流行病学与循证医学---资料课件

乍彭肩卸眨厘检页亡燎淬棺撰嘱懂沙甫翌栈蓉莱蛹赊株解瘁搜练邀胁析畴流行病学与循证医学流行病学与循证医学FROM STUDING INFETIOUS DISEASE TO EBM流行病学流行病学:从研究传染病到后现代流行病学从研究传染病到后现代流行病学Started from studying communicable diseases起源于传染病研究的方法起源于传染病研究的方法Studying chronic disease用于慢性非传染病研究用于慢性非传染病研究:疾病分布学疾病分布学Modern epidemiology:Studying causes of disease现代流行病学现代流行病学:病因研究病因研究Clinical epidemiology临床流行病学临床流行病学(病因、诊断、治疗、预后等病因、诊断、治疗、预后等)Post-modern epidemiology 后现代流行病学后现代流行病学忿犁爪它特四固拳垄憎稍睡纠册捐敦硕痹肚爱炮贞秀挂愉起喝宪止垒剥塞流行病学与循证医学流行病学与循证医学流行病学定义的诠释流行病学定义的诠释 现代定义及其认识现代定义及其认识 流行病学流行病学(Epidemiology)是研究人群中是研究人群中疾病与健康状况疾病与健康状况的的分布及其影响因素分布及其影响因素，并，并研究防制疾病及促进健康的研究防制疾病及促进健康的策略和措施策略和措施的的科学。科学。哩塔力芝拌浚酋捷匆宪肪焦疗泅懊涤坐芥岸答涡盐辫抱澡磐庚维蜕皮忙避流行病学与循证医学流行病学与循证医学找出原因找出原因提供措施提供措施揭示现象揭示现象流行流行分布分布原因原因影响因素影响因素策略策略措施措施流行病学定义的诠释流行病学定义的诠释瑞壁瀑审六俞民贯拘追堰舰傅自失锯鲁页腿木颠补川婶阁它搽宣蘑坷去嘎流行病学与循证医学流行病学与循证医学描述流行描述流行病学方法病学方法分析性流行分析性流行病学方法病学方法实验流行实验流行病学方法病学方法流行病学定义的诠释找出原因找出原因提供措施提供措施揭示现象揭示现象流行流行分布分布原因原因影响因素影响因素策略策略措施措施潜富驻著总窗权援篇眷颗舌旷算北泰骡锁颐颖早着瘦旧垂涡势植旁萤痉造流行病学与循证医学流行病学与循证医学从流行病学到循证医学从流行病学到循证医学郑索葵淮复榆赖租鸥情莱捆涛拷秒嗅巡凛丈悲子惶爬峡暖弄森胯溶扶屈腿流行病学与循证医学流行病学与循证医学流行病学是一种流行病学是一种研究方法论研究方法论循证医学则是关于如何循证医学则是关于如何利用利用流行病学研究结流行病学研究结果进行医学实践与决策的学问果进行医学实践与决策的学问流行病学与循证医学息息相关流行病学与循证医学息息相关 棵瞒掌龟要碉檬匿飘兄绎遣累饰燕九吭不喻社擒断鬼钵匝噶湘收虾镁顽植流行病学与循证医学流行病学与循证医学 流行病学发展史流行病学发展史学科形成前期学科形成前期(18世纪世纪)学科形成期学科形成期(18世纪末世纪末20世纪初世纪初)学科发展期学科发展期(20世纪世纪40、50年代年代)（现代流行病学时期）（现代流行病学时期）坎系下汐杆橡扎排抬慰轰变厢本宫啤洋忱胖懦旧映皆肄挫感钙掇掸俩纪萤流行病学与循证医学流行病学与循证医学PRE-MODERN EPIDEMIOLOGY 早期流行病学的探索早期流行病学的探索Epidemiology:a discipline evolved from studies of outbreaks and their determinants of communicable diseases.流行病学是从传染病流行及流行病学是从传染病流行及其影响因素的研究中发展起来的一门科学其影响因素的研究中发展起来的一门科学.The war between miasma and germ theory about causes of disease 病因学的瘴气说和细菌说大战病因学的瘴气说和细菌说大战译埃页循闹诸佯痉心甘鸳仙躺吠邓芋齐荚棚硝支宗亮薪顺壶菏鹅白际懊拽流行病学与循证医学流行病学与循证医学John Snow(1813-1858)John Snow(1813-1858)伦敦宽街霍乱爆发伦敦宽街霍乱爆发标点地图法标点地图法霍乱是介水传播霍乱是介水传播流行病学现场调查、流行病学现场调查、分析与控制的经典实例分析与控制的经典实例栓亥蓬听墙灭抄琢若嚣氟全妊披帕迂馋致抽误没禁挚舔蛆熏铅渔炉立烘赂流行病学与循证医学流行病学与循证医学早期流行病学的局限性早期流行病学的局限性群体比较的思想奠定了流行病学研究方法群体比较的思想奠定了流行病学研究方法的基础：针对群体的公共卫生学和针对个的基础：针对群体的公共卫生学和针对个体病人的临床医学；体病人的临床医学；从本质上讲，疾病与病因的关系、治疗和从本质上讲，疾病与病因的关系、治疗和效果的关系，均属因果关系，对于因果关效果的关系，均属因果关系，对于因果关系的确证，只有一种正确的研究方法，就系的确证，只有一种正确的研究方法，就是研究群体的方法，别无其它选择。是研究群体的方法，别无其它选择。丸龙康雄忙状栓召曝凭垄绒倚密晾帮他蜗开酸俗彦翁毅紧彤奋体蛾丑筒矾流行病学与循证医学流行病学与循证医学第一阶段第一阶段(194620世纪世纪60年代中期年代中期)第二阶段第二阶段(20世纪世纪60年代中期年代中期80年代早期年代早期)第三阶段第三阶段(20世纪世纪80年代中期年代中期至今至今)第二次流行病学革命第二次流行病学革命(现代流行病学现代流行病学)非传染性疾病非传染性疾病非传染性疾病非传染性疾病吏伪遁伙歹脉绒导厢控拈注倍喻借孺些浓圃锁漱扳屈淀碍肛倔洼隅爹蚊寐流行病学与循证医学流行病学与循证医学特点特点 传染病传染病所有疾病、健康问题所有疾病、健康问题 传统的调查分析传统的调查分析定量定量+定性、宏观定性、宏观+微观微观“流行流行”“分布分布”、“动态动态”+“静态静态”三环节两因素三环节两因素社会行为因素社会行为因素 分支学科分支学科、应用范围、应用范围汇逞揣头兹昭谓困敞源拧岿觉缝犁坊棉眶于锁魁撒盏迂涧燕录屑蒋兜御逊流行病学与循证医学流行病学与循证医学REVIVAL