血液透析常见并发症及处理课件

血液透析常血液透析常见并并发症及症及处理理丽水市中心医院水市中心医院肾内科内科 鲍晓红血液透析常见并发症及处理丽水市中心医院肾内科 1 前前 言言 肌肉肌肉痉挛2 恶心呕吐心呕吐3 头痛痛4 胸痛与背痛胸痛与背痛5 透析中低血透析中低血压1 皮肤瘙痒皮肤瘙痒6 失衡失衡综合症合症7 前 言 肌肉痉挛2 2 心律失常心律失常9 溶血溶血10 空气栓塞空气栓塞11 透析器破膜透析器破膜13 发热12 透析器反透析器反应8 体外循体外循环凝血凝血14 心律失常9 溶血10 空气栓塞11 3透析中低血透析中低血压1透析中低血压4 定定义v是指透析中收是指透析中收缩压下降下降20mmHg 20mmHg 或平均或平均动脉脉压降低降低10mmHg 10mmHg 以上，并有低血以上，并有低血压症状。症状。定义5 台湾中国中医台湾中国中医药大学低血大学低血压处理技理技术标准流程准流程 台湾中国中医药大学低血压处理技术标准流程6 处理程序理程序 处理程序7 处理程序理程序v如如临床治床治疗中开始先中开始先进行行单纯超超滤，然后再透，然后再透析，称析，称为序序贯超超滤透析透析；v如先行透析，然后再行如先行透析，然后再行单纯超超滤，称，称为序序贯透透析超析超滤。处理程序如临床治疗中开始先进行8 寻找原因找原因1v 容量相关性因素：包括超容量相关性因素：包括超滤速度速度过快快（0.35mlKg-1min-1）、）、设定的干体重定的干体重过低、低、透析机超透析机超滤故障或透析液故障或透析液钠浓度偏低等。度偏低等。v 血管收血管收缩功能障碍：包括透析液温度功能障碍：包括透析液温度较高、透高、透前前应用降用降压药物、透析中物、透析中进食、中重度食、中重度贫血、血、自主神自主神经功能障碍（如糖尿病神功能障碍（如糖尿病神经病病变患者）患者）及采用醋酸及采用醋酸盐透析者。透析者。寻找原因19 寻找原因找原因2v心心脏因素：如心因素：如心脏舒舒张功能障碍、心律失常（如功能障碍、心律失常（如房房颤）、心）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。缺血、心包填塞、心肌梗死等。v 其它少其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反器反应、脓毒血症等。毒血症等。寻找原因2心脏因素：如心脏舒张10 预 防防130min 预 防130m11 预 防防2v建建议应用用带超超滤控制系控制系统的血透机。的血透机。v有条件有条件时可可应用容量用容量监测装置装置对患者患者进行透析行透析中血容量中血容量监测，避免超，避免超滤速度速度过快。快。v如透析中低血如透析中低血压反复出反复出现，而上述方法无效，而上述方法无效，可考可考虑改改变透析方式，如采用透析方式，如采用单纯超超滤、序、序贯透析和血液透析和血液滤过，或改，或改为腹膜透析。腹膜透析。预 防122肌肉痉挛2肌肉痉挛13v多出多出现在每次透析的中后期。一旦出在每次透析的中后期。一旦出现应首先首先寻找找诱因，然后根据原因采取因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透理措施，并在以后的透析中采取措施，析中采取措施，预防再次防再次发作。作。多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据14 寻找找诱因因v透析中低血透析中低血压；v低血容量；低血容量；v超超滤速度速度过快；快；v应用低用低钠透析液；透析液；v血血电解解质紊乱和酸碱失衡紊乱和酸碱失衡:如低如低镁血症、低血症、低钙血血症、低症、低钾血症等。血症等。寻找诱因透析中低15 治治疗根据根据诱发原因酌情采取措施原因酌情采取措施：v可快速可快速输注生理注生理盐水（水（0.9%氯化化钠溶液溶液100ml，可酌情重复）、高渗葡萄糖溶液或甘，可酌情重复）、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液露醇溶液.v对痉挛肌肉肌肉进行外力行外力挤压按摩。按摩。治疗根据16 预防防v 防止透析低血防止透析低血压发生及透析生及透析间期体重增期体重增长过多，多，每次透析每次透析间期体重增期体重增长不超不超过干体重的干体重的5%。v 适当提高透析液适当提高透析液钠浓度，采用高度，采用高钠透析或序透析或序贯钠浓度透析。但度透析。但应注意患者血注意患者血压及透析及透析间期体重增期体重增长。v积极极纠正低正低镁血症、低血症、低钙血症和低血症和低钾血症等血症等电解解质紊乱。紊乱。v 鼓励患者加鼓励患者加强肌肉肌肉锻炼。预防 防17恶心和呕吐心和呕吐3恶心和呕吐18 常常见原因原因v透析低血透析低血压；v透析失衡透析失衡综合症合症；v透析器反透析器反应；v糖尿病糖尿病导致的胃致的胃轻瘫；v透析液受透析液受污染或染或电解解质成份异常（如高成份异常（如高钠、高、高钙）等。）等。常见原因19 处理理v对低血低血压导致者采取致者采取紧急急处理措施。理措施。v在在针对病因病因处理基理基础上采取上采取对症症处理，如理，如应用用止吐止吐剂。