痛风的诊断与治疗

痛风的诊断与治疗痛风的诊断与治疗Gout痛风v血尿酸增高引起的急性关节炎反复发作血尿酸增高引起的急性关节炎反复发作v检查：血尿酸检查：血尿酸v治疗：消炎治疗：消炎 止痛止痛 别嘌呤醇别嘌呤醇痛风的认识历史痛风的认识历史v公元前公元前4世纪至世纪至18世纪世纪 帝王病帝王病 富贵病富贵病v1634年年Antonj Van Leeuwenhock 用显微镜找到痛风石尿酸盐结用显微镜找到痛风石尿酸盐结晶晶v1776年年 瑞典药剂师瑞典药剂师Carl W.Scheels证实尿酸结石中有证实尿酸结石中有“结石酸结石酸v1798年年 法国化学家法国化学家Antoine de Frurcroy重新命名尿酸重新命名尿酸v1876年年 Afred B.Garrod证实尿酸与痛风有密切关系证实尿酸与痛风有密切关系v1960s Hollander&McCarty 关节腔注射单水尿酸钠关节腔注射单水尿酸钠v 滑液中发现尿酸盐晶体滑液中发现尿酸盐晶体v1980s H.Ralph Schumacher 无病症关节中发现尿酸盐晶体无病症关节中发现尿酸盐晶体晶体性关节炎晶体性关节炎v痛风：尿酸盐晶体痛风：尿酸盐晶体MSUv假痛风：焦磷酸钙假痛风：焦磷酸钙CPPDv假假痛风：碱性磷酸钙羟基磷灰石，假假痛风：碱性磷酸钙羟基磷灰石，apatite)v类固醇类固醇v胆固醇胆固醇v夏科莱登夏科莱登Charcot-Leyden晶体晶体v其它其它痛风痛风v是嘌呤代谢紊乱和是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病一组疾病v临床特点：高尿酸血症临床特点：高尿酸血症 痛风性急性关节炎反复发作痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积痛风石沉积 痛风结节肿性慢性关节炎痛风结节肿性慢性关节炎 尿酸肾病尿酸肾病流行病学流行病学v在我国，痛风患病率在我国，痛风患病率7070年代以前较少见年代以前较少见v8080年代逐年上升年代逐年上升v9090年代直线上升年代直线上升血清尿酸平均水平的变化趋势血清尿酸平均水平的变化趋势方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；22均数均数(mg/dl)高尿酸血症患病率变化趋势高尿酸血症患病率变化趋势方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；22患病率患病率%血尿酸水平血尿酸水平 正常值范围 高尿酸血症 umol/L (mg/dl)umol/L(mg/dl)男性 1503802.46.4 4207.0女性更年期前 1003001.65.0 3506.0 更年期后 同男性 同男性约5-12%的高尿酸血症患者最终开展成为痛风血尿酸水平与痛风发病率血尿酸水平与痛风发病率 血尿酸水平(mg/dl)痛风发病率9.09.07.08.9%7.08.9%7.08.97.08.90.50.37%0.50.37%7.0420umol/Lv24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天600mg 常规饮食1000mgv滑液尿酸盐结晶v痛风结节抽吸物尿酸盐结晶痛风的痛风的X X线检查线检查v软组织肿胀软组织肿胀v软组织内不规那么团块状致密影软组织内不规那么团块状致密影v关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄v关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损诊断标准诊断标准1977年美国年美国ACR)符合其中三项中之一项中可确诊符合其中三项中之一项中可确诊1.1.关节液中有尿酸盐结晶关节液中有尿酸盐结晶2.2.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶3.3.