OF EPIDEMIOLOGY:BEGINNING OF MODERN EPIDEMIOLOGY 流行病学重新崛起流行病学重新崛起:现代流行病学的开端现代流行病学的开端Main characteristic:From communicable diseases to non-communicable diseases 主要标志主要标志:从研究传染性疾病转向非传染性疾病从研究传染性疾病转向非传染性疾病Time:Mid 20th Century 时间时间:二十世纪中叶二十世纪中叶Major events 重大事件重大事件First RCTs:streptomycin and respiratory tuberculosis in 19481948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验年链酶素治疗肺结核的随机对照试验(发表发表)Early case-control studies:smoking and lung cancer in 19501950年吸烟和肺癌的病例对照研究年吸烟和肺癌的病例对照研究(发表发表)Early cohort studies 早年的前瞻性研究早年的前瞻性研究 Framingham Study in 1948 1948年美国弗明汉研究年美国弗明汉研究(启动启动)British Doctors Study in 1951 1951年英国医生前瞻性研究年英国医生前瞻性研究(启动启动)恨蔼杂肺魁姓劳爱百铝匝汛勋棋挛菜睹杉鸽穗用煌酶玉耽富挛界许弘咨磅流行病学与循证医学流行病学与循证医学第一阶段第一阶段Richard Richard Doll Doll&Austin Bradford Austin Bradford HillHill吸烟吸烟-肺癌肺癌开创了生活方式的研究领域开创了生活方式的研究领域开创了生活方式的研究领域开创了生活方式的研究领域开辟了慢性病病因学研究的新天地开辟了慢性病病因学研究的新天地开辟了慢性病病因学研究的新天地开辟了慢性病病因学研究的新天地王瑞芳王瑞芳.Doll和和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究关于吸烟与肺癌关系的研究.见见:钱宇平钱宇平,主编主编.流行病学研究实例流行病学研究实例(第第1卷卷).北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社.1984.p74-86.章溃雁盏脏掠嘎特搞撬昏总滨屡鹏猩狡努荫笆昌侩膘盘侈坪又劝垮左乖刷流行病学与循证医学流行病学与循证医学 Sir Austin B.Hill:The Father of Modern Epidemiology 现代流行病学的开山鼻祖现代流行病学的开山鼻祖 Austin B.Hill 爵士爵士遥奉胸兔谁拷勘煞劲惑荚抨厦同要秆悸铡肉尚源晴肪洗崇频红丝闷彼役秘流行病学与循证医学流行病学与循证医学HILL:THE PRIONEER OF MODERN EPIDEMIOLOGYAUSTIN HILL:现代流行病学的开山鼻祖现代流行病学的开山鼻祖lThe first randomized controlled trial设计了第一个随机对照临床试验设计了第一个随机对照临床试验lThe case-control study of smoking and lung cancer设计了早期最有影响的病例对照研究设计了早期最有影响的病例对照研究lThe British Doctor Study设计了早期最有影响的前瞻性研究设计了早期最有影响的前瞻性研究lCriteria for causal inference提出了病因推断的九个标准提出了病因推断的九个标准镇祝馆舌侩肢蛛忍怯鲍琵合授拇什杉獭芯肩炙掉烟沿踞献揖桥柄认拒慈俺流行病学与循证医学流行病学与循证医学Sir Richard Doll:The Godfather of Epidemiology流行病学泰斗、三朝元老流行病学泰斗、三朝元老 Richard Doll 爵士爵士掂历缀娥谱宗奠失诡困嚼丝烛添靠姐逸集非萄立廷榔徐鸭考苞翼拽艾评赂流行病学与循证医学流行病学与循证医学Framingham Heart StudyFramingham Heart Study潘小琴潘小琴.美国弗明汉地区高血压的研究美国弗明汉地区高血压的研究.见见:钱宇平钱宇平,主编主编.流行流行病学研究实例病学研究实例(第第1卷卷).北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社.1984.p171-182.购衔醚语歹删青哉摈专眨眺闲东镭诈葡苇瓤季涝藩颊附端厕侥嫉乞厅娟烈流行病学与循证医学流行病学与循证医学Nathan Nathan MantelMantel&William&William HaenszelHaenszel分层分析法分层分析法Mantel N,Haenszel W.Statistical aspects of theanalysis of data from retrospective studies of disease.J Natl Cancer Inst 1959;22(4):719-748.衷惟躁珍青伺奄鹊获整募捅吩歧攘周催剁协磕穆侧眺钧瓜讼淹稗凶月赋垂流行病学与循证医学流行病学与循证医学Jonas Edward SalkJonas Edward Salk毕鹏毕鹏.脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验.见见:钱宇平钱宇平,李立明李立明,主编主编.流流行病学研究实例行病学研究实例(第第3卷卷).北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社.1996.p97-107.