蛛网膜下腔出血的护理2021完整版课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,蛛网膜下腔出血的护理(),蛛网膜下腔出血的护理(),1,病情介绍,病史,体格检查,辅助检查,治疗及转归,相关知识,护理要点,用药指导,病情介绍病史,2,病情介绍,37,床患者薛翠玲，女，,48,岁,主诉（代）,-,突发头痛伴恶心、呕吐,3,小时，意识不清,10,分钟。,初步诊断：,1,、右侧颞叶脑出血 脑疝,2,、蛛网膜下腔出血,3,、右后交通动脉瘤破裂,4,、继发性癫痫,5,、高血压病,1,级 极高危组,6,、吸入性肺炎,I,型呼吸衰竭,7,、应激性溃疡并消化道出血,患者于,21-7 09:50,平车入院，家属代诉缘于入院前,3,小时无明显诱因突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。当时意识尚清楚，无发热、抽搐、大小便失禁等。,既往有高血压病史,5,年,。急诊来我院查,颅脑,CT,示：,“右侧颞叶脑出血 ，蛛网膜下腔出血”。拟收入我科。途中患者突发呼吸困难，意识不清，左侧瞳孔扩大，急转,ICU,。,病情介绍 37床患者薛翠玲，女，48岁,3,体格检查,入院时查体：,T37.0 P54,次,/,分，,R14,次,/,分,BP,159/85,mmHg,，,神经系统：,昏迷,，左侧瞳孔直径,3.0mm,，右侧瞳孔直径,2.0mm,，对光反射迟钝，刺痛不发声，不睁眼，肢体屈曲，,颈部略强直,，查体不能合作，双侧,Babinski,征,阳性。,呼吸系统：,口唇发绀，呼吸不规整，鼾声呼吸，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。,体格检查 入院时查体：T37.0 P54次/分，R,4,诊疗经过及病情进展,21/7,入院后予以告病危，开放气道，吸氧，降颅内压，补液补钾对症处理，完善检查。考虑颅内动脉瘤破裂可能性大，立即行脑血管,CTA,检查，检查示颅内出血量明显增多，发现右后交通动脉瘤。与家属沟通后急诊在全麻下行“颅内血肿清除,+,去骨瓣减压术,+,颅内动脉瘤夹闭术”,25/7,病情稳定，逐转入我科。,入科查体,:T,38.3,P73,次,/,分，,R21,次,/,分,BP,141/90,mmHg SpO2 98%,双侧瞳孔直径,2.0mm,，对光反射迟钝 。左侧肢体偏瘫，右侧肢体痛刺激有动度，肌张力正常。头部敷料包扎，腰大池引流管通畅，引流液呈暗红色，气管切开、留置胃管、右锁骨下深静脉置管、留置尿管,。压疮危险因素评分为,12,分，意外事件危险因素评分为,4,分，导管滑脱危险因素评分为,20,分。,诊疗经过及病情进展21/7 入院后予以告病危，开放气道,5,诊疗经过及病情进展,入科后予,级护理，持续气管套管内吸氧,3L/min,持续气道湿化，应用心电监护示：窦性心律，律齐。鼻饲流质饮食，口腔护理,bid,应用气垫床，应用甘露醇脱水降颅压，哌拉西林抗感染，尼莫地平、法舒地尔预防脑血管痉挛，氨溴索静推及雾化，泮托拉唑抑酸预防应激性溃疡，丙戊酸钠片防癫痫等药物。,25/7-2/8,体温异常，时有发热，予对症处理。,28/7,改,级护理,贫血，应用白蛋白。,高压氧治疗,诊疗经过及病情进展,6,辅助检查,21/7,CT,：,右侧颞叶脑出血 ，蛛网膜下腔出血,CTA:,右后交通动脉瘤,26/7,血常规,：,中性粒细胞百分比,86.8%,淋巴细胞百分比,10.0%,29/7,痰培养,：鲍曼不动杆菌,31/7,血常规,：,中性粒细胞百分比,81.6%,淋巴细胞百分比,12.3%,血红蛋白浓度,96g/l,脑脊液,：,常规、生化无明显异常,4/8,痰培养,：肺炎克雷伯菌,17/8,痰培养：铜绿假单细胞,尿常规：红细胞,10183.42ul,白细胞,338.79ul,潜血,3+,辅助检查21/7 CT：右侧颞叶脑出血 ，蛛网膜下腔出,7,颅脑结构,颅脑结构,8,珠网膜下腔出血（,subarachnoid hemorrhage,，,SAH,）,各种病因导致脑底部或脑,及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。又称原发性,SAH,。,脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔称继发性,SAH,。,概 念,珠网膜下腔出血（subarachnoid hemorrha,9,分类,1.,自发性：分原发性和继发性两种。,2.,外伤性,分类1.自发性：分原发性和继发性两种。,10,1.,先天性动脉瘤,:,最多,好发于,30-60,岁，女多于男。