性分泌物等临床表现局部感染：红肿、疼痛、压痛、局部渗出或脓性分泌物等3本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。导管相关性感染的诊断导管相关性感染的诊断v局部感染局部感染v局部红肿、热、痛、压痛局部红肿、热、痛、压痛v分泌物，尤其脓性分泌物分泌物，尤其脓性分泌物v分泌物培养分泌物培养v皮肤拭子培养皮肤拭子培养导管相关性感染的诊断局部感染导管相关性感染的诊断局部感染4本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断诊断临床表现临床表现外周血培养外周血培养阳性率约阳性率约30 60多次培养多次培养管腔内液体或血液培养，拔管时取管尖培养管腔内液体或血液培养，拔管时取管尖培养与血培养同菌株与血培养同菌株菌落数高于外周血培养菌落数高于外周血培养4 4倍倍拔拔除除导导管管：血血培培养养阴阴性性，而而不不能能排排除除导导管管相相关关性性感感染染，可可拔拔除导管，拨管后除导管，拨管后24h内临床症状好转可诊断内临床症状好转可诊断排除其他部位感染：排除其他部位感染：肺部感染、胃肠道等发热性疾病肺部感染、胃肠道等发热性疾病迁移部位感染灶迁移部位感染灶诊断临床表现诊断临床表现5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。流行病学流行病学日本日本7 7个透析中心，个透析中心，796796例患者，例患者，4,1344,134病人月，血管通路相关病人月，血管通路相关性感染率为性感染率为3.5/1003.5/100病人月病人月高危因素高危因素不同的透析单位，不同的透析单位，RR 1RR 14.14.1导管血管通路导管血管通路低蛋白血症，低蛋白血症，RR 2.4RR 2.4尿素氮下降率，尿素氮下降率，RR 2.2 RR 2.2 住院，住院，RR 4.9RR 4.9血管通路相关性感染发生率高血管通路相关性感染发生率高Am-J-Kidney-Dis.2001,37(6):1232-40流行病学日本流行病学日本7个透析中心，个透析中心，796例患者，例患者，4,134病人月，血病人月，血6本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。流行病学流行病学48%48%73%73%的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发病死率为病死率为8%8%25%25%感染复发率为感染复发率为14 5%14 5%44%44%迁迁移移性性感感染染合合并并症症(细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎、化化脓脓性性关关节节炎炎、硬硬膜膜外外脓肿、细菌性肺栓塞、骨髓炎等脓肿、细菌性肺栓塞、骨髓炎等)的发生率高，达的发生率高，达14.5%14.5%44%44%KI,1999KI,1999流行病学流行病学48%73%的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发K7本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。流行病学流行病学时间时间 作者作者 血管通路血管通路 感染率感染率1999 Bachleda 自身血管内瘘自身血管内瘘 2.3%人造血管人造血管 7.95%1999 Marr 1999 Marr 永久性导管永久性导管 3.9 3.9次次/1000/1000导管天导管天2000 Stevenson 内瘘内瘘 2.53例次例次/1000 永久性导管永久性导管 13.64例次例次/1000 临时导管临时导管 18.84例次例次/10002000 Ash 永久性导管永久性导管 3.45.5次次/1000导管天导管天流行病学时间流行病学时间 作者作者 8本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。流行病学流行病学105105例临时导管前瞻性研究报道例临时导管前瞻性研究报道,导管相关性菌血症为导管相关性菌血症为16%16%钱家麒钱家麒(中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志,2003,19(2):82)血管通路感染占血透患者总感染的血管通路感染占血透患者总感染的16.7%我院我院95年年01年年726例透析患者内瘘感染例透析患者内瘘感染18例例(2.5%)53例临时导管，导管相关性感染为例临时导管，导管相关性感染为17%流行病学流行病学105例临时导管前瞻性研究报道例临时导管前瞻性研究报道,导管相关性菌血症为导管相关性菌血症为19本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。