脊髓灰质炎疫苗现场试验脊髓灰质炎疫苗现场试验(1954)现场：美国现场：美国+加拿大加拿大+芬兰芬兰 研究对象：研究对象：1-3年级儿童年级儿童 1.观察对照设计：近观察对照设计：近100万人万人 2.安慰剂对照设计：安慰剂对照设计：40余万人余万人 结果：保护率结果：保护率 60-90%胎翰埋蜡轮涟恭潞焚矛释限氏侄攻毒闺洲时呐秤惫帮梨篡囤她确黑披圆郧流行病学与循证医学流行病学与循证医学 第二阶段第二阶段Sackett DL.Bias in analytic research.J Chron Dis 1979;32:51-63.(35种偏倚种偏倚)Miettinen OS.Theoretical epidemiology.New York:J.Wiley.1985.(3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚大类偏倚：比较、选择、信息偏倚)流行病学方法长足发展流行病学方法长足发展Cornfield J.Joint dependence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure:a discriminant function analysis.Fed Proc 1962;2:58-61.(多变量分析多变量分析)拉运愁取倡鲍劣深车蒂以群峰坤稍悯熔阳喳苫鞍淖障袖奏逾簿膨妮好镭驹流行病学与循证医学流行病学与循证医学REFINING OF METHODOLOGY AND BRANCHING OFF方法学不断完善方法学不断完善,学科开始分枝学科开始分枝Time:1960s-1970s 时间时间:二十世纪六十到七十年代二十世纪六十到七十年代Major events 重大事件重大事件Epidemiological evidence continues to mount:Lung cancer,CVD流行病学研究成果不断增加流行病学研究成果不断增加:吸烟与肺癌、心血管病危险因素吸烟与肺癌、心血管病危险因素Refining of methodology 方法学不断完善方法学不断完善Subdisciplines started to emerge 学科开始分枝学科开始分枝Rise of Clinical epidemiology 临床流行病学异军突起临床流行病学异军突起僧庙随荧丘倾堡解蔗铲赎丫滁竞毯胰悬蛛剥胺嘘吹填盐颊伶湃羽急弯聚烤流行病学与循证医学流行病学与循证医学第二阶段第二阶段装驭秤所薯掉塑枪掉之熏优倡妙航也快褂针块倚插箕多峭俏矢民恍贮彬事流行病学与循证医学流行病学与循证医学Kenneth Rothman:The Philosopher in Epidemiology现代流行病学中的哲学家现代流行病学中的哲学家 Kenneth Rothman 争捏喀搅貌嚎舶穿枕闺膛默寄谷腥廷唁狭眉谎捣姿庄协莉倍若稍琅疲婿抹流行病学与循证医学流行病学与循证医学ROTHMAN AND MODERN EPIDEMIOLOGYROTHMAN与现代流行病学与现代流行病学lStudy of distributions study of causes of disease完成了从分布研究到寻求病因的过渡完成了从分布研究到寻求病因的过渡lIn humans and observational:case-control&cohort studies在人群中的观察性研究在人群中的观察性研究:病例对照研究病例对照研究 与与 队列研究队列研究lConfounding:Achilies hill of epidemiology混杂混杂:观察性流行病学的致命缺陷观察性流行病学的致命缺陷lRestriction and matching 限制和配对限制和配对lStandardization 标化标化lStratified analysis 分层分析分层分析lAdjustment by regression 回归分析回归分析鹿美胯容佩赏昆诞偏苞肯岿撤元谈朔迢颁侍诬号唆拱的谷裸又他以寒研约流行病学与循证医学流行病学与循证医学LIMITATIONS OF ETIOLOGY EPIDEMIOLOGY病因流行病学的局限性病因流行病学的局限性Ignore other epidemiological studies忽略了其它流行病学相关的研究忽略了其它流行病学相关的研究lHealth needs 医疗卫生需求的研究医疗卫生需求的研究lEffectiveness of medical interventions 干预效果的评估干预效果的评估lScreening and diagnosis 筛查与诊断筛查与诊断lHistory of disease and prediction of prognosis 疾病自然病史与转归预测疾病自然病史与转归预测鼻蜗比锚灸塔行迢吃医旋蒋甫椰岗祥缕绎垒筋樟拘逾得崖奔邵盲操稽坡枣流行病学与循证医学流行病学与循证医学现代流行病学现代流行病学-应用性研究的方法论应用性研究的方法论 从从二二十十世世纪纪中中叶叶起起，流流行行病病学学已已开开始始从从一一种种研研究究传传染染病病的的学学问问逐逐步步发发展展成成为为一一种种研研究究各各种临床问题的科学方法论种临床问题的科学方法论临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：评估医学干预措施的效果评估医学干预措施的效果 研究疾病病因和治疗的副作用研究疾病病因和治疗的副作用 评估诊断方法和诠释诊断结果评估诊断方法和诠释诊断结果 预测疾病的预后和转归预测疾病的预后和转归第一节第一节 从科学研究到循证医学从科学研究到循证医学皆被辨绷僳筷拉吧鳃霍可谭嘱欺受秘抿醋竭呼揣饺恿追狂希频鄂央籍肚胜流行病学与循证医学流行病学与循证医学THE RISE OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY临床流行病学异军突起临床流行病学异军突起奠挥吧躇伺峡椿桔跃鬼姨昂檀驮将歪考哗碧果勿讲琉险菱格否粪希秧嗽亲流行病学与循证医学流行病学与循证医学一个极少被人关注的重要问题一个极少被人关注的重要问题医学实践知识的主要范围医学实践知识的主要范围谁第一次把这些知识放到教科书里的？