颈椎病的诊断与鉴别诊断版课件

颈椎病又称颈椎综合征，颈椎病又称颈椎综合征，是一组临床症候群，它是一组临床症候群，它是由于颈段脊柱的慢性劳损、外伤或老年性脊椎退行是由于颈段脊柱的慢性劳损、外伤或老年性脊椎退行性变而导致颈段血管、神经继发性损害而发病的临床性变而导致颈段血管、神经继发性损害而发病的临床多发病。中医学把颈椎综合征归属于多发病。中医学把颈椎综合征归属于“痹症痹症”范畴。范畴。其发病率约为其发病率约为3.8-17.6-17.6，第二届全国颈椎病专题，第二届全国颈椎病专题座谈会（座谈会（19921992年，青岛）明确了颈椎病的定义：年，青岛）明确了颈椎病的定义：即颈即颈椎椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者称为颈椎退行性改变。床表现者称为颈椎退行性改变。何谓颈椎何谓颈椎病病?一、一、颈椎病又称颈椎综合征，是一组临床症候群，它1流行病学资料v颈颈部部疼疼痛痛的的发发病病率率很很高高，在在挪挪威威每每年年有有超超过过1/3的的人人患颈痛，其中患颈痛，其中13.8持续持续6个月以上。个月以上。v研究者发现香港的大学教师中，有研究者发现香港的大学教师中，有60.5的教师在操的教师在操作电脑时头部前倾，作电脑时头部前倾，1年内颈部疼痛发生率达年内颈部疼痛发生率达46.7。v2005年年10月，全国颈椎病学术会议上发表的统计报月，全国颈椎病学术会议上发表的统计报告表明：我国有告表明：我国有5000万至万至1.5亿颈椎病患者；患者年亿颈椎病患者；患者年龄呈现出低龄化趋势，且发病率逐年提高龄呈现出低龄化趋势，且发病率逐年提高（7.3%13.7%），年龄最小者为），年龄最小者为7岁；办公室职员、岁；办公室职员、外科医生、教师、刺绣工人、汽车司机、足球运动员、外科医生、教师、刺绣工人、汽车司机、足球运动员、杂技演员等颈椎病的患病率比一般人群高杂技演员等颈椎病的患病率比一般人群高46倍。倍。流行病学资料颈部疼痛的发病率很高，在挪威每年有超过1/3的人2二、病因病理二、病因病理 1中医中医 古古籍籍中中属属“痹痹证证”、“痿痿证证”、“瘫瘫证证”、“痉痉证证”和和“眩眩晕晕”等等证证，其其病病位位主主要要在在脊脊背背和和督督脉脉，并并可可窜窜及及四四肢肢经经络络，导导致项背和四肢痹痛，或麻木，或无力。致项背和四肢痹痛，或麻木，或无力。(1)气血不足，肝肾亏损气血不足，肝肾亏损 (2)外邪入侵外邪入侵 (3)外伤及劳损外伤及劳损二、病因病理 1中医32西医西医 (1)颈椎的退行性变颈椎的退行性变 (2)慢性劳损慢性劳损 不良的体位不良的体位 工作姿势不良工作姿势不良 不适当的体育活动和外伤。不适当的体育活动和外伤。病理机制：病理机制：（1）生物力平衡理论）生物力平衡理论(动力、静力平衡）动力、静力平衡）（2）压迫）压迫 （3）体液因素）体液因素 内皮素内皮素()、血管紧张素血管紧张素增多增多 （4）自由基损伤）自由基损伤 （5）炎性介质）炎性介质 组织胺、白介素等组织胺、白介素等2西医4病因病理病因病理颈颈椎椎病病内因内因颈部先天性骨关节结构颈部先天性骨关节结构畸形，椎管狭窄，肥胖，糖尿病畸形，椎管狭窄，肥胖，糖尿病 外因外因颈部急慢性损伤、风寒侵颈部急慢性损伤、风寒侵袭、环境潮湿，姿势不良等袭、环境潮湿，姿势不良等 继发因素继发因素颈椎骨关节的退行性变、椎间盘突颈椎骨关节的退行性变、椎间盘突出、关节囊松弛、韧带肥厚和骨化等出、关节囊松弛、韧带肥厚和骨化等 病因病理颈内因外因继发因素5病 因v颈椎的退行性改变病 因颈椎的退行性改变6病 因v发育性颈椎管狭窄病 因发育性颈椎管狭窄7冠状动脉供血不足 这类病人发作时心前区疼痛剧烈，伴有胸闷、气短，且只有一侧或两侧上肢尺侧的反射痛，而没有颈脊神经根刺激体征。