室颤及室速病例2014

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病历讨论-室颤及尖端扭转室速一例,2021/10/10,1,病历摘要,患者，男，,63,岁。,主诉,:,间断胸闷,10,余年，再发加重,10,余天,现病史：,10,余年前始活动后出现胸闷、气短，休息半,小时左右缓解，反复发作，到我院诊断为“风心，,二尖瓣,狭窄,，心律失常，,房颤,，心功能不全”。,7,年前行,二尖瓣,置换术,。术后活动耐量明显提高。,2,年前开始再发胸闷、,气短，伴双下肢水肿，偶有夜间阵发呼吸困难。,10,余天前,受凉后加重，来诊。,2021/10/10,2,病历摘要,入院查体,BP110/70mmHg,，神清，精神可，,端坐呼吸,，,双下肺呼吸音,低,，可闻及少许,湿罗音,心率,86,次,/,分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及金属音,腹平软，,肝肋下约,4cm,处可触及。肝,-,颈征阳性,双下肢,重度指凹性水肿,既往,否认高血压、糖尿病病史,入院诊断：,1,、风湿性心脏病，二尖瓣置换术后,，,心律失常，心房颤动，心功能,IV,级,2,、支气管肺炎,2021/10/10,3,病历摘要,-,入室心电图,2021/10/10,4,诊治过程,入院后给予抗凝、预防血栓,、,利尿、,扩血管、,减轻心脏负荷、改善心功能等治疗，并给予抗感染、化痰等药物应用,，并进行床旁血滤等积极治疗，,效,果,欠佳,。,以控制心室率为目的加用可达龙，具体应用如下。,2021/10/10,5,控制心室率,(,房颤，,HR125,次,/,分左右,),应用可达龙,1000g/min,泵入，,5,小时后改为,500g/min,泵入,共,应用,40,小时,总量,1.5g,入院第,10,天,入院,第,12,天,静脉停用后当天,加用口服可达龙,600mg/,天（,0.2 tid,）,4,天后,口服可达龙,400mg/,天（,0.2 bid,）,口服可达龙,400mg/,天,（,0.2 qd,）,维持应用,5,天,后,至,入院,39,天,，,可达龙共应用,（,口服,+,静脉,）,9.7g,，心室率,74,次,/,分左右。停用可达龙。,诊治过程,-,可达龙用法,2021/10/10,6,诊治过程,-,电解质情况,可达龙,应用前,可达龙,应用中,2021/10/10,7,停用,当天下午,，患者突发肢体抽搐，意识丧失，呼之不应，心电监护示：室颤。,立即给予,300J,电除颤，,心肺复苏等抢救治疗，,并再次给予可达龙应用,方法：,150mg iv 15min,；,继之以,1000,g/min,泵入,，,5,小时后改为,500,g/min,。,10,小时后再发室颤,再次电除颤，,并再次负荷可达龙,150mg iv,后,仍以,500,g/min,泵入,2,小时后室颤再发,再次电除颤，,再次负荷可达龙,150mg iv,后,仍以,500,g/min,泵入,此时可达龙再次,静脉,共应用,1.2g,3,小时后,患者心电监护提示,一过性,III,度,AVB,，,心室率,35,次,/,分,，,停用,静脉可达龙,诊治过程,-,可达龙用法,2021/10/10,8,诊治过程,-,电解质情况,上诉抢救过程中,电解质情况,2021/10/10,9,诊治过程,-,可达龙用法,在,停用静脉胺碘酮后,4,小时内患者,出现多形性室速或室颤,6,次，均给予电,复律或电除颤，,再次,应用,可达龙,150mg iv 15min,，并以,1000,g/min,泵入,可达龙再次,静脉,0.45g,入院至今共应用,11.35g,之后,24,小时内再发,多形性室速（主要为尖端扭转室速）或室颤,32,次，均给予电,复律,2021/10/10,10,诊治过程,-,抢救过程中心电图（一）,2021/10/10,11,诊治过程,-,抢救过程中心电图（二）,2021/10/10,12,2021/10/10,13,2021/10/10,14,诊治过程及转归,因考虑电风暴可能及可达龙用量问题,给予小剂量受体阻滞剂（倍他乐克缓释片,11.875mg,起始,）,冬眠疗法,停用可达龙（包括静脉及口服）,以后逐渐增加,受体阻滞剂应用,剂量,结合其他治疗，包括,加大利尿剂用量，加强抗感染,（头孢他啶及泰能）,，维持水电解质平衡等,患者,恶性心律失常未,再发作，心电监护提示：房颤，心室率,60,次,/,分左右，双下肢水肿渐消退，胸闷、气短缓解，临床治愈出院,2021/10/10,15,转归,-,出院前心电图,2021/10/10,16,电风暴（,electrical storm,）,系指,24h,内发生,2,3,次的室性心动过速和,/,或心室颤动，,引起严重血流动力学障碍,需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性症候群,亦,称室性心律失常风暴（,ventricular arrhythmia storms,）,电风暴,的定义,2021/10/10,17,电风暴的常见病因和诱因,（一）,1,器质性心脏病,是电风暴的最常见病因,急性冠状动脉综合征,-,发生率最高,心肌病,各种心脏病引起的左室肥大伴心功能不全,瓣膜性心脏病,急性心肌炎,先天性心脏病,急性心包炎,急性感染性心内膜炎等,心脏解剖结构异常性心脏病,心脏解剖结构正常性心脏病,（,原,、,特发性离子通道病等遗传性心律失常,）,原发性长,QT,综合征,原发性短,QT,综合征,Brugada,综合征,儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速,特发性室性心动过速,家族性阵发性心室颤动,家族性猝死综合征等,植入心脏复律除颤器（,ICD,）患者的电风暴,2021/10/10,18,2,非心源性疾病,严重的非心源性系统性疾病,包括急性出血性脑血管病、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症、急性重症胰腺炎、心脏型过敏性紫癜、嗜铬细胞瘤危象、急性肾功能衰竭等,精神心理障碍性疾病,电解质紊乱和酸碱平衡失调,以重度血钾、镁过低或过高和重度酸中毒时极易诱发心室扑动、心室颤动和电风暴。