流行病学与循证医学上课版课件

1第18章 流行病学与循证医学Evidence-based Medicine公共卫生学院流行病学教研室 谢娟1第18章 流行病学与循证医学Evidence-based 2024/7/42 教 学 内 容从流行病学到循证医学1 1循证医学实现循证医学的大环境3 3建立循证医学的证据系统4 42 2循证医学时代的流行病学5 52023/7/302 教 学 内 容从流3第一节第一节 从流行病学到循证医学从流行病学到循证医学3第一节 从流行病学到循证医学2024/7/44流行病学的发展史学科形成前期学科形成前期 自有文明史以来至自有文明史以来至1818世纪世纪学科形成期学科形成期 1818世纪末至世纪末至2020世纪初世纪初学科发展期学科发展期 2020世纪四、五十年代至今世纪四、五十年代至今2023/7/304流行病学的发展史学科形成前期学科形成期学2024/7/45一、现代流行病学的蓬勃发展开端o主要标志:从研究传染性疾病转向疾病和健康问题o时 间:二十世纪40年代到50年代o重大事件n1948年链霉素治疗肺结核的随机对照试验(RCT)n1948年美国弗明汉心血管病研究n1950年吸烟和肺癌的病例对照研究n1951年英国医生队列研究n1951年Cornfield提出OR、RR等测量指标n1959年Mentel和Haenszel提出著名的分层分析方法2023/7/305一、现代流行病学的蓬勃发展开端主要标2024/7/46 现代流行病学研究方法的三大基石病病例例对对照照研研究究队队列列研研究究随随机机对对照照试试验验2023/7/306 现代流行病学研究方法的三大基石现代流行2024/7/47一、现代流行病学的蓬勃发展成熟o时 间:二十世纪六十到八十年代o重大事件n美国弗明汉心血管病研究n英国医生队列研究n方法学不断完善n学科开始分支n现代流行病学专著问世2023/7/307一、现代流行病学的蓬勃发展成熟时 2024/7/48二十世纪八十年代重要著作2023/7/308二十世纪八十年代重要著作2024/7/49观察性因果关系研究的局限性o流行病学=病因研究的科学o致命缺陷混杂和偏倚胡萝卜素和肺癌有关；雌激素替代疗法可以降低心脑血管病危险2023/7/309观察性因果关系研究的局限性胡萝卜素和肺癌2024/7/410Epidemiology faces its limits.o“The search for subtle links between diet,lifestyle,or environmental factors and disease is an unending source of fear but often yields little certainty.”Science,1995,269:164-169.2023/7/3010Epidemiology faces 2024/7/411二、临床流行病学异军突起o1948年链霉素治疗肺结核的RCTo随机分组平衡混杂oRCT被奉为评估医学干预效果的金标准金标准 临床流行病学以RCT为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。2023/7/3011二、临床流行病学异军突起1948年链霉2024/7/412oArchie Cochrane (1909-1988)，英国流行病学家o在1979年，他写到：“我们还没有从专业的或亚专业的角度，周期性地应用所有相关的RCTs，编写整理出一个评论概要(系统评价)，这无疑是对我们行业的一个强烈的责备。2023/7/30122024/7/413一项震惊整个医学界的研究vIain Chalmers et al.Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford:Oxford University Press,1989 2023/7/3013一项震惊整个医学界的研究Iain Ch2024/7/414重要启示o经验和年资是不可靠的，医学干预不管新旧都应接受严格的科学评估！o淘汰无效的干预措施，严防新的无效措施引入医学实践！2023/7/3014重要启示经验和年资是不可靠的，医学干预2024/7/415v至此，至此，医学实践进入了一场巨大变革的前夜医学实践进入了一场巨大变革的前夜2023/7/301516第二节第二节 循证医学循证医学16第二节 循证医学2024/7/417 一、循证医学的诞生oEvidence-Based Medicine Working Group,McMaster University Health Science Centre.oEvidence-Based MedicineA New Approach to Teaching the Practice of Medicine.oJAMA 1992,268(17):2420-2425.Users Guide to Biomedical Literature(JAMA 1993-98 Series)2023/7/3017 一、循证医学的诞生E2024/7/418循证医学先驱oDavid Sackett 临床流行病学创始人之一，循证医学先驱，出版第一本循证医学专著，牛津大学循证医学中心首任主任。Evidence-Based Medicine.How to Practice Teaching EBM.Edinburgh:Churchill Livingstone,1997.2nd Edinburgh:Churchill Livingstone,2000.2023/7/3018循证医学先驱David Sacke2024/7/419循证医学先驱oMuir Gray爵士爵士 世界循证医学与循证卫生决策的奠基人，英国国家电子医学图书馆馆长、牛津大学卫生科学研究院第一任院长。