,2.,脑血管畸形。,3,.,高血压动脉硬化性动脉瘤。,4.,其他,：如脑动脉炎等。,病 因,1.先天性动脉瘤:最多,好发于30-60岁，女多于男。,11,发病机制,发病机制,动脉瘤和动静脉畸形,管壁薄弱,血管破裂蛛网膜下腔,血压骤升和饮酒,血液,发病机制发病机制血压骤升和饮酒血液,12,SAH,的临床表现,2,5,3,4,1,年龄,起病骤急,头痛与呕吐,脑膜刺激征,意识障碍和精神症状,各年龄均可发病，以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在,2040,岁,突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度,突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。,多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,(1),颈项强直,(2),克尼格氏征,(3),布鲁辛斯基征,临床表现,SAH的临床表现25341年龄起病骤急头痛与呕吐脑膜刺激征意,13,1.,CT:,（确诊,SAH,的首选方法）,蛛网膜下腔出现高密度影像,2.,脑脊液,:,（,非首选和必检项目,）,脑脊液呈均匀血性，压力增高,3.,眼底检查,4.,脑动脉造影（金标准）,CT,检查,辅助检查,1.CT:（确诊SAH的首选方法）蛛网膜下腔出现高密度影像,14,1.,绝对卧床休息,2.,控制血压,3.,解除脑血管痉挛,4.,减轻脑水肿,绝对卧床休息,4-6w.,避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。,一般要保持在平时水平，最好不超过,20/12kPa,，但不能降得太低，以防脑供血不足。,多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。,一般应用,20%,甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。,治疗,1.绝对卧床休息2.控制血压3.解除脑血管痉挛4.减轻脑水,15,5.,止血剂的应用,6.,腰穿放脑脊液治疗,7.,手术治疗,抗纤溶药：,6-,氨基己酸、止血芳酸,当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。,发病后,24,72h,内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。,治疗,5.止血剂的应用6.腰穿放脑脊液治疗7.手术治疗抗纤溶药：,16,手术治疗,介入治疗（,动脉瘤,栓塞术）,开颅手术（,动脉瘤,夹闭术）,手术治疗 介入治疗（动脉瘤栓塞术）开颅手术（动脉瘤夹闭术,17,开颅手术：,优点,是如果,动脉瘤,夹闭完全，则复发率很低，对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适，夹闭,动脉瘤,的同时可以进行血肿清除。,缺点,是需要打开颅腔，创伤相对较大，对开刀医生的要求也较高。,血管内,介入,治疗,：,优点,是手术时间短、不需要打开颅腔、康复快、且可同时治疗左右不同部位的多个,动脉瘤,。,缺点,是花费较大，复发率相对较高，并且对某些需要放置支架辅助栓塞的患者，需要终生服用抗凝药物。,两种方法各有优缺点，在选择时需要因人而异，具体情况具体分析。需要考虑的因素包括,动脉瘤,的位置、形态、数目、大小、以及与周围组织和血管的关系、患者年龄和身体一般情况、患者及家属的经济状况等。,开颅手术：,18,存在的护理诊断,意识障碍：,与蛛网膜下腔出血有关,清理呼吸道无效,：与意识障碍、气管切开有关,感染：,与长期卧床、气管切开、留置尿管有关,体温过高,:,与体温调节中枢功能障碍及合并感染,有关。,营养失调,:,低于机体需要量,便秘,：与长期卧床运动量减少，,肠蠕动缓慢有关,存在的护理诊断意识障碍：与蛛网膜下腔出血有关,19,存在的护理诊断,有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床休息有关,有废用综合征的危险,有外伤的危险,潜在并发症,再出血、脑积水、脑疝。,存在的护理诊断有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床休息有关,20,意识障碍,1,、,严密观察生命体征（,T,、,P,、,R,、,BP,）、瞳孔大小、对光反应。