发作性眩晕，有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降，下肢突然无力猝倒，意识清醒。交感神经型颈椎病应与冠状动脉供血不足（及其他内科疾病）相鉴别不良的体位疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射。7%），年龄最小者为7岁；颈部活动多正常，有棘突位移征、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛等。这些疾病均有颈肩疼痛、颈部活动受限和手臂麻木，但无反射性疼痛，麻木区不按神经区分布，痛点局部封闭后，症状可明显好转。患者头部转向健侧时头晕或耳鸣加重，严重者可出现猝倒胸廓出口综合征：有上臂麻木不适并向手部反射，检查锁骨上窝有压痛。偏头痛，偶有肢体麻木、感觉异常由于颈椎位于较为固定的胸椎与有一定重量的头颅之间，活动的幅度和频繁程度比腰椎大，因而就更容易发生劳损，使颈椎椎间关节退变加快。颈椎骨关节的退行性变、椎间盘突古籍中属“痹证”、“痿证”、“瘫证”、“痉证”和“眩晕”等证，其病位主要在脊背和督脉，并可窜及四肢经络，导致项背和四肢痹痛，或麻木，或无力。办公室职员、外科医生、教师、刺绣工人、汽车司机、足球运动员、杂技演员等颈椎病的患病率比一般人群高46倍。风湿性或慢性劳损性颈肩痛，包括肩关节周围炎、项部肌筋膜炎等。颈部急慢性损伤、风寒侵压头试验及臂丛神经牵拉试验（）（3）体液因素 内皮素()、血管紧张素增多病理生理病理生理:由由于于颈颈椎椎位位于于较较为为固固定定的的胸胸椎椎与与有有一一定定重重量量的的头头颅颅之之间间，活活动动的的幅幅度度和和频频繁繁程程度度比比腰腰椎椎大大，因因而而就就更更容容易易发发生生劳劳损损，使使颈颈椎椎椎椎间间关关节节退退变变加加快快。椎椎间间盘盘由由于于承承担担着着负负重重与与屈屈伸伸活活动动双双重重功功能能，最最先先发发生生退退行行性性改改变变。一一般般在在3030岁岁以以后后开开始始退退变变，其其顺顺序序为为颈颈5-65-6、颈颈6-76-7以以及及颈颈4-54-5。随随着着年年龄龄增增长长，退退变变逐逐渐渐加加重重，但但是是这这是是一一种种生生理理性性的的老老化化变变性性现现象象。如如果果变变性性超超过过了了相相应应的的年龄范围，就成为病理性改变。年龄范围，就成为病理性改变。冠状动脉供血不足 这类病人发作时心前区疼痛剧烈，伴有胸闷、8病 理v颈椎间盘退变v椎体边缘骨刺形成病 理颈椎间盘退变9病 理v颈椎其他部位退变 -小关节、黄韧带、钩椎关节增生、前纵韧带和后纵韧带、项韧带和颈部肌肉病 理颈椎其他部位退变10这些疾病均有颈肩疼痛、颈部活动受限和手臂麻木，但无反射性疼痛，麻木区不按神经区分布，痛点局部封闭后，症状可明显好转。办公室职员、外科医生、教师、刺绣工人、汽车司机、足球运动员、杂技演员等颈椎病的患病率比一般人群高46倍。胸廓出口综合征：有上臂麻木不适并向手部反射，检查锁骨上窝有压痛。内听动脉栓塞 突然发生耳鸣、耳聋及眩晕，症状严重而且持续不减。功能位片（过屈、过伸位片）可见颈椎节段性不稳定。耳鸣、听力下降、鼻塞、咽部异物感。（3）体液因素 内皮素()、血管紧张素增多颈部活动多正常，有棘突位移征、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛等。出、关节囊松弛、韧带肥厚和骨化等对临床上无症状和体征，仅是X线片上出现异常者，不应诊断为颈椎病。多见于3050岁者。眼胀、干涩、视物不清。办公室职员、外科医生、教师、刺绣工人、汽车司机、足球运动员、杂技演员等颈椎病的患病率比一般人群高46倍。