相关危险因素相关危险因素全身因素免疫功能低下、使用免疫抑制剂营养不良：低白蛋白血症贫血铁过度糖尿病等 v局部因素v置管部位：股部较颈、胸部置管更易发生感染v留置时间v使用不透气敷料v出口周围潮湿者感染率v体外循环v皮下涤纶套 相关危险因素全身因素局部因素相关危险因素全身因素局部因素10本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。相关危险因素相关危险因素留置时间留置时间HungHung等报道，等报道，168168例次临例次临时性导管时性导管平均留置平均留置27.8(927.8(973)73)天天,导管相关性菌血症发生导管相关性菌血症发生率为率为21 4%,21 4%,留置留置4 4周内周内25%25%发生导管发生导管相关性菌血症相关性菌血症留置留置2 2个月时则超过个月时则超过50%50%v涤纶套涤纶套v19901990年年MossMoss等等报报道道，4 4年年随随访访，永永久久性性导导管管，留留置置中中位位时时间间为为 18 18.5.5个个月月,CRBCRB发发生生率率为为0.70.7次次/1000/1000导管天导管天相关危险因素留置时间涤纶套相关危险因素留置时间涤纶套11本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。插管部位的影响插管部位的影响318例透析患者，临时导管例透析患者，临时导管颈内静脉或锁骨下静脉，留置颈内静脉或锁骨下静脉，留置3w，菌血症率菌血症率5.4%股静脉，留置时间股静脉，留置时间1w，菌血症率菌血症率10.7%，其，其RR为为3.1 出口处感染后出口处感染后第第1天，菌血症率天，菌血症率1.9%第第2天，不拔管，菌血症率天，不拔管，菌血症率13.4%出口感染，应及时拔管出口感染，应及时拔管Kidney Int,2000,58(6):2543-5插管部位的影响插管部位的影响318例透析患者，临时导管例透析患者，临时导管Kidney Int12本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。插管部位的影响插管部位的影响2003年江西附院，年江西附院，236例中心静脉导管例中心静脉导管38例例(16%)发生导管相关性感染发生导管相关性感染颈内静脉导管感染率为颈内静脉导管感染率为9%股静脉导管感染率约为股静脉导管感染率约为20%；插管部位的影响插管部位的影响2003年江西附院，年江西附院，236例中心静脉导管例中心静脉导管13本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。致病菌致病菌ASAIO-J(2000,46(6):S6-122000,46(6):S6-12)CRB感感染染中中金金葡葡菌菌达达60%，肠肠球球菌菌次次之之,占占11%19%，革革兰阴性菌感染约占兰阴性菌感染约占33%，部分为混合感染，部分为混合感染上海同济医院：中华肾脏病杂志上海同济医院：中华肾脏病杂志,200362例例MHD患患者者,血血管管通通路路12例例次次，金金葡葡菌菌5例例次次，溶溶血血链链球球菌菌1例次，绿脓杆菌例次，绿脓杆菌2例次，其中例次，其中3例次合并肺部感染例次合并肺部感染2003年江西附院年江西附院236例中心静脉导管，例中心静脉导管，27例导管相关性菌血症例导管相关性菌血症大大肠肠杆杆菌菌10例例，金金葡葡菌菌6例例，表表葡葡菌菌6例例，粪粪肠肠球球菌菌3例例，阴沟杆菌阴沟杆菌2例例致病菌致病菌ASAIO-J(2000,46(6):S6-1214本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。致病菌致病菌vInfection(2000,28(6):355-60)Infection(2000,28(6):355-60)：127127例次菌血症例次菌血症v金葡菌金葡菌31%31%v需氧革兰氏阴性菌需氧革兰氏阴性菌28%28%v凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌1 13%3%v混合性感染混合性感染6%6%v我院我院vCRB感感染染中中金金葡葡菌菌达达60%，肠肠球球菌菌次次之之,占占11%19%，革革兰阴性菌感染约占兰阴性菌感染约占33%，部分为混合感染，部分为混合感染致病菌致病菌Infection(2000,28(6):35515本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗生素治疗抗生素治疗皮肤局部感染皮肤局部感染口服抗生素口服抗生素局部消毒、局部消毒、换药换药局部治疗无效，应给予局部治疗无效，应给予静脉抗感染治疗静脉抗感染治疗全身性感染全身性感染长程静脉抗感染治疗长程静脉抗感染治疗抗生素治疗皮肤局部感染抗生素治疗皮肤局部感染16本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗生素治疗抗生素治疗v未明确致病菌未明确致病菌v经验性用药，对经验性用药，对G+G+球菌，如球菌，如内酰胺类：内酰胺类：PGPG、第第1 