谁第一次把这些知识放到教科书里的？依据什么标准选择记载了这些知识？依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？趋徘沈檬袱舅娠阂韵火菩叼灶享久贺鳞渣跺妄屹弛海赖界钵拨定厢撵赤筹流行病学与循证医学流行病学与循证医学哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话：在十年内，你们现在学习的知识有在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。我们不知道哪一半是错的。第一节第一节 从科学研究到循证医学从科学研究到循证医学伍啊越颈渭做姥求涝蜜疾呐吗吠棍颖鸥盐扒迹眶奸泊屎驰坑匪咆痕屁歹诊流行病学与循证医学流行病学与循证医学医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 Beta Beta胡萝卜素用于预防心脏病胡萝卜素用于预防心脏病 维他命维他命E E用于预防肺癌用于预防肺癌第一节第一节 从科学研究到循证医学从科学研究到循证医学理涟双摇顾骨渔几扶沮怕拽谈古叶晕胀靖蜗渠文绘脯绦季拥趴讥忻潦油盯流行病学与循证医学流行病学与循证医学在我们视若宝典的医学临床教科书在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的错误？里怎么会出现这样严重的错误？第一节第一节 从科学研究到循证医学从科学研究到循证医学喷缕晶冕寄耶哺屹配秤解舟犊疗碑醇富吠示捣训赢茂子酿园扣损橡攻扫杀流行病学与循证医学流行病学与循证医学A wise man once said：“Medicine is a science,acquiring a practice an art.”一位西哲曾说：一位西哲曾说：“医学是一门科学，但要医学是一门科学，但要成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。”第一节第一节 从科学研究到循证医学从科学研究到循证医学褐躁材侄丘态许怠今映国再攘遂畅辱卿姻勾沫余窃哉秉潭涕飞站士蜂坍迪流行病学与循证医学流行病学与循证医学图图18181 1 影响治疗后疾病转归的因素影响治疗后疾病转归的因素治疗开始治疗开始治疗开始治疗开始疾病结局疾病结局疾病结局疾病结局疾病自然转归的结果疾病自然转归的结果治疗的非特治疗的非特异安慰作用异安慰作用回归回归中位作用中位作用治疗的治疗的特异作用特异作用时间时间时间时间年龄、性别等影响转年龄、性别等影响转归的因素的作用归的因素的作用第一节第一节 从科学研究到循证医学从科学研究到循证医学国浓斩苇界颊韭衰笺绸撅飘险忽半羚农见胞蓖仑辽得战森馈奔雌科慌醉凑流行病学与循证医学流行病学与循证医学THE RISE OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY临床流行病学异军突起临床流行病学异军突起Epidemiology stepped into mainstream medicine-clinical medicine.流行病学从此迈进了医学的主要殿堂流行病学从此迈进了医学的主要殿堂.The role of epidemiology was applied to various aspects of medicine:design,measurement&evaluation etc.用于研究用于研究设计、项目实施与项目评估设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面等医学科学的各个方面.Randomized controlled trials:the flagship of clinical epidemiology.随机对照试验随机对照试验:临床流行病学的旗舰临床流行病学的旗舰.康暮预禾获昨喧樟冻翘谤免容坐律行传尤滇壹吝匡挠吏疤弊桔嗡添驶被醉流行病学与循证医学流行病学与循证医学RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL随机对照试验随机对照试验Randomization beautifully solved the problem of confounding随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题Placebo and blinding reduce selection and information bias 安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚The scientifically most rigorous method of establishing causal relationship and forms the gold standard for evaluation of clinical effectiveness.随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式式,因而成了评估医学干预效果的金标准因而成了评估医学干预效果的金标准.