循证医学：循证医疗卫生决策2023/7/3019循证医学先驱Muir Gray爵士2024/7/420二、循证医学概念o有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。David SackettMuir Gray,19962023/7/3020二、循证医学概念有意识地、明确地、2024/7/421举 例o2001年5月，一位65岁女性病人因右侧半身无力，说话不清3h收入院。有高血压病史15年。急诊脑部CT扫描显示没有出血和其他异常密度影。查体：意识清楚，不完全运动性失语，右侧上运动神经元性面瘫和舌瘫，右侧上下肢肌力度。不能自理生活。o病人、家属和医生：能否使用溶栓药物以降低病人死亡和残废的风险？2023/7/3021举 例2001年5月，一位65岁女性2024/7/422寻找证据o医生知道发病3h内静脉使用t-PA对该病人有益。但目前已经超过发病后3h。是否可在3h后使用t-PA或其他溶栓药物？应使用静脉还是动脉途径给药？o检索Cochrane图书馆截至2000年第4期的系统评价及近两年的MEDLINE资料作为补充。2023/7/3022寻找证据医生知道发病3h内静脉使用t-2024/7/423检索结果o系统评价共3篇n1992/2000，Wardlaw JM，溶栓对急性缺血性脑卒中的效果(与不用溶栓治疗的比较)n2001，Liu M，溶栓疗法的不同剂量、不同给药途径和不同药物对急性缺血性脑卒中的疗效比较o检索并阅读时间：30min2023/7/3023检索结果系统评价共3篇2024/7/4242000，Wardlaw JMo17个RCTs，5216例病人o作者结论：n溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。n关于t-PA的研究较多，提示3h内使用效果较好，6h内使用则应限于条件好的医学中心，并非常慎重地选择病人，因出血的风险更大，大范围常规使用尚无充分的依据。2023/7/30242000，Wardlaw JM17个R2024/7/4252001，Liu Mo8个RCTs，1334例病人，所有研究随访均少于1个月。o作者结论：n较高剂量的溶栓药物组致死性颅内出血增加约5倍(OR5.02,95%CI 1.56-16.18)。但结果来自低事件率资料，CI范围较宽，结果的精确性较差，同时缺乏远期功能状态资料，故低剂量组是否利大于害目前尚不能作结论。n不同药物的作用没有显著性差异。2023/7/30252001，Liu M2024/7/426应用证据o医生建议：结合该病人情况，可以考虑静脉(尚没有动脉途径优于静脉的证据)使用t-PA，剂量不要过大。如果病人或医生不愿意冒早期颅内出血增加的风险以获得远期降低残废率的效益，也可以不使用溶栓治疗而立即使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症等措施，有条件时进入脑卒中病房。o病人意见：病人及家属考虑到价格的昂贵和担心出血的风险，最终选择放弃溶栓治疗。2023/7/3026应用证据医生建议：结合该病人情况，可以2024/7/427决策者的知识和经验现有最现有最好证据好证据病人意见医疗条件图 影响循证临床实践决策的因素及其相互关系EBMEBM2023/7/3027决策者的知识和经验现有最好证据病人意见2024/7/428三、循证医疗卫生决策-必要性 举例o高血压治疗的舒张压阈值从95mmHg降低到93mmHg，意味着中国至少要增加一千万高血压治疗患者，假设50的病人实际接受了治疗，每天每人需要一元钱，则全国每年治疗高血压的费用将会增加近20亿元人民币亿元人民币！2023/7/3028三、循证医疗卫生决策-必要性 2024/7/429循证医疗卫生决策-必要性巨大的经济效益正确的宏观决策最好的证据把事情做好把事情做好做好应该做的事做好应该做的事2023/7/3029循证医疗卫生决策-必要性巨大的经济2024/7/430循证医疗卫生决策-概念oEvidence-based decision making in health careo定义：遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理、公共卫生措施和医疗卫生政策的学问。o如果说以最低的成本、最高的工作效率和最优的质量，提供有效有用的服务项目，是21世纪医疗卫生管理的最高原则，实施循证决策则是实现这个目标必不可缺的手段。2023/7/3030循证医疗卫生决策-概念Eviden2024/7/431循证医疗卫生决策的效益o例：1990年，魁北克的卫生技术评估委员会发表了一篇有关使用造影剂后发生副作用的系统评价。报告明确指出，没有证据说明使用高渗造影剂比低渗造影剂更增加生命危险，仅严重副作用的发生率稍有增加魁北克在19901992年间因使用高渗造影剂的医疗费用明显降低，净节约（除去处理严重副作用的费用）约1千2百万美元。2023/7/3031循证医疗卫生决策的效益例：1990年，2024/7/432四、广义的循证医学o即遵循现有最好证据进行医学实践的学问，包括：n针对个体病人的循证临床实践n针对群体的循证医疗卫生决策o二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。