肺癌化学药物治疗概论课件

肺癌的化学药物治疗 胸外科 褚翔鹏 肺癌的化学药物治疗 胸外科 1前言前言2前言o化疗作为肿瘤治疗的三大手段之一，在小细胞肺癌的治疗中仍然占据着主导地位。而在非小细胞肺癌的治疗中，化疗也从晚期病人的姑息治疗向早中期的辅助治疗发展。目前，对于ECOG0-1分的部分B期及-A非小细胞肺癌病人采用术后辅助化疗已经成为共识，但术前新辅助化疗仍局限于局部晚期病人，对于早期病人的应用尚有争议。前言化疗作为肿瘤治疗的三大手段之一，在小细胞肺癌的治疗中仍然3前言o作为胸外科医生，应在肺癌的整个治疗过程中占据主导地位。因为，外科医生对手术指征的把握和术后病情的评估是最具有权威性的，而在2009版指南中也规定，是否手术介入必须由有经验的肿瘤外科或胸外科医生来决定。手术，是最精确地靶向治疗。所以，胸外科医生同时也是胸部肿瘤科医生，必须精确掌握肺癌的综合治疗原则。前言作为胸外科医生，应在肺癌的整个治疗过程中占据主导地位。因4非小细胞肺癌的辅助化疗非小细胞肺癌的辅助化疗5辅助化疗目的和意义o既往肺癌的全身化疗疗效不高，毒副反应较大，病人往往不能耐受，且严重影响生存质量。o1995英格兰医学杂志报告了52个随机对照研究（9387例）荟萃分析的结果，表明：烷化剂辅助化疗无益，反而降低5%的5年生存率，增加15%的死亡风险；含顺铂辅助化疗的资料中倾向于有益，但结果没有统计学意义（P=0.08）辅助化疗目的和意义既往肺癌的全身化疗疗效不高，毒副反应较大，6辅助化疗目的和意义o近年来以第3代新药联合铂类药物为主的多中心随机对照研究结果逐步改变了这种看法。o2003年ASCO会议，Chevalier等报告了33个国家148个肿瘤中心1867例手术切除后的NSCLC化疗组于对照组随机对照研究结果。化疗组应用足叶乙甙+顺铂、异长春花碱（NVB）+顺铂（DDP）、硫酸长春碱（VBL)+顺铂（DDP）、硫酸长春地辛（VDS）+顺铂（DDP）等方案，疗程3-4个周期。结果表明：辅助化疗目的和意义近年来以第3代新药联合铂类药物为主的多中心7术后辅助化疗组对照组2年生存率70%55%5年生存率45%34%术后辅助化疗组对照组2年生存率70%55%5年生存率45%38o2004年ASCO年会，美国CALGB9633研究报告，结果显示紫杉醇+卡铂对IB期术后病人3年生存率、4年生存率均有益。o2004年加拿大BR.10研究组也对NSCLC术后辅助化疗进行了类似研究，结果表明长春瑞滨（NVB）+顺铂（DDP）对5年生存率有益（P2的期NSCLC，可酌情采用最佳支持治疗。晚期NSCLC的二线化疗方案选择晚期NSCLC二线化疗方案主22晚期NSCLC的三线化疗方案选择o可选用单药吉非替尼或埃罗替尼oPS2的期NSCLC，可酌情采用最佳支持治疗晚期NSCLC的三线化疗方案选择23局部晚期NSCLC化放疗联合治疗局部晚期NSCLC化放疗联合治疗24o不可切除的局部晚期NSCLC约占新诊断病例的35-40%。在1990年前，放射治疗是治疗标准。近年来随着大量新药的不断问世和放射技术的提高，这种状态发生了明显的变化。目前的治疗方式是联合放疗和化疗，个别病例还可以借助外科手段达到较好的效果。不可切除的局部晚期NSCLC约占新诊断病例的35-40%。在25化放疗联合治疗的作用o在有效控制局部病灶的同时清除远处可能潜在的微小转移病灶。o改变放射治疗的剂量-效应曲线o减少可能存在的致死或亚致死性放射损伤o减少从损伤中恢复的时间o扰乱细胞周期动力学，使对化疗敏感时相和增殖中的细胞比例增加o由于改进的供血和增加了对放疗化疗的敏感性，减少了肿瘤负荷和乏氧状态。o增加了药物的运转和摄取。化放疗联合治疗的作用在有效控制局部病灶的同时清除远处可能潜在26化放疗联合治疗的模式o序贯化放疗o同步化放疗化放疗联合治疗的模式27序贯化放疗o序贯化放疗是研究人员较早的尝试，很多小型的临床试验证实了中位生存期可达到9.6-16个月，2年生存率可达到20-40%。oCALGB8433研究首次报道了令人信服的生存期的资料。序贯化放疗序贯化放疗是研究人员较早的尝试，很多小型的临床试验28同步化放疗o日本人的研究首次证实了同步化放疗优于序贯化放疗。