v加加强对患者的患者的观察及察及护理，避免理，避免发生生误吸事件，吸事件，尤其是神智欠清者。尤其是神智欠清者。处理20 预防防v针对诱因采取相因采取相应预防措施是避免出防措施是避免出现恶心呕吐的心呕吐的关关键，如采取措施避免透析中低血，如采取措施避免透析中低血压发生等。生等。预防针对诱因21头痛痛4头痛22 常常见原因原因v透析失衡透析失衡综合征；合征；v严重高血重高血压；v脑血管意外；血管意外；v长期期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，度降低，也可出也可出现头痛表痛表现。常见原因透析失衡综23 治治疗v明确病因，明确病因，针对病因病因进行干行干预；v如无如无脑血管意外等血管意外等颅内器内器质性病性病变，可，可应用用对乙乙酰氨基酚等止痛氨基酚等止痛对症治症治疗。治疗明确病24 预防防v处理理诱因；因；v低低钠透析；透析；v避免透析中高血避免透析中高血压发生；生；v规律透析等。律透析等。预防处25 胸痛与背痛胸痛与背痛5 胸痛与背痛26 常常见原因原因v心心绞痛（心肌缺血）痛（心肌缺血）v溶血溶血v低血低血压v空气栓塞空气栓塞v透析失衡透析失衡综合征合征v心包炎心包炎v胸膜炎胸膜炎 常见原因27 治治疗及及预防防v在明确病因的基在明确病因的基础上采取相上采取相应治治疗。v应针对胸背疼痛的原因采取相胸背疼痛的原因采取相应预防措施。防措施。治疗及预防在明确病因的28 皮肤瘙痒6 皮肤瘙痒29 皮肤瘙痒皮肤瘙痒v是透析患者常是透析患者常见不适症状，有不适症状，有时严重影响患者重影响患者生活生活质量。量。v透析治透析治疗会促会促发或加重症状。或加重症状。皮肤瘙痒30 寻找原因找原因尿毒症患者皮肤瘙痒尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚：病机制尚不完全清楚：v尿毒症、透析治尿毒症、透析治疗并并发症；症；v钙磷代磷代谢紊乱等有关；紊乱等有关；v透析透析过程中程中发生的皮肤瘙痒需要考生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器与透析器反反应等等变态反反应有关；有关；v一些一些药物或肝病也可物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。皮肤瘙痒。寻找原因尿毒症患31 治治疗v采取适当的采取适当的对症症处理措施；理措施；v应用抗用抗组胺胺药物；物；v外用含外用含镇痛痛剂的皮肤的皮肤润滑油等。滑油等。治疗采取适32 预防防v控制患者血清控制患者血清钙、磷和、磷和iPTH 于适当水平；于适当水平；v避免避免应用一些可能会引起瘙痒的用一些可能会引起瘙痒的药物；物；v使用生物相容性好的透析器和管路；使用生物相容性好的透析器和管路；v避免避免应用用对皮肤刺激大的清皮肤刺激大的清洁剂；v应用一些保湿用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服尽肤品以保持皮肤湿度，衣服尽量量选用全棉制品等。用全棉制品等。预防控制患33 失衡失衡综合症合症7 失衡综合症34 定定义v是指是指发生于透析中或透析后早期，以生于透析中或透析后早期，以脑电图异异常及全身和神常及全身和神经系系统症状症状为特征的一特征的一组病症，病症，轻者可表者可表现为头痛、痛、恶心、呕吐及躁心、呕吐及躁动，重者，重者出出现抽搐、意抽搐、意识障碍甚至昏迷。障碍甚至昏迷。定义是指发生35 病因病因发病机制病机制 病因发病机制36 好好发时机机v失衡失衡综合合症可以症可以发生在任何一次透析生在任何一次透析过程中，程中，但多但多见于首次透析、透前血肌于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。快速清除毒素（如高效透析）等情况。好发时机失衡综合症37 治治 疗 治 疗38 预 防防针对高危人群采取高危人群采取预防措施，是避免防措施，是避免发生透析失衡生透析失衡综合症的关合症的关键。v1、首次透析患者：避免短、首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在。首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以内。建以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析短每次透析时间（每次透析（每次透析时间控制在控制在23 小小时内）、内）、应用面用面积小的透析器等。小的透析器等。v2、维持性透析患者：采用持性透析患者：采用钠浓度曲度曲线透析液序透析液序贯透析可降低失衡透析可降低失衡综合症的合症的发生率。另外，生率。另外，规律和充律和充分透析，增加透析分透析，增加透析频率、率、缩短每次透析短每次透析时间等等对预防有益。防有益。预 防针对高39 透析器反透析器反应8 透析器反应40 定定义v既往又名既往又名“首次使用首次使用综合征合征”，但也，但也见于透析于透析器复用患者。器复用患者。