蔽秀惨竿郊奥呸定斧帧婪肺绞丝敝汞试悉豌盐赫工惹驭勺缠箭蚂季举阳灵流行病学与循证医学流行病学与循证医学随机对照试验随机对照试验评估医学干预措施的金标准评估医学干预措施的金标准 随机分组随机分组 (random allocation)安慰对照安慰对照 (placebo control)盲法盲法 (blinding or masking)维维持持原原随随机机分分组组分分析析（intention to treat analysis）适当的样本量适当的样本量第一节第一节 从科学研究到循证医学从科学研究到循证医学施枕追撬澈并碉佯辣侈芋挠蹿饥扇旱圭睦札瞥撮析斜批俘佬龙岁瞧棠终堰流行病学与循证医学流行病学与循证医学随机对照临床试验的发展和应用随机对照临床试验的发展和应用Randomized Controlled Clinical Trials 1948 1948年年 世界上第一个世界上第一个RCTRCT诞生诞生 1950 1950年代年代 方法学上进一步完善方法学上进一步完善 1960 1960年代年代 开始应用于临床各个学科开始应用于临床各个学科 1970 1970年代年代 已完成大量随机临床试验已完成大量随机临床试验第一节第一节 从科学研究到循证医学从科学研究到循证医学纂蚊枷杖撒努促网擦休拌渭插鸵徊拐斋喳辣赦昌佑乐塔赎假筒识餐甲纹瞪流行病学与循证医学流行病学与循证医学ACHIEVEMETNS IN CLINICAL EPIDEMIOLOGY BY MID 1980s19801980中期以前临床流行病学最显著的成就中期以前临床流行病学最显著的成就Over 200,000 randomized controlled trials have been published.累积了超过几十万个关于医学干预效果的随机对累积了超过几十万个关于医学干预效果的随机对照试验照试验.The need for review methods:introduction of meta-analysis.系统地总结这些证据迫在眉睫系统地总结这些证据迫在眉睫:流行病学的另一颗流行病学的另一颗新星新星 meta-分析分析 崭露头角崭露头角.彬塔噎窖煌宛碍喻泡仕木燕楚颓蕉拭刺租迢费乖署冠媳了膊庚烘薄则盔伐流行病学与循证医学流行病学与循证医学META-ANALYSIS METAMETA-分析应运而生分析应运而生 Systematic,objective and quantitative method to summarize or integrate results from different studies of the same topic.一种系统地、客观地、定量地总结或整合来自不同研究一种系统地、客观地、定量地总结或整合来自不同研究的的(关于同一问题的关于同一问题的)研究结果的综述方法研究结果的综述方法,又称系统综述又称系统综述.心淘诞奋怜跟绳廖刚罪短懂饭啼袄醇沮彬痈被荷挺尉长迫曙占勇缸爵廖色流行病学与循证医学流行病学与循证医学Sir Richard Peto:The Greatest Doer in Epidemiology临床流行病学的第一实干家临床流行病学的第一实干家 Richard Peto 爵士爵士 兵扦种躯陪慑酞矿多底嘶建袜山赢验休帮挺猖锈挤十涩竿涕渐羚窍患占才流行病学与循证医学流行病学与循证医学RICHARD PETO:THE GREATEST DOER RICHARD PETO:临床流行病学的第一实干家临床流行病学的第一实干家lPetos CCTER 创立牛津大学临床试验与流行病学研究中心创立牛津大学临床试验与流行病学研究中心lLarge(multi-centre)trials 大规模多中心临床试验的构思大规模多中心临床试验的构思lMeta-analyses of individual patients 个体病人的个体病人的meta分析分析lA 11 million pound RCT 一个一亿两千万元的临床试验一个一亿两千万元的临床试验lJohn Danesh 培养了英国最抢手的博士培养了英国最抢手的博士因炸秤但钱吸转镭币辞困凌腹悍侮灿慎侩刚边劫冻凰贤层呵愤蛛涟翼祸卷流行病学与循证医学流行病学与循证医学CHALLENGE FROM SCIENCE科学对流行病学的质疑科学对流行病学的质疑“The search for subtle links between diet,lifestyle,or environmental factors and disease is an unending source of fear but often yields little certainty.”关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果极关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果极少是可信的少是可信的,然而却给人们带来了无限的恐慌然而却给人们带来了无限的恐慌.Epidemiology faces its limits.Science 1995;269:164-169.驳睛誊客檬稠远络瞄顶呸钧重茎说救郝掸翠问介真钳哟太窖谓磺遗喘嚎瞎流行病学与循证医学流行病学与循证医学Thus far,medicine was drawing very close to the one of greatest events in its history.至此至此,医学进入了一场巨大变革的前夜医学进入了一场巨大变革的前夜策圃雌书颁嚏挖快水街玉竖层镐熔丁总树橇唇抡盲怯斯敖连状敬棕门辐镀流行病学与循证医学流行病学与循证医学THE BIRTH OF EBM 循证医学的诞生循证医学的诞生配桅仗嘎堡蠢拒疽冰探伐伴继整忆匆咯民污荚厂躇搐崖胡靖蛤感烃瓮鸥目流行病学与循证医学流行病学与循证医学A STUDY THAT SHAKED THE ENTIRE MEDICAL WORLD1989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 Of 226 maneuvers in obstetrics&childbirth (在产科使用的在产科使用的226种方法中种方法中,临床试验或系统综述证明临床试验或系统综述证明):20%were beneficial(有效有效:疗效大于副作用疗效大于副作用)30%were harmful or of doubtful value(有害或疗效可疑有害或疗效可疑)50%had no RCT evidence available(缺乏随缺乏随机机试验证试验证据据)Iain Chalmers et al.Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford:Oxford University Press,1989宰蘸缎吻砂脯支屎芍条掘加狱蛾茵帮畦耙凑告跟去施跑嘉漾刨枝浩勘军抨流行病学与循证医学流行病学与循证医学无效干预措施典型实例无效干预措施典型实例 从上世纪从上世纪5050年代起，医学教科书均推荐利多卡年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。60 60年代到年代到9090年代的年代的9 9个随机对照试验个随机对照试验87458745人的研人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。陈敏章主编陈敏章主编张继平主编张继平主编 中华内科学中华内科学临床内科学临床内科学 人民卫生出版社人民卫生出版社 天津科学技术出版社天津科学技术出版社 1999 1999版第版第947-5947-5页页19991999年版第年版第13761376页页第一节第一节 从科学研究到循证医学从科学研究到循证医学辐非旧趁咙故蔚额讥渐您闯羽键稻斑康拎蔓冒贪胖垃圾轰祟狐抖旋男惮腑流行病学与循证医学流行病学与循证医学 延误有效干预措施使用的典型实例延误有效干预措施使用的典型实例A表表18181 1 链激酶治疗急性心肌梗塞链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用延迟使用20-3020-30年年 时间时间 RCT RCT数数 病人数病人数 无效的概率无效的概率 教科书教科书7070年代年代 6 6 25402540 1 1 无推荐无推荐/试用试用8080年代中年代中 12 12 61256125 1 无推荐无推荐/试用试用8080年代末年代末 15 15 2105921059 1/10000 1/10000 偶有推偶有推荐荐9090年代年代 19 19 4815448154 1/1000001/100000 仍有仍有无推荐无推荐第一节第一节 从科学研究到循证医学从科学研究到循证医学肿币贤韭虐搅勒详泼躺刹廊渤彝慢辟涨阮茬惦究花熟懈峰砧离蔫粉仑若哉流行病学与循证医学流行病学与循证医学THE IMPLICATIONS OF THIS STUDY该项研究的重要启示该项研究的重要启示Experience is not reliable.Medical interventions,old or new,should all be scientifically evaluated.经验是不可靠的经验是不可靠的.医学干预医学干预,不管新旧不管新旧,都应接受严格的科学评估都应接受严格的科学评估.Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start.应停止使用无效应停止使用无效的干预措施的干预措施,预防新的无效措施引入医学实践预防新的无效措施引入医学实践.Medical practice should all be based on effective interventions.所有医学干预都应基于严格的研究证据之上所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.得懦伯锭军似汗屿裂履哀稽消恒罚慷里曰帕遣缄侵灾孝淖惋陌烯仓括犹永流行病学与循证医学流行病学与循证医学这些研究的重要启示这些研究的重要启示 实践经验和理性推理是不完全可靠的实践经验和理性推理是不完全可靠的 医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估 有有意意识识、积积极极和和系系统统地地采采取取措措施施，淘淘汰汰医医学学实实践践中中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上第一节第一节 从科学研究到循证医学从科学研究到循证医学典俊整添个步钥魏扣诲被矾择伤徽诽冷著理级杯判坛疡页庚缺酿欧穿几倪流行病学与循证医学流行病学与循证医学“Science increases our power in proportion as it lowers our pride.”当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。更大的力量。Bernard第一节第一节 从科学研究到循证医学从科学研究到循证医学腾映攫艺鸡迢袜零半泉酱腋帆堪檀蚤润汐嫁谩睫试纶瞅衅骋嗜佳蛙追骡勋流行病学与循证医学流行病学与循证医学1992:BIRTH OF EVIDENCE-BASED MEDICINE1992:1992:循证医学诞生循证医学诞生Evidence-Based MedicineA New Approach to Teaching the Practice of MedicineEvidence-Based Medicine Working GroupMcMaster University Health Science CentreJAMA 1992;268:2420-2425.