随后法国研究者在一项前瞻性期随机研究中也证实了同步化放疗优于序贯化放疗的事实。但值得注意的是-度食管炎同步化放疗大大高于序贯化放疗组，为26%比0.同步化放疗日本人的研究首次证实了同步化放疗优于序贯化放疗。随29同步化放疗oRTOG9410是更近代的研究，证明同步化放疗和序贯化放疗的差别。610名病人均为不能手术切除的NSCLC，有较好的行为状态评分和体重要求，被随机分为3个小组。序贯组为顺铂和长春碱方案，在化疗后的第50天开始总量为60GY的放疗。每日1次放疗的同步组在第一天就开始总量为60GY的放疗加相同的化疗方案。每日2次放疗的同步组接受总量为69.6Gy剂量，以1.2Gy每日2次的方式给予，并配合顺铂加VP16的不同化疗方案。经6年随访，4年生存率分别为21%、17%和12%（P=0.046)。生存率仍然是每日1次的同步组最好。同步化放疗RTOG9410是更近代的研究，证明同步化放疗和序30选择：同步/序贯？o在同步化放疗和序贯化放疗的选择上，虽然多项研究已证明同步化放疗具有更好的生存期且目前已被视为是行为状态较好（ECOG0-1）、体重丢失不多的病人的标准方案，但由于食管炎等较大的毒副作用不一定适合所有不可切除局部晚期NSCLC的群体。因此探索最适联合治疗方案，用最小毒副作用获取最长生存的利益仍然是这期NSCLC治疗的重要任务。选择：同步/序贯？在同步化放疗和序贯化放疗的选择上，虽然31小细胞肺癌的化疗小细胞肺癌的化疗32化疗在小细胞肺癌中的地位o化疗是SCLC的主要治疗手段o在联合化疗或化疗加放疗中，局限期和广泛期的有效率分别为80%-100%、60-80%。化疗在小细胞肺癌中的地位33小细胞肺癌的一线化疗（1）顺铂/VP-16 共4个周期（2）卡铂/VP-16 共4个周期（3）放疗同时，推荐使用DDP+VP-16化疗方案。小细胞肺癌的一线化疗（1）顺铂/VP-16 共4个周期34小细胞肺癌的二线化疗小细胞肺癌的二线化疗方案选择原则：（1）优先考虑参加临床试验（2）治疗结束后复发时间小于2-3个月，PS=0-2：异环磷酰胺（IFO），紫杉醇（TAXL)，多西紫杉醇（TXT)，吉西他滨（GEM）。（3）治疗结束后复发时间大于2-3个月至6个月以内：拓扑替康（TPT）（1级），伊立替康（CPT-11），CTX/ADM/VCR，GEM，TAX，口服VP-16，NVB。（4）治疗结束后复发时间大于6个月：继续应用原方案。小细胞肺癌的二线化疗小细胞肺癌的二线化疗方案选择原则：35化疗注意事项化疗注意事项36化疗适应症o根治性化疗：主要用于小细胞肺癌的治疗，其特点是足量足程的联合化疗，以争取达到长期生存或治愈的最终目的。o姑息性化疗：主要用于晚期肺癌，其特点是延迟病变的发展，减轻病人症状，提高生存质量，延长生存时间。o新辅助化疗：术前或放疗前的化疗，通过化疗使病变转变为可手术或放疗，同时期望通过减少微转移而提高长期生存率。o辅助化疗：是术后或放疗后的化疗，期望通过减少微转移来提高生存率，特别是提高无瘤生存时间。原则上分期在B期以上的非小细胞肺癌均需要辅助化疗，但不主张全肺切除的病人行术后辅助化疗。o局部化疗：支气管动脉内直接注入化疗药物，提高局部浓度。o胸腔及心包腔化疗：恶性胸腔积液或心包积液。o作为放疗增敏剂的化疗化疗适应症根治性化疗：主要用于小细胞肺癌的治疗，其特点是足量37化疗禁忌症oKPs2的肺癌病人不宜行化疗。o白细胞计数3.0109/L，血小板计数80109/L，红细胞计数21012/L的肺癌病人不宜行化疗。o肺癌病人伴有心肝肾功能严重障碍，或有严重并发症、感染发热、出血倾向者不宜化疗。o在化疗中如出现以下情况应考虑减、停药或换药：治疗2周期后病变仍进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者；化疗不良反应达4级，对病人生命有明显威胁时；出现严重的并发症。化疗禁忌症KPs2的肺癌病人不宜行化疗。38化疗并发症的防范和处理o肺癌最常见的并发症是感染，出血等。并发感染的治疗应遵循以下原则：根据经验尽早使用广谱抗生素；联合用药；足够的治疗期限；静脉给药。