（1）生物力平衡理论(动力、静力平衡）仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者称为颈椎退行性改变。颈部活动多正常，有棘突位移征、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛等。患者头部转向健侧时头晕或耳鸣加重，严重者可出现猝倒2005年10月，全国颈椎病学术会议上发表的统计报告表明：我国有5000万至1.不适当的体育活动和外伤。下肢无力、抬步沉重，肢体麻木，部分患者出现膀胱和直肠功能障碍，性功能减退。识病邪特点，风、寒、湿、热、痰。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者称为颈椎退行性改变。三、证候分型 中中医医症症候候分分类类：风风寒寒湿湿型型：颈颈、肩肩、上上肢肢串串痛痛麻麻木木，以以痛痛为为主主，头头有有沉沉重重感感，颈颈部部僵僵硬硬，活活动动不不利利，恶恶寒寒畏畏风风。舌舌淡淡红红，苔苔薄薄白白，脉脉弦弦紧紧。气气滞滞血血瘀瘀：颈颈肩肩部部、上上肢肢刺刺痛痛，痛痛处处固固定定，伴伴肢肢体体麻麻木木。舌舌质质暗暗，脉脉弦弦。痰痰湿湿阻阻络络：头头晕晕目目眩眩，头头痛痛如如裹裹，四四肢肢麻麻木木不不仁仁，纳纳呆呆。舌舌暗暗红红，苔苔厚厚腻腻，脉脉弦弦滑滑。肝肝肾肾不不足足：眩眩晕晕头头痛痛，耳耳聋聋耳耳鸣鸣，失失眠眠多多梦梦，肢肢体体麻麻木木，面面红红目目赤赤。舌舌红红少少津津，脉脉弦弦。气气血血亏亏虚虚：头头晕晕目目眩眩，面面色色苍苍白白，心心悸悸气气短短，四四肢肢麻麻木木，倦倦怠怠乏乏力力。舌舌淡淡苔苔少少，脉脉细细弱弱。这些疾病均有颈肩疼痛、颈部活动受限和手臂麻木，但无反射性疼痛11辨证要点辨证要点辨辨新新久久虚虚实实，病病初初以以邪邪实实为为主主。病病久久入入深深，气气血血亏亏耗耗，肝肝肾肾虚虚损损，而而痰痰瘀瘀诸诸邪邪未未能能去去，为正虚邪实之证。为正虚邪实之证。辨体质辨体质，阳虚者、阴血不足。阳虚者、阴血不足。识病邪特点识病邪特点，风、寒、湿、热、痰。风、寒、湿、热、痰。痰瘀互结痰瘀互结，是颈椎病中后期的一种病机。是颈椎病中后期的一种病机。辨证要点辨新久虚实，病初以邪实为主。病久入深，气血亏耗，肝12病理分型病理分型：颈椎病颈椎病交感型交感型颈椎病颈椎病椎动脉型椎动脉型颈椎病颈椎病脊髓型脊髓型颈椎病颈椎病神经根型神经根型颈椎病颈椎病软组织型软组织型颈椎病颈椎病病理分型：颈椎病交感型椎动脉型脊髓型神经根型软组织型13各型颈椎病特点分分型型发病特点发病特点临床表现临床表现物理检查物理检查影像学表影像学表现现软软组组织织型型年轻、女性好发，颈椎年轻、女性好发，颈椎过伸或过屈，颈项部某过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作有自然缓解和反复发作的倾向。的倾向。颈项强直、疼痛，可颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发板，有整个肩背疼痛发板，颈部活动受限或强迫颈部活动受限或强迫体位。少数患者可出体位。少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、现反射性肩臂手疼痛、胀麻胀麻颈椎活动受限，颈椎活动受限，颈椎旁肌、胸颈椎旁肌、胸1 1胸胸7 7椎旁或斜方肌、椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌压痛，胸锁乳突肌压痛，冈上肌、冈下肌冈上肌、冈下肌也可有压痛也可有压痛 可有颈椎曲度变可有颈椎曲度变直。功能位片直。功能位片（过屈、过伸位（过屈、过伸位片）可见颈椎节片）可见颈椎节段性不稳定。