2023/7/3032四、广义的循证医学即遵循现有最好证据进2024/7/433五、循证医学实践的步骤o步骤1、提出需解决的临床问题o步骤2、检索和收集最好的相关证据o步骤3、严格评价证据o步骤4、综合证据和其它相关因素，进行决策o步骤5、通过实践进一步提高12345EBM2023/7/3033五、循证医学实践的步骤步骤1、提出需解2024/7/434步骤1：提出需解决的临床问题o构建不好的问题o构建良好的问题干预措施病人类别1.溶栓药对脑卒中病人有效吗？干预措施临床结局病人类别对照措施2.溶栓药与不用溶栓药相比能改善急性脑卒中病人的临床预后吗？问题的构建问题的构建2023/7/3034步骤1：提出需解决的临床问题构建不好的2024/7/435步骤2：证据的来源与检索o证据的类型n研究原著n系统评价n实践指南n其他针对治疗指南的综合研究证据n专家意见o检索方式：n计算机检索与手工检索2023/7/3035步骤2：证据的来源与检索证据的类型2024/7/436步骤3：严格评价证据o医学实践问题与最好最切实可行的研究设计n常见病因：前瞻性研究n罕见疾病病因和罕见药物不良作用：病例对照研究n干预效果和常见不良作用：随机对照试验n诊断方法的准确性：横断面研究n疾病的预后：前瞻性研究和临床试验2023/7/3036步骤3：严格评价证据医学实践问题与最好2024/7/437步骤3：严格评价证据o评价包括三个层次：n研究证据的真实性？n临床意义的重要性?n研究结果的适用性？2023/7/3037步骤3：严格评价证据评价包括三个层次：2024/7/438Sackett DL2023/7/3038Sackett DL2024/7/439针对性、时效性、科学性针对性、时效性、科学性系统评价(systematic review)o系统评价是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合成，最终得出综合可靠的结论。系统评价：系统评价：适合于总结所有医学实践的原始研究！适合于总结所有医学实践的原始研究！2023/7/3039针对性、时效性、科学性系统评价(sy2024/7/440实践指南(practice guidelines)o实践指南是基于现有最好的证据、根据实际情况、病人需要、现有资源和人们的价值取向，制定的医疗卫生服务实践的原则性的指导性的建议。o实践指南具有权威性，有实践指导意义。PG：连接研究证据与临床实践的桥梁！：连接研究证据与临床实践的桥梁！2023/7/3040实践指南(practice guid2024/7/441CPG数据库o国立指南库(National Guideline Clearinghouse NGC)，由美国卫生健康研究与质量机构(AHRQ)、美国医学会(AMA)和美国卫生健康计划协会(AAHP)联合制作。2023/7/3041CPG数据库国立指南库(Nationa2024/7/442步骤4：应用证据指导决策o最佳证据应当尽快用以指导临床实践；o无效或有害的证据应该立即停止使用；o对于尚无定论的证据，则可以为进一步的研究提供信息。2023/7/3042步骤4：应用证据指导决策最佳证据应当尽2024/7/443实践实践 总结总结 提高提高步骤5：通过实践进一步提高2023/7/3043实践步骤5：通过实践进一步提高44第三节第三节 实现循证医学的大环境实现循证医学的大环境44第三节 实现循证医学的大环境2024/7/445一、中国发展循证医学的特殊性o绝大多数的临床试验是在非华人群体中完成的，其结果能否直接搬到中国来用是一个问题；o中国多数临床医生检索、评估和利用证据的意识和能力尚处于较低的水平；o绝大多数重要的医学文献是以英文发表的，许多医生可能由于英语水平的限制仍然不能直接阅读英文文献；o计算机和互联网发展的总体水平较低而且十分不平衡；o国家和地区现行的医疗卫生体系在许多方面尚不具备发展循证医学的条件。2023/7/3045一、中国发展循证医学的特殊性绝大多数的2024/7/446二、营造循证医学的大环境o循证医学需要的大环境n促进决策需要的证据的产生n促进证据的收集、整理和传播n营造遵循证据实施医学实践的文化n制定推行和监督循证实践的机制2023/7/3046二、营造循证医学的大环境循证医学需要的2024/7/447三、循证医学的局限性o虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题；o建立循证医学体系，需要花费一定的资源；o正确防治措施的推行受到限制；o医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，科学证据有时必须作出让步。2023/7/3047三、循证医学的局限性虽然循证医学将会大48第四节第四节 建立循证医学的证据系统建立循证医学的证据系统48第四节 建立循证医学的证据系统2024/7/449困难-收集*总结*传播*正确利用证据o海量信息文献检索、阅读棘手；o研究结果的评价掌握系统评价的方法，望而生畏；o研究结果的利用需要各方面条件配合。2023/7/3049困难-收集*总结*传播*正确利用证50一、Cochrane协作网www.cochrane.org50一、Cochrane协作网2024/7/451 Cochrane协作网的起源o1992年底，由Iain Chalmers博士领导，在英国国家卫生服务部(NHS)资助下，成立以已故的英国著名流行病学家和内科医生Archie Cochrane的姓氏命名的世界上第一个Cochrane中心。