定义既41 临床分床分类vA 型反型反应（过敏反敏反应型）型）vB 型反型反应（非特异型）（非特异型）临床分类42 透析器反透析器反应A型透析器反型透析器反应（过敏型）敏型）B型透析器反型透析器反应（非特（非特异型）异型）发生率生率较低，5次10000透析例次35次100透析例次发生生时间多于透析开始后5min内，部分延至30min透析开始3060min症状症状程度较重，表现为皮肤瘙痒，荨麻疹，咳嗽，喷嚏流清涕，腹痛腹泻，休克，甚至死亡轻微，表现胸痛和背痛原因原因环氧乙烷，透析材料，透析器复用，透析液污染，肝素过敏，高敏人群及应用ACEI原因不详，可能与补体激活有关处理理立即终止透析，关闭血路管，丢弃管路和透析器中血液，严重者抗组胺药，激素肾上腺素药物应用,需要时心肺支持治疗排除其他原因引起的胸痛，对症支持治疗吸氧如好转继续透析预后后与原因有关，重者死亡常于3060min缓解预防防避免使用环氧乙烷消毒透析器和管路(可选用蒸汽或Y射线消毒），透析前充分冲洗透析器和管路，停用ACEI药物，换用其他类型透析器，采用无肝素透析等换用生物相容性好的透析器，复用透析器可能有一定的预防作用 透析器反应A型透析器43 心律失常心律失常9 心律失常44 诊疗程序程序 诊疗程序45 溶血溶血10 溶血1046 临床表床表现v表表现为胸痛、胸部胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。、畏寒等。临床表现47 处理流程理流程 处理流程48 空气栓塞空气栓塞11 空气栓塞49 处理程序理程序 处理程序50 明确病因明确病因 与任何可能与任何可能导致空气致空气进入管腔部位的入管腔部位的连接松接松开、脱落有关：开、脱落有关：v如如动脉穿刺脉穿刺针脱落脱落v管路接口松开或脱落管路接口松开或脱落v另有部分与管路或透析器破另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。开裂等有关。明确病因 51 预 防防 预 防52 发热12 发热53 概概 况况v透析相关透析相关发热可出可出现在透析中，表在透析中，表现为透析开始透析开始后后12 小小时内出内出现；也可出；也可出现在透析在透析结束后。束后。v一旦血液透析患者出一旦血液透析患者出现发热，应首先分析与血透首先分析与血透透析有无关系透析有无关系;如由血液透析引起，如由血液透析引起，则应分析原分析原因，并采取相因，并采取相应的防治措施。的防治措施。概 况透析相关54 原原 因因 原 因55 处 理理 56 预 防防v在透析操作、透析管路和透析器复用中在透析操作、透析管路和透析器复用中应严格格规范操作，避免因操作引起致范操作，避免因操作引起致热源源污染。染。v有条件可使用一次性透析器和透析管路。有条件可使用一次性透析器和透析管路。v透析前透析前应充分冲洗透析管路和透析器。充分冲洗透析管路和透析器。v加加强透析用水及透析液透析用水及透析液监测，避免使用受，避免使用受污染染的透析液的透析液进行透析。行透析。预 防在透析操57 透析器破膜透析器破膜13 透析器破膜58 紧急急处理理v一旦一旦发现应立即立即夹闭透析管路的透析管路的动脉端和静脉端，脉端和静脉端，丢弃体外循弃体外循环中血液。中血液。v更更换新的透析器和透析管路新的透析器和透析管路进行透析。行透析。v严密密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦患者生命体征、症状和体征情况，一旦出出现发热、溶血等表、溶血等表现，应采取相采取相应处理措施。理措施。紧急处理59 寻找原因找原因v透析器透析器质量量问题。v透析器透析器储存不当，如冬天存不当，如冬天储存在温度存在温度过低的低的环境中。境中。v透析中因凝血或大量超透析中因凝血或大量超滤等而等而导致跨膜致跨膜压过高高有关。有关。v对于复用透析器，如复用于复用透析器，如复用处理和理和储存不当、复存不当、复用次数用次数过多也易多也易发生破膜。生破膜。寻找原因透析器质量问60 预 防防 预 防61 体外循体外循环凝血凝血14 体外循环凝血62v寻找体外循找体外循环发生凝血的原因是生凝血的原因是预防以后再次防以后再次发生及生及调整抗凝整抗凝剂用量的重要依据。用量的重要依据。寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量63 寻找原因找原因v凝血凝血发生常与不用抗凝生常与不用抗凝剂或抗凝或抗凝剂用量不足。用量不足。v血流速度血流速度过慢。慢。v外周血外周血Hb 过高。高。v超超滤率率过高。高。v透析中透析中输血、血制品或脂肪乳血、血制品或脂肪乳剂。v透析通路再循透析通路再循环过大。大。v使用了管路中使用了管路中补液液壶（引起血液暴露于空气、（引起血液暴露于空气、壶内内产生血液泡沫或血液生血液泡沫或血液发生湍流）。生湍流）。寻找原因凝血发生常与不用抗凝剂或64 处 理理 处 理65 预 防防 预 防66 我我们的医院的医院 我我们的医院的医院 我们的医67 我我们的的团队谢谢谢谢68感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，69