段性不稳定。神神经经根根型型椎间盘突出、关节突移椎间盘突出、关节突移位、骨质增生等原因在位、骨质增生等原因在椎管内或椎间孔处刺激椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。和压迫颈神经根所致。是临床上最常见的类型，是临床上最常见的类型，好发于颈好发于颈5 56 6和颈和颈6 67 7间隙。多见于间隙。多见于30305050岁岁者。者。颈痛、发僵，患肢沉颈痛、发僵，患肢沉重、疼痛、麻木、肌重、疼痛、麻木、肌肉萎缩。疼痛和麻木肉萎缩。疼痛和麻木沿着受累神经根的走沿着受累神经根的走行和支配区放射。颈行和支配区放射。颈部活动、咳嗽、喷嚏、部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。以造成症状的加重。患侧颈部肌肉紧患侧颈部肌肉紧张僵直，棘突、张僵直，棘突、棘突旁、肩胛骨棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累内侧缘以及受累神经根所支配的神经根所支配的肌肉压痛。压头肌肉压痛。压头试验及臂丛神经试验及臂丛神经牵拉试验（）牵拉试验（）颈椎生理曲度异颈椎生理曲度异常、椎间孔狭窄、常、椎间孔狭窄、钩椎关节增生等钩椎关节增生等 各型颈椎病特点分型发病特点临床表现物理检查影像学表现软组织型14脊脊髓髓型型脊髓受到压迫或刺激而脊髓受到压迫或刺激而出现感觉、运动和反射出现感觉、运动和反射障碍，特别是出现双下障碍，特别是出现双下肢的肌力减弱是诊断脊肢的肌力减弱是诊断脊髓型颈椎病的重要依据。髓型颈椎病的重要依据。以以40406060岁的中年人多岁的中年人多见。见。下肢无力、抬步沉重，肢下肢无力、抬步沉重，肢体麻木，部分患者出现膀体麻木，部分患者出现膀胱和直肠功能障碍，性功胱和直肠功能障碍，性功能减退。能减退。患上肢或躯干部出患上肢或躯干部出现节段性分布的浅现节段性分布的浅感觉障碍区，深感感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下觉多正常，肌力下降，肌张力增高，降，肌张力增高，早期腱反射活跃，早期腱反射活跃，后期减弱和消失。后期减弱和消失。椎管有效矢状椎管有效矢状径减小、椎体径减小、椎体后缘明显骨赘后缘明显骨赘形成、后纵韧形成、后纵韧带骨化等征象带骨化等征象 椎椎动动脉脉型型椎动脉遭受刺激或压迫，椎动脉遭受刺激或压迫，而造成以椎而造成以椎-基底动脉基底动脉供血不全为主要特征的供血不全为主要特征的症候群。症候群。发作性眩晕，有时伴随恶发作性眩晕，有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下心、呕吐、耳鸣或听力下降，下肢突然无力猝倒，降，下肢突然无力猝倒，意识清醒。偏头痛，偶有意识清醒。偏头痛，偶有肢体麻木、感觉异常肢体麻木、感觉异常患者头部转向健侧患者头部转向健侧时头晕或耳鸣加重，时头晕或耳鸣加重，严重者可出现猝倒严重者可出现猝倒椎间隙狭窄，椎间隙狭窄，钩椎关节增生，钩椎关节增生，斜位片椎间孔斜位片椎间孔狭小，颈椎节狭小，颈椎节段性不稳。段性不稳。交交感感型型椎间盘退变或外力作用椎间盘退变或外力作用导致颈椎出现节段性不导致颈椎出现节段性不稳定，从而对颈部的交稳定，从而对颈部的交感神经节以及颈椎周围感神经节以及颈椎周围的交感神经末梢造成刺的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能激，产生交感神经功能紊乱。紊乱。如头晕、头痛、记忆力如头晕、头痛、记忆力减退、注意力不易。减退、注意力不易。眼眼胀、干涩、视物不清。胀、干涩、视物不清。