o1993年在英国牛津召开第一届世界Cochrane年会，正式成立国际Cochrane协作网(The Cochrane Collaboration,CC)，David Sackett出任CC首任主席，并确定每年召开一次国际Cochrane年会。2023/7/3051 Cochrane协作网的2024/7/452Cochrane协作网的组织结构指导委员会13个Cochrane中心13个方法学组14个领域52个系统评价小组Cochrane图书馆2023/7/3052Cochrane协作网的组织结构指导委2024/7/453 Cochrane centres and branches2023/7/3053 Cochrane cent2024/7/454Cochrane协作网的目的oCC是一个国际性的非赢利性民间学术团体，旨在通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价，提高医疗保健措施的效率，帮助人们作出遵循证据的医疗决策。2023/7/3054Cochrane协作网的目的55二、Cochrane图书馆55二、Cochrane图书馆2024/7/4562023/7/30562024/7/4572023/7/30572024/7/458o是协作网以光盘或因特网形式发表的电子刊物，一年4期向全世界发行。是目前全世界临床医学各专业最全面的系统评价和RCTs资料库，是协作网的主要产品，由英国牛津Update Software公司出版发行。2023/7/3058是协作网以光盘或因特网形式发表的电子刊2024/7/4592023/7/30592024/7/460Evidence Pyramid2023/7/3060Evidence Pyramid2024/7/461中国中心位于四川成都四川大学华西医学中心第一附属医院，或www.chinacochrane.org。三、中国三、中国CochraneCochrane中心中心2023/7/3061中国中心位于四川成都四川大学华西医学中2024/7/462中国Cochrane中心的历史o1996年7月刘鸣提出筹建中国循征医学中心的建议；o1997年7月卫生部批准筹建中国第一个循征医学中心；o1997年8月召开首届中国国际CC学术研讨会；o1997年11月组成协调领导小组，具体规划循征医学在中国的建设；o1999年3月国际CC正式批准中国中心注册成为世界第12个Cochrane中心。o1999年7月中心主任当选为第四届CC指导委员会成员，参与高层决策。o2001年10月，成功获准建立香港分中心。2023/7/3062中国Cochrane中心的历史19962024/7/463中国Cochrane中心的任务o负责收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告，建立中国循证医学临床试验资料库，并提交国际临床试验资料库，为中国和世界各国提供中国的临床研究信息。o开展系统评价，并为撰写系统评价的中国协作者提供支持和帮助，为临床医生、临床科研和教学、政府的卫生决策提供可靠依据。o培训循证医学骨干，提供高质量、全方位的骨干人才，推动循证医学在中国的发展。2023/7/3063中国Cochrane中心的任务负责收集2024/7/464中国Cochrane中心的任务o翻译循证医学知识、宣传循证医学学术思想，使之成为一个卫生技术评价、临床研究及教育的中心。o组织开展高质量的RCT及其他临床研究，并进行相应的方法学研究，提供培训咨询、指导和服务，促进临床医学研究方法学的改善和质量的提高。2023/7/3064中国Cochrane中心的任务翻译循证2024/7/2023/7/66第五节第五节 循证医学时代的流行病学循证医学时代的流行病学66第五节 循证医学时代的流行病学2024/7/467循证医学时代流行病学-作用oEpidemiology is seemingly nowhere but everywhere;oIt is seemingly not doing anything but doing everything.2023/7/3067循证医学时代流行病学-作用Epid2024/7/468循证医学时代流行病学-作用o流行病学是产生循证决策所需证据的研究方法论；o流行病学又是决策者正确理解和利用证据所需要的基本知识。2023/7/3068循证医学时代流行病学-作用流行病学2024/7/469o遵循科学证据，实施医学实践2023/7/30692024/7/470参考文献o21世纪的临床医学循证医学 n主编王家良，人民卫生出版社 o循征医学与临床实践n主编王吉耀，科学出版社 o循证医学：循证医疗卫生决策n主编：Gary，唐金陵，北京大学医学出版社o循证医学n主编王家良，人民卫生出版社 2023/7/3070参考文献21世纪的临床医学循证医学7171Thank You!后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析后面内容直接删除就行主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field感谢您的观看和下载The user can demonstr后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析后面内容直接删除就行主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film 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