,3,医源性电风暴,常在药物中毒、围手术期和某些创伤性临床诊治操作和试验时发生,电风暴的常见病因和诱因,（二）,2021/10/10,19,电风暴的治疗,尽快,电除颤,和电复律首要措施，,及时静脉应用有效的抗心律失常药物,阻剂,为首选药物，次选为胺碘酮、索地洛尔，必要时,阻剂和胺碘酮二者可联用,部分难治性电风暴可酌情选用溴苄铵,、,非选择性阻滞,Ikr,的类抗心律失常药、以普萘洛尔替代美托洛尔或联合应用类和,Ic,类抗心律失常药物等,维拉帕米,对于,无器质性心脏病,患者由极短联律间期,室早,引发的电风暴可取得良性疗效,艾司洛尔、利多卡因,对,急性心肌梗死,患者的电风暴有一定疗效,异丙肾,在,Brugada,综合征,发生电风暴时首选,原发性长,QT,综合征,1,、,2,、,3,型均可选用,受体阻滞剂,原发性短,QT,综合征,首选,奎尼丁,，次选氟卡尼或维拉帕米等。,加强病因治疗,积极选择非药物治疗,：,射频消融治疗,植入,ICD,和调整,ICD,参数,其他非药物治疗,：,交感神经节切除术、心脏移植,2021/10/10,20,尖端扭转性室性心动过速的概念,1966,年,法国学者,Dessertenne,根据心电图特征而首先提出扭转性室速（,TdP,）的概念,尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速,一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别：,是否伴有,QT,间期延长，并有间歇依赖现象,不伴有,QT,间期延长者诊断为多性室速,伴有,QT,延长者诊断为尖端扭转性室速,2021/10/10,21,TdP,间歇依赖现象,QT,间期，异常,u,波随前一次,RR,间期不等出现规律的变化，即所谓,短,长,短,周期变化,长间歇后,QT,更长，,T,u,波异常更明显,间歇越长，其后发生室早或,Tdp,的可能越大,产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏后的代偿间歇，也可由窦停，甚至窦性心律不齐所致,细小的,RR,变化可引起很明显的,T,，,u,异常,2021/10/10,22,短,长,短,TdP,间歇依赖现象,-,“,短,-,长,-,短,”,现象,2021/10/10,23,长间歇,长间歇后的,Tu,波,短间歇,短间歇后的,Tu,波,长间歇,长间歇后,Tu,，并诱发,Tdp,TdP,间歇依赖现象,2021/10/10,24,Tdp,的心电图预警,QTc,延长（,LQTS,和药物诱发）,QTc,每增加,10ms,，,Tdp,的风险增加,5%-7%,临床上没有,Tdp,发生的,QTc,阈值,但,QTc,500ms,时，,Tdp,的风险增加,2-3,倍,QTc,为,540ms,时发生率为,63%-94%,“短,-,长,-,短”现象,T-U,复合波改变,T,波平坦,双相,T,波,T,波电交替,T,波降支平缓（,T,peak,-T,end,增加）,U,波突出，巨大,T-U,波,2021/10/10,25,T,波电交替,2021/10/10,26,巨大,T-U,波,2021/10/10,27,QT,延长的原因,先天性,QT,延长综合征,为遗传性疾病，由基因突变所致,在人类的,12,个有关长,QT,的易感基因中发现了约,1000,中不同的基因突变,主要涉及钾通道，但也有晚钠通道,获得性,QT,延长：,有诱发因素，,发生率低,有,致命的潜在风险,尽管,危险因子明确，但其发生不可预测,部分也与基因表达有关：,hERG,基因表达的抑制,2021/10/10,28,获得性长,QT,综合征的原因,心源性,心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血，心功能不全，心肌炎，低体温,代谢性,电解质紊乱（低钾血症，低镁血症，低钙血症），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食,神经源性,脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,药物,2021/10/10,29,药物性,QT,延长,可引起,QT,延长的药物,抗惊厥药,磷苯妥英钠，非氨酯,抗组胺药,盐酸氮卓斯丁，氯马斯丁,抗感染药,金刚烷胺，,克拉霉素,，氯喹，膦甲酸钠（抗病毒药），,红霉素,，氯氟菲醇（抗疟药），甲氟喹（抗疟药），,莫西沙星,，潘他米丁（治疗原生动物感染），司帕沙星，奎宁，,复方新诺明（,SMZco,），酮康唑,抗肿瘤药,他莫昔芬,心血管药：,抗心律失常药物,胺碘酮,，溴苄胺，双异丙吡胺，氟卡胺，,伊布利特,，普鲁卡因胺，奎尼丁、,索他洛尔、多非利特,钙通道阻滞剂,苄普地尔，,Israpidine,，,尼卡地平,利尿剂,吲达帕胺,，莫西普利，,双氢克尿噻,