耳鸣、听力下降、鼻塞、耳鸣、听力下降、鼻塞、咽部异物感。咽部异物感。恶心、呕恶心、呕吐、腹胀。吐、腹胀。心悸、胸闷。心悸、胸闷。面部或某一肢体多汗、面部或某一肢体多汗、无汗。无汗。颈部活动多正常，颈部活动多正常，有棘突位移征、颈有棘突位移征、颈椎棘突间或椎旁小椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织关节周围的软组织压痛等。压痛等。椎间隙狭窄，椎间隙狭窄，钩椎关节增生，钩椎关节增生，颈椎节段性不颈椎节段性不稳。稳。脊髓型脊髓受到压迫或刺激而出现感觉、运动和反射障碍，特别是出15四、诊断标准v临床表现与X线片所见均符合颈椎病患者可以确诊v具有典型颈椎病的临床表现，而X线片尚未有异常变化者，应在排除其它疾病的前提下，诊断为颈椎病v对临床上无症状和体征，仅是X线片上出现异常者，不应诊断为颈椎病。但要对X线片上的异常所见加以描述四、诊断标准临床表现与X线片所见均符合颈椎病患者可以确诊16五、鉴别诊断五、鉴别诊断神经根型颈椎病应与下列疾病相鉴别神经根型颈椎病应与下列疾病相鉴别v风湿性或慢性劳损性颈肩痛风湿性或慢性劳损性颈肩痛，包括肩关节，包括肩关节周围炎、项部肌筋膜炎等。这些疾病均有周围炎、项部肌筋膜炎等。这些疾病均有颈肩疼痛、颈部活动受限和手臂麻木，但颈肩疼痛、颈部活动受限和手臂麻木，但无反射性疼痛，麻木区不按神经区分布，无反射性疼痛，麻木区不按神经区分布，痛点局部封闭后，症状可明显好转。痛点局部封闭后，症状可明显好转。v胸廓出口综合征：胸廓出口综合征：有上臂麻木不适并向手有上臂麻木不适并向手部反射，检查锁骨上窝有压痛。头后仰试部反射，检查锁骨上窝有压痛。头后仰试验与上肢过度外展试验，桡动脉搏动减弱。验与上肢过度外展试验，桡动脉搏动减弱。五、鉴别诊断神经根型颈椎病应与下列疾病相鉴别17脊髓型颈椎病应与下列疾病相鉴别脊髓型颈椎病应与下列疾病相鉴别v颈颈段段脊脊髓髓肿肿瘤瘤 鉴鉴别别点点：X线线平平片片显显示示椎椎间间孔孔扩扩大大，椎椎体体或或椎椎弓弓破破坏坏；脊脊髓髓碘碘油油造造影影，可可显显示示梗梗阻阻部部造造影影剂剂呈呈倒倒杯杯状状，脊脊椎椎穿穿刺刺奎奎氏氏试试验验阴阴性性；在在完完全全梗梗阻阻的的病病例例，脑脑脊脊液液呈呈黄黄色色，易易凝凝固固，蛋蛋白含量增高。白含量增高。脊髓型颈椎病应与下列疾病相鉴别18椎动脉型颈椎病应与下列疾病鉴别椎动脉型颈椎病应与下列疾病鉴别v美美尼尼尔尔氏氏症症 由由内内耳耳的的淋淋巴巴代代谢谢失失调调，致致使使内内耳耳末末梢梢感感受受器器缺缺氧氧和和变变性性所所致致。鉴鉴别别点点：发发病病与与大大脑脑机机能能失失调调（包包括括过过度度疲疲劳劳、睡睡眠眠不不足足、情情绪绪波波动动）有有关关，而而不不是是由由于于颈颈部的活动所诱发。部的活动所诱发。v内内听听动动脉脉栓栓塞塞 突突然然发发生生耳耳鸣鸣、耳耳聋聋及及眩眩晕晕，症状严重而且持续不减。症状严重而且持续不减。椎动脉型颈椎病应与下列疾病鉴别19交交感感神神经经型型颈颈椎椎病病应应与与冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足（及其他内科疾病）相鉴别（及其他内科疾病）相鉴别v 冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足 这这类类病病人人发发作作时时心心前前区区疼疼痛痛剧剧烈烈，伴伴有有胸胸闷闷、气气短短，且且只只有有一一侧侧或或两两侧侧上上肢肢尺尺侧侧的的反反射射痛痛，而而没没有有颈颈脊脊神神经经根根刺刺激激体体征征。心心电电图图有有异异常常改改变变，服服用用硝硝酸酸甘甘油油类类药药物物时时、症症状状可可以以缓缓解解或或者减轻。者减轻。颈椎病的诊断与鉴别诊断版课件20谢谢21