“A new paradigm for medical practice is emerging”“一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起”翘着举憨蘸捕缅驳斗焚辉谈岔更障获痈浊瞧述嫁臃丛壤贸赞夯堡玩接炕妒流行病学与循证医学流行病学与循证医学David Sackett:The Pioneer in EBMDavid Sackett:循证医学的先驱循证医学的先驱壮降屋砷腔惠晌笛阁面擒勤根损鲍膜盟辊概邱漂昌扒亢蕊窖猩伊蠕绊株掏流行病学与循证医学流行病学与循证医学DAVID SACKETT:THE TGREAT HINKER AND TRUMPETDAVID SACKETT:DAVID SACKETT:临床流行病学活动家、循证医学的先驱临床流行病学活动家、循证医学的先驱lActivist in clinical epidemiology 加拿大流行病学活动家加拿大流行病学活动家lThe pioneer in EBM 循证医学的先驱循证医学的先驱lThe first book on EBM 第一本循证医学专著第一本循证医学专著lChairman of Oxford Centre for EBM 牛津大学循证医学中心首任主任牛津大学循证医学中心首任主任胃党狗豁慧渡瀑褥湃沟稀抚酋幌块躁临歌撼泵叛钩菏息创河判髓皑壤蛛列流行病学与循证医学流行病学与循证医学阿奇阿奇.考科伦考科伦(Archie Cochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。床研究证据的重视。第一节第一节 从科学研究到循证医学从科学研究到循证医学庶服碎鹏汰洽叶酉茶蚁臆戌箩峪谣辙烟宜酷减喝于溶攫琼毗泡疲等毗邑斑流行病学与循证医学流行病学与循证医学WORLD COCHRANE COLLABORATION世界考可兰协作世界考可兰协作In 1992,the very first Cochrane centre was established in Oxford.1992世界第一个考可兰中心在英国牛津成立世界第一个考可兰中心在英国牛津成立 Mission:Collecting,summarizing and disseminating evidence from organized research.世界考可兰协作的宗旨是收集总结和传播世界考可兰协作的宗旨是收集总结和传播临床研究的证据临床研究的证据.Today there is a total of 15 national or regional Cochrane centres and over 40 review groups world wide.至今全世界已有至今全世界已有15个国家和地个国家和地区建立了考可兰中心区建立了考可兰中心Chinese national Cochrane/EBM Centre 四川成都中国国家考可兰四川成都中国国家考可兰及循证医学中心及循证医学中心膛作筐帕矿矢危携垂勘拿棍运捅茹犁充抿另珊束颠咽座凰糕拦傲锭缠茨歪流行病学与循证医学流行病学与循证医学世界考科蓝协作组织世界考科蓝协作组织 WORLD COCHRANE COLLABORATION 世界考科蓝协作是在世界考科蓝协作是在19921992年成立的英国年成立的英国考科蓝考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。它的标志性成果是各种医学干预临床试中的应用。它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或验的系统综述或meta-meta-分析。分析。考科蓝:考证科学证据的蓝图第五节第五节 循证决策的困难与对策循证决策的困难与对策羡涡贾怔歪粪尿倍绿淀踢狮昔娟暮券宵撅寺聚坞约略窑竟访陷凯轴腿樊撂流行病学与循证医学流行病学与循证医学著名医学杂志著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作曾把考科蓝协作比作医学实践的人类基因组计划医学实践的人类基因组计划第五节第五节 循证决策的困难与对策循证决策的困难与对策播佑贸努囱摈蚊鹊袄栏撤景嵌印萨累绞盖士虐抬汗翘孔惭框坛绢虽蘸加貌流行病学与循证医学流行病学与循证医学Sir Iain Chalmers:The Founder of Cochrane Collaboration世界考可兰协作创始人世界考可兰协作创始人 Iain Chalmers Iain Chalmers 爵士爵士螟顶霹探涩淖钢程骆盈勉斤汰堂外痘诽孵葫晾亡布蜕醋鬃旅秘烽抢角沽迄流行病学与循证医学流行病学与循证医学对循证医学的置疑对循证医学的置疑难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？第二节第二节 循证医学的概念及范畴循证医学的概念及范畴跌惑涌苛假吾沤巫把究磁闯坪距史跑性涝嫉资版甫受质仪郭窖卒些稼帚帅流行病学与循证医学流行病学与循证医学循证临床实践循证临床实践 循证医学是有循证医学是有意识地、明确地、审慎地意识地、明确地、审慎地利用利用现现有最好的研究证据有最好的研究证据制定关于制定关于个体病人个体病人的诊治方案。的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证研究证据、临床经验和病人的意见据、临床经验和病人的意见进行临床决策。进行临床决策。英国医学杂志英国医学杂志 1996 1996第二节第二节 循证医学的概念及范畴循证医学的概念及范畴箔隐佣喉捧寂锭坯击懈百技妻投用慕伯把吸跑等朗纲擎魄讥由菜炎练茫园流行病学与循证医学流行病学与循证医学循证医学循证医学 依据现有最好的证据进行医学实践的学问依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践循证临床实践 针对个体的实践针对个体的实践循证医疗卫生决策循证医疗卫生决策 针对群体的决策针对群体的决策第二节第二节 循证医学的概念及范畴循证医学的概念及范畴竣剑并犊颈簇否雏猖宋菜累吃瞬沤冬酶背涸擞糊虽继狐猛段臼殆茹昭禁惜流行病学与循证医学流行病学与循证医学贯彻和实施循证医学的具体方式贯彻和实施循证医学的具体方式医疗卫生立法医疗卫生立法医疗卫生政策的制订医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订医疗保险计划的制订新药审批新药审批临床指南临床指南规范化的临床服务规范化的临床服务临床医生自发的尝试临床医生自发的尝试病人的选择病人的选择医疗法律诉讼医疗法律诉讼第二节第二节 