具备以下临床、实验室和具备以下临床、实验室和X X线征象等线征象等1212条中的条中的6 6条者：条者：1212条条:1)1次以上的急性关节炎发作次以上的急性关节炎发作2)炎症表象在炎症表象在1天内到达顶峰天内到达顶峰3)单关节炎发作单关节炎发作4)观察到关节发红观察到关节发红5)第一跖趾关节疼痛或肿胀第一跖趾关节疼痛或肿胀6)单侧发作累及第一跖趾关节单侧发作累及第一跖趾关节7)单侧发作累及跗骨关节单侧发作累及跗骨关节8)可疑的痛风石可疑的痛风石9)高尿酸血症高尿酸血症10)关节内非对称性肿大关节内非对称性肿大X线照相线照相11)骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂 X线照相线照相12)关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性 痛风性关节炎的临床诊断痛风性关节炎的临床诊断v典型急性发作单关节炎之后有一无病症间歇期典型急性发作单关节炎之后有一无病症间歇期v持续的高尿酸血症持续的高尿酸血症v用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解鉴别诊断鉴别诊断 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎 慢性痛风性慢性痛风性关节炎关节炎 蜂窝织炎，丹毒蜂窝织炎，丹毒 骨性关节炎骨性关节炎 化脓性关节炎化脓性关节炎 类风湿关节炎类风湿关节炎 反响性关节炎反响性关节炎 银屑病关节炎银屑病关节炎 创伤性关节炎创伤性关节炎 骨肿瘤骨肿瘤 风湿性关节炎风湿性关节炎 其它晶体性关节炎其它晶体性关节炎 治治 疗疗总体目标总体目标急性期迅速控制痛风性关节炎的急性发作急性期迅速控制痛风性关节炎的急性发作 并预防急性关节炎的再次复发并预防急性关节炎的再次复发急性发作期过后纠正高尿酸血症急性发作期过后纠正高尿酸血症 以预防尿酸沉积对关节、肾造以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害成损害 血尿酸维持在理想目标值：血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L 5-6mg/dl一般治疗一般治疗v低嘌呤饮食低嘌呤饮食v戒酒戒酒v减肥控制总热量，多运动减肥控制总热量，多运动v碱化尿液碱化尿液:尿尿v防止外伤、受凉、劳累防止外伤、受凉、劳累v防止使用影响尿酸排泄的药物防止使用影响尿酸排泄的药物食物嘌呤含量分类食物嘌呤含量分类 分类分类 嘌呤含量嘌呤含量 mg/100 g 举例举例类类 高高1501000 动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤类类 较高较高75150 鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、淡菜、鳗鱼、鳝鱼；淡菜、鳗鱼、鳝鱼；鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉类类 较少较少75 青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎 鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸 芦芦笋笋、菜菜花花、四四季季豆豆、青青豆豆、豌豌豆豆、菜菜豆豆、菠菠菜菜、蘑蘑菇菇 类类 很少很少 奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；水果、干果类及各种饮料水果、干果类及各种饮料饮食选择饮食选择 类类 类类 类类 类 v急性期急性期 禁吃禁吃 禁吃禁吃 少吃少吃 自由选择自由选择v慢性缓解期慢性缓解期 禁吃禁吃 少吃少吃 自由选择自由选择 自由选择自由选择v高尿酸血症高尿酸血症 禁吃禁吃 少吃少吃 自由选择自由选择 自由选择自由选择一般治疗一般治疗v低嘌呤饮食低嘌呤饮食v戒酒戒酒v减肥控制总热量，多运动减肥控制总热量，多运动v碱化尿液碱化尿液:尿尿v防止外伤、受凉、劳累防止外伤、受凉、劳累v防止使用影响尿酸排泄的药物防止使用影响尿酸排泄的药物急性关节炎期的治疗急性关节炎期的治疗v卧床休息，抬高患肢卧床休息，抬高患肢v尽早使用抗炎止痛药物治疗尽早使用抗炎止痛药物治疗v 包括秋水仙碱、包括秋水仙碱、NSAID、激素、镇痛、激素、镇痛药药v 开始治疗的早晚比具体选择哪一类药开始治疗的早晚比具体选择哪一类药要主要要主要v 越早开始治疗，病人缓解越快越彻底越早开始治疗，病人缓解越快越彻底v不要改变降尿酸药物治疗方案不要改变降尿酸药物治疗方案v “不加不停不加不停秋水仙碱秋水仙碱v药典药典 首次首次1mg，以后每，以后每23小时小时0.5mg 直至直至疼痛缓解疼痛缓解 