出血是肺癌常见的并发症，也是致死的主要原因之一。肺癌侵蚀血管、化放疗使肿瘤退缩是引起小血管破裂、（放化疗）继发性血小板降低等是出血的常见原因，出血容易并发感染，出血量大时易造成窒息，因此应积极地给予抗炎、止血治疗，必要时可通过化放疗使肿瘤缩小而达到止血的目的。化疗并发症的防范和处理肺癌最常见的并发症是感染，出血等。并发39非小细胞肺癌的分子靶向治疗非小细胞肺癌的分子靶向治疗40分子靶向治疗-肺癌药物治疗的新策略o分子靶向治疗是肺癌治疗的新领域，被美国国家癌症研究所称为21世纪肿瘤研究的新方向。分子靶向药物的毒副反应明显低于化学毒性药物，且在晚期NSCLC病人的巩固治疗中显示出一定的疗效，成为目前肿瘤治疗的一项新手段。这类新的制剂分别作用于肿瘤发生发展的不同环节，毒性反应轻微，它们可以与细胞毒化疗药物及放疗联合应用于肿瘤各期的治疗；同时这些药物的联合应用作为晚期NSCLC合理治疗方案的组成部分也将成为可能。分子靶向治疗-肺癌药物治疗的新策略分子靶向治疗是肺癌治41针对表皮生长因子受体家族的靶向治疗o吉非替尼易瑞沙：为一种表皮生长因子受体EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。o厄洛替尼特罗凯：另一种表皮生长因子受体EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。o西妥昔单抗（C225）：作用于肿瘤细胞表皮生长因子的细胞膜外配体结合区，为生物大分子。部分研究表明，C225单用或联合化疗应用均有一定疗效。针对表皮生长因子受体家族的靶向治疗吉非替尼易瑞沙：为一种表42o以往的研究认为，女性、不吸烟、腺癌、PS评分好的病人接受吉非替尼治疗的疗效较好；不吸烟、女性、腺癌（尤其是细支气管肺泡癌）病人对厄洛替尼治疗更敏感。但是，近来的研究表明部分非腺癌NSCLC病人对厄洛替尼治疗也敏感，所以，现在的观点为：对EGFR敏感突变的期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。以往的研究认为，女性、不吸烟、腺癌、PS评分好的病人接受吉非43针对肿瘤血管生成的靶向治疗o贝伐单抗（重组人抗血管表皮生长因子（VEGF）配体单克隆抗体），2006年FDA批准贝伐单抗可用于不可手术切除、局部晚期、复发或转移性非鳞状细胞癌的NSCLC病人。ECOG推荐贝伐单抗联合卡铂+紫杉醇作为晚期非鳞NSCLC病人新的标准治疗。o恩度（重组人内皮抑素），中国-孙燕院士，中国抗癌协会（CSCO）推荐恩度与化疗联合可作为晚期NSCLC治疗的一线方案。针对肿瘤血管生成的靶向治疗贝伐单抗（重组人抗血管表皮生长因子44化疗相关知识化疗相关知识45WHO实体瘤疗效评价标准o1.完全缓解：肿瘤完全消失超过1个月o2.部分缓解：肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月o3.病变稳定：病变两径乘积缩小不超过50%，增到不超过25%，持续超过1个月o4.病变进展：病变两径乘积增大超过25%WHO实体瘤疗效评价标准1.完全缓解：肿瘤完全消失超过1个月46ZPS评分，5分法o0 正常活动o1 症状轻，生活自理，能从事轻体力活动o2 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天 卧床时间不超过50%o3 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过 50%，但还能起床站立，部分生活自理o4 病重卧床不起o5 死亡 ZPS评分，5分法0 正常活动47肺癌化学药物治疗概论课件4849写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits49写在最后成功的基础在于好的学习习惯谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal谢谢聆听Learning Is To Achieve A C50