1代头孢菌素代头孢菌素v院内感染院内感染v革兰阴性菌为常见致病菌革兰阴性菌为常见致病菌v第第1 1代头孢菌素氨基糖苷类或第代头孢菌素氨基糖苷类或第3 3代头孢菌素类代头孢菌素类v美美国国疾疾控控中中心心：先先锋锋霉霉素素或或先先锋锋霉霉素素(透透析析后后给给予予1 1)+)+庆大霉素庆大霉素(3(3次次/周周)v威威胁胁生生命命的的严严重重感感染染：万万古古霉霉素素(1(1次次/周周)庆庆大大霉霉素素(3(3次次/周周)或第或第3 3代头孢菌素代头孢菌素抗生素治疗未明确致病菌抗生素治疗未明确致病菌17本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗生素治疗抗生素治疗v血培养阳性血培养阳性v根据血培养选择敏感抗生素根据血培养选择敏感抗生素v耐耐甲甲氧氧西西林林金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌(MRSA)MRSA)：首首选选万万古古霉霉素素(1(1次次/周周),),可联用利福平可联用利福平v抗生素疗程抗生素疗程v2周疗程不足够，菌血症和迁移性感染发生率高周疗程不足够，菌血症和迁移性感染发生率高v金黄色葡萄球菌疗程至少金黄色葡萄球菌疗程至少4 4周周v其他致病菌疗程至少其他致病菌疗程至少3 3周周抗生素治疗血培养阳性抗生素治疗血培养阳性18本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。拔除导管的问题拔除导管的问题导管是引起菌血症的根源，拔除导管是最重要的治疗措施之一导管是引起菌血症的根源，拔除导管是最重要的治疗措施之一出口部位感染出口部位感染没有菌血症或隧道感染者一般不必拔管没有菌血症或隧道感染者一般不必拔管经经积积极极的的全全身身使使用用抗抗生生素素治治疗疗无无效效者者也也不不能能消消除除出出口口处处感感染染时时,必须拔除导管必须拔除导管隧道感染隧道感染拔除导管拔除导管,抗感染治疗抗感染治疗菌血症消失后，重新选择其他部位静脉置管菌血症消失后，重新选择其他部位静脉置管 拔除导管的问题导管是引起菌血症的根源，拔除导管是最重要的治疗拔除导管的问题导管是引起菌血症的根源，拔除导管是最重要的治疗19本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。拔除导管的问题拔除导管的问题v无隧道临时导管相关性菌血症或败血症无隧道临时导管相关性菌血症或败血症v多主张拔除导管，减少菌血症复发多主张拔除导管，减少菌血症复发v生命征不稳定生命征不稳定vMRSA、G杆菌、真菌杆菌、真菌v出口或皮下隧道感染出口或皮下隧道感染v治疗治疗48h72h无效无效vMarr报道单纯抗感染治疗，菌血症复发率高达报道单纯抗感染治疗，菌血症复发率高达68%vLentino等等报报道道，95的的导导管管相相关关性性菌菌血血症症需需要要拔拔除除导导管管(Infection,2000,28(6):355-60)拔除导管的问题无隧道临时导管相关性菌血症或败血症拔除导管的问题无隧道临时导管相关性菌血症或败血症20本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。拔除导管的问题拔除导管的问题v带隧道的导管相关性菌血症或败血症带隧道的导管相关性菌血症或败血症v严重感染者拔除导管，择期在其他部位重置，治愈率达严重感染者拔除导管，择期在其他部位重置，治愈率达86.5%v症症状状轻轻，但但伴伴隧隧道道感感染染或或出出口口感感染染病病人人通通过过导导丝丝更更换换导导管管，治治愈率达愈率达75%v临临床床症症状状轻轻,没没有有隧隧道道感感染染及及伤伤口口皮皮肤肤感感染染病病人人经经抗抗感感染染治治疗疗48后，通过导丝更换导管，后，通过导丝更换导管，87.8%治愈治愈vTanriover等等报报道道,在在导导丝丝引引导导下下更更换换导导管管与与拔拔除除导导管管的的对对比比研研究究,3周抗生素的使用周抗生素的使用,疗效相似疗效相似(KI,2000,57(5):2151-5)(KI,2000,57(5):2151-5)拔除导管的问题带隧道的导管相关性菌血症或败血症拔除导管的问题带隧道的导管相关性菌血症或败血症21本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。