出现恶心、呕吐或腹泻出现恶心、呕吐或腹泻 24h 24h总量达总量达6mg6mg 以后改以后改0.5mg Tid0.5mg Tid维持维持v目前观点：目前观点：0.5mg Bid 0.5mg Bid非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAID)(NSAID)v口服：口服：传统传统NSAID：萘普生：萘普生 瑞力芬瑞力芬 消炎痛消炎痛 莫比可莫比可 芬必得芬必得 罗丁罗丁 双氯酚酸双氯酚酸 乐松乐松 尼美舒利尼美舒利 优妥优妥 COX-2抑制剂：西乐葆抑制剂：西乐葆v肌肉注射：肌肉注射：可塞风可塞风传统传统NSAIDNSAID胃肠损害的预防胃肠损害的预防v传统传统NSAID有胃肠损害有胃肠损害v无病症无病症无溃疡无溃疡v识别高危人群，并采取预防措施识别高危人群，并采取预防措施v尽可能选用胃肠平安性高的尽可能选用胃肠平安性高的NSAIDv COX-2抑制剂：西乐葆抑制剂：西乐葆皮质激素皮质激素v口服：口服：Prednisone 10mg qdtidv肌注：肌注：得宝松得宝松v关节腔内注射关节腔内注射降尿酸治疗降尿酸治疗v促进尿酸排泄药物促进尿酸排泄药物 丙磺舒丙磺舒 苯磺唑酮苯磺唑酮 苯溴马隆苯溴马隆v抑制尿酸生成药抑制尿酸生成药 别嘌呤醇别嘌呤醇降尿酸药物的使用原那么降尿酸药物的使用原那么v小剂量开始，逐渐加大剂量小剂量开始，逐渐加大剂量v根据血尿酸水平调整剂量根据血尿酸水平调整剂量v血尿酸水平控制目标值血尿酸水平控制目标值5mg/dl300mmol/lv开始加用降尿酸药时预防性使用秋水仙碱或开始加用降尿酸药时预防性使用秋水仙碱或NSAIDv具体降尿酸药的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及具体降尿酸药的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素有无肾结石等因素降尿酸药物的选择降尿酸药物的选择v促尿酸排泄药：促尿酸排泄药：年龄年龄60岁岁 肾功能正常肾功能正常 常规饮食下常规饮食下24h尿尿酸排泄尿尿酸排泄700mg 无肾结石无肾结石苯溴马隆苯溴马隆作用部位苯溴马隆苯溴马隆 痛风利仙，立加利仙痛风利仙，立加利仙v抑制尿酸在肾小管重吸收抑制尿酸在肾小管重吸收v毒性作用轻微毒性作用轻微v对肝肾功能无影响对肝肾功能无影响v开始剂量开始剂量 50mg qdv逐渐加量至逐渐加量至 100mg qd 别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶抑制抑制尿酸合成药抑制尿酸合成药别嘌呤醇别嘌呤醇别嘌呤醇的用法别嘌呤醇的用法v50300mg/天，每天一次晨服天，每天一次晨服v肾功能不全者需调整剂量肾功能不全者需调整剂量 Ccr 别嘌呤醇别嘌呤醇剂量剂量 90ml/min 300mg/d 60ml/min 200mg/d 30ml/min 100mg/d 30ml/min 50100mg/dv单用或与促尿酸排泄药联合使用单用或与促尿酸排泄药联合使用别嘌呤醇的副作用别嘌呤醇的副作用v轻度过敏反响：轻度过敏反响：2 2，皮疹及瘙痒，皮疹及瘙痒v别嘌呤醇过敏综合征别嘌呤醇过敏综合征v非常少见，但一旦出现可致死亡，死亡率可高达非常少见，但一旦出现可致死亡，死亡率可高达2020v临床表现：发热、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功临床表现：发热、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功能异常、肾功能不全及血管炎能异常、肾功能不全及血管炎v呈明显的剂量依赖性呈明显的剂量依赖性v多发生在有肾功能不全、服用别嘌呤醇的剂量在多发生在有肾功能不全、服用别嘌呤醇的剂量在200200400mg/400mg/天的患者天的患者难治性痛风难治性痛风v诊断是否正确诊断是否正确v患者的依从性如何患者的依从性如何v有无使用抑制尿酸排泄的药物有无使用抑制尿酸排泄的药物v患者生活方式的调整戒酒、低嘌呤饮食患者生活方式的调整戒酒、低嘌呤饮食v 减肥减肥v有无根底病，如慢性肾功能不全有无根底病，如慢性肾功能不全总结总结v确诊的重要性确诊的重要性v治疗的两个方面治疗的两个方面v预防性秋水仙碱或预防性秋水仙碱或NSAID的使用的使用v别嘌呤醇的副作用别嘌呤醇的副作用v生活方式的调整生活方式的调整