,2,、,评估,GLS,意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。,3,、做好基础生活护理：鼻饲、口腔护理、皮肤护理、气管切开护理、动静脉置管护理、大小便护理等。,4,、保持呼吸道通畅、吸氧及时吸痰。,5,、预防继发性损伤。,头高,30,卧位，保持病室安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。,6,、维持水、电解质平衡。,意识障碍1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大,21,清理呼吸道无效,1,、,评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。,2,、,保持室内适宜温度与湿度，每天通风,2,次，,每日空气消毒,。,3,、,加强翻身、拍背，密切观察呼吸情况，及时吸痰,。,4,、,遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。遵医嘱给予气道湿化,、,湿化吸氧,和雾化吸入,，降低分泌物的粘稠度。,5,、,在病人心脏能耐受的范围内鼓励家属多喂水。,清理呼吸道无效 1、评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。,22,感 染,1,、,做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等,，,避免交叉感染。,2,、,监测生命体征，测体温每,4,小时,1,次,，,严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。,3,、,加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力,9,遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。,10,痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出,感 染1、做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，,23,密切观察体温变化趋势，每天测量,6,次，必要时可随时测量。,3,、调节室内温、湿度，使病人舒适。,4,、体温超过,39,时，给予物理降温，如醇浴、冰敷等，并观察反应，半小时后复测体温。,5,、遵医嘱合理使用,抗生素及,药物降温，并注意,疗效,，出汗后予以妥善处理以防虚脱、受凉。,6,、能饮水者，鼓励病人多饮水，以促进毒素排出，也可补充因大量出汗而丧失的水分。必要时遵医嘱行静脉补液，以维持水、电解质的平衡。,7,、卧床休息，寒战时注意保暖，减少能量的进一步消耗。,8,、加强营养，给予清淡、高维生素、易于消化的饮食，以补充能量的大量消耗。,9,、告诉病人体温升高的早期表现，如呼吸增快，脉搏加速、虚弱等。,密切观察体温变化趋势，每天测量6次，必要时可随时测量。,24,体温过高,2,）多喝水,2500ml/d,必要时静脉补充液体,3,）出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干澡,4,）遵医嘱应用抗生素及降温药物，并观察疗效。,5,）严密观察体温变化，每,4,小时,1,次测量并记录。,体温过高2）多喝水2500ml/d,必要时静脉补充液体3,25,营养失调,：,低于机体需要量,与进食少、机体需要量增加有关,评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。,2,、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。,4,）予鼻饲置管，能全力鼻饲，随时评价患者的胃肠功能，做好鼻饲的护理。,5,）保持口腔清洁，每日,2-3,次口腔护理。,6,）遵医嘱静脉内补充营养。,遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗,营养失调：低于机体需要量 与进食少、机体需要量增加有关,26,便秘,1,、给予易消化、富含维生素的饮食及水果，多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。,3,、用手在脐周顺时针按摩，每晚,1,2,次，每次,15,30,分钟。必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝。,便秘 1、给予易消化、富