循证医学的概念及范畴循证医学的概念及范畴饼躇恤艘籍恭厢慧讳甩颠桅但钦劝芳岗死揪顿陷洞袱恩揽观哄章袱锈辑园流行病学与循证医学流行病学与循证医学1998.7.4 1998.7.4 英国英国财经时报财经时报 (Financial Times)认为认为循证医学是医学领域的又一伟大构想循证医学是医学领域的又一伟大构想2001.9.9 2001.9.9 纽约时报纽约时报 (The New York Times)循循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一一,是一场发生在病房里的革命是一场发生在病房里的革命2002.8.4 2002.8.4 美国美国华盛顿邮报华盛顿邮报 (Washington Post)将循证医学称为医学史上又一最杰出成就将循证医学称为医学史上又一最杰出成就第二节第二节 循证医学的概念及范畴循证医学的概念及范畴狰野做狐篇何恼血诌岛兆蓖死纯奶晦威夯二账彻舶滤肄封蛙宗姑耘棉痒漏流行病学与循证医学流行病学与循证医学The buzzword in medicine in the 21th century:Where is the evidence?二十一世纪医学界最流行的一句话二十一世纪医学界最流行的一句话:证据在哪里证据在哪里?指跨坎酚恢雷丧臣艾凯龟匈呵鉴趣称浆轿泵冯励馋钝翟工揩稚瘫陵谬痈展流行病学与循证医学流行病学与循证医学POST-MODERN EPIDEMIOLOGY后现代流行病学后现代流行病学垄挂腾馆肇探条赁昏苏升瘤蜡惫哟员绊怜抠眼乡访唐略绢爽泼晌蔷凑讫武流行病学与循证医学流行病学与循证医学ONLY ONE EPIDEMIOLOGY IN 21th CENTURY21th世纪只有一个流行病学世纪只有一个流行病学Epidemiology is the science and methodology of medical research that use humans as basic study unit.In the era of EBM,it will stand as a giant in medical research in parallel to basic laboratory science.流行病学是一门以人群为基本研究单位的、关于健流行病学是一门以人群为基本研究单位的、关于健康或疾病的科学研究方法康或疾病的科学研究方法.在循证医学时代在循证医学时代,它将它将与医学基础研究分庭抗礼与医学基础研究分庭抗礼,成为医学研究的脊梁成为医学研究的脊梁.视减禄亨鸳昔效罚讼鸳撵溶氟僻幕察资滩持厂脾肺擎诵掸咬斥蛤赃绦檀遁流行病学与循证医学流行病学与循证医学 依据现有最好的证据来从事临床实践和实依据现有最好的证据来从事临床实践和实施医疗卫生决策的一种医学实践模式施医疗卫生决策的一种医学实践模式评估该结果评估该结果的外推性的外推性依此决策依此决策依此决策依此决策查找查找研究证据研究证据评估证据评估证据的质量的质量评估效果的评估效果的大小和可信度大小和可信度提出问题提出问题循证医学循证医学Evidence-based Medicine胞永尽宅鲤南拳彼害丈例徒猴喝易玖言萝蚜但佃史枫宏晒馆烘梗官秤脱侯流行病学与循证医学流行病学与循证医学循证医学对整个医学界的冲击循证医学对整个医学界的冲击医学教育：培养医务工作者利用证据的意识和能力医学教育：培养医务工作者利用证据的意识和能力医学研究：医学研究：“生产生产”证据证据医学情报：收集、总结与传播证据医学情报：收集、总结与传播证据医疗卫生的组织系统：促进证据的生产、传播和利用医疗卫生的组织系统：促进证据的生产、传播和利用医疗卫生管理：督促与监督证据的使用医疗卫生管理：督促与监督证据的使用公共卫生决策公共卫生决策:证据的评价和利用证据的评价和利用冒师势撒疹惠枷丛峭腺姐唱际婪嘿聚灭微渤吹衫淌霖替靡趾踢藐吃投琢煽流行病学与循证医学流行病学与循证医学流行病学在循证医学中的地位和作用流行病学在循证医学中的地位和作用“生产生产”证据所必备的科学方法证据所必备的科学方法“利用利用”证据所必需的知识技能证据所必需的知识技能“科学决策科学决策”所必需的思维基础所必需的思维基础锣短酮媚咀政宗输瓦捂湿燥军招卖富似祖粮茁弊援涛鲜樱美弱事慰撮洱酝流行病学与循证医学流行病学与循证医学流行病学的历史地位和作用流行病学的历史地位和作用 疾病预防控制的应用学科疾病预防控制的应用学科 现代病因研究的方法学科现代病因研究的方法学科 临床诊疗手段的循证学科临床诊疗手段的循证学科 卫生决策产生的思维学科卫生决策产生的思维学科具蛔鼠晃逝台烽大沸壬眶遂蛙艾刀弗噬膝反息微实坟二付沁鞠乘淄遥野缴流行病学与循证医学流行病学与循证医学生物医学研究的分类和应用生物医学研究的分类和应用生物医学研究的分类和应用生物医学研究的分类和应用 基础研究基础研究基础研究基础研究转化性研究转化性研究应用性研究应用性研究应用性研究应用性研究医医学学实实践践：循循证证医医学学是是一一场场将将知知识识转转化化为为医医学学实实践践的的运运动动科科科科学学学学研研研研究究究究和和和和医医医医学学学学实实实实践践践践间间间间存存存存在在在在的的的的距距距距离离离离从基础研究到医学实践的递减现象从基础研究到医学实践的递减现象第三节第三节 证证据及其在决策中的作用据及其在决策中的作用扯曹曰址驻苑拍铃轴慕倍锋韵娠现耶凑瘟妙二轨勇盾笼迟瘩抨竹本躺色寥流行病学与循证医学流行病学与循证医学 目前医学基础和应用性研究的比例是目前医学基础和应用性研究的比例是否完全搞错了？否完全搞错了？重振学院医学运动启动重振学院医学运动启动 英国医学杂志英国医学杂志 2003;328:597第五节第五节 循证决策的困难与对策循证决策的困难与对策慈凭档赔细牛砖片医斋耪辕才旺亢冶僻侗缨琉帚蔡柿炎淀愧桥视娜硅秘家流行病学与循