人造血管内瘘的处理人造血管内瘘的处理v人人造造血血管管内内瘘瘘相相关关感感染染早早期期经经全全身身性性抗抗感感染染和和(或或)局局部部处处理理，多数无须切除人造血管多数无须切除人造血管v人造血管切除指证人造血管切除指证v移植血管感染并阻塞移植血管感染并阻塞v人造血管周围形成脓肿人造血管周围形成脓肿v动脉瘤样扩张动脉瘤样扩张v人人造造血血管管感感染染成成为为菌菌血血症症的的根根源源，积积极极抗抗感感染染无无效效，尤尤其其MRSA 感染感染人造血管内瘘的处理人造血管内瘘相关感染早期经全身性抗感染和人造血管内瘘的处理人造血管内瘘相关感染早期经全身性抗感染和(22本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防 严格无菌操作，保持血管通路局部干燥严格无菌操作，保持血管通路局部干燥严格消毒严格消毒工作人员和患者戴口包工作人员和患者戴口包使用透气的敷料使用透气的敷料吡咯烷酮敷于导管出口吡咯烷酮敷于导管出口抗菌液封管抗菌液封管10%20%的枸橼酸钠与庆大霉素的枸橼酸钠与庆大霉素(23mg/ml)混合液混合液抗抗生生素素-肝肝素素封封管管技技术术：头头孢孢拉拉定定(10mg/ml)或或庆庆大大霉霉素素(5mg/ml)与肝素与肝素(5000u/ml)溶液，抗菌浓度可维持溶液，抗菌浓度可维持72导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防 严格无菌操作，保持血管通路局部干燥严格无菌操作，保持血管通路局部干燥23本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防Ash等等：枸枸橼橼酸酸钠钠庆庆大大霉霉素素，导导管管相相关关性性感感染染率率由由100病病人人月的月的4.5次降低至次降低至1.5次次Fourcade等等：抗抗生生素素肝肝素素，导导管管相相关关性性感感染染率率由由1000病病人人天的天的4.6次降低至次降低至0.88次次 McIntyre等等：庆庆大大(5mg/ml)+肝肝素素vs肝肝素素，0.3/1000导导管管天天 vs 4/1000导管天导管天Nephrologie,2001,22(8):457Nephrologie,2001,22(8):457Nephron,2000,85(4):348-50Nephron,2000,85(4):348-50Kidney-Int,2004,66(2):801-5Kidney-Int,2004,66(2):801-5导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防Ash等：枸橼酸钠庆大霉素，导管相关性等：枸橼酸钠庆大霉素，导管相关性24本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防 v清除鼻腔定植细菌清除鼻腔定植细菌v莫匹罗星软膏涂鼻腔、导管出口：莫匹罗星软膏涂鼻腔、导管出口：2 2次次/d d 5d5d，1 1次次/w wvBoelaenBoelaen等报道金葡菌菌血症下降等报道金葡菌菌血症下降3/43/4v抗生素浸泡导管抗生素浸泡导管v氯己定、磺胺嘧啶、米诺环素和利福平浸过导管氯己定、磺胺嘧啶、米诺环素和利福平浸过导管v实验研究可降低实验研究可降低CRB，目前尚未临床应用目前尚未临床应用ASAIO-J.2000,46(6):S13ASAIO-J.2000,46(6):S13导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防 清除鼻腔定植细菌清除鼻腔定植细菌ASAIO-J.2025本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防 v抗感染导管抗感染导管v抗生素抗生素-肝素锁肝素锁v含银材料导管含银材料导管v隧道导管隧道导管v由由金金属属腔腔及及与与之之联联结结的的永永久久性性聚聚硅硅酮酮双双腔腔导导管管组组成成，植植入入皮皮下下，血血液液透透析析时时经经皮皮用用特特殊殊导导管管针针直直接接穿穿入入金金属属腔腔，CRBCRB发生率低至发生率低至0 03 3次次/1000/1000导管日导管日导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防 26本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。结语结语导管相关性感染率高，菌血症发生率高，导管相关性感染率高，菌血症发生率高，病死率约病死率约820%G球菌，尤其是葡萄球菌是最常见致病菌球菌，尤其是葡萄球菌是最常见致病菌导管相关性菌血症需要静脉用抗生素，疗程至少导管相关性菌血症需要静脉用抗生素，疗程至少3w，金葡菌金葡菌至少至少4w拔除导管是治疗导管相关性感染的重要措施拔除导管是治疗导管相关性感染的重要措施导管相关性感染的预防：操作技术、抗生素、特殊导管导管相关性感染的预防：操作技术、抗生素、特殊导管结语导管相关性感染率高，菌血症发生率高，病死率约结语导管相关性感染率高，菌血症发生率高，病死率约820%27